Субплевральный солидный очаг легкого что это такое
Одиночные и множественные очаги — дифференциальный диагноз
Одиночный легочный очаг (узел)
Одиночный легочный очаг (узел) — это локальный участок уплотнения легочной ткани округлой или близкой к ней формы диаметром до 3 см, который должен полностью окружен легочной паренхимой и не связан с плеврой, средостением, легочным корнем.
Очаги, которые не реагируют на лечение антибиотиками, наиболее точным неинвазивным методом исследования является ПЭТ/КТ.
ПЭТ/КТ позволяет обнаружить злокачественный узел с чувствительностью 97% и специфичностью 78%. Ложно-положительные результаты присутствуют также, но при случаях хронической гранулематозной болезни и ревматоидном артрите. Ложно-отрицательные результаты бывают при низко дифференцируемых опухолях таких, как карциноид и альвеолярно-клеточном раке размером менее 1 см.
Рекомендации сообщества Fleischner
Выше представленные изображения органов грудной полости должны будут сравниваться с последующими снимками в течении двух лет для определения изменения размера узла. Повторное исследование важно так, как окруженные изменениями по типу матового стекла растут медленно.
Для узлов с признаками доброкачественной кальцификацией повторные исследование не требуются.
Рекомендации сообщества при визуализации узлов размером 8-10 мм в зависимости от клинической картины:
Как только на последующих снимках выявлен рост узла, то обязательно выполнение гистологической верификации диагноза.
Множественные очаги
Дифференциальный диагноз множественных очагов в легких очень длинный. Наиболее частые представлены в таблицы. Очень часто трудно отдифференцировать множественные очаги от мультифокальной консолидации. 
Метастазы
Метастазы являются частой причиной множественных очагов легких. Обычно очаги различные по размеру, с четкими контурами и чаще локализуются в нижних долях и субплевральной области легких. На КТВР множественные очаги обычно визуализируются, как очаги, локализующиеся произвольно не так, как при многих заболеваниях перилимфатически или центролобулярно. На снимках визуализируется почечно-клеточная карцинома, прорастающая в нижнюю полую вену и последующим распространением в легкие.
Ниже представлен другой пациент с метастазированием легкого. Первичная опухоль в языке.
Скопление мокроты.
Скопление мокроты часто является причиной картины поражения легкого множественными очагами. Иногда очень сложно дифференцировать изменения характерные при скоплении мокроты и рак легкого. Скопление мокроты чаще всего наблюдается у пациентов с бронхоэктатической болезнью, муковисцидозом и аллергическим бронхолегочным аспергиллезом.
В ниже представленном случае на КТ визуализируются бронхоэктазы с скоплением мокроты.
Ниже представлен типичный случай.
Бронхиальная атрезия
Бронхиальная атрезия — это врожденное заболевание бронхов, при котором визуализируется патологический бронх «забитый» слизью (красная стрелка) и гиперинфляция легкого (синяя стрелка).
Субплевральный солидный очаг легкого что это такое
1. Сокращения:
• Солитарный легочный узелок (СЛУ)
• Узелок с изменениями по типу «матового стекла» (УМС)
2. Определения:
• Узелок: единичное затемнение сферической или овоидной формы
9 мм о Различные характеристики контура: спикулообразный, дольчатый
о Сопутствующие изменения при раке легких
— Лимфаденопатия, плевральный выпот
(а) У женщины 48 лет без жалоб при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в базальных отделах правого легкого определяется неоднородный узелок с нечетким контуром.
(б) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением в нижней доле правого легкого визуализируется узелок с дольчатым, умеренно спикулообразным контуром, содержащий гиподенсные участки, которые могут соответствовать полостям или поперечным срезам просветов бронхов. При операции была выявлена инвазивная преимущественно ацинарная аденокарцинома.
