какой врач выписывает рецепт на трамадол
Лекарства для жизни: как получить рецепт на сильные обезболивающие
28 октября 2016 года, 13:54
Боль является одним из основных симптомов причиняющих страдания при злокачественных новообразованиях и не только.
«Боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения».
Пациент имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами (п. 5 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Только сам пациент знает все о своей боли. Только вместе с пациентом доктор может разработать план ее лечения и оценить его эффективность. Расскажите доктору, где у вас болит, каков характер боли (острая, тянущая, жгучая) и насколько интенсивна ваша боль.
Лечение боли должно быть основано на принципах Всемирной организации здравоохранения (лестница обезболивания ВОЗ).
1 ступень — слабая боль. Применяются анальгин, парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП: диклофенак, дескетопрофен, кетопрофен, лорноксикам и другие).
Куда обратиться если у вас возникла сильная боль!
По всем вопросам, касающимся состояния здоровья и лечения, порядка обеспечения необходимыми лекарственными препаратами в первую очередь необходимо обратится к лечащему врачу (врач-терапевт участковый, врач общей практики, семейный врач, врач по паллиативной помощи).
В спорных случаях помогут заведующий отделением, заместитель главного врача по медицинской части, лицо, ответственное за льготное лекарственной обеспечение в организации.
Где может быть оказана медицинская помощь по облегчению, лечению и профилактики боли?
Пациент (либо его доверенное лицо) идет в поликлинику или вызывает врача на дом. Медицинский работник осматривает пациента амбулаторно или на дому, назначает препарат и выписывает рецепт.
Пациент (или доверенное лицо) получает лекарственное средство в аптеке по льготному или обычному рецепту.
При усилении болевого синдрома у больных, получающих в плановом порядке симптоматическое лечение (обезболивание):
если невозможно сделать инъекцию самостоятельно, обезболивание осуществляется выездной бригадой скорой медицинской помощи наркотическим препаратом больного, полученного им по рецепту врача;
если болевой синдром не купируется ненаркотическими обезболивающими средствами, обезболивание осуществляется наркотическим средством бригадой скорой медицинской помощи (подпункт «б» пункта 13 Порядка оказания скорой, в том числе специализированной медицинской помощи утверждённого приказом МЗ РФ от 20.06.2013 № 388н).
Может ли гражданин с онкозаболеванием получить бесплатно обезболивающие препараты?
Назначение и выписывание лекарственных препаратов при оказании им первичной медико-санитарной помощи осуществляется медицинским работником, исходя из тяжести и характера заболевания.
граждане, имеющие группу инвалидности и сохранившие право в части льготного лекарственного обеспечения, имеют право на получение лекарственных препаратов по рецепту врача бесплатно, по перечню, утверждённому распоряжению Правительства Российской Федерации от 26.12.2015 № 2724-р.
при отсутствии группы инвалидности гражданин с установленным онкологическим заболеванием, имеет право на выписку льготного рецепта при наличии медицинских показаний по региональной льготе.
Где можно ознакомиться с перечнями лекарственных препаратов, выписываемых бесплатно?
в кабинете лечащего врача;
на информационном стенде медицинской организации;
на сайте министерства здравоохранения Нижегородской области.
Согласно нормам Федерального закона от 31.12.2014 № 501-ФЗ «О внесении изменений в ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»:
медицинские работники не имеют право требовать использованные упаковки от наркотических обезболивающих препаратов (ампулы и пластыри) при выписке повторного рецепта (ст. 5 ФЗ № 501-ФЗ от 31.12.2014).
Если вопросы по обезболиванию остались не решенными!
пациент может зайти на сайт медицинской организации, к которой он прикреплен по территориальному принципу, где размещена информация об оказании обезболивающей терапии для купирования у больных болевого синдрома любой природы, с указанием для граждан номера телефона, адреса электронной почты, фамилии, имя, отчества, должности ответственного лица за данный раздел работы для получения справок и подачи жалоб;
позвонить на «горячую линию» по вопросам оказания анальгезирующей терапии:
министерство здравоохранения Нижегородской области — с 09:00 до 18:00 в ежедневном режиме, кроме выходных и праздничных дней — по телефону: 8 (831) 435 32 12;
ГБУЗ НО «Станция скорой медицинской помощи г. Нижнего Новгорода» — с 18:00 до 09:00, в выходные и праздничные дни по телефону оперативного дежурного: 8 (831) 428 62 52;
ГБУЗ НО «Нижегородский территориальный центр медицины катастроф» — с 18:00 до 09:00, в выходные и праздничные дни по телефону оперативного дежурного: 8 (831) 250 94 02.
