Судороги при опухоли мозга что делать

Судороги при опухоли мозга что делать

Судорожный синдром довольно частое явление после нейрохирургических операций на головном мозге. Точные данные варьируют в зависимости от хирургических заболеваний, вида операции и наличия судорожных эпизодов в анамнезе. Перед клиницистами встают два вопроса:

• Назначать ли профилактически введение антиконвульсантов, а если назначать, то какие?
• Как вести судорожный синдром в послеоперационном периоде? Судорожный синдром связан С ухудшением послеоперационного состояния пациента. Спутанность сознания может возникать и по другим причинам: окклюзия шунта, остро возникшая гидроцефалия, отек мозга, внутричерепное кровотечение.
• Примерно у 60% пациентов с опухолями головного мозга после проявления клинической картины заболевания развиваются судорожные приступы.
• Судороги возникают у 20% пациентов с САК, обычно в первые 24 часа.

• Судороги после травматического повреждения мозга возникают относительно часто как в остром периоде (

Профилактика судорог после операций:
• Имеются некоторые данные в пользу профилактического применения про-тивосудорожных средств в период непосредственно после САК. Длительная профилактика не рекомендуется, если нет дополнительных факторов риска (наличие судорожных приступов в анамнезе, внутричерепная гематома или инсульт; аневризма средней мозговой артерии).
• Фенитоин эффективен для снижения частоты судорог в раннем периоде ЧМ’Г, но не влияет на частоту возникновения приступов в отдаленном периоде и неврологический исход.
• Мета-анализ нескольких исследований профилактики противосудорожными препаратами у пациентов с опухолями мозга позволил заключить, что «доступные в настоящее время данные не являются ни подтверждением, ни отрицанием возможности подобной профилактики при опухолях мозга».
• Большая часть данных касается таких препаратов, как фенитоин, карбамазепип и вальпроат натрия. По новым препаратам данные отсутствуют.

Лечение послеоперационных судорог

Послеоперационные судороги необходимо лечить по той же схеме, что и в других случаях, но в этом случае высокая вероятность наличия причины, которую можно устранить хирургически.
• «АВС»-алгоритм, включая ингаляцию 100% О2.
• Контроль глюкозы крови.
• Близкое сотрудничество с нейрохирургом, особенно когда пациенту требуется срочное проведение КТ.

• Лоразспам (0,1 мг/кг) или диазепам (0,1 мг/кг) — препараты первой линии.
• Фенитоин 15 мг/кг (нагрузочная доза) используется как резервный препарат, если нет противопоказаний; назначается в виде медленной в/в инфузии (

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Судороги при опухоли мозга что делать

1. Примерно у 15—30% больных с метастатическими опухолями развиваются эпилептические припадки.
2. Лечение эпилептического статуса у больных этой группы не отличается от стандартной терапии этого состояния другого генеза, т. е. проводится интубация и внутривенное введение противосудорожных препаратов.

3. Препаратом для борьбы с припадками у больных с метастатическими опухолями мозга является фенитоин (дилантин).
Фенитоин пригоден как для внутривенного, так и для перорального применения.
Препарат хорошо переносится больными.
Длительный период полувыведения препарата позволяет применять фенитоин только один раз в сутки.
Большинству больных назначают фенитоин в дозе 300 мг/сут. внутрь.

Если у больного в течение предыдущих нескольких часов неоднократно были эпилептические припадки, необходимо внутривенно ввести фенитоин в дозе 15—20мг/кг (1000—1200 мг) или разделить эту дозу на три—четыре приема внутрь в течение 12—24 ч.

Терапевтические концентрации препарата
— Если препарат вводится внутривенно в дозе 15—20 мг/кг, терапевтический уровень (0,1—0,2 г/л) достигается уже в конце вливания.
— Если препарат в дозе 15-20 мг/кг вводится внутрь за один прием, то терапевтический уровень в крови достигается через 4—6 ч.
— Если пероральную дозу 15—20 мг/кг фенитоина делят на несколько приемов, то терапевтический уровень устанавливается только через 24 ч.
— Если фенитоин назначается в дозе 300 мг/сут., то терапевтический уровень в крови устанавливается только через 4—7 дней.

Если на фоне приема фенитоина припадки продолжаются, то его дозу необходимо увеличивать до тех пор, пока не появятся признаки интоксикации.

