Сфинктер что это такое у ребенка
Все, что нужно знать про спазм сфинктера Одди
На сегодняшний день болезни, связанные с желчным пузырем, встречаются очень часто, как у женщин, так и мужчин. Ранее этот показатель был не столь высок, но сегодня у каждой пятой женщины и каждого десятого мужчины эти проблемы встречаются. Желчный пузырь играет очень важную роль в пищеварении, а именно, во время приема пищи он сокращается и его содержимое попадает в кишечник. А сфинктер Одди отвечает за поступление желчи, находится он в двенадцатиперстной кишке.
Но если случаются нарушения в работе и спазм сфинктера Одди вообще останавливает нормальную работу, из-за чего желчь прекращает поступать в кишечник. В последствии становится невозможным нормальное пищеварение, страдает целый ряд органов и наносится существенный вред для организма в целом. Этот процесс может привести к образованию камней в желчном пузыре.
Причины, провоцирующие дисфункцию сфинктера Одди
Сегодня известно множество причин, которые могут нарушить работу сфинктера Одди, но к самым известным можно отнести следующие:
Как проявляются болезненные ощущения, связанные со сфинктером Одди?
Нарушения в работе сфинктера Одди может случится из за пассажных нарушений.
Это чувство имеет продолжительность от получаса до нескольких часов. При обострении ощущается боль по всей верхней части живота. Это может случаться в виде приступов или как постоянные боли как достаточно терпимые, так и очень острые, вплоть до того, что уже нельзя обойтись без неотложного обращения за помощью к врачу. Нередко дисфункция сфинктера Одди может сопровождаться тошнотой и рвотой. Не всегда можно предугадать, как проявит себя болезнь.
Это может случиться сразу после операции по удалению желчного пузыря, но бывает так, что обострение случается через много лет. И, по ощущению, может быть похоже на предоперационный период. Есть вероятность того, что случится острое воспаление поджелудочной железы, которое имеет рецидивирующую способность. Признаки дисфункции:
Обычно болезнь делят на 2 основных типа – желчный и панкреатический. В первом случае признаки во многом напоминают ситуацию, когда происходит сужение протоков. То есть, примерно как в случае с камнями в желчных протоках, может случаться озноб, боли в районе ребер с правой стороны.
Панкреатическая форма болезни подразумевает болевые ощущения после приема пищи и периодические воспаления поджелудочной железы. В обоих случаях при заболевании могут наблюдаться и другие нарушения, так как происходит расстройство желудочно-кишечного тракта и осложнения для работы для многих органов
Билиарная дисфункция сфинктера Одди
Билиарная дисфункция сфинктера Одди имеет 3 группы.
Эта патология чаще всего встречается у людей, которым довелось перенести холецистэктомию, но останутся стандартные признаки билиарных болей. По одной из версий развитие этой патологии происходит как следствие потери резервуарной способности, то есть невозможности компенсации давления в желчных протоках, которую должен выполнять желчный пузырь.
В настоящее время вопрос о том, может ли Дисфункция сфинктера Одди быть самостоятельным клиническим явлением в дооперационный период, остается на повестке дня, однозначного ответа пока что еще нет. Чаще всего из числа пациентов составляют женщины среднего возраста, которые на протяжении последних нескольких лет перенесли холецистэктомию.
Билиарная дисфункция имеет 3 группы, каждая из которых имеет свои клинико-лабораторные особенности. В первом типе можно наблюдать билиарные боли, изменения в печеночных функциональных тестах, увеличение до 12 миллиметров протока желчи, контраст отторгается в пределах 45 минут. Для второго типа тоже характерна билиарная боль, изменения в печеночных тестах тоже могут наблюдаться присущие для первого типа недомогания, но в этом случае может случиться только 1 из них. Третьему типу присущи только обычные приступы желчных болей.
Панкреатическая дисфункция сфинктера Одди
Панкреотическая дисфункция, как и билиарная, делится на 3 основные группы. В первом случае наблюдается можно наблюдать следующие моменты:
Для второго случая характерны все те же признаки что и для первого, разница в том, что помимо панкриотической боли, только 1 из признаков может иметь место. В третьем типе панкреатической дисфункции сфинктера Одди чувствуется только панкреатическая боль.
Как устанавливается диагноз при проблемах со сфинктером Одди?
Компьютерная томография используется для диагностики проблем с сфинктером Одди.
Точный диагноз порой установить достаточно трудоемкий процесс, требующий проведения нескольких исследований, делается это в отделе гастроэнтерологии. Все дело в том, что болезнь может иметь различные формы и каждая из них требует тщательного разбирательства и внимания. В некоторых случаях следует пройти холангиопанкреатографию.
