Стернотомия грудной клетки что это такое
Стернотомия грудной клетки что это такое
Однако если учесть, что примерно в 35-40 % наблюдений ранений сердца повреждаются и другие органы, то до операции нельзя быть уверенным в их целости (особенно это касается огнестрельных ранений). Интересно отметить, что еще в 1935 году Н. А. Богораз писал по этому поводу: «экстраплевральное обнажение сердца, являющееся хирургическим идеалом, на практике, в большинстве случаев неприменимо, почему приходится прибегать к чресплевральной перикардиотомии».
В настоящее время, по данным R. Karmy-Jones и соавт. (2004), только в Японии при тяжелых ранениях груди продолжают отдавать предпочтение продольной срединной стернотомии, в то время как в США все большую популярность начинает завоевывать переднебоковая торакотомия.
Переднебоковая торакотомия при ранениях груди является универсальным доступом. Продольную стернотомию имеет смысл применить в тех случаях, когда есть уверенность в отсутствии повреждений других органов. В то же время следует иметь ввиду, что при торакоцервикальных ранениях продольная стернотомия для ревизии сосудов первой и второй зон шеи может быть легко расширена за счет передней продольной коллотомии.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Стернотомия. Осложнения и реабилитация после операции
Что такое стернотомия?
Чаще всего это делается во время кардиохирургии. Операция требует сшивания грудины металлическими швами. Заживление грудины может занять до нескольких месяцев.
Как выглядит процедура?
Разрез выполняется под общим наркозом, после интубации и вентиляции пациента с помощью аппарата ИВЛ. Перерезание грудины вызывает значительную стимуляцию симпатических нервов. Поэтому, чтобы избежать опасных аритмий и повышения давления, хирург должен убедиться, что пациент находится под адекватной анестезией, прежде чем начинать разрез. Сначала кожа разрезается по средней линии тела от шейной вырезки до нижнего конца грудины, то есть мечевидного отростка. Подкожные ткани рассекают специальным ножом, постоянно останавливая незначительное кровотечение. Затем надкостница, то есть оболочка, покрывающая кость, разрезается. Сам мост вырезается специальной пилой. Используются два типа пил.
Иногда возникает необходимость в повторной стернотомии. Так бывает, например, когда сильное послеоперационное кровотечение может привести к тампонаде сердца. Кровопотеря обычно намного больше во время рестернотомии. Поэтому перед такой процедурой готовится внутривенный доступ большого диаметра и кровь готова к переливанию. Поскольку риск аритмии также выше, пациенту помещают электроды дефибрилляции перед операцией. Это позволяет при необходимости выполнить быструю дефибрилляцию.
Хирург также может решить получить доступ к бедренной артерии и вене, если правое предсердие повреждено при повторном открытии грудины.
Когда выполняется данная операция, по каким показаниям?
В основном операция связана с кардиохирургией. Он выполняется во время операции аорто-коронарного шунтирования, исправления пороков клапана или операции на аорте. Однако есть и другие показания к его выполнению.
Рассечение и вскрытие грудины также обеспечивает доступ к обеим плевральным полостям, что позволяет удалить рак легкого вместе с скоплением лимфатических узлов. Также можно удалить загрудинный зоб щитовидной железы, удалить тимус и прооперировать пищевод. Доступ к телам позвонков также можно получить через грудную клетку, например, для лечения перелома или рака.
Электромонтаж грудины после операции на сердце.
Закрытие грудной клетки начинается с помещения дренажа в средостение для слива крови, собранной после процедуры. Это необходимо для снижения риска опасной для жизни тампонады сердца. В случае хирургического вмешательства по поводу врожденного порока сердца у младенцев грудная клетка на некоторое время остается открытой, поскольку риск еще выше. Грудина зашивается специальными металлическими швами, которые остаются в теле пациента.
После процедуры пациент обычно попадает в реанимацию, где находится на 1-3 дня. За это время контролируется состояние пациента, проводится обезболивающая терапия, предотвращает инфекции и послеоперационные осложнения. После обретения собственного эффективного дыхания и эффективного кровообращения без применения лекарств пациент переводится в кардиохирургическое отделение. Пациент остается там, в зависимости от наличия возможных осложнений, от нескольких до нескольких дней.
Реабилитация.
Для полного заживления грудины требуется несколько месяцев. В послеоперационном периоде особенно важны реабилитация и соблюдение режима лечения. В течение первых нескольких месяцев следует избегать действий, связанных с напряжением мышц грудной клетки, таких как толкание и поднятие тяжелых предметов и езда на велосипеде. При длительном нахождении в лежачем положении часто используют противопролежневые матрасы.
Вставая с кровати или кресла, не следует слишком сильно напрягать руки. Также следует проявлять особую осторожность при передвижении на костылях, трости или ходунках. Подробные рекомендации по повседневной деятельности физиотерапевт должен предоставить пациенту после процедуры. Для многих пациентов, особенно женщин, большой шрам на средней линии тела является проблемой. Расположен на уровне груди, хорошо виден.
