Стромальная инвазия что это такое

Стромальная инвазия что это такое

Рак in situ, подозрительный на наличие стромальной инвазии, по предложению Генеральной ассамблеи ФИГО (1961) и МАИР (1970) относят к Iа стадии рака шейки матки. Для выявления ранней стромальной инвазии необходимо тщательное, иногда серийное исследование материала.

Среди начальных форм инвазивного рака шейки матки большинство исследователей выделяют так называемую пограничную группу, когда имеется лишь подозрение на инфильтративный рак и микрокарциному с глубиной инвазии до 3 мм.

Пограничная группа изменений характеризуется утолщением пласта, состоящего из атипичных клеток, и погружением массивных акантотических тяжей, которые как бы оттесняют базальную мембрану в подлежащую ткань. Hamperl (1965) этот процесс назвал «bulki-carcinoma» (внутриэпителиальный рак с колбовидным ростом), рассматривая его как разновидность внутриэпителиального рака.

Вместе с тем ряд авторов считает, что эти изменения представляют уже качественно новый процесс и являются формами, подозрительными на инфильтративный рост. К пограничной группе относится и так называемая спорная инвазия, при которой в области очагов рака in situ на границе с базальной мембраной появляется нечеткость границы анаплазированного эпителия, разобщенность эпителиальных клеток внутри комплексов, склонность их к погружению в подлежащую ткань, но без отшнурования от основного пласта.

В дальнейшем происходит отшнурование комплексов анаплазировашюго эпителия. Гистологически начальные формы инвазии могут выглядеть поразному. Описывают так называемую «каплевидную» инвазию в виде небольших скоплений опухолевых клеток и гнездовидную инвазию, характеризующуюся образованием крупных комплексов опухолевых клеток.

Выделяют также и «сетевидную» инвазию, при которой имеются анастомозирующиеся между собой тяжи опухолевых клеток. Поражения с очагами рака in situ в участках микрокарциномы ядерно-цитоплазматические соотношения изменяются в сторону цитоплазмы, уменьшается число клеток на единицу плошади но сравнению с нормальным эпителием и число митотически делящихся клеток.

Инвазивный рак может развиваться не только из очагов рака in situ (двухфазный вариант), но и как указывалось выше — из очагов дисплазии.
В местах начала инвазии в межуточной ткани отмечают лимфоплазмоцитарные инфильтраты и пролиферацию фибробласгов. По мере нарастания инвазии инфильтрация уменьшается. Очаги ранней стромальной инвазии могут быть одиночными и настолько ограниченными, что целиком удаляются при взятии биопсии. В последующем в удаленной матке в этих случаях очаги инвазивного роста могут уже не определяться, остаются лишь изменения типа рака in situ или дисплазии.

По данным Т. Е. Гош и соавт. (1975), с такой ситуацией сталкиваются в 53,3% случаев. Установление характера инвазивного роста имеет принципиальное значение для определения стадии, а следовательно, и объема лечебных мероприятий.

Инвазивный рак. Рак шейки матки неоднороден по гистологической структуре в связи с различными источниками его развития. Наиболее часто возникает плоскоклеточная форма, а железистая составляет около 4 5%. Из многослойного плоского эпителия эктоцервикса развивается только плоскоклеточный рак разной степени зрелости. Из мюллерова эпителия наряду с железистым раком (разной степени дифференцировки) могут образовываться железисто-плоскоклеточная (мукоэпидермоидная), метапластическая плоско-клеточная, аденоидно-кистозные формы.
Выделяют еще так называемую мезонефральную аденокарциному, которую гистогенетически связывают с эпителием гартнерова хода.

Источник

Рак тела матки

Рак тела матки — это злокачественное новообразование, формирующееся из клеток слизистой оболочки органа. Этот вид рака считается одной из наиболее распространенных форм онкологии половых органов у женщин.

Акции

Запись на консультацию со скидкой 10%.

Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.

«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!

Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!

Содержание статьи:

Рак тела матки (РТМ) – злокачественная опухоль, развивающаяся из эндометрия (слизистой оболочки внутренней поверхности органа). В клинической практике РТМ также называется раком эндометрия.

