Субретинальная неоваскулярная мембрана что это такое
Субретинальная неоваскулярная мембрана
Проявления СНМ
На глазном дне, клинические проявления СНМ выглядят округлым или овальным фокусом сероватого и серовато-зеленоватого цвета. Нередко, он окаймлён пигментом, перифокальной геморрагией либо местной отслойкой пигментного эпителия.
Картина флюоресцеинангиографии на ранних фазах СНМ имеет вид колеса велосипеда или даже кружева. На поздних фазах, это уже сплошная сливающаяся гиперфлюоресценция, обусловленная экстравазальным выходом флюоресцеина сквозь стенку новообразованных сосудов. Если субретинальнуюнеоваскулярную мембрану покрывает плотный экссудат, детали ее не проявляются на ранних фазах ФАГД.
Вызванный СНМ разрыв новообразованных сосудов, часто приводит к суб-, интра- или преретинальным кровоизлияниям, а также, к экссудативно-геморрагическим отслойкам нейроэпителия, который после замещается фибриноваскулярным рубцом.
Диагностика
Основными диагностическими методами выявления СНМ являются: офтальмоскопия, флюоресцентная ангиография глазного дна, которую выполняют с применением различных красителей (флюоресцеин натрия, индоцианин зелёный), а также оптическая когерентная томография. Но несмотря на серьезные исследования в этой области, критерии степени активности данного заболевания пока не определены.
Лечение
Изредка при СНМ наблюдается спонтанное рубцевание. С целью ускорения процессов рубцевания, рекомендуется назначать актовегин или солкосерил. При этом, актовегин применяют местно и в инъекциях (субконъюнктивально, а также внутримышечно). Наиболее эффективным методом лечения субретинальнойнеоваскулярной мембраны признана лазерная коагуляция.
В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Мы открыты семь дней в неделю и работаем ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут верное лечение выявленных патологий. Опытные рефракционные хирурги, детальная диагностика и обследование, а также большой профессиональный опыт наших специалистов гарантирует максимально благоприятный результат для пациента.
Уточнить расценки на ту или иную процедуру, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по многоканальному телефону 8 (800) 777-38-81 (ежедневно с 9:00 до 21:00, бесплатно для мобильных и регионов РФ) или воспользоваться формой онлайн-записи.
Субретинальная неоваскулярная мембрана (СНМ)
Субретинальная неоваскулярная мембрана (СНМ) – патология, которая при длительном существовании вызывает слепоту. Она развивается на фоне различных поражениях макулы (центральной хорио-ретинальной дистрофии, осложненной миопии и пр.). СНМ проявляется прорастанием в сетчатку патологических новообразованных сосудов, которые имеют хориоидальное происхождение.
Диагностика
Наиболее информативным методом установки диагноза является ангио-ОКТ (оптическая когерентная томография сетчатки в режиме ангиографии), т.к. ФАГ (флуоресцентная ангиография сетчатки глаза) не доступна из-за отсутствия контрастного вещества в России.
Лечение
Субретинальная неоваскулярная мембрана в начальных стадиях в основном лечится методом лазеркоагуляции. Однако, подобное лазерное воздействие на патологические сосуды сетчатки повреждает и окружающие ткани, что становится причиной ухудшения зрения. Поэтому, лазеркоагуляция проводится в основном, не для улучшения остроты зрения, а чтобы сохранить оставшуюся зрительную функцию.
К сожалению, в ранних стадиях заболевания пациент редко обращается к врачу, поэтому, в основном, офтальмологи имеют дело с развитыми формами.
Видео операции удаления СНМ
В нашей клинике собрано лучшее диагностическое оборудование, что позволяет выявить заболевание уже на самой ранней стадии и начать необходимую терапию. Работающие здесь специалисты имеют большой опыт лечения субретинальной неоваскулярной мембраны с помощью интравитреального введения препарата Луцентис или витреоретинальной хирургии. Благодаря накопленному опыту, врачи добиваются максимально возможных результатов без серьезных осложнений, способных негативным образом отразиться на зрительной функции.
Цены на лечение субретинальной неоваскулярной мембраны сетчатки
ВНИМАНИЕ! Точную стоимость лечения можно будет сказать только после очной коснультации, когда будет определено состояние сетчатки глаз пациента и составлен план лечения. Узнать стоимость основных процедур и операций вы можете в разделе ЦЕНЫ.
Субретинальная неоваскулярная мембрана (СНМ) и ее лечение
Ведущей причиной слабовидения и полной слепоты у лиц старшего и пожилого возраста, по данным эпидемиологических исследований, является возрастная макулярная дегенерация (ВМД). Заболевание имеет наследственную предрасположенность и, в первую очередь, поражает пигментный эпителий, а также хориокапилляры в центральной (макулярной) зоне сетчатой оболочки.
