как узнать какой у меня рубец на матке
Рубец на матке после операции кесарева сечения: современные представления и тактика ведения беременности и родов
На протяжении последних лет частота операций кесарева сечения (КС) неустанно растет. Это обусловлено в основном расширением круга показаний к проведению операции — как в интересах матери, так и в интересах плода. Еще в начале XX века врачи следовали правилу: «Однажды кесарево сечение — всегда кесарево сечение». Подобная позиция иногда встречается и сегодня, в ее основе лежат два момента: во-первых, процесс родов с риском разрыва матки представляет собой опасность как для матери, так и для плода, и, во-вторых, плановая операция кесарева сечения в большинстве случаев рассматривается как фактически безопасная операция (хотя нельзя не сделать оговорку о том, что эта безопасность тоже весьма условна).
Вместе с тем многие практикующие врачи не исключают возможности ведения родов у беременной с рубцом на матке через естественные родовые пути. Целесообразность такой тактики широко обсуждается, но до сих пор так и не выработалось общее понимание многих ее аспектов и не были введены единые критерии для ее применения. Факт наличия рубца на матке обозначается на всех этапах — от планирования беременности до послеродового периода. Подобная настороженность вызвана возможными осложнениями, самым грозным из которых является разрыв матки по рубцу. Задачей акушера в такой ситуации является объективная оценка состояния беременной, принятие решения об оптимальном сроке родоразрешения и тактике ведения родов.
Для оценки общей картины в первую очередь интересны данные о предшествующих беременностях: их течение, срок родоразрешения, наличие осложнений, непосредственные показания к оперативному вмешательству. Также учитывается настрой женщины и ее желание или нежелание рожать самостоятельно. Важна давность беременности, закончившейся операцией кесарева сечения, поскольку «возраст» рубца коррелирует со степенью его состоятельности: для формирования зрелой соединительной ткани рубца необходимо от 8 до 12 месяцев, а восстановление морфофункциональной полноценности миометрия происходит через 1–2 года. Наиболее благоприятным промежутком времени от операции до следующих родов считается промежуток от 2 до 5 лет.
Чаще всего роды через естественные родовые пути проходят успешно, если предшествующая операция была выполнена по тазовому предлежанию плода (частота КС при тазовом предлежании составляет от 60–70 до 90 %). Факторы, позволяющие рассматривать возможность естественных родов у беременной с рубцом на матке, включают в себя прошлые операции КС по анатомическому несоответствию и случаи, когда роды происходят у повторнородящей женщины, уже имеющей естественные роды в анамнезе. Определенное внимание отводится технике выполнения прошлой операции — наиболее часто КС выполняется путем разреза в нижнем сегменте матки (НСМ), поскольку при доношенном сроке беременности он полностью развернут и является наиболее тонким местом стенки матки, при этом хорошо кровоснабжается, что создает благоприятные условия для формирования полноценного соединительнотканного рубца. Однако по-прежнему встречаются вертикальные разрезы (корпоральное кесарево сечение) или перевернутый Т-образный разрез. Последние два типа выполнения сечения матки более предрасполагают к молниеносному, так называемому «взрывному» разрыву матки. После поперечного сечения матки в нижнем сегменте чаще встречаются «тихие» неполные разрывы, которые в большинстве своем становятся случайной находкой (0,5–2 % случаев среди плановых операций).
При составлении плана родов важен срок родоразрешения — в его определении большую роль играет не только непосредственный срок беременности, но и биофизический профиль плода. Как правило, предпочтительнее роды на сроках 37–39 недель, а тенденция к перенашиванию беременности и вовсе недопустима в связи с тем, что растущий плод растягивает матку и чрезмерная нагрузка на рубец может привести к его расхождению.
Основным критерием при решении вопроса о сроке и порядке родоразрешения женщины с рубцом на матке является состоятельность имеющегося рубца. Несостоятельность рубца на матке в структуре показаний к повторному кесареву сечению составляет свыше 30 %. Существует несколько методов определения состоятельности рубца, однако единого мнения по их трактовке нет, также как и не найдено универсального и достоверного способа, позволяющего отследить динамику изменений рубца в течение беременности и определить его запас прочности. Каждый существующий метод исследования зачастую является малоинформативным при рассмотрении его результатов отдельно от других, при этом четкая корреляция между результатами различных диагностических методов отсутствует.
В течение беременности для оценки состояния рубца матки наиболее часто применяется ультразвуковое исследование, в ходе которого определяется эхоструктура и толщина рубца на всем протяжении, наличие кровотока в нем. К ультразвуковым маркерам несостоятельности рубца относят визуализацию дефекта миометрия в проекции рубца в виде «ниш» со стороны полости матки и обнаружение признаков некроза миометрия. Отсутствие кровотока в рубце служит неблагоприятным признаком в пользу несостоятельности рубца или его неполной состоятельности. По данным различных авторов, толщина рубца, при которой его можно назвать состоятельным, колеблется от 2 до 4–5 мм (при доношенном сроке), при этом учитывается равномерность его толщины на всем протяжении — то есть тонкий, но имеющий одинаковую на всем протяжении толщину рубец считается более надежным.