Не терпеть
Вот главные изменения, важные для пациентов.
При этом у пациентов, сталкивающихся с болевым синдромом, обычно возникает много вопросов и опасений. Как определить, что больного пора переводить с «обычных» обезболивающих на сильнодействующие наркотики? Как убедить доктора, что препарат не помогает, что нужно его заменить либо увеличить дозу?
Сотрудники Московского Научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена вместе с общественниками из фонда помощи хосписам «Вера» и благотворительного фонда «Подари жизнь» собрали самые «больные» вопросы и разработали своеобразную памятку для таких больных.
Кстати, основные принципы лечения боли установлены Всемирной организацией здравоохранения и зафиксированы в ее документах.
Основные правила лечения боли
На сайте фонда «Вера» собрана масса полезных данных: адреса и телефоны хосписов, правила получения паллиативной помощи на дому взрослыми больными и детьми. Также фонд «Вера» запустил мобильное приложение, по нему тоже можно получить нужную информацию, а еще стать участником благотворительных программ.
О чем спрашивают больные
Как получить лекарство быстро?
— Процедуру назначения упростили. Если пациент наблюдается у участкового терапевта или онколога и возникает нужда в обезболивании, сам больной или его представитель идут на прием к врачу без записи. Доктор обязан выписать рецепт и сообщить, в какой аптеке получать лекарство. Если лечащий врач отсутствует, нужно обратиться к заместителю главного врача по лечебной части и уточнить, кто еще имеет право сделать назначение.
На сколько дней выдается лекарство при выписке из стационара?
— Лекарства должно хватить на пять дней. Допускается также выписать рецепт, чтобы получить препарат в аптеке. Минздрав запретил выписывать пациента накануне выходных и праздничных дней, не обеспечив его обезболивающим.
Что делать, если сам пациент не в состоянии прийти за рецептом?
Можно ли увеличить количество лекарства, выписанного в одном рецепте?
— Да, можно. Врач может скорректировать назначение накануне длинных праздников, а также, например, если больного вывозят на дачу. Но не более чем в два раза.
Подготовлено по материалам Минздрава России и фонда помощи хосписам «Вера»
С апреля работает «горячая линия» Росздравнадзора, по которой принимают обращения граждан, у которых возникли трудности с назначением и выпиской обезболивающих препаратов. Бесплатный круглосуточный номер:
На сегодня по «горячему» телефону позвонили 1000 человек, в 600 случаях речь шла именно об обезболивании, сообщили «РГ» в федеральной службе.
Документ, регулирующий отпуск наркотических лекарств: приказ Минздрава России N 1175 «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форме рецептурных бланков, их учета и хранения».
ПАМЯТКА пациенту о порядке назначения, выписывания и получения наркотических средств и психотропных веществ
ПАМЯТКА
для пациентов и их законных представителей о порядке назначения, выписывания и получения наркотических средств и психотропных веществ
Право на обезболивание гарантировано гражданам согласно Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:
Статья 19. Право на медицинскую помощь
5. Пациент имеет право на: 4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами.
Для оформления рецепта на обезболивающий лекарственный препарат пациенту необходимо обратиться в ФКУЗ «МСЧ МВД России по Вологодской области»:
В отдельных случаях по решению руководителя медицинской организации при выписке из стационара могут быть:
Рецепт на наркотический лекарственный препарат при первичном оформлении заверяется лечащим врачом, уполномоченным лицом медицинского учреждения, по решению Врачебной комиссии. При повторной выписке рецепта – только лечащим врачом.
При выписке рецепта запрещается превышать установленное предельно допустимое количество лекарственного препарата для выписывания на один рецепт. В исключительных случаях количество выписываемых наркотических средств может быть увеличено не более чем в 2 раза.
При оформлении рецепта врач должен указать дозу, частоту, время приема препарата, способ его применения.
Срок действия рецепта 15 дней.
На всех бланках обязательно проставляется штамп учреждения, личная подпись и печать врача.
В аптеке лекарственный препарат по выписанному рецепту может быть получен самим пациентом, его законным представителем (ч. 2, ст. 20 ФЗ № 323), лицом, имеющим оформленную в соответствии с законом РФ доверенность (см. приложение № 1), при предъявлении документа, удостоверяющего личность.