Противопоказания.
Предыдущий разрез грудины является относительным противопоказанием к стернотомии. Повторное лечение сопряжено с повышенным риском осложнений. Другие относительные противопоказания включают ожирение, хроническую обструктивную болезнь легких, диабет и предшествующую лучевую терапию грудного отдела.
Осложнения.
Обильное кровотечение возникает, в основном, после отделения второй грудины. После предыдущей операции на груди образуются спайки, которые «прикрепляют» подлежащие ткани к стенке грудной клетки.
Коррекция грудины после стернотомии
Что такое стернотомия?
Стернотомия (от др.-греч. στέρνον — грудина, грудь и τομή — разрез, рассечение) – первый этап проведения операции на открытом сердце. Это стандартный разрез (доступ), который применяется в кардиохирургии. Помимо операций на открытом сердце он применяется и для доступа к магистральным сосудам. Суть стернотомии в проведении разреза по середине грудины, от начала до конца. Относится к кардиоторакальным операциям и, соответственно, к области кардиохирургии и торакальной хирургии.
Стернотомия может проводиться несколькими способами: различают полную продольную стернотомию, частичную верхнюю срединную стернотомия, а также поперечную стернотомию.
Все эти методы применяются в кардиохирургии и торакальной хирургии в зависимости от того, к какому органу нужен доступ. Например, полная продольная срединная стернотомия применяется при операциях на всех отделах сердца. Этот доступ самый «открытый» из всех, но очень травматичен и чреват различными осложнениями. Частичная верхняя срединная стернотомия применяется при проведении операций на ветвях дуги аорты, а также при удалении зоба. Этот доступ дает хороший обзор, и менее травматичен, так как не требует полного рассечения грудины. А чем меньше тканей рассекаются – тем легче проходит послеоперационное восстановление. Однако и этот метод чреват развитием стерномедиастинита.
И, наконец, последний способ проведения срединной стернотомии – поперечная стернотомия – применяется при пересадке легких, удалении метастаз при раке легкого, а также при проведении некоторых кардиохирургических операций. Однако общий обзор во время операции затруднителен. Кроме того, в послеоперационном периоде болевой синдром крайне выражен, а также процесс срастания грудной клетки может нарушиться.
Почему после стернотомии необходима коррекция грудной клетки?
Иногда процесс сращивания грудной клетки проходит с существенными осложнениями, начиная от длительных болей, заканчивая расхождениями краев операционной раны, а это уже может спровоцировать инфицирование и медиастинит. Чтобы избежать или минимизировать эти осложнения в послеоперационном периоде крайне важна правильная фиксация краев грудной клетки во время операции.
Коррекция грудной клетки после стернотомии основные методы:
Для коррекции грудной клетки после стернотомии проводится пластика грудной клетки, грудины. Это операция, которую также проводят при различных травмах грудной клетки, некоторых врожденных дефектах (например, деформациях) или как раз при проведении операций, в ходе которых доступ к внутренним органам осуществлялся при помощи стернотомии. Сегодня материалы для пластики грудной клетки производятся швейцарско-американской компанией Синтез и немецкой компанией MedXpert. В линейке их продукции есть все, что нужно для любого вида пластики грудной клетки, в том числе и для реконструктивной.
Стернотомия грудной клетки что это такое
а) Показания для стернотомии:
— Плановые: доступ ко всем структурам переднего средостения и, при необходимости, операции на обоих легких.
— Альтернативные доступы: боковая торакотомия.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: в зависимости от основного заболевания.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Расхождение раны
— Наложение проволочных швов, поломка проволоки
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Доступ. Разрез от надгрудинной вырезки до мечевидного отростка.
ж) Этапы срединной стернотомии:
— Положение пациента и доступ
— Обнажение передней поверхности грудины
— Рассечение грудины
— Наложение костного воска
— Проволочные швы грудины
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы. Непосредственно за грудиной можно обнаружить вилочковую железу (обычно атрофированную у взрослых), безымянную вену сверху и перикард снизу. С боковых сторон перикард покрывают плевральные синусы.
и) Меры при специфических осложнениях:
— Нестабильность грудины в послеоперационном периоде: причина либо в поломке проволоки, либо в раневой инфекции.
— Предупреждение: опасайтесь медиастинита.
— Поломка проволоки требует повторного наложения проволочного шва; инфекция может потребовать введения промывных дренажей и реконструкции мышечным лоскутом.
к) Послеоперационный уход после срединной стернотомии:
— Медицинский уход: в зависимости от общей ситуации.
л) Оперативная техника срединной стернотомии:
— Положение пациента и доступ
— Обнажение передней поверхности грудины
— Рассечение грудины
— Наложение костного воска
— Проволочные швы грудины
1. Расположение и доступ. Разрез выполняется по средней линии от надгрудинной вырезки до верхушки мечевидного отростка грудины.