Рисунок 1 | Состоятельный рубец на матке
Рисунок 2 | Частично несостоятельный рубец. Определяются истончение миометрия и соединительнотканные включения в области рубца
Рисунок 3 | Несостоятельный рубец. Выявляется «ниша» в области рубца, миометрий не определяется
Оценка рубца может производиться посредством гистерографии с применением рентгеноконтрастных веществ. Исследование проводится как минимум через полгода после операции кесарева сечения, на 18–21 день менструального цикла. К признакам несостоятельности рубца при этом методе исследования относят смещение матки в сторону или вверх, фиксацию ее к передней брюшной стенке; уплощение, истончение или зазубренность передней стенки матки, дефекты наполнения полости матки, нишеобразные углубления в ней. Состояние рубца также можно оценить в ходе магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза; этот метод обладает большими диагностическими возможностями, но в обычной клинической практике не имеет широкого применения.
При гистероскопическом исследовании визуализируется полость матки и место рубца (он может и не визуализироваться) или собственно рубец в виде плохо васкуляризированной соединительной ткани, расположенной среди мышечных волокон, или бессосудистого соединительнотканного рубца. Возможно взятие образца послеоперационного рубца с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием биоптата.
Необходимо отметить, что целесообразно оценивать состояние рубца в каждом триместре беременности, однако на решение о выборе тактики ведения родов непосредственно будут влиять данные последнего, наиболее близкого к моменту родов исследования.
По данным различных исследований и наблюдений, при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения роды через естественные родовые пути возможны у 25–70 % женщин. При этом естественные роды не рекомендованы беременным с рубцом на матке, имеющим отягощенный соматический анамнез (сахарный диабет, бронхиальная астма, хронические заболевания почек и сердечно-сосудистой системы и т. д.) или осложнения текущей беременности (преэклампсия, плацентарная недостаточность и т. д.).
Дискутабельным остается вопрос о возможности применения утеротоников в родах. Никто не оспаривает необходимость пристального наблюдения за роженицей и особой осторожности при применении окситоцина или препаратов простагландинов, и в имеющихся в литературе случаях с описанием индукции родов и усиления родовой деятельности эти препараты не приводили к возникновению осложнений в родах.
Нет единой позиции относительно необходимости ручного обследования полости матки в раннем послеродовом периоде. Наряду с тем, что бессимптомный «тихий» разрыв полости матки (между делом — не всегда определяющийся в ходе ручного обследования) не требует лечения, риск внесения инфекции при выполнении этой манипуляции, равно как и риск превращения расхождения рубцовых тканей в большой разрыв, сохраняется. Наиболее щадящей здесь представляется концепция активного наблюдения за родильницей в раннем послеродовом периоде, оценка кровопотери и выполнение ручного обследования по общим показаниям.
В настоящее время активно разрабатываются различные методики, в том числе и интраоперационные, способствующие формированию максимально полноценного послеоперационного рубца на матке. Применяются препараты дополнительного гемостаза и активаторы пролиферации, также существуют исследования метода точечного введения 10 % раствора этанола в область шва, что снижает риск разрыва матки в последующих родах или уменьшает объем кровотечения при повторном кесаревом сечении. Рассматривалось применение медицинских клеев, однако они обладают общим недостатком, вызывая воспалительный процесс в тканях и, как следствие, формирование несостоятельного рубца и выраженного спаечного процесса в брюшной полости. Описано формирование полноценного соединительнотканного рубца при использовании гемостатической губки, в составе которой присутствовал коллаген.
Заслуживает отдельного внимания пластика рубца на матке (метропластика) — оперативный метод, реализующийся, как правило, посредством плановой лапароскопии. Операция включает в себя иссечение несостоятельного рубца и создание нового. При технически правильном выполнении операции, неосложненном течении послеоперационного периода с активно протекающими процессами неоваскуляризации и репарации в области рубца она позволяет улучшить репродуктивные исходы. Длительное время считалось, что иссечение старого рубца на матке, как на мышечном органе, трудоемко и неперспективно, поскольку рубец все равно имеет место быть. Тем не менее по результатам ряда исследований можно предполагать, что метропластика может стать одним из рутинных методов коррекции несостоятельных рубцов на матке не только после операций кесарева сечения, но и после миомэктомии.
В общем и целом, на сегодняшний день рубец на матке как таковой не является показанием к проведению повторной операции кесарева сечения. При этом каждый клинический случай требует отдельного рассмотрения и индивидуального подхода, а иногда — дополнительных исследований и постоянного наблюдения в течение всего периода беременности, родов и послеродового периода.
Ультразвуковая оценка рубца на матке после кесарева сечения, сравнение однорядного и двухрядного шва: когортное исследование
J. Glavind, L. D. Madsen, N. Uldbjerg, M. Dueholm
Введение
Разрыв матки является редким осложнением кесарева сечения (КС), но, тем не менее, имеет высокий риск смертности или заболеваемости матери и ребенка. Существует спор по поводу связи между риском разрыва матки и наложением одно- или двухрядного шва на матку во время КС.
