прикрепление плодного яйца к рубцу на матке
Возможности ультразвуковой диагностики и ведения беременности в рубце на матке
УЗИ сканер HS50
Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.
Беременность в рубце после кесарева сечения (КС) рассматривается как вид эктопической беременности и ассоциируется с высокой материнской и детской заболеваемостью и смертностью [1]. Данное состояние сопряжено с высоким риском разрыва матки при прогрессировании беременности и массивным кровотечением [2]. Смертность при данной патологии составляет 191,2/100 тыс. случаев, что в 12 раз превышает смертность при трубной беременности (данные государственного фонда, изучающего проблемы материнства, CEMACH (Confidential Enquiry Into Maternal And Child Health, 2011 г.) [3].
Первый случай беременности в рубце был зарегистрирован в 1978 году [4]. В период с 1978 по 2001 год в англоязычной литературе было описано только 18 случаев. Сейчас в литературе публикуются анализы, содержащие до 100 случаев данного вида беременности [5]. Такой экспоненциальный рост является следствием увеличения количества родов путем кесарева сечения, возрастания числа хронических воспалительных заболеваний матки, применения ВРТ, а также совершенствования методов диагностики, способствующих ранней постановке этого диагноза [6]. Частота данного заболевания, по мнению разных авторов, составляет 1/1800-1/2200 беременностей [4]. Интервал времени от последнего КС до диагностики эктопической беременности может составлять от 6 месяцев до 12 лет. Гестационный срок на момент обнаружения патологической имплантации составляет от 5 до 16 недель [1].
Наиболее популярная теория возникновения данного состояния заключается в том, что плодное яйцо проникает в миометрий через микроскопическое расхождение краев рубца (рис. 1).
Рис. 1. Несостоятельный рубец на матке. Стрелкой помечена ниша со стороны полости в области рубца после кесарева сечения.
Предрасполагающими факторами являются:
Рис. 2. Два рубца на матке. Стрелками помечены два рубца после двух кесаревых сечений.
Риск данной патологии может возрастать при использовании вспомогательных репродуктивных технологий [1].
При имплантации плодного яйца в область рубца возможно 2 варианта развития событий:
Основная роль в диагностике беременности в рубце принадлежит ультразвуковому методу [1, 8, 9].
Эхографические критерии данного состояния:
Прикрепление плодного яйца к рубцу на матке
Органосохраняющие малоинвазивные операции при различных формах эктопической беременности
Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан существует уже больше 60 лет. Все эти годы больница решает самые сложные диагностические и лечебные проблемы. Создание в 2001 году Перинатального центра привело к развитию в Татарстане Медицины плода, многие операции на плоде были сделаны впервые в России.
Руководитель Перинатального центра, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической службе ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 КГМУ Ильмира Галимова
Заведующая отделением ультразвуковой диагностики ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ, доцент кафедры ультразвуковой диагностики КГМА, к.м.н. Лилиана Терегулова
Доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КГМУ, к.м.н. Люция Эгамбердиева
Заведующая отделением гинекологии ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ Наиля Тухватшина
Врач отделения рентгенохирургии ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ, ассистент кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевои? терапии КГМУ, к.м.н. Андрей Терегулов
В Перинатальном центре за год на 100 койках происходит более 4500 родов и более 80% из них связаны с патологией матери или плода. Одними из первых в России в Перинатальном центре стали использовать рентгено-ангиографическую эмболизацию маточных артерий при приращении плаценты с целью профилактики массивного кровотечения в родах при кесаревом сечении перед экстирпацией матки. В настоящее время все беременные с приращением плаценты родоразрешаются здесь.
Наличие ангиографической установки и высококлассного ультразвукового оборудования позволило специалистам РКБ создать уникальную методику дифференцированного подхода к органосохраняющему лечению пациенток с самыми жизнеугрожающими формами аномального (эктопического) прикрепления плодного яйца: при шеечной беременности, беременности в рубце на матке после кесарева сечения и при беременности в интерстициальном отделе трубы.