Но эта процедура может повлечь за собой осложнения, поэтому ее используют не часто, в основном в крайних случаях. Чтобы врач мог вынести окончательный вердикт по установлению болезни связанной со сфинктером Одди, нужны результаты следующих исследований:
Почти всегда у пациентов с проблемами сфинктера Одди наблюдается сужение, которые происходят в результате хронического воспаления и фиброза.
Приступая к диагностике первым делом нужны пробы печени и признаки активности амилазы в сыворотке крови. Затем следуют такие процедуры как УЗИ и компьютерная томография в брюшной области. Может понадобиться пройти еще и эндосонография. Это нужно для того, чтобы удостовериться в отсутствии иных заболеваний, особенно наличия камней в желчных протоках.
Ферменты в сыворотке крови исследуют обычно во время самих болевых приступов, так как в этот период их активность, как правило, увеличивается. Но иногда это может указывать и на другие заболевания, например, рак, мочекаменная болезнь или проблемы печени. А если при заболевании случается расширение желчных путей. Об этом могут сказать результаты УЗИ или компьютерной томографии.
Спазмы и другие проблемы сфинктера Одди можно определить с помощью манометрии. Суть этого метода заключается в измерении сократительных способностей сфинктера Одди. Но такой способ практикуют далеко не во всех клиниках и его минус в том, что он может повлечь за собой осложнения. Поэтому чаще прибегают к не инвазивным способам. Их несколько, например, распространено измерение диаметра желчного протока после его стимуляции. Отложений можно избежать, если провести холангиографию, это магнитно-резонансный способ.
Методы лечения сфинктера Одди
Дюспаталин — препарат спазмалитического действия.
Касательно лечения спазмов и других заболеваний сфинктера Одди можно сказать, что для каждого пациента оно подбирается индивидуально, так как в настоящее время оно находится на стадии изучения. Для каждого отдельного случая нельзя сказать наверняка, что не случится никаких осложнений, то есть лечение до конца не определено и может рассматриваться лишь как предварительная мера. Среди числа лекарственных средств используют нитроглицерин и нифедипин.
Лечение сфинктера Одди главным образом заключается в снятии болевых ощущений, но у примерно 30% всех пациентов наблюдаются осложнения. В случае если сфинктер сужается. Лечение может оказаться вообще неэффективным. Такой метод как сфинуктеропластика, подразумевает хирургическое вмешательство. Можно сделать подтяжку сфинктера или вообще надрез, но такой способ подходит далеко не для всех пациентов. А вот на вопрос, можно ли излечить сфинктер Одди полностью, ответ будет скорее отрицательный. Лечение обычно предполагает сфинктеротомию, но, как показывает практика, минимум в 55% случаев добиться удается в лучшем случае отсутствия болей, что прочем тоже является хорошим показателем.
Чаще всего при осложнениях можно наблюдать воспаление поджелудочной железы. оно случается где-то в 25% всех случаев. Спазм сфинктера Одди можно еще лечить с помощью спазмолитиков. Одним из препаратов спазмалитического действия является Дюспаталин. Принимать нужно 2 раза в день по 200 милиграмм. Курс лечения предполагает долгих 24 недели. Действует препарат таким образом, что снижает возможность проникновения клеток гладкой мускулатуры и приостанавливает деполяризацию катионов калия, это предотвращает возможность развития гипотонии.
Такой метод действительно может полностью нормализовать и стабилизовать работу сфинктера Одди. Спазмы и другие расстройства сфинктера Одди на сегодняшний день является темой еще далекой от завершения. Предстоит сделать еще много исследований, разработать более эффективные препараты, но прочитав данную статью вы, вероятно, почерпнули для себя что-нибудь новое и возможно очень важное. Главное помните о том, что не следует пытаться заниматься самолечением, если вы не имеете должного образования и познаний в этой области.
Если чувствуете какие-нибудь из вышеперечисленных недомоганий, обязательно обратитесь к врачу, только он сможет более точно установить правильный диагноз и предпринять верные решения. Методы, указанные в этой статье, взяты из мировой медицинской практики и данные в статистике могут быть неточными, поскольку количество пациентов с дисфункцией сфинктера Одди поменялась по сравнению с данными прошедших лет.
Клиническая симптоматика и лечение детей с дисфункцией сфинктера Одди
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Функциональная патология верхнего отдела пищеварительного тракта распространена в любом детском возрасте, начиная с периода новорожденности. Полагают, что в основе этих функциональных расстройств билиарного тракта лежат различной выраженности моторно–тонические изменения: дискоординация деятельности двенадцатиперстной кишки, системных сфинктеров, а также желчного пузыря, желчных и панкреатических протоков.