РТМ в основном выявляется в пери- и постменопаузе. Средний возраст заболевших – 62 года, максимальная заболеваемость зарегистрирована среди женщин 55-59 лет, у которых он второй по частоте после онкопатологий молочной железы. У пациенток в возрасте 40-54 лет рак эндометрия по частоте выявления находится на третьем месте, уступая злокачественным поражениям груди и шейки матки.

Заболеваемость РТМ в странах с развитой экономикой более чем в 2 раза выше, чем в развивающихся. В Азии (Япония, Китай) уровень заболеваемости гораздо ниже, чем в Европе и США. В РФ по данным 2018 года самая высокая частота заболеваемости раком эндометрия была зафиксирована в Санкт-Петербурге.

Более 80% случаев РТМ выявляется на ранних стадиях. Это связано с периодическими обращениями женщин к гинекологу по тем или иным причинам, а также с тем, что выявление этого вида рака не требует сложных способов обследования и диагностики. Рак тела матки по частоте смертности находится на последнем месте среди всех раковых опухолей женской половой системы.

Причины заболевания

Гормональные нарушения. К развитию опухоли приводят нарушения эндокринного обмена, в частности, гиперэстрогения – повышение уровня женского полового гормона эстрогена. Это состояние может возникать при таких заболеваниях как ожирение (разная степень ожирения увеличивает риск заболеть РТМ от 3 до 6 раз), сахарный диабет, гипертоническая болезнь, некоторые виды опухолей яичников. Факторами риска в этой группе являются частые аборты или выкидыши, отсутствие беременности и родов, поздняя менопауза, получение женщиной заместительной гормонотерапии эстрогенами. Гормонозависимые опухоли нередко развиваются на фоне полипов матки, гиперплазии эндометрия. Среди всех случаев РТМ новообразования, возникшие по причине гормональных нарушений, занимают 70%.

Атрофия эндометрия. Рак тела матки возникает в отсутствие эндокринно-обменных нарушений. Для этой причины также свойственно общее снижение иммунитета. На фоне атрофических процессов и иммунодепрессии РТМ развивается у 30% больных.

Злокачественные новообразования эндометрия могут быть спровоцированы генетическими нарушениями и отягощенной наследственностью. Дополнительным фактором риска является рак молочной железы в анамнезе, так как прием химиопрепарата для его терапии увеличивает вероятность развития РТМ.

Симптомы РТМ

Главный симптом рака тела матки – кровотечение из половых путей, которое чаще всего и становится причиной обращения к врачу. Если в фертильном возрасте ациклические, то есть возникающие не во время менструации, кровотечения могут быть признаками других заболеваний (эрозии, эндометриоза, доброкачественных новообразований), то в период постменопаузы такие кровотечения характерны в первую очередь для рака эндометрия.

Иногда к кровотечениям присоединяются иные выделения: обильные водянистые (лейкорея), на поздних стадиях – гнойные, цвета мясных помоев, с гнилостным запахом.

Боли при РТМ появляются редко и свидетельствуют о распространении процесса. Болевые ощущения чаще локализуются внизу живота, в пояснице, крестце, появляются (или усиливаются) во время полового акта, мочеиспускания, натуживания. Могут быть постоянными или схваткообразными.

На поздних стадиях болезни ухудшается общее состояние. При переходе процесса на шейку матки может развиваться стеноз цервикального канала. Сдавление мочеточника и проникновение опухоли в мочевой пузырь грозит появлением гидронефроза, уремии, гематурии, при инвазии в сигмовидную или прямую кишку появляются запоры, слизь, кровь в каловых массах. Нередко при метастазировании в органы тазовой области возникает асцит – скопление жидкости в брюшной полости.

Запущенный РТМ может вызвать появление вторичных образований в печени, легких.

Виды рака тела матки

Новообразования тела матки классифицируются по нескольким критериям.

По причине возникновения:

По степени дифференцировки:

Стадии рака матки

Стадирование РТМ проводится по международным классификациям TNM и FIGO.