Эктопическая беременность всегда была и до сих пор остается самой актуальной проблемой в оперативной гинекологии. В последние десятилетия отмечается рост случаев аномальной имплантации плодного яйца. C одной стороны, это связано с развитием и широким внедрением репродуктивных технологий, а с другой стороны – с широким применением таблетированных абортов. Так, беременности в интерстициальном отделе трубы часто возникают при ЭКО, а шеечные беременности – как осложнение таблетированного аборта. Рост кесаревых сечений приводит к росту числа беременностей в рубце на матке после кесарева сечения. Опасность этих форм эктопической беременности связана с тем, что в этих отделах матки нормальный эндометрий отсутствует, и хорион очень быстро прорастает предлежащие ткани и сосуды, сеть которых очень развита и в шейке, и по ребру матки до интерстициального отдела маточных труб. При этом сосуды расплавляются, сливаются в лакуны, затем образуются коллатерали между артериями и венами, и таким образом развивается единая плодово-маточная артериовенозная мальформация, которая в дальнейшем вовлекает в себя все сосуды матки. Попытка извлечь подобное плодное яйцо всегда приводила к смертельному кровотечению.
Внедрение диагностического ультразвука в гинекологическую практику позволило благодаря ранней диагностике этих состояний снизить смертность при этих формах беременности. Однако «золотым стандартом» при шеечной беременности была и до сих пор остается экстирпация матки, а при беременности в интерстициальном отделе трубы – ампутация матки или в лучшем случае – широкая резекция угла матки. И в том, и в другом случае пациенткам грозит тяжелая инвалидизация.
Развитие диагностических технологий, таких как УЗИ и рентгеновская ангиография, позволило начать поиск новых подходов к диагностике и органосохраняющему лечению при этих самых грозных осложнениях беременности раннего срока.
С 2009 года пролечено 12 пациенток с шеечной беременностью, 8 пациенток с беременностью в рубце на матке после кесарева сечения, 9 пациенток с беременностью в интерстициальном отделе трубы. Во всех случаях диагноз устанавливался на основании экспертного ультразвукового исследования с одновременным анализом уровня ХГЧ в крови беременной с аменореей от 7 до 10 недель. Алгоритм лечения сформировался в зависимости от результатов УЗИ и уровня ХГЧ в крови беременных.
Шеечная беременность
При локализации плодного яйца ниже внутреннего зева устанавливался диагноз «шеечная беременность». В режиме серой шкалы и при цветовом допплеровском картировании (ЦДК) определялись признаки инвазии хориона и развития артериовенозной мальформации (А-В мальформации), которые характеризуются резким утолщением хориона и усилением кровотока при ЦДК в хорионе и в предлежащей ткани шейки. В большинстве случаев хорион прорастал в серозную оболочку шейки. В этих случаях проводилась эмболизация маточных артерий и введение метотрексата в плодное яйцо под контролем УЗИ. Результат контролировался по УЗИ (исчезновение кровотока в хорионе) и по падению уровня ХГЧ в крови беременной при анализе каждые 3 дня в первую неделю после операции. Полное исчезновение плодного яйца наблюдалось на сроках от 3 до 6 месяцев после лечения. В случаях, когда плодное яйцо располагалось в шейке матки, но признаков приращения хориона не было (хорион был нормальной толщины с четкой границей с окружающей тканью шейки, с умеренным кровотоком в хорионе), проводилось одномоментное выскабливание плодного яйца.
Беременность в рубце после кесарева сечения
При локализации плодного яйца в рубце после кесарева сечения в большинстве случаев (7 из 8) наблюдалось приращение хориона с образованием А-В мальформации к моменту диагностики. Плодное яйцо представляло гигантскую сосудистую опухоль диаметром до 5–7 см в нижней половине тела матки. Рубец и миометрий в нижнем сегменте не определялись. В этих случаях проводилась эмболизация маточных артерий, в зависимости от уровня ХГЧ у беременной перед эмболизацией внутриартериально вводили до 50 мг метотрексата. В одном случае при ангиографии было обнаружено, что плодное яйцо частично кровоснабжается ветвью пузырной артерии. Ангиографическая эмболизация этой ветви была невозможна, и было принято оригинальное решение провести ретроградную эмболизацию ветви пузырной артерии введением в неё эмболов через плодное яйцо трансвагинально под контролем УЗИ и ЦДК. В одном случае признаков патологической инвазии хориона не было, плодное яйцо было удалено без осложнений.