Если, несмотря на предпринятые меры у больного отмечаются припадки, необходимо определить уровень препарата в крови. Как правило, он не достигает терапевтического значения.

4. Если припадки не контролируются фенитоином, следует назначить карбамазепин (тегретол, финлепсин), постепенно доводя его дозу до 200 мг 3—4 раза в сутки внутрь, фенобарбитал (90—150 мг/сут.) или вальпроевую кислоту. Можно попробовать одно из новых противосудорожных средств, например, нейронтин или ламиктал. Когда припадки прекращаются, то фенитоин постепенно отменяют, т. к. второй препарат контролирует припадки.
5. За исключением больных меланомой, у 50% из которых развиваются припадки, нет общего мнения насчет необходимости профилактического лечения противосудорожными средствами пациентов с метастазами в головной мозг.

6. При метастазах в полость задней черепной ямки припадков не бывает.
7. Дексаметазон и фенитоин могут вступать в сложные реакции взаимодействия.

Могут потребоваться более высокие дозы препаратов при их совместном приеме.
При одновременном лечении дексаметазоном, фенитоином и облучением головного мозга повышается риск развития мультиформной эритемы или мульти-формной буллезной эритемы (синдрома Стивенса-Джонсона).

Хирургическое лечение метастазов рака в мозг

1. Больной с минимальными неврологическими нарушениями, с единичным ограниченным и доступным для хирургического лечения очагом, отсутствием системной активности болезни, большим промежутком времени между установлением диагноза первичной опухоли и развитием метастаза в мозг — идеальный кандидат для хирургического лечения.
2. При обструктивной гидроцефалии показана операция шунтирования.
3. Примерно у 10% больных раком объемное внутричерепное образование оказывается не метастатической опухолью. Это может быть первичная опухоль ЦНС, абсцесс или артериовенозная мальформация (АВМ). Поэтому при удобной локализации новообразования перед хирургическим вмешательством целесообразно выполнение биопсии.

4. Спорные вопросы
Повторная операция показана в том случае, если метастаз расположен в том же месте, где ранее была опухоль и инвазия вторичного новообразования в паренхиму минимальна.
Иссечение множественных метастатических новообразований. Если один или два из нескольких метастазов вызывают тяжелые симптомы и угрожают жизни больного, необходима паллиативная операция по их удалению. Результат операции такой же, как при иссечении единичного метастаза.

— Вернуться в оглавление раздела «Неврология.»

Источник

Что мы лечимОпухоль головного мозга

Опухоль головного мозга

Вступление

Существует много разновидностей опухолей головного мозга. Некоторые опухоли являются доброкачественными, а некоторые злокачественными. Опухоль может начать свое развитие в тканях головного мозга (первичные опухоли головного мозга) или злокачественный рост может начаться в других органах организма и распространиться в мозг (вторичные, метастатические опухоли головного мозга).

Количество опухолей головного мозга, диагностируемых каждый год, растет. Особенно рост количества опухолей происходит в течение последних десятилетий. Но причины этого не известны.

Симптомы

Признаки и симптомы опухоли головного мозга разнообразны, они зависят от размера опухоли, ее локализации и скорости роста.

Общие признаки и симптомы, вызываемые опухолью головного мозга:

Причины

Первичные опухоли головного мозга начинают свой рост в тканях головного мозга или в пограничных участках, например, в оболочках головного мозга, черепно-мозговых нервах, гипофизе или шишковидном теле. Первичные опухоли головного мозга начинают развиваться, когда нормальные клетки сталкиваются с ошибками (мутациями) в ДНК. Эти мутации приводят к тому, что клетки начинают делиться и расти с повышенной скоростью и продолжают существовать даже тогда, когда здоровые клетки должны бы погибнуть. Это приводит к развитию новообразования патологических клеток, формирующих опухоль.

Первичные опухоли головного мозга менее распространенное явление, чем вторичные опухоли головного мозга, при которых опухолевый процесс начинается в другом органе организма и распространяется на мозг. Существует много разновидностей первичных опухолей головного мозга. Классификация первичных опухолей основана на типе тканей, из которых исходит сама опухоль.

Вторичные опухоли головного мозга

Вторичные (метастатические) опухоли головного мозга – это опухоли, возникающие вследствие злокачественного процесса, который начинает свое развитие в любом органе организма, а затем распространяется (метастазирует) в головной мозг. В некоторых случаях рак возникает задолго до того, как выявляется опухоль головного мозга. В других случаях опухоль головного мозга – это первый признак рака, который начал развиваться в каком-либо другом органе организма.