Диагностика рака тела матки

На первичном приеме врач собирает анамнез жизни и заболевания пациентки, проводит осмотр. Во время общего осмотра оцениваются состояние пациентки в целом, масса тела, наличие/отсутствие желтушности склер и слизистых оболочек, состояние лимфоузлов. В большинстве случаев с симптомами РТМ женщины обращаются к гинекологу, поэтому прием будет включать в себя осмотр на гинекологическом кресле, взятие мазков для гистологического исследования. Уже при осмотре врач может оценить размеры матки, придатков, состояние шейки матки.

Обязательно назначается ультразвуковое исследование органов малого таза (матка, яичники), брюшной полости. Оно помогает выявить наличие новообразования, его локализацию, размеры, наличие или отсутствие метастатических поражений, оценить близлежащие лимфатические узлы.

Проводятся кольпоскопия и гистероскопия – осмотр влагалища, цервикального канала, шейки, полости матки путем введения зонда с видеокамерой. При этих процедурах из полости или с шейки матки забирается соскоб для цитологического исследования. Забор биоматериала для анализа на цитологию также может выполняться с помощью аспирационной биопсии эндометрия, диагностического выскабливания полости матки.

В стандарт диагностики входят общие анализы мочи и крови, биохимия и время свертывания крови, анализ на онкомаркеры.

Эти диагностические процедуры проводятся всем пациенткам гинеколога. Они помогают выявить патологические процессы на ранних стадиях.

Дополнительно, при сохраняющемся подозрении на онкологическое заболевание, назначаются:

Методы лечения рака тела матки

Эффективным методом избавления от рака эндометрия признан хирургический. Он практикуется отдельно, а также в комплексе с лучевой, химио-, гормонотерапией.

При РТМ может выполняться полостная, лапароскопическая, влагалищная лапароскопически ассистированная операция. Одновременно с экстирпацией матки проводится диссекция тазовых или других лимфоузлов, если это необходимо. При имеющейся возможности женщинам в молодом возрасте с начальной стадией высокодифференцированных опухолей показаны органосохраняющие операции – удаляется матка и маточные трубы, сохраняются яичники.

При противопоказаниях к оперативному лечению проводится специальная программа лучевой терапии, некоторые виды рака лечатся гормонотерапией.

После оперативного вмешательства, с учетом вида, стадии опухолевого процесса, наличия или отсутствия метастазирования и поражения органов, проводится лучевая (общая либо внутриполостная) или химиотерапия. Лучевая и химиотерапия могут назначаться в комплексе.

При умеренно- и низкодифференцированном раке, метастазирующем в отдаленные лимфоузлы и органы, крупных отдаленных метастазах, клинических проявлениях показана химиотерапия, иногда совместно с паллиативной лучевой терапией. При прогрессировании заболевания целесообразны паллиативные мероприятия либо включение пациенток в клинические испытания новых цитостатических или таргетных средств.

Прогноз

Прогноз выживаемости при раке матки, а также полного выздоровления, возникновения рецидивов зависит от многих факторов. В первую очередь это время выявления рака, чем раньше диагностирована опухоль, тем благоприятнее прогноз. Влияние оказывает также тип злокачественного образования, возраст пациентки, наличие сопутствующих диагнозов, выбранная тактика лечения и ответ организма на терапию.

Усредненный прогноз пятилетней выживаемости при выявлении рака на соответствующей стадии:

Рецидив рака тела матки возможен, чаще он наступает в течение 2-х лет после лечения. Частота рецидивов в среднем около 10%, она зависит от вида опухоли, степени дифференцировки.

Профилактика РТМ

Важную роль в профилактике рака тела матки играют поддержание нормального веса, умеренная физическая активность, своевременное выявление и устранение гормональных нарушений. Снижает риск возникновения опухоли прием современных комбинированных оральных контрацептивов.

Женщины в постменопаузе, принимающие заместительную гормонотерапию, а также с раком груди в анамнезе должны иметь настороженность по поводу РТМ и тщательно наблюдать за своим здоровьем.

Абсолютно всем женщинам рекомендуется как минимум один раз в год проходить профилактический осмотр у гинеколога. При кровотечении из половых путей (даже незначительном), болях в животе, увеличении лимфоузлов обращаться к доктору следует как можно быстрее.