• Нативная КТ:
о Локализация узелка:
— Центральная, окружен легочной тканью; субплевральная; может выявляться связь с дыхательными путями
— Рак легких чаще поражает правое легкое и преимущественно верхние доли
о Морфология:
— Спикулообразный контур и тяжи к плевре позволяют заподозрить злокачественную опухоль
Могут выявляться и при доброкачественных воспалительных процессах, особенно на фоне эмфиземы
— Дольчатый контур позволяет заподозрить злокачественную опухоль
Дольчатый контур отражает гистологическую гетерогенность опухолевого узла при первичном раке легких
о Структура:
— Кальцификация: встречается почти в 13% случаев рака легких
Эксцентрическая, точечная, хаотичная
— Образование полостей: визуализируются почти в 15% случаев рака легких
Вероятность образования полости выше в патологических участках большего размера
Неравномерное узловое утолщение стенок полости толщиной > 1 б мм позволяет заподозрить злокачественную опухоль
о Плотность:
— Солидный узелок:
в 15% случаев соответствует злокачественной опухоли; при увеличении размера риск наличия рака легких повышается
— Узелок с изменениями по типу «матового стекла» (несолидный):
в 34% случаев соответствует злокачественной опухоли; аденокарцинома с преимущественно стелющимся типом роста; атипичная аденоматозная гиперплазия
— Частично солидный узелок (полусолидный):
в 40-50% случаев соответствует злокачественной опухоли (размер 2 лет узелки считают доброкачественными
• КТ с контрастным усилением:
о Динамический контроль СЛУ посредством КТ; проведение исследования до и после контрастного усиления:
— Усиление 15 ед.Н
(а) У женщины 90 лет без жалоб при КТ с контрастным усилением в верхней доле правого легкого определяется узелок со спикулообразным контуром, к которому подходит бронх (симптом бронха). Наличие спикулообразного контура позволяет заподозрить первичный рак легких. При биопсии был выявлен плоскоклеточный рак.
(б) На рисунке показан легочный узелок со спикулообразным контуром и наличием тяжей к плевре. При выявлении данной картины следует заподозрить злокачественную опухоль. Первичный рак легких поражает преимущественно верхнюю долю правого легкого.
4. Признаки при ПЭТ/КТ:
• ПЭТ/КТ:
о Оценка метаболической активности в неопределенных СЛУ; для большинства злокачественных новообразований характерно интенсивное поглощение ФДГ
о Узелок >1 см:чувствительность-97%;специфичность-78%; высокая доля истинно отрицательных результатов в общем числе отрицательных результатов теста о Ложноположительные результаты: при инфекционном воспалительном процессе
о Ложноотрицательные результаты: при медленно растущем и мелкоклеточном раке легких, карциноиде
5. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод
о Нативная КТ представляет собой метод выбора для оценки узелков
• Выбор условий исследования
о Нативная КТ:
— Тонкие срезы: 1 мм
— Использование MIP для лучшей визуализации узелков о Рентгенография:
— Субтракция костных структур, использование компьютерных систем диагностики
в) Дифференциальная диагностика:
1. Гранулема:
• Могут визуализироваться сателлитные узелки
• Доброкачественный характер кальцификации: диффузный, слоистый, центральный
2. Внутрилегочный лимфатический узел:
• Удлиненная, треугольная форма
• Локализация в периферических отделах легкого, прилежит к плевре (расположен в междолевой щели), под бифуркацией трахеи
3. Карциноид:
• Опухоль низкой степени злокачественности
• Четкие контуры, связь с бронхами
4. Метастаз:
• Редко солитарный; саркомы, меланома, тестикулярный рак
г) Клинические аспекты солитарного легочного узелка (СЛУ). Факторы риска:
• Курение
• Воздействие канцерогенных веществ, в том числе радона и асбеста
д) Диагностические пункты:
1. Следует подозревать:
• Рак легких у пожилых курильщиков при выявлении нового СЛУ или его роста
• Рак легких при выявлении субсолидных узелков вне зависимости от наличия в анамнезе сведений о курении
2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• Следует подозревать рак легких при выявлении СЛУ со спикулоо-бразным или дольчатым контуром
• СЛУ со спикулообразным контуром на фоне эмфиземы может быть воспалительной этиологии
3. Ключевые моменты диагностического заключения:
• Узелки классифицируют как
о Определенно доброкачественные: отсутствие увеличения размеров, доброкачественный характер кальцификации, включения жира; не требуют динамического контроля
о Вероятно злокачественные: требуется динамический контроль и проведение биопсии/резекции о Неопределенные: использование соответствующих рекомендаций флейшнеровского общества в соответствии с типом узелка (солидный или субсолидный)
о Частично солидный узелок: указывается общий размер узелка и размер его солидного компонента
е) Список литературы:
1. Alpert JB et al: Imaging the Solitary Pulmonary Nodule. Clin Chest Med. 36(2):1 61-178, 2015
2. Winer-Muram HT: The solitary pulmonary nodule. Radiology 239(1):34-49, 2006
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.1.2019
Очаги в легких на КТ — что это?