Вторичные опухоли головного мозга являются более распространенным явлением, чем первичные опухоли головного мозга.

Любая разновидность злокачественной опухоли может распространиться в головной мозг, но самые распространенные виды включают:

Факторы риска

Хотя врачи не уверены в том, что вызывает генетические мутации, которые могут привести к развитию первичных опухолей головного мозга, они выявили факторы, которые могут повысить риск возникновения опухоли головного мозга. К факторам риска относятся:

Возраст. Риск возникновения опухоли головного мозга возрастает с возрастом. Большинство опухолей головного мозга возникает у людей от 45 лет и старше. Однако опухоль головного мозга может появиться в любом возрасте. А некоторые опухоли головного мозга, такие как медуллобластомы или доброкачественные астроцитомы мозжечка, развиваются главным образом только у детей.

Подверженность воздействию химических веществ на рабочем месте. Лица, работающие на определенных предприятиях, находятся в группе повышенного риска развития опухолей головного мозга, возможно по причине контакта с химическими веществами, воздействию которых они подвергаются на рабочем месте. Исследования не всегда подтверждают эту информацию, но существуют некоторые факты повышенного риска развития опухолей головного мозга на предприятиях определенных отраслей, включая сельское хозяйство, электротехническую промышленность, здравоохранение и нефтеперерабатывающую промышленность.

Семейный анамнез опухолей головного мозга. Небольшая часть опухолей головного мозга возникают у людей, имеющих семейный анамнез опухолей головного мозга или семейный анамнез генетических синдромов, повышающих риск развития опухолей головного мозга.

Когда следует обращаться к врачу

Если у вас наблюдается один или более признаков и симптомов опухоли головного мозга, вам необходимо обратиться к врачу. Это могут быть усиливающиеся приступы головной боли, имеющие особенно тяжелый характер, возникающие в одном и том же месте или сопровождающиеся тошнотой, рвотой, расфокусированным зрением или двоением в глазах.

Обследование и постановка диагноза

Если предполагается развитие опухоли головного мозга, врач порекомендуем вам пройти такие диагностические процедуры:

Взятый образец затем анализируется под микроскопом для определения его доброкачественности или злокачественности. Эта информация помогает при проведении лечения.

Осложнения

Опухоль головного мозга может вызвать различные осложнения, в зависимости от области поражения головного мозга. К осложнениям могут относиться:

Мозговая кома является финальным осложнением опухолей головного мозга и заканчивается смертью.

Лечение

Лечение опухоли головного мозга зависит от типа, размера и локализации опухоли, а также от общего состояния здоровья и предпочтений пациента. Врач может назначить такое лечение, которое будет соответствовать ситуации конкретного пациента.

Если опухоль головного мозга расположена в месте, доступном для проведения операции, хирург постарается удалить всю опухоль настолько, насколько это возможно. В некоторых случаях опухоли являются небольшими по размеру и их можно легко отделить от окружающей головной мозг ткани, что делает операцию по полному удалению опухоли оправданной. В других случаях опухоли расположены около чувствительных зон в головном мозге, что делает операцию рискованной. В таких случаях врач может попытаться удалить опухоль настолько, насколько это безопасно. Удаление даже части опухоли головного мозга может помочь ослабить признаки и симптомы заболевания. В некоторых случаях берется лишь небольшая биопсия для подтверждения диагноза.

Операция по удалению опухоли головного мозга имеет некоторый риск, например риск развития инфекции и кровотечения. Другие виды риска могут зависеть от той зоны головного мозга, в которой расположена опухоль. Например, операция на опухоли, расположенной около глазных нервов может нести риск потери зрения.

Лучевая терапия использует лучи высокоэнергичных частиц, например, рентгеновские лучи для уничтожения клеток опухоли. Лучевая терапия может исходить из аппарата, размещенного вне тела пациента (дистанционная лучевая терапия) или в очень редких случаях источник излучения может быть размещен в организме пациента рядом с опухолью головного мозга (близкофокусная лучевая терапия).

Побочные эффекты лучевой терапии зависят от типа и дозы полученного пациентом облучения. Обычно может появиться чувство усталости, головные боли, слабость и раздражение кожи головы.