Беременность в интерстициальном отделе трубы
При локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы признаки патологической инвазии хориона с образованием А-В мальформации были обнаружены у 4 беременных из 9. В этих случаях проводилась эмболизация маточных артерий с предварительным эндоартериальным введением метотрексата. В 5 случаях кровоток вокруг плодного пузыря был умеренный, этим пациенткам вводили метотрексат в плодное яйцо непосредственно под контролем УЗИ трансвагинально.
Во всех случаях всем пациенткам матка была сохранена. Аномально расположенное плодное яйцо с явлениями патологической инвазии в различных отделах матки после проведённого малоинвазивного лечения регрессировало в течение от 3 до 6 месяцев до полного исчезновения. В одном случае на месте плодного яйца осталась артериовенозная мальформация диаметром 25 мм, которая была успешно закрыта при повторной ангиографической эмболизации.
Новая методика, основанная на данных точного ультразвукового исследования, позволяет сохранить матку в самых опасных случаях патологического прикрепления плодного яйца. В настоящее время все беременные с аномалиями имплантации концентрируются в РКБ, где им с успехом проводятся органосохраняющие операции.
Уникальный случай кесарева сечения с сохранением матки при истинном приращении плаценты
Свободное владение методикой эмболизации маточных артерий при приращении плаценты при кесаревом сечении с последующей экстирпацией матки, ясное понимание процессов, происходящих при приращении плаценты (образование артерио-венозных, вено-венозных и артерио-артериальных шунтов между плацентой и окружающими материнскими тканями), а также собственный опыт наблюдения за регрессом плодовых фрагментов, оставшихся после консервативной элиминации патологической беременности, позволили провести в Перинатальном центре уникальную операцию кесарева сечения с сохранением матки при полном приращении плаценты (placenta percreta). У беременной с рубцом на матке было диагносцировано центральное предлежание плаценты. При ультразвуковом исследовании в Перинатальном центре у пациентки было обнаружено прорастание плацентой стенки матки в нижнем сегменте и верхней трети шейки матки. Плацента в этих отделах была резко утолщена. При ЦДК в плаценте были обнаружены расширенные лакуны и крупные сосуды с высоко-скоростным кровотоком, проникающие из плаценты в миометрий и в шейку. После извлечения новорожденного в результате корпорального кесарева сечения выше прикрепления плаценты, была проведена тщательная эмболизация всех, питающих матку и шейку матки сосудов, затем была отделена часть плаценты выше области приращения. Фрагменты приращённой плаценты в нижнем сегменте и в области внутреннего зева не отделялись, были прошиты матрасными швами и оставлены на своём месте. В течение 2,5 часов родильница наблюдалась в операционной, затем в реанимации, на 7 день без осложнений была выписана домой.. Плацента отделилась через 2 меяца. В течение этого времени пациентку беспокоили выделения из послеоперационного рубца на передней брюшой стенке, выделения из половых путей были минимальные, слизистого характера. При фистулографии обнаружен свищ, соединяющийся с полостью матки. На следующий день после фистулографии из половых путей выпал фрагмент некротизированной плаценты приблизительно 80х60мм. После отделения плаценты свищ самопризвольно закрылся в течении 3дней. При ультразвуковом исследовании стали чётко определяться и рубец в нижнем сегменте, и шейка матки в нижнем сегменте, которые до этого не определялись из-за приращённой плаценты. Корпоральный рубец определялся ближе ко дну матки, был спаян с передней брюшной стенкой, именно через корпоральный рубец через образовавшийся свищевой ход происходило опорожнение содержимого послеродовой матки. К моменту осмотра в полости матки определялись фрагменты шовного материала и небольшое количество жидкости. После бужирования цервикального канала содержимое полости матки самопроизвольно отделилось. Матка сократилась до нормальных размеров. Пациенка чувствует себя хорошо.