В аптеку необходимо предъявить:
«Предлагают потерпеть»: как устроена помощь пациентам с онкозаболеваниями и болевым синдромом
Онкологические заболевания могут вызывать боль. Она значительно снижает качество жизни и терпеть ее не нужно. Тем более, что в арсенале врачей есть разные виды обезболивающих препаратов. Но на практике часто оказывается, что доступ к обезболиванию ограничен.
Причины боли
Откуда возникает боль при онкологическом заболевании? Часто причина боли — сама опухоль. Она может поражать кости, мягкие ткани, кожу, внутренние органы, сдавливать магистральные сосуды и нервы, вызывать кишечную непроходимость, нарушать отток желчи и мочи.
Например, при канцероматозе брюшины (опухолевые узлы на брюшине — прим. авт.) поражается тонкий слой клеток, который покрывает все органы брюшной полости. Брюшина очень чувствительный орган, и люди с канцероматозом всегда испытывают боль. Многие онкологические пациенты мало двигаются, что приводит к трофическим язвам и пролежням, которые тоже вызывают боль. Еще боль может быть связана с проводимым лечением — операцией, химио- или лучевой терапией, — поясняет Сергей Савчук.
 |
У каждого своя
Боль, как любое ощущение, субъективна. То есть интенсивность боли может измерить только тот, кто ее чувствует. Для оценки боли есть специальные шкалы. На приеме врач может попросить пациента оценить свою боль по 10-балльной шкале, где 0 — полное отсутствие боли, а 10 — максимально возможная боль, которую человек не может терпеть.
Алексей работает специалистом по паллиативной медицине, большая часть его деятельности связана с подбором обезболивания для пациентов с онкологическими заболеваниями.
 |
Пример шкалы боли. Источник: портал «Про Паллиатив»
Всемирная организация здравоохранения рекомендует при назначении обезболивающих придерживаться следующих принципов:
Орально — предпочтение обезболивающим в форме таблеток.
По часам — препарат нужно принимать через фиксированные промежутки времени, не дожидаясь, когда возникнет боль.
Индивидуально — врач подбирает обезболивание с учетом особенностей организма пациента и сопутствующих заболеваний.
С вниманием к деталям — врач должен предупредить пациента обо всех возможных побочных эффектах и о том, как их можно предотвратить.
На практике эти принципы почти не соблюдаются. И пациентам с онкологическими заболеваниями часто очень сложно получить адекватное обезболивание.
Один на один
У отца Светланы из Красноярска рак желудка. После отказа в лечении из-за перенесенного инсульта и сопутствующих заболеваний его направили в поликлинику по месту жительства — мужчина нуждался в обезболивании.
Участковый терапевт назначила НПВС в уколах, довольно быстро средство перестало помогать. Врач выписала рецепт на Трамадол — ни о каком подборе дозы и речи не было. Не предупредили о возможных побочных эффектах. Начались запоры. Папа очень страдал и слег. Вмешалась пандемия, врача вызвать домой стало практически невозможно, без осмотра по телефону выписывали рецепты и оставляли в регистратуре поликлиники. Мы сказали, что состояние стало хуже, смогла прийти участковый врач, и хотя папа ей сказал, что оценивает боль на 3 (он тогда больше от запора страдал), нам выписали наркотическое обезболивающее тоже без плавного перехода сразу три раза в день, — рассказывает Светлана.
По словам женщины, все проблемы случились из-за невозможности найти общий язык с врачом:
Терапевт придерживалась своей схемы, не слышала нас, вернее, не хотела слышать. Назначение всегда было одно для любого препарата — три раза в день, хотя в аннотации к препарату написано — два раза в день, через 12 часов. Дозы сразу были большие. В 21 веке в городе-миллионнике, краевом центре, мы остались один на один со своими проблемами, как будто живем в глухой деревне со стареньким фельдшером, — сетует Светлана.
«Приходите завтра»
Путь получения рецепта на обезболивающие очень тернист. Часто пациента сначала направляют к онкологу в районную поликлинику. Онколог осматривает человека и выдает консультативное заключение. В нем должно быть указано, что у пациента болевой синдром или что он нуждается в адекватном обезболивании. Дальше врач-онколог отправляет пациента к участковому терапевту за рецептом. Терапевт выписывает рецептурный бланк, и пациент едет в специальную аптеку, где по рецепту получает лекарство.