Известно, что регуляция выделения желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку осуществляется несколькими системными сфинктерами. Однако основная регулирующая роль в данном физиологическом процессе принадлежит сфинктеру Одди, структура которого достаточно сложна. С анатомо–физиологической точки зрения понятие «сфинктер Одди» включает в себя ряд сфинктеров, расположенных в области холедохопанкреатодуоденального соустья, а именно сфинктер общего желчного протока, сфинктеры устья и основания большого дуоденального (фатерова) соска, сфинктер главного панкреатического протока [1,2]. В организме человека наиболее постоянен сфинктер общего желчного протока; наличие других сфинктеров зависит от варианта впадения общего желчного и панкреатического протоков в просвет двенадцатиперстной кишки [3]. Функционирование сфинктерных структур и органов верхнего отдела пищеварительного тракта строго координировано. Оно обеспечивается как нервной, так и гуморальной регуляцией. Двигательная иннервация осуществляется взаимодействием парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы. Показано, что умеренное раздражение блуждающего нерва вызывает координированную активность желчного пузыря и сфинктеров, а сильное раздражение – спастическое сокращение с задержкой эвакуации желчи. Раздражение симпатического нерва способствует расслаблению желчного пузыря [2,4]. Из гастроинтестинальных гормонов главная управляющая роль принадлежит холецистокинину – панкреазимину (ХЦК–ПЗ), гастрину, секретину, мотилину, глюкагону. Максимальный эффект оказывает именно ХЦК–ПЗ, который наряду с сокращением желчного пузыря способствует расслаблению сфинктера Одди. Выработке и выбросу ХЦК–ПЗ в значительной степени способствует употребление жирной и высококалорийной пищи.
В последние годы доказано, что гормональные влияния на структурные элементы оперативнее и выраженнее нервных, тем более, что ХЦК–ПЗ выступает также и как нейротрансмиттер. До настоящего времени не совсем ясны многие механизмы регуляции управления, тем более что открываются все новые регулирующие компоненты. Ясно только, что влияние различных гастроинтестинальных гормонов в значительной степени определяется саморегуляцией органов, которая сложна в физиологических условиях и не до конца ясна при различной патологии [5,6].
Опосредованно через те или иные структуры вегетативной нервной системы, гормональные структуры, начиная с грудного возраста, значительную роль в формировании функциональных заболеваний пищеварительной системы играют психотравмирующие факторы: повторяющиеся стрессовые ситуации, моральные и физические наказания, страхи, эмоциональные перегрузки и т.д. Влияние психогенных факторов на функцию желчного пузыря и желчных путей реализуется посредством корковых и подкорковых образований с нервными центрами продолговатого мозга, гипоталамуса, а также некоторых отделов эндокринной системы [7,8]. В неонатальном периоде предрасполагающими факторами дисфункции органов желчевыводящей системы могут стать постгипоксическая энцефалопатия, родовое повреждения шейного отдела позвоночника, затянувшаяся желтуха, гемолитическая болезнь новорожденных, методические ошибки вскармливания и т.д. [9,10].
Дисфункциями сфинктера Одди принято обозначать расстройства тонической активности сфинктера и нарушение выведения желчи и/или панкреатического секрета. Совокупность признаков зависит от особенностей анатомического строения сфинктерных структур. Среди дисфункций рассматриваемой зоны в международной классификации болезней 10–го пересмотра под шифром К 83.4 выделен только «спазм сфинктера Одди». В публикации рассмотрим клинические аспекты заболевания у детей разного возраста, а также определим тактику диагностики и коррекции этой формы дисфункции билиарной системы.
Как у взрослых, так и у детей центральным признаком функциональных расстройств желчевыделительного тракта и сфинктерных структур является боль в животе [5,10]. Однако на этом сходство возрастной симптоматики болезни заканчивается. Если у взрослых пациентов при дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди клинико–инструментальные диагностические критерии достаточно подробно охарактеризованы Римскими критериями III [2,11], то в педиатрии, по нашему мнению, стандартизация симптомов весьма затруднительна, а их интерпретация неоднозначна.