ЧТО ТАКОЕ ОЧАГ В ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ?
Легочный очаг — это ограниченный участок снижения прозрачности легочной ткани (затемнение, уплотнение) небольших размеров, обнаруживаемый с помощью рентгенрафии или компьютерной томографии (КТ) легких, не сочетающийся с патологией лимфатических узлов или спадением части легкого — ателектазом. По западной терминологии, термином «узел» или «очаг» об означается затемнение размером менее 3 см; если диаметр участка больше 3 см, используется термин «объемное образование». Российская школа рентгенологии традиционно называет «очагом» участок диаметром до 10-12 мм.
Если рентгенография или компьютерная томография (КТ) выявляет один подобный участок, речь идет о одиночном (или солитарном) очаге; при обнаружении нескольких участках — о единичных очагах. При множественных очагах, захватывающих в той или иной степени всю легочную ткань, говорят о диссеминированом заболевании, или диссеминации очагов.
Сделать КТ легких в Санкт-Петербурге
В этой статье речь пойдет об одиночных очагах, их рентгенологических проявлениях, и врачебных действиях при их обнаружении. Существуют целый ряд заболеваний самой разной природы, которые могут проявляться очагом на рентгенограммах или компьютерных томограммах.
Одиночные или единичные очаги в легких наиболее часто встречаются при следующих заболеваниях:
Обнаружение одиночного узла на рентгенограмме органов грудной клетки ставит сложную задачу, с которой сталкиваются многие врачи: дифференциально-диагностический ряд при подобных изменениях может быть длинным, однако главной задачей является определить, является ли характера поражения доброкачественным или злокачественным. Решение этого вопроса является ключевым при определении дальнейшей тактики лечения и обследования. В спорных и неясных случаях для точного определения доброкачественности или злокачественности очагового образования рекомендуется Второе мнение — пересмотр КТ или рентгенографии легких в профильном учреждении опытным специалистом.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОЧАГОВ В ЛЕГКИХ
Первичным методом исследования обычно является рентгенография органов грудной клетки. При ней большая часть солитарных легочных очагов обнаруживаются случайно. В некоторых исследованиях изучалось использование низкодозовой КТ органов грудной клетки в качестве инструмента скрининга рака легкого; так, применение КТ приводит к обнаружению более мелких узлов, которым необходимо дать оценку. По мере увеличения доступности, важную роль в диагностике солитарных легочных очагов будут также играть ПЭТ и ОФЭКТ.
Критериями доброкачественности выявленного очага являются возраст пациента менее 35 лет, отсутствие иных факторов риска, стабильность узла на протяжении более чем 2 года по данным рентгенографии, либо внешние признаки доброкачественности, обнаруживаемые на рентгенограммах. Вероятность злокачественности изменений у этих пациентов низкая, им необходимо периодическое выполнение рентгенограмм органов грудной клетки или КТ каждые 3–4 месяца в течение первого года, и каждые 4–6 месяцев на протяжении второго года.
ОГРАНИЧЕНИЯ И ОШИБКИ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ
Рентгенография грудной клетки характеризуется лучшим разрешением по сравнению с КТ при определении степени выраженности обызвествления и его размеров. В то же время, визуализация некоторых легочных узлов может быть осложнена из-за наложений других органов и тканей.
Применение КТ ограничено дороговизной этого исследования и необходимостью внутривенного контрастирования, риском развития побочных реакций после его введения. КТ не такой доступный метод исследования, как рентгенография; кроме того, компьютерный томограф, в отличие от рентгеновских аппаратов, не может быть переносным. ПЭТ и ОФЭКТ гораздо дороже по сравнению с КТ и МРТ, а доступность этих методов диагностики может быть различной.
Необходимо избегать ошибок интерпретации. Так, за опухолевый узел в легким можно ошибочно принять тени сосков, опухоли в мягких тканях грудной стенки, костные структуры, плевральные наложения, а также округлый ателектаз или участок воспалительной инфильтрации. Для снижения риска ошибки полезно заручиться вторым мнением.
Часто солитарные легочные узлы впервые обнаруживаются на рентгенограммах органов грудной клетки и являются случайной находкой. Первым вопросом, на который необходимо ответить, располагается ли обнаруженный очаг в легком или находится вне его. С целью уточнения локализации изменений выполняется рентгенография в боковой проекции, рентгеноскопия, КТ. Обычно узлы становится различимыми на рентгенограммах, когда достигают размера 8–10 мм. Иногда могут обнаруживаться узлы размером 5 мм. На рентгенограммах можно определить размер очага, темпы его роста, характер краев, наличие обызвествлений – изменения, которые могут помочь оценить выявленный узел как доброкачественный или злокачественный.