Зачастую этот путь занимает много времени, потому что на любом из этапов что-то может пойти не так. Во-первых, к онкологу довольно сложно попасть с улицы — нужна запись или направление. Может так получиться, что поликлиника, где есть онколог, не совпадает с адресом регистрации пациента, и ему приходится ехать в поликлинику по месту жительства, чтобы попасть к участковому терапевту. Терапевты очень неохотно идут на то, чтобы выписать рецепт человеку, не относящемуся к его участку, — объясняет Сергей Савчук.
Алексей Ильюхов приводит другие примеры трудностей:
Терапевт может сказать: “Ой, я столько не выпишу”. Или: “Ой, вы знаете, у нас в поликлинике принято, чтобы на рецепте еще руководитель расписался, но его сейчас нет. Приходите завтра”.
Следующая на очереди аптека. Рецепт идет в определенную аптеку — не все работают с наркотическими анальгетиками.
Человек приезжает за лекарством в аптеку и запросто может столкнуться с ситуацией, когда этого препарата в аптеке нет. Или есть, но немного другой, например, в другой дозировке. Тогда ему препарат не выдают. Он разворачивается, едет ко мне назад, и я выписываю ему новый рецепт. И пациент опять едет в аптеку. А она уже закрылась. На практике мы звоним сначала в аптеку, находим нужный препарат, бронируем его и информацию об аптеке даем пациенту, — перечисляет Алексей Ильюхов.
Врач-терапевт, которая лечит папу Светланы, несколько раз делала ошибки, выписывая рецепт. Мама Светланы ехала в аптеку за лекарством, а потом назад в поликлинику — переписывать рецепт.
Часто проблемы возникают у тех пациентов, которые не могут передвигаться и прийти в поликлинику на очный прием.
Терапевт, вызванный на дом, может сказать, что не в его компетенции — определять, нуждается ли онкопациент в обезболивании. Онкологи домой приходят крайне редко — в амбулаторном звене их мало, они физически не успевают ходить по вызовам. Я во всех выписках пишу, что пациент должен быть обеспечен адекватным обезболиванием, даже если пока оно ему не нужно. Это должно сократить путь получения обезболивания в случае необходимости на один шаг, — комментирует Сергей Савчук.
Законный драгдилер
Откуда возникают эти трудности? По словам Анны Повалихиной, одна из причин — нормативная зарегулированность: оборот наркотических лекарственных препаратов регламентируется несколькими федеральными законами, многочисленными постановлениями Правительства РФ и приказами федеральных органов исполнительной власти. Медицинским и фармацевтическим работникам непросто самостоятельно разобраться, как применять на практике этот массив нормативных правовых актов.
Алексей Ильюхов видит эту причину иначе:
 |
В поликлинике Светлане грозили наркоконтролем из-за того, что они «скачут по лекарствам»:
По словам Алексея, мешают работе и мифы в головах коллег-врачей:
Некоторые, например, считают, что наркотики нужны только в самом крайнем случае, потому что зависимость сразу, и вообще от них умирают быстрее, поэтому людей, как правило, недообезболивают, предлагают потерпеть. Еще огромная проблема — мы не умеем небольно обезболивать. Трамадол в ряде учреждений, в том числе в детских стационарах будут колоть в мышцу. Стандартная доза 5 мл — это много и больно. А можно сделать укол в вену или дать таблетку. Если речь идет о ребенке, то он будет до последнего терпеть и не говорить, где болит, чтобы ему не сделали еще больнее.
Незначительные изменения
По словам Анны Повалихиной, в последние годы требования, касающиеся обезболивания наркотическими средствами, упростились. В частности:
— не нужно больше возвращать упаковки (ампулы, флаконы) от использованных в медицинских целях наркотических и психотропных лекарственных препаратов.
— закреплены назначение и выписка наркотических и психотропных лекарственных препаратов не только пациентам с выраженным болевым синдромом, но и с нарушением сна, судорожными состояниями, тревожными расстройствами, фобиями, психомоторным возбуждением.
— увеличено предельно допустимое количество отдельных наркотических и психотропных лекарственных препаратов для одного рецепта.
 |
Но Алексей говорит, что изменения не очень значительные:
Обещают сделать электронные рецепты по примеру больничных листов. Это хорошо, но не уверен, что эта штука сразу заработает с наркотическими анальгетиками — куда девать завод, который делает эти рецепты, и что делать с кладовщиками, которые хранят запас рецептов?
Куда обращаться пациенту, если отказывают в обезболивании или текущее обезболивание не убирает болевой синдром?