Подавляющее большинство (почти 90%) случаев утери зрения от ВМД обусловлено развитием экссудативной формы этого заболевания, по-другому называемой «влажной». Данная форма ВМД сопровождается чрезмерным ростом аномальных, новообразованных сосудов, прорастающих из хориокапиллярного слоя сосудистой оболочки сквозь дефекты в мембране Бруха под нейроэпителий и/или пигментный эпителий сетчатки. В офтальмологии подобное состояние получило название субретинальной (локализованной под сетчаткой) неоваскулярной мембраны (СНМ).
Новообразованные сосуды при СНМ имеют аномально слабую стенку, из-за чего под сетчатку начинает просачиваться жидкая часть крови, с отложением там липидов и холестерина. Зачастую эти сосуды рвутся, и возникают кровоизлияния, как правило, небольшие по объему и локальные, а в некоторых случаях и довольно значительные. Все это нарушает питание сетчатки и приводит к возникновению фиброза, когда прозрачная ткань сетчатки замещается соединительной. В исходе влажной формы ВМД формируется субретинальный рубец, из-за чего сетчатка перестает выполнять свои функции
К абсолютной слепоте центральная хориоретинальная дистрофия (ЦХРД) не приводит никогда. Но из-за появления в центральной части поля зрения темного пятна (абсолютной скотомы) у человека постепенно пропадает центральное зрение. Так как патологический процесс затрагивает лишь центральную часть (макулу), периферическое поле зрения остается сохранным. В исходе процесса остаточное зрение, как правило, составляет 0,1 (первая строчка таблицы) и пациент видит лишь «боковым зрением.
Патологический процесс всегда протекает индивидуально, но развитие СНМ «включает» временной фактор, который приобретает первостепенное значение. При этом, избежать полной потери зрения поможет только ранняя диагностика заболевания и своевременно начатое адекватное лечение, приводящее к длительной ремиссии или обратному развитию патологического процесса.
Методы лечения неоваскулярной мембраны
Среди методов лечения субретинальной неоваскулярной мембраны при влажной форме ВМД выделяют лазеркоагуляцию сетчатки, транспупиллярную термотерапию (ТТТ), фотодинамическую терапию (ФДТ) и удаление СНМ хирургическим способом.
Однако за последние несколько лет терапия данного заболевания вышла на новый уровень, благодаря появлению эффективных лекарственных препаратов. Это препараты-ингибиторы выработки фактора эндотелиального роста сосудов (VEGF).
Ведь хотя причины возникновения СНМ до конца не изучены, из данных исследований последних лет ученые сделали вывод, что роль VEGF в ее развитии очень важна. Таким образом, фармакологические ингибиторы VEGF возможно являются новым и наиболее перспективным направлением в терапии данных патологий.
В современной клинической практике, сегодня уже широко применяют следующие препараты:
Мacugen® (Макуджен)
Это один из первых фармакологических ингибиторов VEGF, применяющийся в офтальмологии. Мacugen® или Макуджен (основное вещество пегаптаниб) позиционируется, как так называемый анти-VEGF аптамер. Лечение им помогает замедлить снижение остроты зрения пациентов с СНМ при влажной форме ВМД. Эффективность препарата сравнима с действием фотодинамической терапии. Он стал первым из препаратов данной группы, разрешенным FDA для интравитреального введения в полость стекловидного тела при лечении любых форм субретинальной неоваскулярной мембраны при возрастной макулодистрофии (2004 г.). Особенно хороший эффект от применения препарата Макуджен наблюдается на ранних стадиях ВМД.
Lucentis® (Луцентис)
Препарат Lucentis® или Луцентис (основное вещество ранибизумаб) действует как антиген-связующий фрагмент к VEGF антител мышей. Препарат является рекомбинантным, полученным одним из методов генной инженерии. Молекула ранибизумаба — высокоспецифичная часть антитела мыши к VEGF с низким молекулярным весом (48 кДа). Она может проникать сквозь все слои сетчатой оболочки к патологическому объекту блокируя рецепторы VEGF входящих в СНМ новообразованных сосудов. Lucentis — первый препаратом данной группы, терапия которым ведет к частичному восстановлению зрения, а не только к торможению его прогрессирующего снижения (стабилизация зрения в 95% случаев, повышение остроты зрения в 25-40% случаев). Положительные результаты клинических исследований позволили FDA утвердить Lucentis, как средство лечения субретинальной неоваскулярной мембраны при ВДМ (2006 г.).