Периферическое образование правого легкого с наличием полости (абсцесс). Рентгенограмма в прямой проекции.
Размер узла
Узлы, имеющие размер больше 3 см, более вероятно, отражают злокачественные изменения, в то время как узлы меньше 2 см, скорее всего, являются доброкачественными. Однако размер узла сам по себе имеет ограниченное значение. У некоторых пациентов мелкие узлы могут иметь злокачественную природу, а крупные – отражать доброкачественные изменения.
Темп роста узла
Время удвоения объема бронхогенного рака обычно составляет 20–400 дней; временной промежуток, необходимый для удвоения объема, составляющий 20–30 дней и меньше, характерен для инфекций, инфаркта легкого, лимфомы и быстро растущих метастазов. Если время удвоения объема больше 400 дней, это свидетельствует о доброкачественности изменений, за исключением карциноидной опухоли низкой степени злокачественности. Отсутствие изменений размеров узла на протяжении более чем 2 лет с большой степенью вероятности говорит о доброкачественном процессе. Тем не менее, определить размер очага без ошибки невозможно. На рентгенограмме грудной клетки оценить увеличение размера узла на 3 мм может быть сложно; проведение измерений на рентгенограммах после цифровой обработки позволяет более точно определить размер очага.
Контуры очага
Узлы доброкачественного характера обычно имеют четко очерченные, ровные контуры. Злокачественные узлы характеризуются типичными неправильными, мультицентрическими, спикулообразными (по типу «лучистого венца») краями. При этом наиболее значимым признаком, позволяющим предположить злокачественность изменений, является лучистость краев; крайне редко злокачественные опухоли имеют ровные края.
Кальцинированный очаг в легком
Отложения солей кальция, обызвествления больше типичны для доброкачественных очаговых образований, однако при КТ они также обнаруживаются приблизительно в 10% злокачественных узлов. При доброкачественных процессах обычно обнаруживаются пять типичных типов обызвествления: диффузный, центральный, ламинарный, концентрический и в виде «попкорна». Обызвествления в виде «попкорна» являются характерными для гамартом, точечные или эксцентрично расположенные кальцинаты наблюдаются преимущественно в злокачественных узлах. Более точно обнаружить и оценить обызвествления можно при помощи КТ.
Доброкачественные образования в легких встречаются относительно редко, однако в типичных случаях КТ позволяет четко отличить их от злокачественной опухоли. Объемное образование левого легкого — гамартома. Кальцинация в виде «попкорна».
ОЧАГИ В ЛЕГКИХ НА КТ — ЧТО ЭТО?
Очаговые образования в легких на КТ выявляются лучше, чем на обзорной рентгенографии. На КТ можно различить очаговые изменения размером 3–4 мм, также лучше визуализируются специфические морфологические признаки (характерные, например, для округлого ателектаза или артерио-венозной мальформации). Кроме того, КТ позволяет лучше оценить те области, которые обычно плохо различимы на рентгенограммах: верхушки легких, прикорневые зоны, а также реберно-диафргамальные синусы. Также на КТ может быть обнаружен множественный характер очагового поражения; КТ может применяться для стадирования опухоли; помимо этого, под контролем КТ осуществляется игольная биопсия.
Сделать КТ легких в Санкт-Петербурге
Периферическое образование левого легкого. Типичные КТ-признаки периферического рака: округлая форма, неровные лучистые контуры.
Субплевральные очаги в легких — что это? Компьютерная томография демонстрирует узловое образование, прилежащее к междолевой плевре. Признаки подобных очагов не являются специфичными и требуют дополнительного обследования. Биопсия подтвердила грибковую инфекцию.
Рентгеновская плотность очага на КТ
С помощью компьютерной томографии может быть выполнено измерения определенного показателя — коэффициент ослабления, или рентгеновской плотности очага. Результаты измерения (КТ-денситометрии) выводятся в единицах шкалы Хаунсфилда (Ед. Х, или HU). Ниже приведены несколько примеров коэффициентов ослабления:
Кровь: от 40 до 60 ЕХ
Некальцинированный узел: от 60 до 160 ЕХ
Кальцинированный узел: больше 200 ЕХ
При использовании КТ-денситометрии появляется возможность обнаружения скрытых кальцинатов, которые можно не заметить визуально даже на тонких КТ-срезах высокого разрешения. Кроме того, измерение плотности помогает обнаружить жировую ткань внутри узла, что является признаком его доброкачественности, особенно в случаях гамартомы.