Круглосуточная бесплатная горячая линия Росздравнадзора для приема обращений о нарушении порядка назначения и выписки обезболивающих препаратов — 8-800-550-99-03. Телефоны горячих линий Росздравнадзора в регионах.
Горячая линия помощи неизлечимо больным людям Благотворительного фонда помощи хосписам «Вера» — 8-800-700-84-36. Специалисты линии круглосуточно и бесплатно оказывает информационную, юридическую, социальную, психологическую, духовную поддержку нуждающимся в паллиативной помощи и их близким, а также консультативную помощь специалистам, которые занимаются уходом за неизлечимыми больными.
Круглосуточная бесплатная горячая линия Благотворительного фонда AdVita — 8-800-700-89-02. Специалисты линии могут порекомендовать нерецептурные обезболивающие, чтобы снять болевой синдром, дать юридическую информацию в случае, если в выдаче обезболивающего средства вам отказывают.
На какие законодательные инициативы можно опираться, чтобы отстаивать свои права?
Анна Повалихина выделяет основные:
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 19 (редакция от марта 2019 года): пациентам гарантировано «облегчение боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством, методами и лекарственными препаратами, в том числе наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами».
Для пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, назначение обезболивающих лекарственных препаратов, в том числе наркотических, закреплено пунктом 24 Положения об организации оказания паллиативной помощи, утвержденного Приказами Министерства здравоохранения РФ и Министерства труда и социальной защиты РФ от 31 мая 2019 г. N 345н/372н.
Что делать медикам, если они хотят разобраться в тонкостях назначения наркотических препаратов?
На портале «Про Паллиатив» Благотворительного фонда помощи хосписам «Вера» размещены материалы, которые помогут медикам освоить все аспекты назначения наркотических препаратов и избежать ошибок при выписке рецептов, а также практическое руководство для медицинских работников по оформлению рецептурных бланков на лекарственные препараты при лечении болевого синдрома.
Очень хороший месяц
С новой схемой обезболивания наш дорогой больной прожил очень хороший месяц: встал с постели, гулял, даже на даче побывать успел. К сожалению, сейчас ситуация ухудшилась. Но мы понимаем, что болезнь прогрессирует и ухудшения неизбежны, — заключает Светлана.
Начнем с общих правил назначения наркотических и психотропных препаратов для лечения пациентов. Этого вопроса мы уже касались в нашей статье «Требования закона к назначению наркотических и психотропных препаратов в условиях стационара и при оказании скорой медицинской помощи». Те же принципы действуют и при их назначении вне стационаров, в том числе при оказании первичной и паллиативной медицинской помощи. Кратко повторим их:
Если общие принципы назначения наркотических и психотропных веществ устанавливаются законом № 3-ФЗ, то непосредственно сам порядок выписки рецептов детально регламентируется ведомственными нормативными актами Минздрава РФ.
Здесь необходимо отметить два приказа Минздрава, на которые медицинским работникам нужно ориентироваться в первую очередь:
Нельзя не учитывать и региональные нормативные акты, например, Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 11.12.2015 № 1077 «О порядке приобретения, перевозки, хранения, учета, отпуска, использования, уничтожения, назначения и выписывания наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня, психотропных веществ, внесенных в список III Перечня, в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы». Они содержат нормы, уточняющие и детализирующие федеральные, что может облегчить работу врачей в той или иной степени. Однако необходимо помнить, что региональные акты всегда несколько запаздывают с «реакцией» на изменения, вносимые в федеральное законодательство.
В целом можно сказать, что нормативная база в данной сфере сложна, местами противоречива и подвержена частым изменениям, что, к сожалению, лишний раз способствует совершению врачами ошибок при выписке рецептов.
Индивидуальные предприниматели, оказывающие медицинскую помощь (так называемые частные врачи), не могут назначать и выписывать рецепты на наркосодержащие препараты (п. 8 Порядка назначения лекарственных средств (приложение № 1 к приказу № 4н) – далее Порядок 4н).
Решение о назначении наркотического или психотропного вещества принимается единолично врачом (фельдшером, акушеркой) исходя из медицинских показаний и типичности течения заболевания, им же выписывается рецепт. При этом в ряде случаев требуется решение врачебной комиссии (п. 33 Порядка 4н), а именно:
Кому выдается рецепт
Рецепт на наркотическое и психотропное вещество оформляется на имя пациента. В нем должны быть указаны идентифицирующие пациента данные: фамилия, имя, отчество пациента (инициалы), его возраст (дата рождения). Однако получить его на руки вправе не только сам пациент, но также и его законные представители (например, родители несовершеннолетних детей, опекуны нетрудоспособных лиц и т.д.), либо представители по нотариально оформленной доверенности (п. 7 Порядка 4н).