Таким образом, использование современных диагностических технологий УЗИ и рентгеновской ангиографии позволяет проводить малоинвазивные органосохраняющие операции в акушерстве и гинекологии, сохраняя репродуктивное здоровье женского населения.
420064, Республика Татарстан, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Игорь Сергеевич Захаров
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово
Россия
доктор мед. наук, профессор, кафедра акушерства и гинекологии № 1
Вадим Гельевич Мозес
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово
Россия
доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
Светлана Николаевна Болотова
ГАУЗ КО ОКБСМП им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово
Россия
врач, отделение гинекологии
Тамара Николаевна Демьянова
ГАУЗ КО ОКБСМП им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово
Россия
зав. отделением гинекологии
Марина Сергеевна Рыкова
ГАУЗ КО ОКБСМП им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово
Россия
врач, отделение гинекологии
Юлия Валерьевна Васютинская
ГАУЗ КО ОКБСМП им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово
Россия
зам. главного врача по акушерско-гинекологической помощи
НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ
Захаров И.С., Мозес В.Г., Болотова С.Н., Демьянова Т.Н., Рыкова М.С., Васютинская Ю.В.
Кемеровский государственный медицинский университет,
Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского,
г. Кемерово, Россия
БЕРЕМЕННОСТЬ В РУБЦЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ – СЛЕДУЯ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)
В статье представлен клинический случай орфанной патологии гестационного периода – эктопической беременности, локализованной в области рубца после перенесенного ранее кесарева сечения. Продемонстрирована сложность своевременной диагностики данного осложнения.
Ключевые слова: эктопическая беременность в рубце после кесарева сечения; клинический случай
Zakharov I.S., Moses V.G., Bolotova S.N., Demyanova T.N., Rykova M.S., Vasyutinskaya U.V.
Kemerovo State Medical University,
Regional Clinical Hospital ambulance
Kemerovo, Russia
PREGNANCY IN THE RUBBLE AFTER CESAREAN SECTION – FOLLOWING THE INTERNATIONAL CLASSIFICATION (CASE OF PRACTICE)
The article presents a clinical case of a fairly rare pathology of the gestational period, an ectopic pregnancy localized in the scar area after a previous cesarean section. The complexity of timely diagnosis of this complication is demonstrated.
Key words: ectopic pregnancy in the rumen after cesarean section; clinical case
ЗАХАРОВ Игорь Сергеевич
650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел : 8 (3842) 46-51-62
E-mail: isza@mail.ru
Сведения об авторах:
ЗАХАРОВ Игорь Сергеевич
доктор мед. наук, профессор, кафедра акушерства и гинекологии № 1, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: isza@mail.ru
МОЗЕС Вадим Гельевич
доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
БОЛОТОВА Светлана Николаевна
врач, отделение гинекологии, ГАУЗ КО ОКБСМП им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово, Россия
ДЕМЬЯНОВА Тамара Николаевна
зав. отделением гинекологии, ГАУЗ КО ОКБСМП им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово, Россия
РЫКОВА Марина Сергеевна
врач, отделение гинекологии, ГАУЗ КО ОКБСМП им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово, Россия
ВАСЮТИНСКАЯ Юлия Валерьевна
зам. главного врача по акушерско-гинекологической помощи, ГАУЗ КО ОКБСМП им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово, Россия
Information about authors:
ZAKHAROV Igor Sergeevich
doctor of medical sciences, professor, obstetrics and gynecology department N 1, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: isza@mail.ru
MOSES Vadim Gelyevich
doctor of medical sciences, head of obstetrics and gynecology department N 1, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
BOLOTOVA Svetlana Nikolaevna
doctor, gynecology department, Regional Clinical Emergency Hospital, Kemerovo, Russia
DEMYANOVA Tamara Nikolaevna
head of the department of gynecology, Regional Clinical Emergency Hospital, Kemerovo, Russia
RYKOVA Marina Sergeevna
doctor, gynecology department, Regional Clinical Emergency Hospital, Kemerovo, Russia
VASYUTINSKAYA Yulia Valerievna
deputy chief physician at the obstetric care, Regional Clinical Emergency Hospital, Kemerovo, Russia
Одной из проблем современного акушерства и гинекологии является увеличение частоты кесарева сечения, влекущее за собой возникновение отдалённых рисков [1], к которым относится, в том числе, эктопическая локализация плодного яйца.