2. Обнажение передней поверхности грудины. После рассечения кожи, до грудины с помощью диатермии рассекается подкожная клетчатка. Над надкостницей грудины образуется множество мелких кровоточащих точек, что требует немедленной коагуляции. После полного обнажения грудины краниальнее рукоятки грудины вводится крючок Кохера, и постепенно обнажается надгрудинная вырезка.
Для проведения пальца за надгрудинную вырезку и получения доступа в загрудинное пространство выполняется тупая диссекция тупфером и пальцем. Пальпирующий палец позволяет отодвинуть мягкотканые структуры глубже в загрудинное пространство. Таким же образом указательный палец проводится за грудину из нижней части раны. Для этого, при необходимости, может быть резецирован мечевидный отросток.
3. Рассечение грудины. После широкого дорзального обнажения грудины осциллирующая пипа заводится за краниальный конец грудины, и грудина последовательно перепиливается в каудальном направлении при орошении физиологическим раствором. При этом хирург направляет пилу с усилием в вентральном направлении, чтобы подошва пилы скользила непосредственно по задней поверхности грудины.
4. Наложение костного воска. Обе поверхности разреза грудины заклеиваются костным воском для остановки кровотечения из костного мозга. Введение самоудерживающегося ретрактора для грудной клетки обеспечивает доступ в переднее средостение.
5. Проволочные швы грудины. После завершения манипуляций в средостении грудина обычно сшивается четырьмя или пятью проволочными швами. Эти швы проводятся вокруг обеих половин грудины между местами прикрепления ребер и захватываются с каждой стороны зажимами Кохера. Начиная с краниального шва, оба конца каждой проволоки скручиваются друг с другом перекрещиванием и стягиванием концов.
Выступающие концы скрученной проволоки обрезаются до длины около 1 см над грудиной, сгибаются и утапливаются в грудину. Операция завершается непрерывным подкожным швом и кожными скобками. Обычно этому предшествует введение подгрудинных дренажей, которые необходимо подключить к бутылям с водяным замком.
Видео урок техники стернотомии
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Срединная стернотомия
1. Что такое срединная стернотомия
Срединная стернотомия – подготовительная хирургическая операция, направленная на обеспечение доступа к переднему средостению при оперативном лечении органов, расположенных в грудной клетке. Проведение срединной стернотомии позволяет не затрагивать плевральное пространство без необходимости.
В сравнении с латеральной торакотомией стернотомия является менее тяжёлым вмешательством и легче переносится пациентами, поскольку почти не затрагивает мышцы грудины. В послеоперационном периоде деятельность лёгких ограничена незначительно, а болевой синдром минимален.
Срединная стернотомия применяется не только при оперативном лечении, но и в диагностических целях. Эта операция обеспечивает доступ при заболеваниях лёгких, сердца, бронхов, лимфоузлов и важных кровеносных сосудов, питающих жизненно важные органы.
2. Сфера применения и виды срединной стернотомии
Срединная стернотомия незаменима при:
Операции срединной стернотомии делятся на два вида:
Срединная вертикальная стернотомия (полная продольная) применяется при необходимости создания обширного доступа к переднему средостению. Полный разрез производится, если в план операции включено лечение перикарда, лёгких, верхней полой вены, диафрагмы, плевральных полостей. Наиболее распространённые заболевания, связанные с хирургическим лечением этих органов:
Частичная продольная срединная стернотомия (малоинвазивная) возможна в случаях локализации дефекта в верхней части переднего средостения и таких его размерах, когда достаточным является доступ до уровня VI межреберья. В этом случае можно избежать полной резекции грудины. Частичная продольная срединная стернотомия производится при хирургическом лечении незначительных повреждений и патологий бронхов и трахеи, исправлении погрешностей в строении дуги аорты, для удаления загрудинного зоба.
3. Техника проведения и риски операции срединной стернотомии
Алгоритм проведения срединной стернотомии включает следующие этапы:
Риски, связанные со срединной стернотомией, обусловлены тем, что рассечение затрагивает сразу два отдела грудной клетки – грудину и шею. Кроме того, может быть вовлечён мечевидный отросток. Всё это делает срединную стернотомию более травматичной операцией, чем поперечная стернотомия. От хирурга требуется высокая квалификация и большой опыт проведения данного хирургического вмешательства. Со стороны пациента необходимо чёткое соблюдение рекомендаций в период послеоперационной реабилитации для снижения риска развития осложнений после лечения.
4. Реабилитация после срединной стернотомии
Послеоперационный период при выполненной срединной стернотомии требует от пациента соблюдения определенных правил и ограничений. Их перечень при выписке даёт оперирующий хирург. Наиболее общие требования таковы:
Пренебрежение рекомендациями хирурга несёт риск серьёзных осложнений. Они могут начать проявляться повышением температуры, сильными болями в грудной клетке, общим недомоганием. При несвоевременной помощи развиваются следующие опасные состояния:
Обычно при благоприятном исходе операции больной уже через три месяца после проведённой срединной стернотомии возвращается к привычному образу жизни. Однако нужно учитывать, что говорить о полном восстановлении без каких-либо ограничений можно лишь через 12-18 месяцев после операции.