На каких бланках оформляют рецепты
* Некоторые комбинированные лекарственные препараты, содержащие психотропные вещества в небольших количествах, могут быть выписаны на бланке формы № 107-1/у, то есть а обычном бланке (полный перечень таких случаев установлен в п.4 Приказа Минздрава № 562н).
Общие требования к оформлению рецептурных бланков и их реквизиты
Правила оформления рецептов по форме 107/у-НП содержатся в приказе Минздрава 54н (далее – Правила 54н). Рецепты по форме № 148-1/у-88 оформляются в соответствии с Приказом Минздрава № 4н.
Общим требованием для рецепта любой формы является его внешний вид: заполняться бланк должен разборчиво, четко, шариковой ручкой (чернилами) либо может печататься на принтере. Исправления не допустимы (п. 3 Правил 54н, п. 3, 4, 15 приложения 3 к Приказу 4н).
Обязательно указание даты выписки рецепта и наличие штампа медицинской организации с ее наименованием, контактными данными (адресом и телефоном) (п. 1 приложения 3 к приказу 4н, п. 4 Правил 54н).
Кроме того, в рецептах обеих форм нужно в соответствующие графы внести:
В рецептурных бланках формы № 148-1/у-88 указывается также адрес места жительства (места пребывания или места фактического проживания) пациента или номер его медицинской карты.
В рецептурных бланках формы № 107/у-НП указывается серия и номер полиса ОМС и номер медкарты пациента.
Содержательная часть рецепта — назначение
Обратимся к содержательной части рецепта, а именно к тому, как необходимо оформить непосредственно само назначение.
Прежде всего, отметим важнейший принцип «1 препарат – 1 бланк», означающий, что на одном рецептурном бланке нельзя выписать несколько препаратов, независимо от того, все ли они относятся к наркотическим или психотропным или нет (п. 10 Правил 54 н, п. 14 приложения 3 к Приказу 4н).
Наименование назначаемого препарата записывается в строке «Rp:» на латинском языке (п. 17 Порядка 4н, п. 9 Правил 54н). Используется международное непатентованное наименование (МНН) или химическое наименование, и только в случае его отсутствия – торговое. Обратите внимание, что если в Госреестре лекарственных средств у препарата нет МНН, группировочного (химического) наименования, выписывать его следует, указывая полный химический состав (п. 6 Порядка 4н), например: кодеин+кофеин+метамизол натрия+напроксен+фенобарбитал (Пентанов-Н).
Далее указывается (п. 10 Правил 54н, п. 11 приложения 3 к Приказу 4н):
Следует учесть, что при оформлении рецепта врач обязан придерживаться установленного максимального количества наркотических и психотропных веществ в одном рецепте (приложение 1 к Приказу № 4н), и не превышать его (п. 14 Порядка 4н).
Такое назначение необходимо отметить дополнительной надписью на рецепте «По специальному назначению» и заверить ее подписью медработника и печатью «Для рецептов», а если рецепт электронный – то аналогичная отметка заверяется усиленной квалифицированной электронной подписью медработника.
При оформлении назначения в рецептах можно использовать сокращения. Список принятых сокращений содержится в приложении 2 к Приказу 4н. Во избежание путаницы и ошибок нельзя сокращать близкие по наименованиям ингредиенты, составляющие лекарственный препарат.
При оформлении рецептов используются также дополнительные отметки. Например, если лекарство необходимо отпустить срочно, в верхней части рецепта на бумажном носителе проставляются обозначения «cito» (срочно) или «statim» (немедленно). Аналогичные обозначения проставляются в виде отметок при оформлении рецепта в форме электронного документа (п. 19 Порядка 4н).
При оформлении рецептурных бланков на лекарственные препараты, назначенные по решению врачебной комиссии, на обороте бланка также ставится специальная отметка (штамп) (п. 16 Порядка 4н).
Заполненный рецепт заверяется подписью и личной печатью врача, а также печатью медорганизации «Для рецептов», которая проставляется лицом, уполномоченным руководителем медицинской организации, с указанием фамилии, имени, отчества (последнее — при наличии) и проставлением его личной подписи (п. 10.1 Правил 54н, п. 13 Порядка 4н).