Внематочная беременность продолжает оставаться опасным осложнением гестационного периода. По данным различных авторов, в структуре заболеваний и осложнений, с которыми женщины обращаются в гинекологическое отделение, эктопическая беременность составляет около 1 % [2, 3]. Наиболее распространённой формой эктопии плодного яйца является беременность, локализованная в ампулярном отделе маточной трубы (до 95 % всех случаев), к более редким формам относятся: яичниковая, брюшная, шеечная, интерстициальная, гетеротопическая 6. Кроме того, в клинические рекомендации 2017 года, утверждённые Российским обществом акушеров-гинекологов и согласованные с Минздравом России, в анатомическую классификацию внематочной беременности была включена беременность в рубце после кесарева сечения [7].
О частоте эктопической беременности в рубце после кесарева сечения судить сложно, так как данный вид патологического прикрепления плодного яйца встречается достаточно редко, и в литературе в основном представлены публикации в виде описания клинических случаев [8, 9]. По некоторым данным, частота беременностей в области рубца составляет 1 случай на 2000-2500 операций кесарева сечения [10]. Другие авторы приводят данные в 0,15 % от общего числа женщин, у которых были оперативные роды путём кесарева сечения [11].
В связи с тем, что публикации, касающиеся заявленной в названии данной статьи темы немногочисленны, ниже представлен клинический случай течения беременности, локализованной в рубце после кесарева сечения.
Рисунок. Внематочная беременность, локализованная в области рубца после кесарева сечения
Figure. Ectopic pregnancy localized in the scar area after cesarean delivery
При выполнении патолого-гистологического исследования выявлены элементы плодного яйца, что явилось подтверждением эктопической беременности.
Приведенный клинический случай эктопического расположения беременности в рубце после операции кесарева сечения интересен как с научной, так и практической точки зрения. Ключевую роль в патогенезе данного осложнения гестации сыграла изменённая ткань матки, где и произошла имплантация.
Учитывая тенденцию к увеличению частоты оперативного родоразрешения путём кесарева сечения, существует вероятность перехода эктопической беременности в рубце из разряда орфанных в категорию более частых патологий.
Прикрепление плодного яйца к рубцу на матке
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия, 660022
КГБУЗ «Красноярский межрайонный родильный дом №1», Красноярск, Россия, 660119
Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, Красноярск, Россия, 660022; КГБУЗ «Красноярский межрайонный родильный дом №1», Красноярск, Россия, 660119
Беременность в рубце на матке после кесарева сечения (описание случая)
Журнал: Проблемы репродукции. 2017;23(2): 92-95
Цхай В. Б., Яметов П. К., Нефедьева И. М., Леванович Е. В. Беременность в рубце на матке после кесарева сечения (описание случая). Проблемы репродукции. 2017;23(2):92-95.
Tskhaĭ V B, Yametov P K, Nefed’eva I M, Levanovich E V. Pregnancy in the scar after caesarean section (case report). Russian Journal of Human Reproduction. 2017;23(2):92-95.
https://doi.org/10.17116/repro201723292-95
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Представлены два клинических случая беременности в рубце на матке, первый из которых осложнился массивным маточным кровотечением. Во втором случае была проведена тотальная гистерэктомия в плановом порядке. Проведен системный анализ сведений современной литературы по данной форме эктопической беременности.
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия, 660022
КГБУЗ «Красноярский межрайонный родильный дом №1», Красноярск, Россия, 660119
Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, Красноярск, Россия, 660022; КГБУЗ «Красноярский межрайонный родильный дом №1», Красноярск, Россия, 660119
Наблюдающийся в настоящее время повсеместный рост частоты кесарева сечения (КС) привел к увеличению частоты различных отдаленных осложнений [1, 2]. К их числу, несомненно, можно отнести формирование дефектов в миометрии, что, по данным визуальных инструментальных методов исследования, описывается как наличие «ниш» в области послеоперационного рубца на матке [3, 4].