Как известно, абдоминальная боль детьми разного возраста оценивается по разному [10]. В силу определенных анатомо–физиологических особенностей, ребенок до 3 лет вовсе не способен отчетливо локализовать боль и уж тем более – охарактеризовать ее. Почти всегда дети раннего возраста переживают болевой синдром в виде тяжелой общей реакции. Пациент первых лет жизни склонен представлять всякие болевые ощущения в теле как «боль в животе», практически всегда указывая ее локализацию в области пупка. Самые маленькие дети, разумеется, не могут рассказать, что и как у них болит. Болевой абдоминальный синдром у детей практически всегда сопровождается короткой лихорадкой, разнообразными вегетативными реакциями, являющимися общей ответной реакцией на неблагополучие в организме. Больные дошкольного возраста, как правило, также недостаточно определенно указывают месторасположение абдоминальной боли, поэтому их жалобы имеют небольшое диагностическое значение. Как показывает наш многолетний опыт, даже школьники определяют место болевых ощущений с определенной долей сомнения, анализируя ее ретроспективно в момент сбора анамнеза. Итак, по нашему мнению, в детском возрасте упорядочить характерные особенности боли при патологии органов пищеварения, в частности, дисфункции сфинктера Одди, на определенные типы, принятые для взрослых пациентов, в зависимости от того, какая сфинктерная структура вовлечена в патологический процесс в большей степени, не представляется возможным.
Анализируя конкретные клинические случаи, отметим, что при спазме сфинктера Одди больного беспокоят периодически возникающие приступы сильной или умеренной боли в животе продолжительностью 20 и более минут. Она локализуется либо по всему животу или в околопупковой области у детей раннего возраста, и/или эпигастрии или правом подреберье – у старших школьников. При тщательном расспросе ребенка и его родителей удается выявить достаточно специфичный признак нарушения функции желчевыводящей системы: резкая коликообразная боль в правом боку при физической нагрузке. У детей раннего возраста она обычно возникает при быстрой ходьбе с родителями; малыши начинают проситься на руки, мотивируя это болью в животе. Тем не менее многие родители не придают этому важному симптому должного внимания, объясняя все это капризами, нежеланием выполнения указаний взрослых. Мы считаем, что факт возникновения боли в животе у ребенка первых лет жизни следует рассматривать, как достоверное явление, косвенно указывающее на спазм сфинктера Одди. При быстрой ходьбе усиливается приток венозной крови к печени, натягивается ее капсула, ускоряется движение желчи в протоках, что на фоне длительно повышенного тонуса мышц сфинктера Одди провоцирует висцеральную боль, острую и вызывающую трудности при вдохе. Редкие дети в раннем возрасте умеют изощренно хитрить и пользоваться родителями для достижения личных целей, поэтому подобную жалобу следует тщательно изучить в ходе расспроса. В более старшем возрасте боль в правом боку или в околопупковой области может возникать при быстром беге, например на уроках физкультуры, кроссах и т.д. Так, мы наблюдали мальчика 12 лет, который через 5–7 минут после начала бега во время занятий физкультурой останавливался, бледнел, принимал вынужденное положение сидя на корточках, согнувшись, прижав грудь к коленям, жалуясь преподавателю на острую боль в животе. По прошествии определенного времени абдоминальная боль стихала, школьник чувствовал себя хорошо. При лабораторно–инструментальном обследовании пациента был выявлен спазм сфинктера Одди.
Как показывает наш опыт, только в подростковом возрасте при спазме сфинктера Одди и билиарном типе болевого синдрома дети жалуются на острую боль в правом боку; в левом подреберье, уменьшающуюся при наклоне вперед, сидя на корточках (как описано в примере) – указывает на панкреатический, а опоясывающую – на сочетанный типы. Подобная симптоматика порой служит показанием для экстренной госпитализации ребенка в хирургический стационар с предварительным диагнозом «острый живот». Отсутствие воспалительных изменений позволяет хирургам исключить данную ургентную ситуацию.
В отличие от взрослых пациентов, разнообразные диспепсические расстройства – непременный спутник дисфункции билиарной системы. У малышей в большинстве случаев это снижение аппетита: матери описывают этот феномен как «ребенок вообще ничего не ест». Возникает тошнота, непереносимость жирной пищи, реже рвота (при переедании, употреблении жирной и сладкой пищи), неустойчивость стула. Чем младше пациент, тем повторяющаяся рвота у детей раннего возраста наиболее часто сопровождает нарушения функции желчного пузыря и сфинктера Одди. Это, очевидно, связано с недостаточным формированием рвотного центра и мускульного аппарата глотки, пищевода и желудка. Обычно рвота возникает после тошноты, однако может развиться и спонтанно. Кроме того, разнообразны вегетативные реакции: бледность кожных покровов, потливость, «потемнение в глазах», страх смерти и т.д.
Завершая анализ клинической симптоматики, следует указать, что отчетливо дифференцировать вариант функционального расстройства билиарного тракта у больного раннего возраста затруднительно. Обычно дисфункция желчного пузыря и сфинктера Одди существуют одновременно. Выделяют триаду главных признаков функциональных расстройств желчевыводящей системы у детей: 1) боль в животе без определенной локализации, продолжающаяся более 20 минут, усугубляющаяся при физической активности; 2) стойкое нарушение (снижение) аппетита; 3) повторяющаяся рвота.
При осмотре пациентов выявляется болезненность в области правого подреберья, у детей первых лет жизни чаще всего как по всему животу, так и вокруг пупка. Желчный пузырь у детей обычно не прощупывается. Он становится доступным лишь при его увеличении, и то «в руках» опытного клинициста. Край печени плотно–эластичной консистенции, болезненный или чувствительный при пальпации. У больных школьного возраста наряду с локальной пальпаторной болезненностью могут определяться положительные пузырные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера и др. или легкое мышечное напряжение в области желчного пузыря. У больных первых 5–6 лет жизни обнаружить пузырные симптомы чаще не представляется возможным, дети их просто не идентифицируют.
Учитывая преимущественно спастический характер функциональных расстройств у детей раннего возраста, типичными являются внешние симптомы нарушения оттока желчи: краевая субиктеричность склер, незначительное желтушное прокрашивание кожи носогубного треугольника, ушных раковин, иногда боковой поверхности шеи, живота. Наши наблюдения показывают, что более чем у 3/4 пациентов наблюдается умеренная гепатомегалия, преимущественно за счет левой доли, желчные протоки которой более протяженные и узкие, что способствует задержке оттока желчи. Важным отличительным моментом функционального заболевания от органической патологии печени является тот факт, что после назначения патогенетического лечения размеры органа быстро возвращаются к норме. Поэтому важное значение в педиатрической практике должно придаваться перкуссии размеров печени по М.Г. Курлову в динамике течения болезни.
Согласно Римским критериям функциональные нарушения желудочно–кишечного тракта, расстройства билиарной системы являются диагнозом исключения. Специалисту требуется не подтвердить функциональный характер болезни, а исключить наличие органических, структурных изменений как в самой билиарной системе, так и в верхнем отделе пищеварительного тракта. Идеальный порядок обследования больного должен строиться следующим образом [4,12]:
1. Для исключения воспалительного характера билиарной патологии прежде всего необходимо провести скрининговое обследование: обзорное ультразвуковое исследование брюшной полости, биохимическая гепатограмма (АсАТ, АлАТ, ЩФ, билирубин и др.), копрологический тест на панкреатическую эластазу I (фекальная эластаза), копроовоскопический анализ для выявления паразитозов (желательно многократно).
2. Если результаты проведенных исследований не выявили изменений статуса, то выполняется эзофагогастродуоденоскопия. Следует отметить, что данное обследование у пациентов раннего возраста должно проводиться по показаниям. Оно в большинстве случаев осуществляется под общим наркозом, что требует получения письменного информированного согласия родителей или опекунов. Как показывает наш опыт, получить подобное согласие затруднительно, если клиника заболевания маловыражена. В таких случаях следует перейти к следующему пункту диагностического процесса.
3. При отсутствии отклонений, по данным предыдущих исследований, выполняются уточняющие тесты: ультразвуковое исследование желчного пузыря с оценкой моторной функции, поджелудочной железы, а также дуоденальное зондирование, при возможности – гепатобилисцинтиграфия.
4. Если опорожнение желчного пузыря является нормальным и не выявлены другие причины дисфункции билиарной системы, потребуется усложнение процесса диагностики: выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. При отсутствии камней и другой структурной патологии в общих желчных протоках выполняется манометрия сфинктера Одди.
Однако в реальных условиях при наличии у пациента, особенно первых лет жизни, характерных жалоб на функциональные расстройства билиарного тракта мы предпринимаем укороченную диагностическую программу: ультразвуковое исследование органов брюшной полости с изучением моторной способности пузыря, иногда дуоденальное зондирование и фиброгастродуоденоскопию, дополняя схему микроскопическим исследованием кала и тестом на уровень фекальной эластазы. Все остальные верифицирующие методы применяются редко, лишь в том случае, если причину болевого синдрома объяснить невозможно и/или отсутствует эффект от назначенной терапии. Заметим, что в каждом втором случае у детей при спазме сфинктера Одди диагностируется нарушение оттока панкреатического секрета, относительная панкреатическая недостаточность по снижению активности фекальной эластазы I менее 200 мкг/г каловых масс.