Avastin™ (Авастин)
Бевацизумаб — действующее вещество препарата Avastin™ (Авастин), является полноразмерным антителом против любых изоформ (разновидностей) VEGF. Еще в 2004 году его стали активно использовать в онкологии при лечения рака прямой кишки и толстого кишечника.
Первый опыт применения Авастина у пациентов с влажной формой ВМД принадлежит американским исследователям Rosenfeld и Puliafito. Это произошло в 2005 году, когда положительные результаты от его применения были получены у пациентов с СНМ и прогрессирующим падением остроты зрения после поведения фотодинамической терапии и лечения Макудженом. Пациентам выполнялось 2-3 кратное введение Авастина внутривенно по 5 мг/кг с перерывом в две недели. При этом было достоверно зафиксировано проведением ОКТ повышение остроты зрения, а также уменьшение толщины сетчатки в зоне макулы.
Какое-то время целесообразность интравитреального введения препарата оставалась под сомнение. Ведь его молекулярная масса в несколько раз выше, чем у Макуджена и Луцентиса, и были сомнения насчет его способности проникать сквозь сетчатку. Но опубликованные в последующем результаты исследований убедительно доказали, что введенный в полость стекловидного тела бевацизумаб, легко проникать сквозь все слои сетчатой оболочки.
При внутривенном введении Авастина существует риск потенциально возможных побочных эффектов, уже описанных при применении его в онкологии. Среди них: повышение АД, носовые кровотечения, риск тромбоэмболии, протеинурия. Однако интравитреальные инъекции данного препарата буквально сводят на нет возможность возникновения указанных побочных эффектов, ведь применяемая доза в 400-500 раз меньше. В тоже время этот путь введения обеспечивает высокую концентрацию действующего вещества именно в месте поражения.
Введение Авастина в полость стекловидного тела осуществляют раз в 3-4 недели в дозировке 1,25 мг. По результатам многочисленных исследований такие инъекции повышают остроту зрения в 30-43% случаев и стабилизируют ее в 53-56% случаев. Положительный эффект от инъекций Авастина сводится к уменьшению толщины сетчатки в зоне макулы, что подтверждается данными ОКТ, а также к стабилизации объема СНМ и к уменьшению пропотевания флюоресцеина сквозь сосудистую стенку по данным ФАГ. Максимальная эффективность препарата бнаруживается с первых инъекций. При этом, степень выраженности ее не зависит проводимых ранее фотодинамической терапии и/или лечения Макудженом. По имеющимся данным, повторное ухудшение зрения, а также скопление в субретинальном пространстве жидкости после однократной инъекции Авастина возникает в 30% случаев примерно через 70-80 дней, что делает особенно актуальной своевременность следующей инъекции.
Наиболее частыми неприятными последствиями интравитреального введения Авастина бывают: транзиторная (преходящая) инъекция конъюнктивальных сосудов и кровоизлияние в зоне введения препарата. Возникновения системных побочных эффектов подобного способа введения до настоящего времени не отмечалось.
В странах Европы, как и в США показания к применению Авастина в офтальмологической практике до сих пор отсутствуют в официальном перечне и препарат применяется по т.н. системе «off-label». И все же, Авастин с каждым годом становится все более популярным в группе препаратов-ингибиторов VEGF. Не последнюю роль в этом играет и экономический фактор, ведь инъекции Авестина имеют самую низкую стоимость в сравнении со средствами аналогичного действия – Макудженом и Луцентисом, а также процедурами фотодинамической терапии.
За последние два года появилось немало публикаций с результатами исследований терапии препаратом Avastin у пациентов с субретинальной неоваскулярной мембраной при влажной форме ВМД. Однако, отдаленных результатов подобного лечения пока нет и ожидается не ранее, чем через 3-5 лет. Но все же, имеющийся уже сегодня высокий процент положительных результатов интравитреального введении группы ингибиторов VEGF говорит о том, что достаточно эффективный метод лечения экссудативной формы возрастной макулярной дегенерации наконец появился. Применение Авастина или какого-либо из иных препаратов–ингибиторов VEGF является сегодня методом выбора при лечении пациентов с ВМД, как альтернатива дорогостоящей процедуре фотодинамической терапии.
Субретинальная неоваскулярная мембрана
Формирование субретинальной неоваскулярной мембраны (СНВ) нередко происходит при заболеваниях глазного дна. Чаще всего встречаются инволюционные центральные хориоретинальные дистрофии, токсоплазмоидный хориоретинит, ангиоидные полосы сетчатки, вторичные поствоспалительные дистрофии сетчатки и осложненная миопия. В ряде случаев установить причину формирования субретинальной неоваскулярной мембраны не удается, то есть она носить идиопатический характер.