КТ с контрастным усилением
Злокачественные узлы обычно более богаты сосудами, чем доброкачественные. Оценка контрастного усиления узла производится путем измерения его плотности до и после введения контраста с интервалом 5 минут. Повышение плотности менее чем на 15 Ед. Х позволяет предположить доброкачественную природу узла, в то время как контрастное усиление на 20 Ед. Х и больше характерно для злокачественных поражений (чувствительность 98%, специфичность 73%).
Симптом питающего сосуда
Симптом питающего сосуда характерен для внутрилегочных узлов сосудистой этиологии, например, гематогенных легочных метастазов или септических эмболов.
Толщина стенки полостного образования
Полость может обнаруживаться и в злокачественных, и в доброкачественных узлах. Наличие полости с тонкой стенкой (1 мм и меньше) является признаком, указывающим на доброкачественную природу изменений, в то время как наличие толстой стенки не позволяет сделать вывод о доброкачественности или злокачественности образования.
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) ЛЕГКИХ
При стадировании рака легкого МРТ позволяет добиться лучшей визуализации поражений плевры, диафрагмы и грудной стенки по сравнению с КТ. В то же время МРТ менее применима в оценке легочной паренхимы (особенно для выявления и характеристики легочных очаговых изменений) из-за меньшего пространственного разрешения. Поскольку МРТ является более дорогим и менее доступным методом исследования, этот способ диагностики используют в качестве резервного для оценки опухолей, которые затруднительно оценить посредством КТ (например, опухоль Панкоста).
УЗИ нечасто применяется в оценке солитарных легочных очагов; этот метод имеет ограниченное значение и используется для контроля при выполнении чрезкожной биопсии более крупных узлов, расположенных в периферических отделах.
РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА ОЧАГОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЛЕГКИХ
Использование методов ядерной медицины (сцинтиграфия, ОФЭКТ, ПЭТ) в оценке солитарных внутрилегочных узлов изучалось при помощи научных исследований. Так, использование ПЭТ и ОФЭКТ было одобрено в США для оценки внутрилегочных узлов.
Клетки злокачественного новообразования характеризуются большей метаболической активностью по сравнению с неопухолевыми клетками, вследствие чего уровень накопления глюкозы в них выше. При ПЭТ органов грудной клетки используется соединение радиоактивного нуклида фтора с массовым числом 18 и аналога глюкозы ( F 18-фтордезоксиглюкоза, ФДГ). Увеличение накопления ФДГ обнаруживается в большинстве злокачественных опухолей, и этот момент является основополагающим в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных легочных узлов.
Накопление ФДГ может быть оценено количественно с использованием стандартизированного коэффициента накопления, использующегося с целью приведения к единому значению показателей, зависящих от веса пациента и количества введенного радиоизотопа, что позволяет сравнить накопление радиофармпрепарата в различных очагах поражения у разных пациентов. Значение стандартизированного коэффициента накопления, превышающее 2,5, используется в качестве «маркера» злокачественности. Еще одним преимуществом ПЭТ с ФДГ является лучшее обнаружение метастазов в средостении, что позволяет более оптимально стадировать рак легкого.
ОФЭКТ
Степень достоверности ПЭТ и ОФЭКТ легких
При использовании мета-анализа, усредненная чувствительность и специфичность при обнаружении злокачественных изменений в в фокальных легочных очагах любого размера составила 96% и 73,5% соответственно. В случае легочных узлов чувствительность и специфичность составила 93,9% и 85,8% соответственно.
Ошибки при ПЭТ-КТ легких
При ПЭТ с ФДГ ложноположительные результаты могут быть обусловлены метаболически активными узлами иной природы, например, инфекционными гранулемами или воспалительными очагами. Кроме того, опухоли, характеризующиеся низкой метаболической активностью, например, карциноидная опухоль и бронхиолоальвеолярный рак, могут никак себя не обнаруживать. При высоких сывороточных концентрациях глюкозы она конкурирует в клетках с ФДГ, в результате чего накопление радиоизотопа снижается.
Василий Вишняков, врач-радиолог
При написании статьи использованы следующие материалы: