Стерилизация что это такое в медицине
СТЕРИЛИЗАЦИЯ в медицине
СТЕРИЛИЗАЦИЯ в медицине (лат. sterilis — бесплодный) — полное освобождение какого-либо вещества или предмета от микроорганизмов путем воздействия на них физическими или химическими факторами.
Обработка различными средствами материалов и изделий для их Стерилизация стала применяться уже с начала открытий в области микробиологии. Дж. Листер впервые высказал требование: «Ничто не должно касаться раны, не будучи обеспложенным». Методы, средства и режимы стерилизации в СССР стандартизованы.
Стерилизация применяется в медицине, микробиологии, гнотобиологии, пищевой промышленности и других отраслях народного хозяйства (напр., С. космических автоматических аппаратов и т. д.). Изделия многократного применения стерилизуются в учреждениях, использующих их, изделия однократного применения — на промышленных предприятиях.
В медицине стерилизуют все изделия (аппараты, приборы, инструменты, материалы и др.), соприкасающиеся с поверхностью раны, кровью для переливания или препаратами для подкожного, внутримышечного и внутривенного введения, а также для перорального введения детям раннего возраста и т. п. Стерилизация является основой асептики (см.).
Методы и средства С. должны обеспечивать гибель всех, в т. ч. высокоустойчивых микроорганизмов, как патогенных, так и непатогенных. К преобладающему большинству средств С. наиболее устойчивы споры микроорганизмов. Поэтому возможность применения для С. определенных средств оценивается наличием у них спороцидной активности, проявляемой в приемлемые сроки. Используемые в практике методы и средства С. должны быть эффективными, безопасными и не портить стерилизуемых объектов.
Существуют физические и химические методы стерилизации. К физическим методам относят: паровой, горячевоздушный (воздушный метод), стерилизацию инфракрасным излучением, фильтрование, радиационный. К химическим методам относят газовый и С. р-рами хим. препаратов. Выбор того или иного метода для С. конкретных изделий определяется особенностью метода — его достоинствами, недостатками и свойствами стерилизуемого изделия.
Внедрение в практику здравоохранения и другие отрасли большого числа изделий из термолабильных материалов привело к развитию холодных методов С., осуществляемых при температуре не выше 100°. К ним относятся упомянутые выше методы фильтрования, радиационный, газовый и применение р-ров хим. стерилизующих препаратов.
Кроме перечисленных, продолжают применять традиционный метод кипячения, который, однако, как показали многочисленные исследования, не обеспечивает полной С.: нек-рые споровые формы микроорганизмов, вирусы и вегетативные формы отдельных кокков при этом не погибают. Поэтому ценность этого метода С. должна быть признана ограниченной; он не может расцениваться как перспективный и его использование леч. учреждениями должно прекращаться по мере обеспечения их новым стерилизационным оборудованием. Кипячение сохраняет свое значение для дезинфекции (см.).
При использовании парового, горячевоздушного, радиационного и газового методов изделия стерилизуют в упаковке.
При паровом методе стерилизующим агентом является водяной насыщенный пар при избыточном давлении и сравнительно низкой температуре — 110—132° при экспозиции (время стерилизационной выдержки) 60±20 мин. Это воздействие при высокой надежности, обусловленной механизмом действия пара на микробную клетку, активным проникновением его между стерилизуемыми объектами и внутрь капиллярно-пористых материалов, является довольно щадящим для обрабатываемых материалов. Недостаток парового метода заключается в том, что, конденсируясь, пар увлажняет стерилизуемые изделия, может вызывать коррозию изделий из нестойких к ней металлов, ухудшает условия хранения и повышает опасность вторичного обсеменения микробной флорой стерилизованных изделий.
Горячевоздушный метод С. осуществляется сухим горячим воздухом. При этом стерилизуемые объекты не увлажняются, а поэтому исключаются отмеченные выше недостатки. Однако сухой воздух, нагретый недостаточно, высушивает микробную клетку и делает ее более устойчивой к воздействию тепла. Поэтому при горяче-возд ушном методе стерилизующая температура составляет 160—200°, а экспозиция — 60±10 мин. Необходимость применения высокой температуры и длительной экспозиции ограничивают номенклатуру изделий и упаковочных материалов, к-рые можно стерилизовать таким методом.
С. инфракрасным излучением достигается за счет теплового воздействия (температура до 300°) в течение 30 мин.
Для С. методом фильтрования термолабильных жидкостей, таких как лекарственные вещества, биол. препараты (кровяная плазма, сыворотки, вакцины, анатоксины), используют бактериальные фильтры (см.) различной конструкции — мембранные и глубинные, задерживающие микроорганизмы размером 0,3 мкм и более. Мембранные фильтры имеют поры одинакового размера и задерживают микроорганизмы на поверхности подобно ситу. Глубинные фильтры характеризуются сложным механизмом задержания (адсорбционным, инерционным и др.); диаметр их пор неоднороден; микроорганизмы удерживаются как на поверхности фильтра, так и во внутренней его структуре (матрице). Глубинные фильтры могут быть керамическими (свечи Шамберлана, Беркефельда), фарфоровыми, стеклянными, асбестовыми; мембранные фильтры — дисковыми и патронными, изготавливаются они из смешанных сложных эфиров целлюлозы, полиамида, поливинилхлорида и др. Фильтрование проводят как под вакуумом, так и под давлением.
Высокоэффективный и надежный радиационный метод позволяет проводить С. в упаковке и даже в транспортной таре. Стерилизующими агентами служат гамма-излучение (источники 60 Co и 137 Cs) и ускоренные электроны. Антимикробное действие обоих агентов одинаково, существенно различна их проникающая способность, что отражается на технологии процесса и номенклатуре стерилизуемых изделий, к-рые должны подбираться в соответствии с используемым для С. излучением. В СССР и в большинстве стран мира стерилизующей дозой признаны 2,5 Мрад (25 кГр). Однако в соответствии с действующими в СССР международными рекомендациями требуется уточнение стерилизующей дозы для определенного изделия, изготавливаемого на конкретном предприятии в зависимости от обсемененности (инициальной контаминации) его микроорганизмами, радиационной устойчивости контаминатов.
При газовом методе С. в качестве стерилизующих газов используют окись этилена и формальдегид; окись этилена в смеси с воздухом в концентрации от 3 до 80% взрывоопасна, поэтому ее применяют в смеси с флегматизаторами. Состав этих смесей и содержание в них окиси этилена различны: напр., окись этилена (10 —15 %) с двуокисью углерода; окись этилена (10 — 12%) с хладонами; окись этилена (28,5— 40%) с бромистым метилом (смесь ОБ). Используется также смесь окиси этилена (50%) с метилформиатом, но эта смесь взрывоопасна. Оптимальными условиями С. при использовании чистой окиси этилена и в смеси ее с двуокисью углерода и хладонами является доза окиси этилена 750—1000 мг на 1 дм 3 стерилизационной камеры, температура 55—60°, относительная влажность 80—100%, экспозиция 4 — 6 час. Проведение С. чистой окисью этилена и смесью ОБ при t° 18 — 23° требует увеличения экспозиции до 16 час. Изделия, стерилизованные с применением указанных рецептур, необходимо дегазировать, напр, проветриванием в помещениях с хорошей вентиляцией в течение нескольких суток.
Формальдегид (см. Муравьиный альдегид) для С. может быть использован при генерировании его паров, смешанных с парами воды, в специальных стерилизаторах, в к-рых для повышения эффективности создается предварительный вакуум. С. проводится испарением 1,2 мл 16% водного р-ра формальдегида на 1 дм 3 стерилизационной камеры при t° 70° и экспозиций не менее 5 час. По окончании экспозиции и удалении формальдегида проводится нейтрализация его остаточных количеств 25% р-ром аммиака (0,9 мл/дм 3 ) в течение 1 часа.
Для химической С. используют перекись водорода, соединения на основе перекиси водорода и альдегиды. Р-ры перекиси водорода рекомендованы к использованию в 6% концентрации при t° 18 — 20 и 50° и экспозиции 6 и 3 часа соответственно. Производные перекиси водорода — надкислоты-перкислоты (надуксусная и надмуравьиная) в концентрации 1,0% рекомендованы для стерилизации изделий из термолабильных материалов. Наиболее активным альдегидом является глута-ровый альдегид; он может быть использован для С. в концентрации 2,5% при экспозиции 5 час.
Для оперативного контроля параметров С. (температуры, давления, количества газа в стерилизационной камере и др.) используют физические и химические средства. Так, температуру регистрируют с помощью максимальных термометров, термопар и т. п., давление — манометрами, аналитически определяют количество активно действующего вещества в растворе; температуру, дозу газа и др. контролируют с помощью хим. тестов — веществ, изменяющих свой цвет или физическое состояние при определенных значениях указанных параметров. Большинство известных хим. тестов С. индуцируют лишь один параметр — температуру или дозу стерилизующего газа.
Оценку эффективности процесса проводят наиболее специфическим и общим для всех способов С.— бактериол. методом. В качестве теста используют объект из материала, аналогичного стерилизуемому, обсемененный тест-микроорганизмом, т. е. микробом с определенными параметрами устойчивости к конкретному стерилизующему агенту. Плотность обсеменения тест-объекта должна создаваться с учетом обычной обсемененности микробами стерилизуемого изделия.
Стерилизация в хирургии — уничтожение микробов на объектах, прикасающихся к ране, — является основой асептики. Она осуществляется различными методами, соответственно разнообразию стерилизуемых предметов и материалов. Микроорганизмы могут попадать в рану из воздуха, при контакте с руками хирурга, хирургическими инструментами, перевязочным материалом, операционным бельем и др. или имплантироваться в ткани больного с шовным материалом, протезами, аппаратами и др. Из воздуха в рану попадают микробы, находящиеся на пылинках, в каплях слюны, бронхиального секрета и др., взвешенных в воздухе операционного и перевязочных похмещений.
Обеззараживание воздуха помещений осуществляется фильтрацией, с помощью к-рой задерживаются пыль и взвешенные в воздухе капли жидкости, и УФ-лучами. Фильтры устанавливают на путях притока воздуха (в кондиционерах, приточных вентиляционных каналах). Лучший эффект С. воздуха достигается при так наз. ламинарном типе вентиляции операционных, когда воздушный поток, пройдя бактериальный фильтр, движется с достаточно высокой скоростью (см. Операционный блок). Обеззараживание воздуха УФ-лучами в операционных и перевязочных проводится бактерицидными облучателями (см.).
Перевязочный материал, белье, перчатки (см. Перчатки медицинские) стерилизуют в автоклаве (см.). Аппараты, С. в к-рых осуществляется текучим паром (без давления), в наст, время не применяются, так же как и фламбирование (обжигание). Последнее используют только при С. внутренней поверхности больших тазов, предназначенных для мытья рук хирурга перед операцией, поджигая налитый в них 96% спирт.
С. можно производить насыщенным паром под давлением в автоклаве. Таким способом стерилизуют цельнометаллические эндопротезы, шприцы, а также инструменты, загрязненные спорообразующими возбудителями анаэробной инфекции (см.).
Любой способ С. может не дать эффекта, если на поверхности инструмента сохранились хотя бы ничтожные остатки засохшей крови, гноя. Поэтому по окончании операции использованный инструментарий нужно немедленно и тщательно очистить (части сложных инструментов разъединить), вымыть проточной водой, протереть, обработать смесью перекиси водорода с детергентами (см.), вновь промыть и осушить.
Режущие инструменты под влиянием кипящей воды и пара подвергаются микрокоррозии и быстро тупятся, в связи с этим их стерилизуют, прокаливая в сушильно-стерилизационном шкафу (см. Ножи хирургические). Сухим горячим воздухом часто стерилизуют и прочие металлические и стеклянные инструменты.
При необходимости режущие инструменты могут быть стерилизованы химическим способом — погружением в спирт не менее чем на 2 часа. При условии тщательной их предварительной очистки химическая С. может обеспечить стерильность этих инструментов. Нережущие инструменты, а также шприцы и иглы к ним можно стерилизовать сухим горячим воздухом в сушильно-стерилизационных шкафах.
Металлические инструменты, изделия из стекла и резины при необходимости можно стерилизовать кипячением в 2% водном р-ре гидрокарбоната натрия; однако вегетативные формы нек-рых микробов, вирусы и споры не гибнут в кипящей воде, в связи с этим применяется дробная стерилизация.
При применении хим. веществ для асептической подготовки рук участников операции и кожи больного достигается лишь относительная и не стойкая стерильность, потому к этим объектам термин «стерилизация» обычно не применяют, а говорят об обработке рук (см.), обработке операционного поля (см. Операционное поле).
Для предотвращения имплантации микробов в ткани операционной раны стерилизуют шовный материал, дренажи и ирригаторы полостей и ран, протезы, трансплантаты и другие предметы, напр, искусственные водители ритма сердца и их электроды.
Дренажи, тампоны, резиновые выпускники и ирригаторы стерилизуют в автоклаве. Шовный материал обрабатывают специально разработанными методами (см. Шовный материал) или подвергают лучевой С. в заводских условиях. Металлические протезы стерилизуют в стерилизаторах паром под давлением. Биол. протезы (кости, клапаны сердца, суставы, сосуды) берут у доноров в асептических условиях и стерилизуют в р-рах, чаще всего приготавливаемых на основе формалина. Так, кожные и костные трансплантаты обрабатывают в формалиноглицериновой смеси (в отношении 1:1) в течение 2 час. Искусственные водители ритма сердца изготавливаются герметичными, а наружная их поверхность стерилизуется каким-либо антисептиком. Обычно это производится в заводских условиях, и стерильный прибор поступает для имплантации в стерильной пленочной упаковке.
В хирургическом учреждении систематически проводится бактериол. контроль стерильности воздуха, инструментов, рук хирурга, операционного поля и материалов.
Стерилизация лекарственных средств. С. подвергаются лекарственные средства, используемые парентерально, глазные лекарственные формы, а также лекарственные средства для промывания полостей, обработки и лечения ожогов и ран. Объектами С. могут быть вода и водные р-ры лекарственных веществ, минеральные и растительные масла, масляные р-ры, жиры, ланолин, вазелин, порошки, таблетки и др.
Для С. лекарственных средств используют гл. обр. термические методы — паровой и горячевоздушный.
Наиболее распространенным методом является С. насыщенным водяным паром под давлением при t 120° в паровых стерилизаторах — автоклавах. Экспозиция зависит от физ.-хим. свойств препарата, объема жидкости, а также от конструкционных особенностей используемого оборудования. Водные р-ры лекарственных веществ в стеклянных герметично укупоренных флаконах или ампулах стерилизуются не более 30 мин. Жиры и масла при этой температуре выдерживают в течение 2 час.
Горячевоздушную С. ос уществляют сухим горячим воздухом в сушильно-стерилизационных шкафах при t° 180 — 200°. Этим методом стерилизуют гл. обр. термостойкие порошки, жиры, минеральные и растительные масла. Этим способом нельзя стерилизовать водные р-ры для инъекций, т. к. при высокой температуре разлагаются лекарственные вещества и разрываются ампулы, а при более низких температурах воздуха не обеспечивается стерилизующий эффект.
Для р-ров лекарственных веществ, а также вакцинно-сывороточных препаратов, чувствительных к тепловому воздействию, используют метод стерилизующего фильтрования через микропористые фильтры. Все большее применение для С. жидких лекарственных средств находят мембранные микрофильтры с постоянным размером пор, величина к-рых не превышает 0,3 мкм. При использовании фильтров из стеклянных или асбестовых волокон для стерилизации р-ров, вводимых парентерально, на выходе фильтрата должен быть установлен мембранный стерилизующий фильтр. Все технологические операции при стерилизующем фильтровании должны проводиться в строго асептических условиях в боксе или с использованием специально оборудованного стола, с ламинарным потоком чистого стерильного воздуха.
Библиография: Белова О. И. и др. Технология изготовления стерильных растворов в условиях аптек, М., 1982; Вашков В. И. Средства и методы стерилизации, применяемые в медицине, М., 1973; Кивман Г. Я., Снегирева Н. С. и Яворская Е. С. Стерилизация лекарств с помощью фильтров, Хим.-фарм. журн., т. 13, jVe И, с. 91, 1979, библиогр.; Лошонци Д. Внутрибольничные инфекции, пер. с венгер., М., 1978; Методы, средства и режимы стерилизации и дезинфекции изделий медицинского назначения, Термины и определения, ГОСТ 25375-82, М., 1982; Стручков В. И. Общая хирургия, М., 1983; Туманян М. А. и Каушанский Д. А. Радиационная стерилизация, М., 1974, библиогр.; Хортиг Г. П. Современная техника создания сверхчистых помещений, Хим.-фарм. журн., т. 13, № 2, с. 89, 1979; Beit-rage zur Sterilisation und Aseptik, hrsg. y. R. Machmerth u. A. Giinther, S. 28, Lpz., 1976; Handbuch der Desinfektion und Sterilisation, hrsg. v. H. Horn, Bd 2, B., 1973.
C. А. Русанов, В. А. Сахаров (стерилизация в хирургии), А. И. Тенцова, В. В. Карчевская (стерилизация лекарственных средств).
Из истории эпидемиологии: О возникновении и развитии стерилизации
Величайшим достижением медицины является стерилизация медицинских инструментов/изделий, которая в течение ряда столетий спасла миллиарды человеческих жизней. Развитие стерилизации имеет давнюю историю, тесно связана с такими понятиями, как антисептика и асептика.
Возникновение и развитие стерилизации охватывало следующие временные периоды:
· доисторический (2,5 млн лет назад – 3 тыс. до н.э.),
· античный (3 тыс. до н.э. – вторая половина V в.),
· средневековый или феодальный,
· эпоха возрождения (ренессанс),
· новое время или индустриальное общество,
· новейшее время или постиндустриальное общество.
Первое упоминание об использовании отдельных видов лекарственных растений и некоторых химических средств (соединений) и их антимикробных свойств в качестве лечебных методов, ставших впоследствии одним из предвестников антисептики, относится к доисторическому периоду и временам античности. Методы широко применялись для предупреждения попадания микроорганизмов в органы или рану больного в процессе любых манипуляций (наложения повязки на рану или при остановке кровотечения).
Так, египтянами широко использовались смолы и ароматические соединения в бальзамировании тела. Разработанные ими навыки в искусстве бальзамирования были настолько умелыми, что мумии через тысячи лет все еще находятся в хорошем состоянии.
В древней Индии за 1,5 тыс. лет до н.э. начала развиваться хирургия. Появились хирургические инструменты (более 100 наименований), производились пластические операции носа, удаления инородных тел и др. Для дезодорации и дезинфекции первой из полезных химических веществ древними греками были использованы пары горящих химикатов, в частности, серы («Одиссея», Гомер).
Многие врачи древности независимо друг от друга пришли к выводу о необходимости обеззараживания раны. Все случайные раны прижигали уксусом, известью, накладывали на рану бальзамические мази и т.д. Врач Древнего мира Цельс (1 век н.э.) описал технические приемы многих операций.
Ещё за 400 лет до н.э. великий врач Древней Греции Гиппократ из Коса (460-377 гг. до н.э.) первым опроверг представление, что болезнь – наказание за грехи, догадавшись о её природном происхождении. Опираясь на практический опыт, он покрывал операционное поле чистой тканью, а также рекомендовал промывание ран только кипячёной водой с вином, предвещая асептику. Для предотвращения нагноения он кроме вина использовал квасцы, медь и ее соли. В трудах по медицине и хирургии он ввел понятие о ранах и их заживлении, описал признаки флегмоны и сепсиса, симптомы столбняка. Резекция ребра, предложенная Гиппократом при гнойном плеврите, до сих пор не утратила своего значения, сделав его родоначальником и основоположником научной медицины.
В народной медицине в течение нескольких столетий до начала нашей эры для целей антисептики использовали мирру, ладан, ромашку, полынь, тимьян, розу, шиповник, алоэ и другие растения, а также алкоголь, мед, уголь, сахар, керосин, серу, ладан, морскую соль, квасцы, медный купорос.
Первые достоверные сведения о стерилизации медицинских инструментов сохранились со времен Римской империи. Древнеримские хирурги перед проведением хирургических операций обязательно прокаливали свои инструменты на огне. Разумеется, о вирусах и бактериях люди той эпохи ничего знать не могли, хотя они делали эту обработку, полагая, что уничтожают при помощи пламени различные болезни.
В период с 900 к 1500 (Нашей эры) прогресс, имеющий непосредственное отношение к развитию техники стерилизации, находился практически в тупике. Со второй половины 15 века началась эпоха Возрождения. Это было время величайшего подъема науки и техники, естественных наук, медицины, хирургии. В Европе совершенствовались технологии благодаря открытиям великих врачей и учёных: Левенгука, Пастера, Листера, Коха и др.
В 1680 г. Дени Папен, французский физик, сконструировал первую «скороварку» в виде горшка с герметичной крышкой (предшественник “Автоклава”). В 1683г. голландец А. Левенгук изобрел микроскоп и доказал существование микроорганизмов. В 1758г. немецкий врач Д-р Иоганн Юлиус Walbaum сформировал хирургическую перчатку из кишечника овец, которую использовал при приеме детей у рожениц.
Прорыв в истории стерилизации наступил в ХIХ веке. Начала развиваться хирургия, однако любое хирургическое вмешательство было связано с высоким риском для жизни пациента. Маски (из обрезков ткани) хирурги носили, прежде всего, для собственной защиты. Неудивительно, что рост летальности после проведенных операций достигал 90%.
В 1847 г. венгерский/австрийский врач акушер Игнац Земмельвейс описал санитарные меры, а также значение мытья рук и промывки ногтей перед приемом родов. Он стал применять для дезинфекции рук и родовых путей хлорную воду, способствуя этим снижению летальности родильниц.
На основе многолетних наблюдений И. Земмельвейс пришел к выводу, что родильная лихорадка, которая в те времена была широко распространена и давала высокую смертность, вызывается трупным ядом, передаваемым в родильных домах с помощью рук медицинского персонала, работавшего перед этим в прозекторской. В венской больнице им была введена обязательная и тщательная обработка рук медицинского персонала раствором хлорной извести. Этот простой способ профилактики послеродовых заболеваний привел к резкому снижению смертности родильниц.
Применением в акушерстве раствора хлорной извести И. Земмельвейс заложил основы антисептики (термин, который для обозначения противогнилостного действия хинина, впервые предложил английский ученый И. Прингл в 1750г.). В результате этой меры заболеваемость и летальность от родильной горячки (сепсиса) у рожениц и новорожденных за полгода снизилась в 9 раз. В то время как в других больницах они продолжали оставаться на высоком уровне.
В период 1856-1866 гг. русский хирург Н.И.Пирогов один из первых высказал мысль о том, что заражение ран вызывается руками хирурга и его помощников, а также происходит через их медицинские халаты, белье и постельные принадлежности.
Развитию и совершенствованию целей и методов асептики способствовали большие достижения в области микробиологии. Хотя бактерии были открыты еще в 1676г., доказать их способность вызывать болезни удалось лишь Луи Пастеру (1822-1895). Пастер был французским биологом, микробиологом и химиком, а также известен открытиями принципов вакцинации, микробной ферментации и пастеризации. Он показал, что в стерилизованных и запечатанных колбах ничего никогда не возникает; и, наоборот, в стерилизованных, но открытых колбах, могут расти микроорганизмы. Луи Пастер считается одним из трех основателей бактериологии (вместе с Фердинандом Коном и Робертом Кохом) и широко известен как «отец микробиологии».
Труды Пастера помогли сделать открытие одному из лучших хирургов Великобритании Джозефу Листеру (1827-1912), развить практику антисептической хирургии. Листер в 1867г. (спустя 20 лет после открытия И. Земмельвейса) разработал способ уничтожения микроорганизмов в ране, в воздухе, на руках хирургов, а также на всех предметах/объектах, соприкасающихся с раной, и обосновал комплекс мер по борьбе с хирургической инфекцией для предупреждения нагноения ран. В качестве противомикробного средства использовал раствор карболовой кислоты. Листер и его современники под антисептикой понимали меры по уничтожению с помощью химических веществ возбудителей процессов в ране и во всех объектах внешней и внутренней среды, контактирующих с раной.
Антисептический метод быстро распространился в Европе, США, в том числе в России, где он был применен Н.И.Пироговым в военно-полевой хирургии во время боев на Кавказе. При лечении ран он использовал повязки, пропитанные антисептическими веществами (нитратом серебра, хлорной известью, сульфатом цинка, винным и камфорным спиртом) для предотвращения развития жизнедеятельности микроорганизмов и сокращения послеоперационных осложнений. Результатом стало резкое снижение смертности после операции у хирургических пациентов от инфекций.
Асептика основана на предотвращении/предупреждении попадания микроорганизмов в рану или органы больного в процессе любых врачебных манипуляций. Она достигается путем уничтожения бактерий физическими или химическими способами на инструментах, перевязочных материалах, на руках хирургов и его помощников и др. объектах, соприкасающихся с раной.
Создание надежной защиты от инфекции можно достичь путем использования при операциях стерильных инструментов/медицинских изделий, расходных материалов, лекарственных средств, соприкасающихся с раневой поверхностью больного.
В 1890г. на конгрессе хирургов в Берлине Э. Бергман провозгласил основной закон асептики: «Все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий». Инструменты, перевязочный материал, растворы должны быть стерильным. Отсюда и зародилось понятие стерилизация. Э.Бергман заменил «листеровскую антисептику» химическими веществами на стерилизацию высокой температурой.
В течение последующих лет были разработаны правила и принципы операционной асептики, которые используются и до настоящего времени, совершенствуясь и развиваясь. В 1881г. Р.Кох и Э.Эсмарх предложили метод стерилизации «текучим паром». В 1890г. У.Холстед в Нью-Йорке предложил стерилизовать резиновые перчатки, применяемые при оперативных вмешательствах, а в 1900г. английский хирург Дж. Гюнтер – стерильные маски.
К 1895г. относится создание К.Шиммельбушем биксов или стерилизационных коробок, используемых по настоящее время в медицинской практике для размещения медицинских изделий/материалов и их последующей паровой стерилизации. А на заре зарождения стерилизации Бухман П.И. в 1898г. предложил стерилизовать перевязочный материал в упаковке.
В России антисептический метод был введен почти повсюду, получив широкое распространение во всех лечебных учреждениях. Важной вехой в развитии асептики в России стали работы Л.А.Генденрейх, который впервые в мире доказал, что наиболее совершенна стерилизация паром под повышенным давлением, и в 1884г. предложил использовать для стерилизации автоклав (взяв за основу папинов котел).
В 1885г. русский хирург М.С.Субботин создал специальную операционную, в которой использовал предварительно стерилизуемый перевязочный материал.
Н.В.Склифосовский применял обработку рук (раствор йодоформа и 0,1% раствор сулемы), инструментов и операционного поля, воздуха в операционной до и во время хирургического вмешательств. Н.В.Склифосовский впервые применил стерилизацию перевязочных средств, используемых для послеоперационных перевязок, при помощи нагретого воздуха в небольшом аппарате – прототипе современного автоклава.
Новый метод стерилизации был более эффективен, чем существующие, так как воздействие пара под повышенным давлением уничтожало не только микробы, но и их споры. Стерилизации с помощью высоких температур подвергалось все, что использовалось в ходе операции: повязки, халаты, перчатки, инструменты. Однако простерилизовать можно было только те материалы, которые выдерживали высокие температуры.