Пройти диагностику и получить рекомендации по лечению вы можете, записавшись на приём в «СМ-Клиника». Запись ведётся круглосуточно.

Источник

Инвазивный рак шейки матки

Заболеваемость варьирует от 3,5 до 21 на 100000 женского населения. Частота этого вида рака в ряде развитых стран имеет тенденцию к снижению. В структуре заболеваемости генитальным раком рак шейки матки занимает третье место после рака тела матки и рака яичников.

Этиология. Причину развития рака шейки матки связывают с инфицированием HPV с высоким онкогенным риском (типы 16, 18, 45, 56).

Факторы риска. Раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров (в том числе и мужчиной-партнером), большое количество родов и абортов, травмы шейки матки, воспалительные болезни половых органов, и в том числе передающиеся половым путем, низкий социальный статус, курение, длительное применение оральных контрацептивов, вредные условия труда (на табачных, горнорудных, нефтеперерабатывающих производствах).

Патологическая анатомия. Патологический процесс может локализоваться на влагалищной части шейки матки либо в шеечном канале. Различают следующие формы роста опухоли: эндофитный (52%), экзофитный (32%), смешанный (16%).

Рак шейки матки возникает из многослойного плоского или цилиндрического эпителия желез шеечного канала. Гистологические типы опухоли: плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий рак (60-93%), аденокарцинома (3-25%), низкодифференцированный рак (5-10%), прочие эпителиальные опухоли.

Патологический процесс распространяется по протяжению и путем лимфогенного метастазирования. Характерно раннее возникновение метастазов в регионарных подвздошных лимфатических узлах; их частота при раке шейки матки I стадии составляет 10-25%, II — 25-45%, III стадии — 30-65%. Гематогенное метастазирование обнаруживается на поздних этапах развития опухолевого процесса (в кости, печень, кишечник, мозг, влагалище).

Классификация. Стадии FIGO опираются на клиническое стадирование, категории TNM — на клинические или патогистологические (pTNM) данные.

TNM FIGO, категории стадии

Т — первичная опухоль
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Т0 — первичная опухоль не определяется,
Tis 0 преинвазивная карцинома (carcinoma in situ),
Т1 I рак шейки матки, ограниченный шейкой (распространение на тело матки не учитывается):
T1a IA инвазивная опухоль диагностируется только микроскопически. Все макроскопически определяемые поражения (даже при поверхностной инвазии) обозначаются как T1b/IB:
T1a1 IA1 стромальная инвазия до 3 мм (включительно) в глубину и до 7 мм (включительно) по горизонтальному распространению
T1a2 IA2 стромальная инвазия более 3 мм и до 5 мм (включительно) в глубину и до 7 мм (включительно) по горизонтальному распространению,
T1b IB клинически определяемый очаг поражения, ограниченный шейкой матки, или микроскопически определяемое поражение большего размера, чем Т1а2/1А2:
T1b1 IB1 клинически определяемый очаг поражения до 4 см (включительно) в наибольшем измерении,
T1b2 IB2 клинически определяемый очаг поражения более 4 см в наибольшем измерении,
Т2 II опухоль шейки матки с распространением за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища:
T2a IIA без инвазии параметрия,
Т2b IIВ с инвазией параметрия,
ТЗ III рак шейки матки с распространением на стенку таза, и/или поражением нижней трети влагалища, и/или вызывающий гидронефроз и нефункционирующую почку,
ТЗа IIIA опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза,
ТЗb IIB опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу и нефункционирующей почке,
Т4 IVА опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза. Наличия буллезного отека недостаточно для классифицирования опухоли как Т4.

N — регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами являются: парацервикальные, параметраль-ные, обтураторные, подчревные (внутренние подвздошные), наружные подвздошные, общие подвздошные, пресакральные, латеральные сакральные.
Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов, N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, N1 III имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

М — отдаленные метастазы:
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов,
М0 — нет признаков отдаленных метастазов,
M1 IVB имеются отдаленные метастазы.

pTNM — патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N. pN0 — гистологическое исследование тазовых лимфатических узлов обычно включает 10 и более узлов.