Сегодня известны новые методики дистанционного облучения с помощью гамма-ножа, линейного ускорителя и кибер-ножа.

При химиотерапии применяются лекарственные препараты, убивающие клетки опухоли. Препараты для химиотерапии можно принимать перорально или их вводят в вену (внутривенное введение), таким образом, они проходят по всему организму. Препараты для химиотерапии также могут вводиться в позвоночник, таким образом, лечение воздействует только на центральную нервную систему пациента.

Существует еще один вид химиотерапии, когда препарат вводится во время операции. При удалении всей или части опухоли головного мозга хирург может разместить одну или несколько дискообразных капсул в свободное пространство, оставшееся после опухоли. Эти капсулы медленно высвобождают химиотерапевтический препарат в течение последующих нескольких дней.

Побочные эффекты химиотерапии зависят от типа и дозы принимаемого препарата. Системная химиотерапия может вызвать тошноту, рвоту и выпадение волос.

Реабилитация после курса лечения

Реабилитация может являться необходимой частью восстановления, поскольку опухоли головного мозга могут развиваться в тех областях мозга, которые контролируют моторику, речь, зрение и мышление. Иногда головной мозг может сам восстановиться после травмы или процесса лечения опухоли головного мозга, но это требует времени и терпения.

Реабилитация когнитивных функций может помочь справиться с потерей или восстановить потерянные когнитивные способности.

Физиотерапия может помочь восстановить потерянные двигательные навыки или мышечную силу.

Восстановление трудоспособности может помочь пациенту вернуться к работе после лечения опухоли головного мозга или другого заболевания.

Источник

Судороги при опухоли мозга что делать

Предлагаем вашему вниманию серию статей, посвященных описанию неврологических нару­шений при метастатических поражениях нервной системы, паранеопластических синдромах и ятрогенных осложнениях. Надеемся, что эти статьи помогут неврологам, онкологам, химиотерапев­там и другим специалистам своевременно диаг­ностировать и правильно лечить неврологиче­ские нарушения у онкологических больных. Для первых двух публикаций мы выбрали невро­логические осложнения злокачественных опухо­лей: метастатические поражения и паранеопластические неврологические синдромы. В третьей публикации представлены неврологические ос­ложнения противоопухолевого лечения — химио-и лучевой терапии.

Неврологические расстройства встречаются у 15—30% больных злокачественными опухоля­ми. В ряде случаев это первые клинические про­явления заболевания. Например, около 10% больных раком легкого впервые обращаются к врачу в связи с неврологическими нарушениями. В последние годы частота встречаемости неврологических расстройств у больных злокаче­ственными опухолями возросла. Это связано с несколькими причинами:

Основные причины неврологических нару­шений у больных злокачественными опухолями следующие:

Метастатические поражения Метастатические опухоли головного мозга Метастазы в головной мозг возникают у 10— 30% больных злокачественными опухолями. Ис­точником метастазов может стать практически любое новообразование, у взрослых это преиму­щественно рак легкого (40—50%), молочной же­лезы (15—20%), меланома (10—11%), опухоли без выявленного первичного очага (5—15%), рак почки (6%), опухоли желудочно-кишечного тракта (5%), матки (5%), яичников (2%). Следует помнить, что метастатическое пора­жение головного мозга встречается в 5 —10 раз ча­ще, чем первичные опухоли ЦНС. Поэтому всем пациентам, у которых впервые выявлено объем­ное образование головного мозга, нужно провес­ти тщательное обследование, включающее рент­генографию или КТ грудной клетки, УЗИ или КТ органов брюшной полости, эндоскопическое ис­следование ЖКТ, так как велика вероятность, что опухоль в головном мозге является метастатиче­ской (вторичной).

Основной путь метастазирования злокачест­венных опухолей в головной мозг гематогенный, кроме того, возможно распространение по лимфа­тическим и ликворным путям. Частота поражения того или иного отдела головного мозга приблизи­тельно соответствует интенсивности его крово­снабжения. Так, 80—85% метастазов выявляются в полушариях головного мозга, 10—15% — в моз­жечке, 3—5% — в стволе. По неясным причинам рак предстательной железы, опухоли матки и ЖКТ чаще метастазируют в заднюю черепную ямку. Примерно в 40—50% случаев обнаруживают одиночные (солитарные) метастазы, в 50—60% — множественные. Солитарные метастазы харак­терны для светлоклеточного рака почки и аденокарциномы ЖКТ, множественные — для меланомы, рака легкого и молочной железы.