На реализованном рецепте после отпуска пациенту препарата ставится отметка аптеки с указанием наименования, количества отпущенного наркотического (психотропного) лекарственного препарата и даты его отпуска, которая заверяется подписью работника аптечной организации с указанием его ФИО и круглой печатью аптеки.
Так как рецептурные бланки являются бланками строгой отчетности, каждый выписанный рецепт подлежит занесению в журнал выдачи рецептов. Кроме того, в медицинской документации пациента также делается отметка о выписанном рецепте.
Рецепты, выписанные на бланках формы № 148–1/у-88, действительны в течение 15 дней со дня выписывания (п. 21 Порядка 4н).
Согласно пункту 25 приказа 4н, если речь идет о рецептах на:
то они могут выписываться на курс лечения до 60 дней.
В случае, когда курс лечения составляет более 30 дней дополнительно в рецептах на бумажном носителе производится надпись «По специальному назначению», заверенная подписью медицинского работника и печатью медицинской организации «Для рецептов». На рецептах в форме электронного документа производится отметка «По специальному назначению», с проставлением усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника и лица, уполномоченного заверять документы от имени медицинской организации.
У льготных рецептов сроки действия могут быть больше, о чем мы расскажем ниже.
Особенности выписки льготных рецептов
Целый ряд пациентов обладает правом на бесплатное получение лекарственных препаратов, или приобретение их со скидкой. Перечень всех категорий таких граждан содержится в п. 36 Порядка 4 н (например, больные гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом и т.д.).
Для таких случаев Приказом 4н утверждена специальная форма рецептурного бланка № 148-1/у-04(л). Он заполняется по общим правилам оформления рецептов в соответствии с порядком 4н. Среди особенностей можно выделить:
Особенности выписки электронных рецептов
При этом Приказ № 4н в отношении тех лекарственных средств, на которые выписываются рецепты по формам 148-1/у-88 и 148-1/у-04(л), содержит достаточно подробную инструкцию по оформлению электронных рецептов (приложение 3 к Приказу № 4н).
Кроме решения субъекта РФ для оформления электронных рецептов требуется (п. 6, 7, 9, 10 Положения о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, утвержденного постановлением Правительства РФ от 05.05.2018 № 555):
Важнейшим условием оформления электронного рецепта является согласие пациента или его законного представителя. Электронный рецепт подписывается усиленной квалифицированной электронной подписью врача.
В самом рецепте кроме обычной информации, указываемой в рецепте, дополнительно заполняются следующие графы (п. 20 Порядка 4н):
Подписывается электронный рецепт усиленной квалифицированной электронной подписью врача. По просьбе пациента одновременно может быть выписан и бумажный дубликат рецепта (п. 22 приложения 3 к приказу № 4н).
Электронные рецепты обладают большим количеством преимуществ как для пациента, так и для врача:
Остается надеяться на то, что в скором будущем электронные рецепты будут оформляться повсеместно, благодаря чему количество ошибок в рецептах уменьшится, а доступность наркотических и психотропных препаратов для пациентов повысится.
Особенности выписки рецептов при оказании паллиативной помощи
Рецепт на наркотический или психотропный препарат при наличии показаний к этому может быть выписан врачом прямо на дому у пациента при оказании ему паллиативной помощи. Это важнейшее и долгожданное изменение было внесено в п. 10.1 Порядка 4н приказом Минздрава России от 11.12.2019 № 1021н.
В подобных случаях разрешено заверить рецептурный бланк предварительно:
Как уже упоминалось выше, при оказании паллиативной медицинской помощи количество назначенных пациенту лекарственных препаратов, включенных в перечень ПКУ, может быть увеличено с учетом клинических рекомендаций, но не более, чем в 2 раза по сравнению с количеством наркотических средств или психотропных веществ, которое может быть выписано в одном рецепте, установленным в приложении 1 к Порядку 4н (п. 16 Приказа № 4н).
Безусловно, это нововведение является очень прогрессивным и в целом направлено на повышение доступности наркотических и психотропных веществ для нуждающихся в них пациентов.
Субъекты РФ принимают собственные дополнительные меры по повышению доступности наркотических и психотропных веществ для паллиативных пациентов. Так, в соответствии с Приказом Департамента здравоохранения Москвы от 05.02.2018 № 72 правом назначать такие препараты, выписывать рецепты на них, изменять наименование или дозировку, обладают врачи выездной патронажной службы паллиативной медицинской помощи.