Клиника. Основные симптомы рака шейки матки — бели, кровотечения и боли, которые появляются преимущественно при распространенном процессе. Кровотечения бывают разной интенсивности — от контактных до профузных. Боли локализуются внизу живота, в пояснично-крестцовой области, могут иррадиировать в нижние конечности, беспокоят в покое. Характерно вовлечение в патологический процесс органов мочевыделительной системы, что обусловливает дизурию и, реже, уремию. Возможны отек нижних конечностей и возникновение нефункционирующей почки.

На начальном этапе развития опухоль визуально представлена небольшими участками изъязвления слизистой оболочки, сосочковыми разрастаниями или синюшностью и уплотнением шейки матки. По мере роста опухоли определяются экзофитные разрастания с явлениями некроза или кратерообразные язвы на месте разрушенной шейки матки; при эндоцервикальном росте рака характерна «каменная» плотность органа и формирование «бочкообразной» шейки матки. Подвижность последней уменьшается.

Диагностика. Распознавание инвазивного рака шейки матки основывается на данных анамнеза, осмотра шейки матки с помощью ложкообразного зеркала и подъемника, ректовагинального гинекологического исследования, зондирования полости матки, кольпоскопии, гистероцервикоскопии, гистероцервикографии, цитологического и гистологического изучения материала с влагалищной части шейки матки и ее канала. При наличии большой опухоли биопсийный материал берут конхотомом, в остальных случаях — с помощью скальпеля. Обязательным является выполнение раздельного диагностического выскабливания матки.

Состояние регионарного лимфоаппарата оценивают с помощью нижней прямой рентгеноконтрастной лимфографии и магнитно-резонансной томографии. Диагностическая ценность компьютерной томографии и ультразвукового исследования в рассматриваемом аспекте сомнительна, однако они с определенной точностью позволяют установить состояние парааортальных лимфоузлов.

Лечение. Применяются хирургический, комбинированный, сочетанный лучевой, комплексный и лекарственный методы. Наиболее часто используются комбинированное лечение и сочетанная лучевая терапия, эффективность которых при раке шейки матки I и II стадий не отличается; при этом существуют четкие показания к применению каждого из них.

Хирургическое лечение. Показания к этому виду лечения: сочетание рака шейки матки с миомой, воспалительными процессами и опухолями придатков, беременностью; резистентность опухоли к облучению, выявленная в ходе лучевой терапии; «бочкообразная» шейка матки, лейкопения и аномалии развития полового аппарата, препятствующие осуществлению внутриполостной гамма-терапии.

Хирургический метод в самостоятельном варианте традиционно используется при раке шейки матки IА стадии.

Радикальная абдоминальная экстирпация матки. Единого определения понятия «радикальность» гистерэктомии (ГЭ) не существует. Она зависит от анатомической ситуации и распространенности процесса. Условно расширенные экстирпации матки классифицируются на 3-5 типов в зависимости от объема удаляемых тканей (околоматочные и паравагинальные, а также влагалище и тазовые лимфоузлы). Методически типы операций, главным образом, отличаются особенностями работы с мочеточниками, мочевым пузырем и кардинальными связками. Так, при I типе ГЭ (простая ГЭ) мочеточники не выделяются, кардинальные связки пересекаются в непосредственной близости к матке, влагалищная манжета удаляется на протяжении 1-2 см. Это вмешательство применяется при дисплазии III стадии, преинвазивном и микроинвазивном раке шейки матки в случае отсутствия признаков васкулярной инвазии в препаратах, взятых путем конизации.

II тип ГЭ предполагает частичное медиальное выделение мочеточников, удаление медиальной половины кардинальных связок и верхней трети влагалища. Рекомендуется при микроинвазивном раке, характеризующемся признаками инвазии в сосудистые структуры, с последующей ЛАЭ.

При III типе ГЭ (операция Мейгса, Вертгейма-Мейгса, Вертгейма) мочеточники выделяются латерально на всем протяжении от воронкотазовой связки до мочевого пузыря, что позволяет мобилизовать кардинальные связки у стенки таза, удалить большую часть околоматочной клетчатки и верхнюю половину влагалища. Эта операция включает в себя также тазовую ЛАЭ. Она показана при раке шейки матки IB и IIА, IIВ стадий.