Основной метод диагностики метастатиче­ских опухолей головного мозга — МРТ, которая обладает наиболее высокой чувствительностью и позволяет обнаружить множественные метаста­зы даже в тех случаях, когда при КТ виден только один очаг. Дебют неврологических нарушений может быть различным: опухолеподобный вариант, ко­гда общемозговые и очаговые симптомы нараста­ют на протяжении нескольких дней или недель; апоплексический вариант, имитирующий ин­сульт, когда очаговые симптомы (афазия, гемипа-рез, фокальные эпиприпадки и др.) возникают остро и, как правило, обусловлены кровоизлия­нием в метастаз или окклюзией мозгового сосуда метастатическим эмболом (такое течение харак­терно для метастазов хорионкарциномы, мелано-мы, рака легкого); ремиттирующий вариант, ко­гда общемозговые и очаговые симптомы имеют волнообразное течение, напоминающее сосуди­стый или воспалительный процесс.

Клиническая картина чаще обусловлена со­четанием очаговых и общемозговых симптомов и зависит от локализации метастазов в головном мозге, их размеров и степени выраженности пе-рифокального отека. У 40—50% больных возникает головная боль, у 20% — гемипарез, у 14% — нарушения когнитивной функции и поведения, у 12% — фокальные или генерализованные судо­рожные припадки, у 7% — атаксия, у 16% — дру­гие симптомы. У 3—7% пациентов наблюдается бессимптомное течение, особенно характерное для рака легкого, когда метастазы выявляют лишь при выполнении контрольного КТ- или МРТ-исследования.

Перифокальный отек нередко увеличивает объем мозга гораздо сильнее, чем сама метастати­ческая опухоль, и вместе с ней приводит к повы­шению внутричерепного давления, которое про­является следующими общемозговыми симпто­мами: головная боль, нередко диффузная, усили­вающаяся при перемене положения головы и ту­ловища и сочетающаяся с головокружением; тошнота и рвота, которые нередки на высоте го­ловной боли и могут быть ранним признаком ме­тастатического поражения головного мозга; за­стойные диски зрительных нервов при исследо­вании глазного дна (на ранней стадии острой внутричерепной гипертензии этот симптом мо­жет отсутствовать). Наряду с этими тремя основ­ными проявлениями внутричерепной гипертен­зии могут отмечаться сонливость, угнетенное со­знание, двоение в глазах, преходящие эпизоды нарушения зрения, стойкая икота. На критиче­ское повышение внутричерепного давления ука­зывает триада Кушинга: увеличение систоличе­ского АД, брадикардия и урежение дыхания. Вну­тричерепная гипертензия может привести к диф­фузной ишемии мозга и ущемлению или вклине­нию мозговой ткани в вырезку намета мозжечка (транстенториальное вклинение), в большое за­тылочное отверстие или под мозговой серп. Чаще всего это и является непосредственной причиной смерти больных. Лечение больных с метастазами в головной мозг зависит от количества и локализации мета­стазов, характера и распространенности первич­ной опухоли. Проводят поддерживающую тера­пию (кортикостероиды, противосудорожные пре­параты, психотропные средства и др.) и специфи­ческое противоопухолевое лечение — хирургиче­ское, лучевое, химиотерапию.

Кортикостероиды назначают больным с кли­ническими признаками внутричерепной гипер­тензии, а также при обнаружении на КТ или МРТ отека головного мозга или смещения его струк­тур. Стандартные дозы дексаметазона составляют 4—6 мг каждые 6—8 ч. При недостаточной эффе­ктивности доза увеличивается до сверхвысокой, иногда достигающей 25 мг каждые 6 ч. Учитывая высокую частоту побочных эффектов, доза кор-тикостероидов должна быть по возможности минимальной, кроме того, с профилактической це­лью необходимо использовать препараты, защи­щающие слизистую желудка. Кортикостероиды позволяют контролировать неврологические симптомы от нескольких недель до нескольких месяцев, при их назначении медиана выживаемо­сти больных с клиническими проявлениями ме­тастазов в головной мозг, не получающих проти­воопухолевого лечения, увеличивается с 1 до 2 мес. Противосудорожные препараты назначают только при фокальных или генерализованных су­дорожных припадках. Хирургическое лечение проводят преимуще­ственно больным с солитарным метастазом в го­ловной мозг при контролируемом первичном очаге. Чаще оперируют метастазы, расположен­ные в относительно безопасных для нейрохирур­гического вмешательства областях мозга, напри­мер, в лобной доле, мозжечке, височной доле не­доминантного полушария. После операции для подавления микрометастазов проводят облучение всего головного мозга в суммарной дозе порядка 25—40 Гр. Такое комбинированное лечение поз­воляет увеличить медиану выживаемости боль­ных до 10—16 мес, 2-летняя выживаемость паци­ентов, подвергнутых хирургическому лечению, может достигать 15—20%, 5-летняя — 10%, встре­чаются отдельные случаи излечения. При мета­стазах в головной мозг, размеры которых не пре­вышают 3—4 см, иногда используют радиохирур­гический метод (вживление радиоактивных ис­точников в ложе удаленной опухоли).