Терапевтическая коррекция функциональных расстройств билиарного тракта у детей строится с учетом причин, вызвавших заболевание, включает ликвидацию провоцирующих факторов, психологическую поддержку ребенка и его родителей, нормализацию режима и характера питания, назначение медикаментозных средств с учетом типа нарушений и немедикаментозное лечение в восстановительный период.
Как показывает практический опыт, в большинстве случае функциональные расстройства связаны с патологическим воздействием стрессовых факторов, психоэмоциональной перегрузкой, дискоординацией вегетативного управления организмом в целом. Врач, по возможности, должен выявить психотравмирующий фактор и в процессе индивидуальной и семейной психотерапии попытаться нормализовать психологический микроклимат в той среде, где живет ребенок, объяснить родителям и самому ребенку (вне зависимости от его возраста) сущность заболевания и настроить на «положительное лечение».
Как и при любой другой патологии пищеварительной системы у детей раннего возраста советы родителей касающиеся причин боли в животе, помогают избежать усугубления ситуации. Активное врачебное наблюдение ребенка позволяет снизить степень родительских волнений. Известно, что психологический эффект в отношении как ребенка, так и родителей в большом проценте случаев дает положительный результат.
При диагностированном спазме сфинктера Одди лечебное питание назначается с пониженным содержанием животных и растительных жиров с целью предотвратить избыточное образование ХЦК–ПЗ и других гормонов. Мы советуем принимать пищу не менее 4–5 раз в сутки, что обеспечивает оптимальные требования к дуоденальному транспорту и физиологическое желчевыделение. Из рациона больного исключаются жареные, острые, пряные и кислые продукты, обеспечив оптимальную возрастную потребность в белках, жирах и углеводах, витаминах. Белки животного происхождения должны составлять не менее 60% общего количества белка. Пища может быть приготовлена в микроволновой печи, на пару или запекаться. Не следует также включать в питание кондитерские изделия с кремом, сдобное тесто, шоколад, какао, шоколадные конфеты. Употребление холодных блюд и напитков (мороженое, коктейли, газированная вода) способствует спазму сфинктера Одди, что может послужить причиной очередного болевого приступа. Такое питание назначается детям не менее чем на 6 мес., в дальнейшем рацион должен быть расширен.
Кроме лечебного питания, особую роль играет организация режима дня ребенка. Родителям необходимо совместно с врачом установить индивидуальный график пациента в зависимости от возраста, исходного состояния здоровья и других условий. По достижении года младенец должен иметь возможность двукратного дневного сна, общая суточная продолжительность которого составляет 14,5–15 часов, число кормлений 5 раз через 4 часа. По физиологическим нормам первый дневной сон ребенка может длиться 2–2,5 часа, а второй – 1,5–2 часа. Если продолжительность каждого сна коротка, то не следует спешить с переводом малыша на один сон. Пусть он лучше спит 2 раза по 40–60 минут, чем один раз 2,5–3 часа, так как при этом время непрерывного бодрствования остается продолжительным. После 2–3 лет мы советуем организовать дневной сон один раз, желательно 3–3,5 часа, длительность бодрствования увеличивается при этом до 4,5–6 часов, а суточный сон к 3 годам уменьшается до 12–13 часов. На втором и третьем году жизни дети с дисфункцией билиарного тракта должны получать пищу 4–5 раз в сутки. Последний раз кушать следует не позднее, чем за 2–3 часа до ночного сна, ни в коем случае нельзя есть на ночь. Если же больной испытывает голод перед отходом к ночному сну, то разрешается напоить малыша 1/3–1/2 стакана теплого кисломолочного продукта (но не молока), желательно обогащенного пре– и пробиотиками. Дополнительной пищи (печенье, сухарики и т.д.) давать не рекомендуется.
Следует строить режим так, чтобы ребенок бодрствовал сразу после еды и спал после того, как поиграет. В дневное время (например, после обеда) хорошим подспорьем выздоровлению будет прогулка с малышом на свежем воздухе около 1–1,5 часов, без подвижных игр. Легкая физическая активность после приема пищи улучшает показатели моторно–эвакуаторной функции органов верхнего отдела пищеварительного тракта, способствует нормализации психологического состояния. Включая в режим дня занятия физическими упражнениями, надо строго соблюдать соответствующие дозировки и последовательность выполнения упражнений. Родители должны внимательно относиться к чувствам ребенка при появлении боли в животе или других жалоб. Все описанные выше мероприятия направлены на восстановление функции вегетативной нервной системы, дискоординация которой является ведущей в патогенезе патологии.