III тип ГЭ сопровождается гораздо большей частотой осложнений со стороны мочевыводящих органов, чем обычные вмешательства. При проведении комбинированного лечения (операция и дистанционная лучевая терапия) у больных с раком шейки матки IB и IIА стадий, когда степень вовлечения в патологический процесс тазовых лимфоузлов относительно мала, резекцию латеральной трети кардинальных связок можно не проводить. В случаях использования предоперационной внутри полостной гамма-терапии, обеспечивающей облучение первичного очага и верхней части влагалищной трубки, достаточным считается удаление только верхней трети влагалища.

Техника трансабдоминальной тотальной экстирпации матки с удалением и без удаления придатков.

Расширенная радикальная трансабдоминальная экстирпация матки по Вертгейму включает удаление матки с придатками, параметральной клетчатки и лимфатических узлов по ходу общих и наружных подвздошных сосудов, запирательного нерва, а также удаление верхней половины или трети влагалища. Предпочтительность трансабдоминального доступа обусловлена важностью тщательной ревизии органов брюшной полости.

Лимфаденэктомию осуществляют в определенной последовательности с сохранением целости препарата. Поэтапно удаляют верхние и нижние подвздошные, запирательные и подчревные лимфатические узлы по ходу магистральных сосудов таза. Всю иссеченную клетчатку отсекают от боковой стенки матки. Она содержит от 8 до 23 лимфоузлов с каждой стороны.

После выполнения лимфаденэктомии прослеживают ход мочеточников, мобилизуют маточные сосуды. Мочевой пузырь выделяют до уровня верхней или средней трети влагалища.

Затем рассекают брюшину прямокишечно-маточной складки, прямую кишку, отсепаровывают от шейки матки и влагалища, крестцово-маточные связки клеммируют, рассекают и лигируют на уровне латеральной трети. После отведения мочеточников латерально мобилизуют у стенки таза кардинальные связки. На паракольпии накладывают зажимы, ткани рассекают и лигируют. Препарат удаляют и обеспечивают бестампонное дренирование операционной области через нефиксированные к перитонизационному рубцу боковые стенки влагалища.

Комбинированное лечение включает хирургическое и лучевое, осуществляемые в различной последовательности.
Традиционно комбинированный метод используется при раке шейки матки IB стадии. У больных с раком шейки матки IIA и IIB (редко) стадий он назначается при наличии противопоказаний к сочетанной лучевой терапии.

Наиболее распространенный вариант этого метода включает проведение на первом этапе оперативного пособия.

Послеоперационный курс лучевой терапии назначают для воздействия на оставшиеся в зоне оперативного вмешательства опухолевые клетки или для предупреждения развития местно-регионарных рецидивов в случае выявления таких прогностически неблагоприятных признаков, как наличие опухоли в крае удаленного органа и околоматочных тканей. Проводится дистанционная лучевая терапия на линейных ускорителях или бетатронах суммарной дозой 45-50 Гр, доза за фракцию — 1,8-2 Гр; выполняется 5 сеансов в неделю. При определении опухоли в крае отсечения влагалища назначают дополнительную внутриполостную гамма-терапию вагинальным эндостатом (с применением боковых овоидов или цилиндрической трубки) по 3 Гр 2-3 раза в неделю до суммарной дозы 21-27 Гр (на глубине 0,5 см) на поверхность слизистой верхушки культи влагалища.

Дополнительное лучевое лечение посредством дистанционной лучевой терапии (суммарная доза 40 Гр) показано также пациенткам с полностью удаленными метастатическими узлами, когда в опухолевый процесс вовлекаются лимфососудистые пространства, при недифференцированном или мелкоклеточном раке, а также при размере первичной опухоли более 4 см в диаметре или инвазии опухоли в подлежащие ткани более 1/3 толщи шейки матки.

Опухолевое поражение подвздошных лимфатических узлов является основанием для проведения дополнительного облучения группы парааортальных лимфатических узлов (СОД 40-50 Гр) от верхних границ подвздошного поля (нижний край IV поясничного позвонка) до уровня IX грудного позвонка.