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения показана при множественных метастазах в головной мозг и солитарных неоперабельных метастазах. Суммарная доза облучения всего го­ловного мозга составляет 25—50 Гр в течение 2—4 нед. Эффективность лечения метастазов во мно­гом зависит от радиочувствительности опухоли (при раке молочной железы и легких обычно вы­ше, чем при меланоме или саркомах). Медиана выживаемости больных колеблется от 3 до 6 мес, как правило, после эффективного лечения при­чиной смерти пациентов является прогрессиро-вание первичной опухоли, а не поражение мозга. Если после стандартного курса лучевой терапии возникает рецидив, то повторное облучение го­ловного мозга малоэффективно.

Химиотерапия метастазов в головной мозг у большинства больных малоэффективна и целе­сообразна только в тех случаях, когда первичная опухоль чувствительна к проводимому лечению, а противоопухолевый препарат способен проник­нуть через гематоэнцефалический барьер (герминогенные опухоли, мелкоклеточный рак легкого, хорионкарцинома, лимфомы).

Метастатические опухоли, поражающие спинной мозг

Метастатические опухоли, вызывающие ком­прессию спинного мозга, наиболее часто (3—7,4%) встречаются у больных раком молочной железы, легких, предстательной железы. Источником мета­стазов также могут стать лимфомы, саркомы, опу­холи яичка, рак почки, желудка, кишки, миелом-ная болезнь. При аутопсии такие метастазы нахо­дят у 5—10% умерших от рака. Пути поражения спинного мозга различны. Прямое гематогенное метастазирование в спин­ной мозг и распространение по ликворным путям встречается редко. Интрамедуллярная компрес­сия возникает лишь в 1—4% случаев, обычно это солитарный метастаз, сочетающийся с метастати­ческим поражением паренхимы головного мозга. Обычно опухоль, сдавливающая спинной мозг, прорастает из позвонков, пораженных метастаза­ми, или через межпозвонковые отверстия и почти всегда располагается в экстрадуральном про­странстве. Компрессия спинного мозга может быть следствием перелома позвонка, пораженно­го метастазом. Опухоли, вызывающие компрессию спинно­го мозга, находят в грудном отделе позвоночника у 59—78% больных, пояснично-крестцовом — у 16—33%, шейном — у 4—15%, примерное соот­ношение отделов составляет 4:2:1. У 25—49% па­циентов встречаются множественные поражения позвонков. В отдельных случаях спинальная симптома­тика может быть обусловлена сосудистыми нару­шениями ишемического типа вследствие сдавления опухолью корешковых и передней спинальной артерий. Первым клиническим проявлением ком­прессии спинного мозга в продромальную фазу у 70—97% пациентов является боль в спине и/или корешковые боли. Локальная боль в спине обычно тупая, ноющая и локализируется в пре­делах 1—2 сегментов. Корешковая боль может быть постоянной или возникать при движении. Болевой синдром часто усиливается при кашле, напряжении, поворотах шеи, в положении на спине, поэтому многие спят полусидя. Дальней­шее непосредственное сдавление спинного мозга обычно проявляется слабостью (74%) преимуще­ственно в проксимальных отделах ног и/или на­рушением чувствительности в виде парестезий (53%) — ненормальных ощущений, испытывае­мых без получения раздражения извне (чувство онемения, ползания мурашек, жара или холода, покалывания, жжения и т.д.), сенситивной атак­сии (4%), которые возникают через недели или месяцы после начала болей. Пациент начинает жаловаться на трудности при вставании с низко­го стула, унитаза или при ходьбе по лестнице. На данном этапе неврологические нарушения, как правило, нарастают быстро: в течение не­скольких суток может развиться параплегия. Та­зовые нарушения (52%) обычно присоединяются позднее, однако при компрессии conus medullaris (метастазы в позвонки ТX—LI) нарушения моче­испускания могут быть первым и единственным симптомом.