Фармакологическая коррекция вегетативных нарушений должна использоваться только в тех случаях, когда выраженность симптоматики значительна, а общие режимные мероприятия не дают положительной динамики. В подобных ситуациях рекомендуем назначать вегетотропную терапию средствами растительного происхождения в сочетании с физиотерапевтическими методами воздействия по известным схемам [13].
Важнейшим положением лечения является тот факт, что при спазме сфинктера Одди не разрешается назначение лекарственных препаратов, обладающих холеретическим эффектом – желчегонных средств, препаратов с компонентами желчи, настоев и отваров желчегонных трав и др. Применение подобных средств может усугубить течение болезни, провоцировать усиление болевого абдоминального синдрома из–за повышения внутрипротокового давления желчи. Патогенетически обоснованным является ликвидация спазма гладкой мускулатуры сфинктера Одди путем назначения миотропных спазмолитиков или селективных холинолитиков. Спазмолитики неселективного действия (дротаверин, папаверин) достаточно широко известны в педиатрической практике. Однако они имеют серьезные системные воздействия, к которым относят снижение сократительной активности желудочно–кишечного тракта, снижение артериального давления и т.д. Эффективнее использовать препараты с изолированным спазмолитическим действием. Так, Дюспаталин, действующим веществом которого является мебеверин, устраняет спазм без влияния на нормальную перистальтику кишечника. Препарат назначают детям с 12 лет по 200 мг 2 раза в сутки за 20 мин до еды (утром и вечером). Капсулы следует проглатывать целиком, не разжевывая, запивая водой. Для пациентов меньше указанного возраста используют дротаверин или селективный холинолитик тиосцин. Курс лечения обычно 2–2,5 нед.
Как уже отмечалось, примерно у половины пациентов мы диагностировали относительную панкреатическую недостаточность, основываясь на снижении активности фекальной эластазы I и появлении стеатореи в кале. Преследуя цель нормализации переваривающей способности желудочно–кишечного тракта, применяли заместительную ферментную терапию. Наилучшим эффектом при этом обладает высокоактивный препарат панкреатина – Креон® 10 000. Препарат заключен в желатиновую капсулу, содержащую кишечнорастворимые минимикросферы. Основа принципа многоединичной дозы является перемешивание минимикросфер с пищевым химусом и в конечном счете лучшее распределение ферментов после их высвобождения внутри кишечного содержимого. Когда минимикросферы достигают тонкой кишки, кишечнорастворимая оболочка разрушается, происходит высвобождение ферментов с липолитической, амилолитической и протеолитической активностью, приводящей к дезинтеграции жиров, крахмала и липидов.
Детям Креон® 10 000 назначают по 1/2–1 капс. 3 раза в сутки. Дозу определяют индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания и состава диеты. Препарат рекомендуется принимать следующим образом: 1/2 или 1/3 части разовой дозы в начале приема пищи, а остальную долю – во время еды. Для детей младшего возраста капсулу осторожно вскрывают, а содержимое добавляют к жидкой пище (сок, пюре), не требующей прожевывания, или принимают с жидкостью. Курс лечения 5–10 дней.
Из физиопроцедур детям раннего возраста особо показаны озокеритовые или парафиновые тепловые аппликации, реже используют электрофорез с новокаином, папаверином на область правого подреберья, в домашних условиях – теплая грелка. При спазме сфинктера Одди категорически противопоказаны беззондовые тюбажи из–за угрозы развития желчной колики и других осложнений.
Особую роль в восстановительный период лечения детей играет грамотно составленная немедикаментозная реабилитация, которую мы советуем осуществлять через 3–6 нед. после исчезновения симптомов болезни. Целью восстановительной терапии является нормализация функционирования органов верхнего отдела пищеварительного тракта. Она включает в себя как соблюдение лечебного питания, оптимальный режим дня, ежедневные прогулки и достаточный сон, так и специальные методы лечения. Это фитотерапия, питьевое применение минеральных вод, при отсутствии пищевой и пыльцевой аллергии – медолечение.
Фитотерапию в период реабилитации рекомендуется проводить курсом 10–14 дней. При спазме сфинктера Одди применяют препараты из растительного сырья, оказывающие спазмолитическое, болеутоляющее и седативное действие на пищеварительный тракт. Наиболее эффективными из них являются следующие (принимают 2–3 раза в сутки за 20–30 минут до еды): настой цветков календулы (10,0 : 200,0, по 2 стол. л. – 1/4 стакана 3 раза в сутки), настой листьев мяты перечной (5,0 : 200,0, по 1 стол. л. 3 раза в сутки), отвар корневищ с корнями девясила (16,0 : 200,0, по 1 стол. л. 3 раза в сутки), отвар зверобоя (10,0 : 200,0, по 1/4 стакана 3 раза в сутки, кроме случаев с запорами), настой листьев шалфея (10,0 : 200,0, по 1 стол. л. 3 раза в сутки), настой сушеницы топяной (10,0 : 200,0, по 1/4 стакана 3 раза в сутки), настой корневищ с корнями валерианы (5,0 : 180,0, по 2 стол. л. – 1/4 стакана 3 раза в сутки). Препараты, обладающие желчегонным действием, не показаны.