Прочные позиции завоевал вариант комбинированного метода, включающий предоперационную внутриполостную гамма-терапию в режиме крупного фракционирования дозы у больных раком шейки матки IB стадии (Е.Е. Вишневская, 1988). При использовании радионуклидных источников высокой мощности дозы на аппаратах типа «АГАТ» реализуются следующие способы фракционирования: 10 Гр 1 раз в неделю (суммарная доза 20 Гр) или 1 фракция поглощенной дозой 13 Гр (ВДФ составляет 61-74 ед). Облучению подвергается первичный очаг опухоли, что обусловливает абластичность последующей операции и профилактику развития местных рецидивов. Расширенную экстирпацию матки по Вертгейму проводят в день осуществления сеанса гамма-терапии или через 24-48 часов. Применение однократного фракционирования дозой в 13 Гр позволяет преодолеть такие противопоказания для реализации предоперационной внутри-полостной гамма-терапии, как миомы, беременность и воспалительные процессы гениталий.

Через 14 дней после хирургического вмешательства рекомендуется дистанционная лучевая терапия на гамма-терапевтических установках или аппаратах, генерирующих в мегавольтном диапазоне, статическим или ротационным способом с двух или четырех противолежащих полей (надлобково-крестцовых или подвздошно-крестцовых) в режиме фракционирования 2 Гр в сутки, 10 Гр в неделю, до суммарной дозы 30-50 Гр. Дозу на центр таза снижают с помощью блоков.

В ряде случаев, если операция технически невыполнима, больным раком шейки матки IIВ, IIIA, IIIB стадий (размеры опухоли больше 4 см) в силу явных противопоказаний к проведению полного курса сочетанной лучевой терапии на первом этапе лечения проводят дистанционную лучевую терапию на всю анатомическую зону роста опухоли двумя противолежащими полями в режиме обычного фракционирования 5 раз в неделю до суммарной поглощенной дозы 30-50 Гр. Радикальную операцию осуществляют через 2-3 нед.

Сочетанная лучевая терапия (CЛT) используется при всех стадиях рака шейки матки, наиболее часто при раке IIB и особенно III стадий.

Противопоказания: воспалительные процессы в виде осумкованного пиосальпинкса, эндометрита, параметрита; отдаленные метастазы опухоли, прорастание слизистой оболочки смежных с маткой органов и костей таза; острый нефрит, пиелит, хронические заболевания мочевого пузыря и прямой кишки с частыми обострениями; аномалии развития полового аппарата, не позволяющие провести внутриполостную гамма-терапию, опухоли яичников; миомы матки или беременность.

Наиболее приемлемым является способ CЛT по принципу чередования дистанционной и внутриполостной гамма-терапии. На первом этапе проводят дистанционную лучевую терапию с двух статических противолежащих полей размерами (15-16)х( 18-20) см. Нижняя граница полей располагается на середине лонного сочленения или ниже с учетом распространения опухоли на влагалище. Верхняя граница локализуется обычно на уровне нижнего края IV поясничного позвонка. Разовая очаговая доза составляет 2 Гр, недельная — 10, суммарная — 8-14 Гр (I стадия — 8 Гр, II — 10, III — 14 Гр).

Затем присоединяется внутриполостная гамма-терапия на шланговых гамма-терапевтических аппаратах. Предпочтительно фракционирование по 5 Гр 2 раза в неделю до суммарной дозы 40-50 Гр (I стадия — 40 Гр, II — 45, III — 50 Гр). У молодых женщин без сопутствующих заболеваний при низком риске лучевых осложнений, особенно при использовании радионуклидов низкой мощности дозы, возможны следующие варианты укрупненного фракционирования: 7 Гр 1 раз в неделю при числе фракций 7 или 10 Гр 1 раз в неделю при числе фракций 5.

В дни, свободные от сеансов внутриполостной гамма-терапии, продолжают дистанционную лучевую терапию на парамет-ральные отделы тазовой клетчатки по 2 Гр в сутки до суммарной поглощенной дозы 30-50 Гр (I стадия — 30 Гр, II — 40-45, III — 50 Гр). При наличии метастазов в регионарных лимфоузлах дозу на них увеличивают до 55-60 Гр путем применения уменьшенных центрированных полей.