При подозрении на компрессию спинного мозга необходимо немедленно выполнить КТ или МРТ позвоночника и спинного мозга, по показа­ниям — миелографию, сканирование скелета, так как ранняя диагностика и эффективное лечение улучшают прогноз. Дифференциальный диагноз метастатиче­ского поражения спинного мозга проводят, в пер­вую очередь, с грыжей межпозвоночного диска, эпидуральной гематомой, абсцессом, нарушени­ем кровообращения, первичной опухолью позво­ночника и спинного мозга.

Компрессия спинного мозга требует неот­ложного вмешательства. Лечение начинают при первых признаках сдавления. Назначают корти-костероиды, проводят лучевое и хирургическое лечение, химио- и гормонотерапию. Кортикостероиды облегчают болевой син­дром у 85% больных, при необходимости исполь­зуют высокие и сверхвысокие дозы, например до­за дексаметазона может достигать 100 мг/сут. Па­циентам, у которых компрессия спинного мозга подтверждена при МРТ или КТ, но нет невроло­гических симптомов, назначают стандартные до­зы дексаметазона (16 мг/сут), корректируя их в зависимости от течения заболевания.

Лучевая терапия показана при опухолях, чувствительных к облучению (например, лимфо-ма), множественном метастатическом поражении позвонков, отсутствии или незначительной выра­женности неврологических нарушений, неконт­ролируемом прогрессировании первичной опухо­ли. После лучевой терапии у 70% пациентов уменьшается болевой синдром, у 45—60% улуч­шается двигательная активность. В зону облуче­ния (суммарная доза порядка 30 Гр) включают ме­сто сдавления спинного мозга и два позвонка вы­ше и ниже этого уровня.

Хирургическое лечение проводят в тех слу­чаях, когда ожидаемая продолжительность жизни пациента превышает 2 мес. Показаниями к опе­рации являются сдавление спинного мозга кост­ным фрагментом, метастазы опухолей, нечувст­вительных к лучевой терапии (например, рак почки), компрессия в области, облученной ранее, прогрессирование неврологических нарушений во время облучения. Выполняют ламинэктомию или переднюю декомпрессию. Последняя имеет явные преимущества и подразумевает резекцию тела позвонка вместе с опухолью и последующую фиксацию позвоночника. После ламинэктомии, как правило, проводится локальное облучение. Комбинированное лечение способствует улучше­нию состояния у 30—50% больных, примерно у 40% неврологические расстройства сохраняют­ся и у 20% продолжают нарастать. Важно раннее начало лечения — в первые 7—14 дней компрес­сии спинного мозга.

Химио- и гормонотерапия показана в слу­чае, когда высок шанс на быстрое развитие их эф­фекта (при лимфомах, герминогенных опухолях, раке предстательной и молочной железы, миеломной болезни).

Несмотря на проведенное лечение, у 7—16% больных возникают повторные эпизоды метаста­тической компрессии спинного мозга.

Карциноматоз мозговых оболочек

Карциноматоз оболочек мозга обнаружива­ют примерно у 5% больных злокачественными опухолями. Причиной могут стать лимфомы, ост­рый лейкоз, мелкоклеточный рак легкого, рак молочной железы, желудка, яичников, меланома.

Клинические проявления включают обще­мозговые симптомы в виде диффузной или ло­кальной головной боли (особенно по утрам или в какой-то определенной позе), тошноты, рвоты, нарушений памяти, спутанности сознания, судо­рожных припадков; ригидность и болезненность мышц шеи; поражение черепных нервов, преиму­щественно глазодвигательных; вовлечение спин­номозговых корешков с развитием болевого син­дрома, парестезий, слабости в конечностях; не­обоснованный запор, задержку или недержание мочи (задержка может быть ранним признаком карциноматоза). Примерно у трети больных с ме­тастатическим поражением оболочек мозга име­ются и внутримозговые метастазы. Диагностика карциноматоза оболочек мозга трудна, так как вышеперечисленные симптомы неспецифичны. Диагноз обычно считают дока­занным при обнаружении злокачественных кле­ток в спинномозговой жидкости, однако в ряде случаев их выявляют только при повторных цито­логических исследованиях или аутопсии. До люмбальной пункции необходимо сделать МРТ или КТ головного и спинного мозга с конт­растированием, диагностическое значение имеет накопление контраста в субарахноидальных цис­тернах основания мозга, возможно обнаружение опухолевых узелков на корешках конского хво­ста. В ряде клиник проводят исследование ликво-ра на наличие опухолевых маркеров.