Ответственность врачей за ошибки при выписке рецептов
К сожалению, оформляя рецепты, врачи нередко допускают ошибки. Среди наиболее распространенных следующие:
Эта проблема носит системный характер. Причин этому много, в первую очередь, это сложная законодательная база, частые изменения, их незнание врачами.
От рецептурных ошибок врачей страдают в первую очередь пациенты, так как рецепт, оформленный с нарушением требований законодательства, считается недействительным (п. 26 порядка № 4н), и фармацевт вправе (и обязан) отказать в приобретении препарата. Кроме того, ошибка может напрямую навредить больному.
Несладко приходится и аптекам, так как именно на них ложится бремя административной ответственности за продажу лекарств по неверно оформленным рецептам. В соответствии с Положением о лицензировании фармацевтической деятельности (утверждено Постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 г. № 1081) отпуск препаратов по неправильно выписанному (недействительному) рецепту является нарушением порядка отпуска, а значит, признается грубым нарушением лицензионных требований и условий. Кроме того, фармацевты страдают психологически от постоянных «разбирательств» с пациентами, предъявляющих рецепты с ошибками.
Что касается самих врачей, то в настоящее время законодательством не предусмотрена административная ответственность за ошибки, допущенные ими при оформлении рецептов. Поэтому максимум, что может грозить врачу за подобные мелкие нарушения, – это дисциплинарное взыскание.
Законопроекты о внесении изменений в КоАП РФ в части установления штрафов за такие нарушения неоднократно вносились в Государственную Думу, но пока так и не были приняты. По нашему мнению аргументы, которыми обосновываются введение штрафов для врачей (якобы штрафы смогут дисциплинировать их с точки зрения соблюдения требований закона) совершенно не учитывают негативных последствий введения таких штрафов. Подобные карательные меры скорее демотивируют врачей в своей деятельности, посеют волну возмущений и страхов, а также усилят напряженность между медицинским сообществом и пациентами. Поэтому на наш взгляд, прежде чем вводить штрафы за ошибки в рецептах, необходимо уделить внимание повышению юридической грамотности и профессиональной квалификации врачей.
Кроме того, проблема многих ошибок и описок может быть решена не «революционно», а «эволюционно» — вместе с повсеместным внедрением электронных рецептов.
В особо серьезных случаях ошибка в рецепте может стать «роковой» для врача, ведь согласно п. 3. ст. 26 закона № 3-ФЗ выдача рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ без медицинских показаний или с нарушением установленных правил оформления запрещается и влечет уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ. Такие нарушения могут быть квалифицированы по ст. 233 Уголовного кодекса РФ («Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ»). Согласно позиции Верховного Суда РФ под незаконной выдачей рецепта, содержащего назначение наркотических средств или психотропных веществ, следует понимать его оформление и выдачу без соответствующих медицинских показаний (Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 15.06.2006 № 14 «О судебной практике по делам о преступлениях, связанных с наркотическими средствами, психотропными, сильнодействующими и ядовитыми веществами»).
Проблемой является привлечение к уголовной ответственности врача, формально нарушившего действующий порядок выдачи рецептов, но по факту действовавшего для спасения больного. Достаточно вспомнить громкий процесс по обвинению красноярского врача-терапевта Антонины Хориняк, которая выписала платный рецепт на трамадол своему давнему знакомому, не являвшемуся ее пациентом и страдавшему от мучительных болей, из-за того, что тот не смог приобрести нужный препарат на льготных условиях перед майскими праздниками. Октябрьский районный суд города Красноярска поддержал обвинение, признав 70-летнего врача виновной. Однако в тот раз история получила благополучное завершение (не в последнюю очередь, благодаря широкому общественному резонансу, в том числе и среди профессиональных юристов, а также вниманию СМИ). Краевой суд отменил приговор и направил дело на новое разбирательство. При повторном рассмотрении дела суд полностью оправдал ее, указав, что врач действовала в интересах больного и выполняла свой профессиональный долг (приговор от 21.10.2014 Октябрьского районного суда города Красноярска по делу № 1-50/2014).
На наш взгляд, уголовное преследование врачей в подобных ситуациях недопустимо. Необходимы уточнения в уголовное законодательство, которые прямо закрепляли бы освобождение от ответственности врача, нарушившего правила выписки рецептов, если этого требовали интересы пациента.
В качестве заключения приведем краткую пошаговую инструкцию по выписке рецепта на наркотическое или психотропное вещество.