Патогенез
В результате формирования субретинальной неоваскулярной мембраны сквозь дефекты (трещины или разрывы) в мембране Бруха хориоретинальные капилляры врастают в субпигментное и субретинальное пространство.
Диагностика
Чтобы выявить наличие субретинальной неоваскулярной мембраны, назначают флуоресцентную ангиографию и офтальмоскопию.
Клиника
Внешне субретинальная неоваскулярная мембрана выглядит как округлое или овальное образование серого или зеленоватого цвета. Обычно она имеет перифокальную геморрагию и пигментное окаймление, а также сопровождается локальной отслойкой пигментного эпителия.
При проведении ангиографии после введения флуоресеина на ранних стадиях заболевания имеется картина кружева или колеса велосипеда. В более поздних стадиях она трансформируется в сплошную и сливающуюся область гиперфлуоресценции. Это обусловлено выходом флуоресцеина сквозь поврежденную стенку за пределы сосудов. Если субретинальную неоваскулярную мембрану прикрывает плотный экссудат, то на ранних фазах флуоресцентной ангиографии ее можно не заметить.
При разрыве вновь образованных сосудов возникают суб-, пре- или интраретинальные кровоизлияния. Также высока вероятность экссудативно-геморрагической отслойки нейроэпителия, который в дальнейшем замещается фибриноваскулярным рубцом.
Лечение
Крайне редко происходит спонтанное рубцевание. Чтобы ускорить этот процесс можно использовать актовегин и солкосерил для местного (субконъюнктивального) или внутримышечного введения. Методом выбора при развитии субретинальной неоваскулярной мембраны является лазерная коагуляция.
В ряде случаев может быть показано трансретинальное удаление мембраны, однако нужно учитывать все возможные риски от этого сложного хирургического вмешательства.
И будет ли после операции пациент видеть нормально?
Хориоидальная неоваскулярная мембрана
Хориоидальная неоваскулярная мембрана (ХНВМ) образуется из нездоровых клеток сосудов, прорастающих из васкулярной (сосудистой) оболочки в макулу. Они отличаются хрупкостью и высокой проницаемостью, из-за чего кровь и жидкость скапливаются в сетчатке. В результате закономерного роста сосудов с дефектами и неизбежных в этом случае кровотечений расстраивается работа нервных клеток оболочки, что приводит к прогрессирующему ухудшению зрения.
Симптомы заболевания
Симптомокомплекс зависит от размера ХНВМ и ее расположения относительно макулы. Снижение остроты зрения может варьироваться от незначительной степени до обнаружения слепого пятна.
Основными симптомами данной патологии являются:
Диагностика
Обследование при помощи решетки Амслера позволяет локализовать и оценить распространенность заболевания. Как правило, проводится дополнительная проверка кровеносных сосудов сетчатки такими красителями, как флюоресцеин и индоцианин зеленый.
Широкие возможности для диагностики хориоидальной неоваскулярной мембраны дает оптическая когерентная томография. Она позволяет сделать через сетчатку аккуратный срез и отображает все изменения в разрезе.
Методы лечения
ЛКС (лазерная коагуляция сетчатки) помогает заблокировать образовавшиеся проницаемые и кровоточащие сосуды. Ее назначают не для улучшения, а для сохранения остроты зрения. Нагревание сосудов лазером чаще всего сопровождается повреждениями окружающей их и подлежащей ткани сетчатки. Как правило, это приводит к ухудшению зрения.
Фотодинамическая лазерная терапия стала применяться на практике сравнительно недавно. Больному внутривенно вводится «Вертепорфин». Вещество оседает на стенках сосудов сетчатки и селективно повышает их восприимчивость к лазеру с точно установленными параметрами излучения. Благодаря этому осуществляется направленное воздействие на новообразованные сосуды и уменьшается степень повреждения окружающих здоровых тканей.
Препарат «Луцентис» применяется в лечении субретинальной неоваскулярной мембраны. Он блокирует факторы роста сосудов. В ходе несложной хирургической операции его вводят прямо в полость поврежденного глаза – стекловидное тело (интравитреально). Это позволяет «Луцентису», преодолев гематоофтальмический барьер, оказаться в том месте, где расположена ХНВМ.
Субфовеальная эксцизия – микрохирургическая операция, для которой характерен высокий процент улучшений. Ее практикуют при возникновении компактных неоваскулярных мембран, если они обнаруживаются на ранних стадиях и располагаются в стороне от центра сетчатки. Необходимо помнить, что данная операция связана с высоким риском дальнейших осложнений.
Уточнить информацию, как проводится лечение сетчатки глаза в клинике доктора Куренкова, вы можете по телефону +7 (495) 781-9333.