Так, например, уход за раной больного в современных клиниках включает несколько этапов:
— механическую антисептику, которая является основополагающей (удаление участков нежизнеспособных тканей, сгустков крови, гнойного экссудата);
— физическую антисептику для создания в ране неблагоприятных условий для развития бактерий и всасывания токсинов и продуктов распада тканей (использование гигроскопичных перевязочных материалов, гипертонических растворов, сорбентов и дренирования);
— химическую антисептику, которая проводится не только наружно (применение растворов хлоргексидина биглюконата, перекиси водорода, спирта этилового и др.), но и внутрь (назначение антибактериальных средства, как местного, так и общего действия);
— биологическую антисептику (применение антибактериальных и ферментных препаратов, бактериофагов и антитоксических сывороток) при тяжелых состояниях пациента.
Со времен Н.В. Склифосовского асептика видоизменилась, хотя физический метод стерилизация паром под давлением при высоких температурах (с применением автоклавов) сохраняется по-прежнему. Также широко используются стерилизационные коробки (бывшие биксы Шимельбуша К.).
В связи с появлением медицинских изделий из полимерных материалов, пластмассы, изделий, содержащих сложные оптические системы и др., не выдерживающих воздействие высокой температуры, начал проводиться поиск и разработка новых холодных методов стерилизации. Он связан с применением окиси этилена, формальдегида, растворов химических средств.
Используется стерилизация ионизированным излучением на специальных промышленных предприятиях. Так обрабатывают одноразовые инструменты/медицинские изделия в упаковках, например, шприцы, скальпели, устройства для инфузионной терапии и др.
Сегодня методы стерилизации медицинских изделий основаны на использовании оборудования разных принципов действия, а также химических и антисептических средств, зарегистрированных в установленном порядке с наличием режимов стерилизации, разработанных для изделий конкретных типов.
Для максимальной защиты пациентов и медицинского персонала от инфекции, возникновение которой возможно при проведении различных манипуляций, обработка медицинских изделий по современным требованиям проводится в 3 этапа. Сразу после применения у пациента медицинские изделия подвергают дезинфекции, затем предстерилизационной очистке и стерилизации.
Предстерилизационную очистку медицинских изделий проводят после их дезинфекции и отмывания водой от остатков дезинфицирующих средств моющими или ферментными средствами ручным и механизированным методом.
После предстерилизационной очистки медицинские изделия подвергают стерилизации.
Для обработки инструментов при температуре 190-240°С применяют гласперленовые стерилизаторы (среда нагретых стеклянных шариков). В них целиком за несколько секунд можно простерилизовать лишь мелкие, полностью размещенные в стерилизующей среде нагретых стеклянных шариков, цельнометаллические инструменты и только в неупакованном виде.
Широко применяются химические методы стерилизации: газовый (100% окись этилена или ее смесь с другими компонентами), формальдегидный (40% раствор формальдегида), плазменный (пары перекиси водорода в сочетании с их низкотемпературной плазмой), жидкостной (растворы химических средств: альдегид-, кислород- и хлорсодержащие).
Низкотемпературные газовые стерилизаторы обеспечивают гарантированный уровень стерильности медицинских изделий при используемых режимах стерилизации и максимальную сохранность чувствительных инструментов и оборудования. Эффективность газовой стерилизации в этиленоксидных стерилизаторах подтверждена многолетними клиническими данными. Благодаря полностью автоматизированному режиму работы под контролем надежной электроники, технология стерилизации, осуществляемой практически без участия персонала, обеспечивается не только безопасное проведение обработки и эффективная стерилизация изделий, но и их дегазация для последующего безопасного применения простерилизованных изделий пациентам, медицинским персоналом и окружающей среды.
Сравнивая методы асептики и антисептики времен Листера, Коха, Склифосовского и современные, ясно, что значительно изменившись и усовершенствовавшись, принципы асептики и антисептики с необходимым набором качеств являются базовыми и остались прежними*.
*Публикация подготовлена на основе материалов, предоставленных НИИ Дезинфектологии Роспотребнадзора