Использование меда и других продуктов пчеловодства в педиатрической практике возможно только с учетом индивидуальной переносимости этих продуктов. Они не показаны при пищевой и/или пыльцевой сенсибилизации. Максимальная суточная доза меда для детей составляет 30–50 г. При заболеваниях желчевыводящих путей и печени натуральный пчелиный мед употребляют ежедневно за завтраком (например, с кусочком хлеба или с кашей) и 200 г маточного молочка в обед (1 столовую ложку меда пополам с пергой) в течение 2–3 недель. При психоэмоциональном перенапряжении, нарушениях сна детям полезно перед сном (21–22 часа) выпивать 1/2–1 стакан теплой кипяченой воды с растворенной в ней 1–2 чайными ложками меда и соком четвертинки лимона или апельсина (при отсутствии аллергических реакций). Многие родители добавляют жидкий мед в кисломолочный напиток, выпиваемый ex tempore перед ночным сном. Мед обладает прекрасными пребиотическими свойствами за счет углеводов, присутствующих в его составе.
В реконвалесценции показаны 1–2 курса питьевого применения минеральных вод слабой минерализации (Ессентуки 4, Славяновская, Смирновская, Миргородская и др.) без газа, в теплом виде в разовом объеме 10 мл на год жизни ребенка за 30–60 мин до еды 2 раза в сутки или иным схемам [13]. Воду следует пить медленно, небольшими глотками или через трубочку. Курс этого вида терапии обычно составляет 30–40 дней.
В заключение отметим, что лечение детей разных возрастных групп с функциональными расстройствами билиарного тракта следует проводить до полного выздоровления, нормализации функции пищеварительного тракта. В большинстве случае такая терапия проводится в амбулаторных условиях. Если же имеются выраженные клинические признаки заболевания (а также по социальным показаниям), то лечение рекомендуется начинать в условиях стационара. Важным этапом реабилитации является дальнейшее восстановительное лечение с использованием немедикаментозных средств, а также санаторно–курортное лечение.
Литература
1. Сфинктеры пищеварительного тракта / Под ред. В. Ф. Байтингера. – Томск: Б. и., 1994. – 207 с.
2. Минушкин О. Н., Масловский Л. В. Диагностика и лечение функциональных расстройств билиарного тракта // Рус. мед. журн. – 2010. – Т. 18, № 5. – С. 277–282.
3. Lehman G. Y., Sherman S. Sphincter of Oddi dysfunction // Int. J. Pancreatol. – 1996. Vol. 20. – P. 11–25.
4. Потапов А. С. Дисфункция билиарного тракта у детей. – М., 2007. – 27 с.
5. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. – М.: ГЭОТАР Медицина, 2001. – 264 с.
6. Geenen J. E. The efficacy of endoscopic sphincterotomy after cholecystectomy in patients with sphincter of Oddi dysfunction // New Engl. J. Med. – 1989. – Vol. 320. – P. 82–87.
7. Lundgren O., Svanvik J., Jivegard L. Enteric nervous system. Physiology and pathophysiologe of the gallbladder // Dig. Dis. Sci. – 1989. – Vol. 34. Р. 284–286.
8. Неудахин Е. В. Патогенетическая роль хронической стрессовой реакции в развитии абдоминальной патологии у детей // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. Конгресс «Детская гастроэнтерология», 8–й: Тез. докл. – М., 2001. С. 10–12.
9. Яцык Г. В., Одинаева Н. Д., Боровик Т. Э. и др. Практическое руководство по неонатологии. – М.: МИА, 2008. – 344 с.
10. Запруднов А. М., Харитонова Л. А. Билиарная патология у детей. – М.: МИА, 2008. 376 с.
11. Вишневская В. В., Лоранская И. Д., Малахова Е. В. Билиарные дисфункции – принципы диагностики и лечения // Рус. мед. журн. – 2009. – Т. 17, № 4. – С. 246–250.
12. Урсова Н. И. Современные технологии в диагностике и лечении дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей. – М., 2003. – 39 с.
13. Денисов М. Ю. Заболевания пищеварительной системы у детей раннего возраста. – М.: МИА, 2010. – 304 с.