Метастатические и компрессионные пораже­ния черепных и периферических нервов

Поражение черепных и периферических нервов у больных злокачественными опухолями, как правило, связано с двумя причинами:

Дифференциальный диагноз метастатиче­ских поражений черепных и периферических нервов проводят, в первую очередь, с ятрогенными нейропатиями, обусловленными лучевой или химиотерапией, и паранеопластическими синдромами. Отличительными признаками ме­тастатических поражений являются болевой синдром, асимметричные, чаще односторонние, неврологические расстройства. Не следует забы­вать и о других причинах нейро- и плексопатии: грыже межпозвоночного диска, гематоме, абс­цессе и др. Для купирования болевого синдрома ис­пользуют различные средства, начиная с противосудорожных препаратов (карбамазепин, габапентин) и заканчивая наркотическими анальге­тиками (морфин, фентанил). Основными метода­ми лечения являются лучевая и химиотерапия. Хирургические вмешательства проводят по пока­заниям (например, удаление опухоли верхушки легкого).

Черепные нервы могут быть повреждены в любом месте от уровня ядра до корешка или ствола нерва. Причиной являются преимущест­венно опухоли головы и шеи, лимфома, метаста­зы злокачественной опухоли в головной мозг, его оболочки и кости черепа. Чаще других страдают отводящий и лицевой нервы, а также каудальная группа. Так, парез лицевого нерва возникает у 5—25% больных злокачественными опухолями, расположенными в околоушной области. Плексопатия плечевого сплетения в боль­шинстве случаев имеет компрессионный харак­тер и связана с метастазами опухоли (рак молоч­ной железы, лимфома, саркома, меланома и др.) в регионарные (подмышечные, надключичные, подключичные и шейные) лимфатические узлы, ключицу, I и II ребра, а также с первичной или метастатической опухолью верхушки легкого (синдром Панкоста). Возможна и карциноматоз-ная инфильтрация сплетения. Основное клини­ческое проявление — сильная боль в области плечевого пояса, иррадиирующая в локоть, по внутреннему краю предплечья, в IV—V паль­цы, в последующем возникают объективные чув­ствительные и двигательные нарушения, атро­фия мышц кисти и синдром Горнера (сужение глазной щели, энофтальм, миоз) на стороне по­ражения. Страдает преимущественно нижняя часть сплетения (СVII—CVIII—TI). При диагно­стике плексопатии целесообразно провести рентгенографию или КТ грудной клетки и шей­ного отдела позвоночника, УЗИ регионарных лимфатических узлов.

Пояснично-крестцовое сплетение может быть поражено в любом месте при местном рас­пространении опухоли таза или брюшной полос­ти. Так, бедренный нерв бывает сдавлен в облас­ти бедренного канала метастазом в лимфатиче­ском узле, седалищный нерв поражает опухоль, распространяющаяся в седалищную вырезку, кре­стцовое сплетение страдает при метастазах в кре­стец или при опухоли мягких тканей, располо­женной спереди от крестца. Клинические прояв­ления пояснично-крестцовой плексопатии также различны: слабость мышц тазового пояса и ниж­них конечностей, нарушение чувствительности и выпадение рефлексов с ног, обычно возникаю­щие на фоне боли в пояснице, ягодице, тазобед­ренном суставе, иррадиирующей в ногу. В одних случаях страдает преимущественно функция бед­ренного нерва с развитием слабости в разгибате­лях голени, в других — запирательного нерва со слабостью приводящих мышц или бокового кож­ного нерва бедра с парестезиями в иннервируемой области. При диагностике следует провести КТ, МРТ и УЗИ брюшной полости, таза и регио­нарных лимфатических узлов, при необходимо­сти выполнить биопсию.

Автор: И.Н. Шакирова ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

«Вместе проти рака.Врачам всех специальностей» №2, 2006 г.

Источник