Беременность в рубце на матке (БРМ) после КС является редким заболеванием, в генезе которого КС является непосредственной причиной [1, 5, 6]. БРМ встречается с частотой от 1:1800 до 1:2226 среди женщин с рубцом на матке после КС и составляет 6,1% среди женщин с эктопической беременностью [7, 8].
БРМ может явиться причиной опасных для жизни осложнений, таких как разрыв матки, врастание плаценты и массивное кровотечение, которое, в свою очередь, может приводить к материнской смертности [9, 10].
В русскоязычных медицинских публикациях по акушерству и гинекологии практически отсутствует понятие БРМ после К.С. Англоязычные варианты названия этой патологии «ceasarean scar pregnancy» или «ectopic pregnancy inprevious caesarean scar» [11, 12].
В представленном М. Kanat-Pektas и соавт. [12] систематическом обзоре, в котором проведен тщательный поиск электронных баз данных, было установлено, что за период с января 1978 г. по апрель 2014 г. за рубежом были опубликованы 274 работы, посвященные БРМ.
В работах, опубликованных с 2011 по 2014 г. китайскими авторами [13—15], найденных нами с помощью поисковых систем в Интернете, описано более 800 случаев этой патологии. В то же время в отечественной литературе [16, 17] имеется только две работы, в журналах по функциональной диагностике, с описанием 7 случаев внематочной БРМ после К.С. Редкость данной патологии, высокая потенциальная вероятность развития грозных осложнений и радикальных калечащих женщин операций (гистерэктомий) явились основными причинами для публикации двух собственных клинических случаев.
Приводим эти случаи.
Пациентка Т., 34 лет, поступила в гинекологическое отделение по направлению врача женской консультации с диагнозом: неразвивающаяся беременность при сроке 11 нед. Отягощенный акушерский анамнез. Данная беременность восьмая по счету, желанная, пациентка состояла на учете в женской консультации с 7-й недели беременности. В анамнезе двое родов, закончившихся КС, две замершие беременности и три медицинских аборта.
Накануне было проведено ультразвуковое исследование (УЗИ), в результате которого была выявлена неразвивающаяся беременность без признаков расположения плодного яйца в области рубца. Методом прерывания была выбрана вакуум-аспирация содержимого полости матки. Данное оперативное вмешательство осложнилось массивным маточным кровотечением. На момент, когда кровопотеря составила 1300 мл при продолжающемся кровотечении, было принято решение о расширении объема оперативного вмешательства с целью получения надежного гемостаза.
Предоперационный диагноз: неразвивающаяся беременность — 11 нед. Рубец на матке после двух операций К.С. Миома матки. Операция — вакуум-аспирация плодного яйца. Осложнение — продолжающееся массивное маточное кровотечение. Постгеморрагическая анемия.
Выполнена лапаротомия, в ходе которой установлено, что матка увеличена до 6 нед беременности, миометрий в области послеоперационного рубца в перешеечной области резко истончен — практически до серозы матки, в месте истончения имеется участок «грыжеподобного» выпячивания 20×15 мм, дополнительно — в дне матки обнаружен интерстициальный миоматозный узел до 2 см. Объем операции расширен до тотальной гистерэктомии с маточными трубами, произведено дренирование брюшной полости. Общая кровопотеря составила 2 л.
При вскрытии макропрепарата установлено, что полость матки не деформирована, на уровне внутреннего зева и верхней трети цервикального канала выраженная сосудистая сеть — резко расширенные сосуды, в проекции послеоперационного рубца на матке больше справа обнаружены элементы плодного яйца и хориона.
Диагноз заключительный: неразвивающаяся беременность 11 нед с локализацией плодного яйца в перешейке матки. Рубец на матке после двух операций К.С. Миома матки. Операция — лапаротомия; тотальная гистерэктомия с маточными трубами.
Гистологическое заключение: морфологическая картина не противоречит клиническому диагнозу перешеечной беременности с типичной локализацией и прорастанием хориона в области рубца.
Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка на 7-е сутки была выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Пациентка И., 38 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ноющие боли внизу живота, беспокоящие в течение последней недели. Беременность седьмая, нежеланная. Проходила обследование для проведения медицинского аборта. В анамнезе две операции КС, два медицинских аборта, две неразвивающиеся беременности в ранние сроки.
По данным УЗИ, проведенного в стационаре, установлено, что в полости матки определяется одно плодное яйцо с живым эмбрионом, копчико-теменной размер эмбриона — 36 мм (соответствует 11 нед беременности). Плодное яйцо визуализируется в нижней трети матки — в проекции послеоперационного рубца, хорион локализуется на передней стенке матки непосредственно в «нише» послеоперационного рубца. Миометрий в проекции «ниши» крайне истончен, толщина неизмененного миометрия 1 мм. При допплерометрии отмечен патологический кровоток между хорионом и стенкой матки (рис. 1). Эхографическое заключение: беременность 10—11 нед. Нельзя исключить аномалию прикрепления плодного яйца (врастание в область послеоперационного рубца).
Рис. 1. Эхограмма. Плодное яйцо визуализируется в нижней трети матки — в проекции послеоперационного рубца. Наличие патологического кровотока между хорионом и стенкой матки.
В связи с незаинтересованностью пациентки в данной беременности и отсутствием дальнейших репродуктивных планов было решено отказаться от проведения органосохраняющего оперативного вмешательства. В плановом порядке была выполнена тотальная гистерэктомия без придатков матки.
Описание макропрепарата: тело матки без особенностей, полость не деформирована. Перешеек матки резко увеличен в объеме за счет нахождения в нем плодного яйца, передняя стенка матки в области послеоперационного рубца резко истончена, практически представлена только серозным слоем, с прорастанием ворсин хориона (рис. 2).
Рис. 2. Макропрепарат удаленной матки с большим дефектом миометрия на передней стенке в месте врастания ворсин хориона в рубец после КС.
Диагноз заключительный: перешеечная беременность в рубце на матке после КС при гестационном сроке 10 нед.
По данным гистологического исследования, подтверждено врастание ворсин хориона в области послеоперационного рубца.
Заключение
В настоящее время происходит закономерное увеличение случаев эктопической беременности в рубце на матке после К.С. Это происходит по двум основным причинам: 1) в связи со значительным повышением количества родоразрешений путем КС; 2) из-за увеличения использования трансвагинального УЗИ и магнитно-резонансной томографии, что позволяет устанавливать данный диагноз на более ранних сроках [4, 5]. Несмотря на разнообразие тактических подходов и оперативных методов в лечении этой патологии, единого мнения специалистов по ведению таких пациенток в настоящее время не существует.
Нередко диагноз БРМ устанавливается слишком поздно, когда пациентки уже находятся в состоянии, которое требует экстренного хирургического вмешательства и проведения гистерэктомии, что было нами продемонстрировано в первом клиническом примере.
В то же время прогноз при БРМ в случае ее вынашивания, как правило, крайне неблагоприятен, так как риск гистерэктомии очень высок из-за возможных грозных осложнений. Поэтому такую беременность следует прерывать в I триместре в условиях стационара, в котором выполняются высокотехнологичные виды медицинской помощи. Современные органосберегающие технологии при БРМ включают широкий арсенал лечебных мероприятий: эмболизацию маточных артерий, перевязку или временное клипирование внутренних подвздошных артерий, введение метотрексата, проведение гистерорезектоскопии под лапароскопическим контролем, выполнение метропластики [18—22].
Проведение радикальной операции в плановом порядке (гистерэктомии) во втором представленном нами случае, даже при своевременно установленном диагнозе БРМ, следует объяснить тем, что пациентка не была заинтересована в сохранении репродуктивной функции, а также тем обстоятельством, что оказание медицинской помощи осуществлялось в обычном гинекологическом стационаре городского родильного дома, относящегося к учреждениям второй группы.
Конфликт интересов отсутствует.
Концепция и дизайн исследования — П.Я., И.Н.