В случаях определения метастазов в парааортальных лимфоузлах или высоком риске их наличия имеет смысл проведение облучения указанной зоны в суммарной дозе 40-50 Гр (по 2 Гр ежедневно, 5 раз в неделю; при осложненной переносимости применяют расщепленный курс).

В США и странах Европы широко используется способ последовательного осуществления дистанционного и внутриполос-тного компонентов CЛT. Схема лечения и суммарные дозы одинаковы при раке шейки матки I, II и III стадий. На I этапе на линейных ускорителях или бетатронах проводят дистанционную лучевую терапию на всю анатомическую зону роста опухоли в суммарной дозе 40 Гр (по 1,8 Гр 5 раз в неделю). Используются два противолежащих поля или «bох»-метод (два противолежащих переднезадних и два латеральных поля). Затем осуществляют два 48-часовых сеанса внутриполостной гамма-терапии радионуклидами низкой мощности дозы с двухнедельным перерывом.

Применяются дополнительные уменьшенные поля на явно метастатические регионарные лимфоузлы, что обеспечивает подведение к ним дополнительной дозы порядка 10 Гр.

Если в силу анатомических или биологических особенностей роста опухоли либо общего ослабленного состояния организма провести непрерывный курс CЛT невозможно (рак шейки матки II-IV стадий), имеет смысл индивидуализировать тактику лучевого лечения на основе расщепленного курса. В общий курс облучения вводится один или более запланированных перерывов длительностью от 2 до 3 нед, а способ подведения дозы к патологическому очагу варьируется в зависимости от специфики типовой клинической ситуации.

Химиотерапия как самостоятельный вариант лечения используется у больных раком шейки матки IV стадии или при рецидивах болезни. При наличии признаков высокой биологической агрессивности опухолевого процесса ее включают в схемы сочетанного лучевого, хирургического и комбинированного лечения.

Предлагаются следующие схемы полихимиотерапии:

1.5-фторурацил — 1 г/м2 внутривенно в течение 3 часов, цисплатин — 75-100 мг/м2 внутривенно в течение 1 часа; повторять каждые 3 нед.
2.Цисплатин — 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день, 5-фторурацил — 750 мг/м2 длительно внутривенно в 1-5-й дни; повторять каждые 3-4 нед вместе с лучевой терапией.
3.Цисплатин — 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день, ифосфамид (под защитой месны!) — 5000 мг/м2 в виде 24-часовой внутривенной инфузии в 1-й день; повторять через 3 нед до 6 циклов.
4.Еженедельное введение цисплатина (40 мг/м2) в течение 4 ч в ходе лучевой терапии (6 нед).
5.Неоадъювантная внутриартериальная полихимиотерапия (5-фторурацил — 2 г/м2 в течение 48 ч и цисплатин — 100 мг/м2 в течение 24 ч) с последующей лучевой терапией.
6.Введение цисплатина — 10 мг или 5-фторурацила — 250 мг за час до сеанса облучения в ходе лучевой терапии.

Прогноз. К неблагоприятным прогностическим факторам при раке шейки матки относятся: высокая степень распространения опухолевого процесса (размеры опухоли более 4 см, двусторон-ность поражения параметрия при I и II стадиях болезни, наличие метастазов в парааортальных и/или тазовых лимфоузлах); глубокая инвазия в строму у больных с IB стадией; сосудистая инвазия при IB и IIА стадиях; низкодифференцированный и мелкоклеточный рак; возраст до 40-50 лет, маточный вариант распространения патологического процесса, гипоксия опухоли и анемия ниже 80 г/л в периферической крови (при лучевом методе лечения); наличие опухоли в крае иссечения (при хирургическом и комбинированном методах лечения).

Показатели пятилетней выживаемости не зависят от метода лечения и у больных раком шейки матки IА стадии приближаются к 100%, IB стадии — составляют 92-98%, II стадии — 62-84%, III стадии — 30-72%, IV стадии — 0-11%.

Источник