Вместо того, чтобы оценить разрыв матки, как следствие, некоторые ученые считают наличие дефектного рубца на матке, или уменьшенную толщину остаточного миометрия (ТОМ) после КС, маркерами оценки возможности разрыва матки. В рандомизированном исследовании при трансвагинальной ультрасонографии сравнивали одно- и двухрядные швы после гистеротомии: никакой разницы не было найдено в толщине рубца матки через 6 недель после родов. Тем не менее, толщина стенки матки в области рубца еще увеличена на тот момент, что свидетельствует о том, что процесс заживления раны не был завершен.
Методы
С июля 2010 года двухслойный метод наложения шва на стенку матки после гистеротомии заменили техникой однослойного шва. Для нашего исследования мы выбрали все случаи КС с 1 августа 2009 года по 31 мая 2010 года и с периода 1 августа 2010 по 31 мая 2011 года. Мы тщательно отобрали случаи КС у женщин с первой беременностью и одним плодом. Мы исключили женщин с сахарным диабетом первого типа, с предварительной миомэктомией, с инфекцией матки, с послеродовыми осложнениями, а также случаи без информации о количестве наложенных рядов швов при гистеротомии.
Пациентам было проведено трансвагинальное ультразвуковое исследование на аппарате Voluson E8. Все исследования проводились независимо от фазы менструального цикла, однако, с пустым мочевым пузырем и лежа на спине.
Рубец измерялся в поперечной и сагиттальной плоскостях с указанием трех размеров (длины, ширины и глубины) (Рис.1). Во всех случаях мы измерили расстояние от внутреннего зева до внешней поверхности серозной оболочки матки (O), толщину миометрия в области рубца (М), толщину рубца с внешней стороны серозной оболочки (S). В сагиттальной плоскости мы измеряли глубину рубца (D), и ширину (W) в базальной части. Длину рубца (L) измеряли в поперечной плоскости. Мы также вычислили соотношение толщины остаточного миометрия в области рубца до толщины нормального миометрия (ТЗМ / м). В случаях рубцов, дефектов, общая ТОМ на уровне рубца и М рядом с рубцом были включены в статистический анализ, однако измерения рубцов с дефектом не включают в себя измерение, полученное от рубцов без дефекта. От каждой женщины мы получили информацию о росте, весе, вагинальных родах, использовании противозачаточных средств и дату последней менструации, также мы отмечали показания к КС, шовный материал, который используется и потери крови в родах.
Рис.1. Схематическое изображение всех размеров, которые использовались в оценке послеоперационного рубца в нашем исследовании.
Рис.2. Ультразвуковое изображение, показывающее ширину дефекта послеоперационного рубца (W, 1) и глубину (D, 2), толщину остаточного миометрия в области рубца (ТОМ, 3) и толщину миометрия рядом с рубцом (М, 4).
Результаты, полученные при ультразвуковом исследовании, изображения и видео двухмерного ультразвука от каждого случая были сохранены. Первые 36 женщин были обследованы двумя врачами совместно. Остальные женщины были обследованы одним из этих двух врачей. Однако если оценка результатов была спорной, другой врач повторял измерения, пока не достигали консенсуса.
Результаты
По нашим оценкам, доля дефектов рубцов после зашивания матки однорядным швом составит примерно 66% против 41% после зашивания двойным швом.
Отобраны для исследования 712 случаев, однако соответствовали критериям нашего исследования только 238 женщин. Из них 81 женщина отказалась принимать участие в проекте, и еще восемь не соответствовали критериям включения в исследование. Так, 149 женщин приняли участие: 68 в группе с однорядным швом на матке и 81 в группе с двухрядным. Время между кесаревым сечением и исследованием было в среднем 293 дней в группе с однорядным швом и 288 дней в группе с двухрядным швом на матке. Среди женщин в группе с однорядным швом 69% были первородящих, по сравнению с 70% в группе с двухрядным швом.
Роды с рубцом на матке
Как правило, рубец на матке образуется после операции кесарева сечения. Чтобы помочь малышу появиться на свет, хирурги делают надрез на передней стенке матки, из-за чего травмируется слизистая оболочка и повреждаются нервные окончания маточно-влагалищного сплетения.
После рождения ребенка на разрез накладывают операционный шов, а примерно через 6 – 8 месяцев он превращается рубец. Однако, помимо кесарева сечения, для появления рубца есть и другие причины:
• прошлые роды были стремительными
• беременности предшествовали различные гинекологические операции
Возможность родить самостоятельно зависит от того, в каком состоянии рубец находится на момент родов. Акушеры-гинекологи используют для этого 2 термина: «состоятельный» или «не состоятельный».
1. Состоятельный (полноценный) рубец
Его толщина достигает 3 мм, он однородный по своему составу и обладает высокой эластичностью. Прогноз для естественных родов при состоятельном рубце благоприятный: он выдержит нагрузку плода и будет растягиваться по мере его роста.
2. Несостоятельный (неполноценный) рубец
Его толщина не превышает 1 мм. Такой рубец отличается неоднородной структурой: преобладает соединительная ткань и очень мало эластичных мышечных волокон, которые могли бы растягиваться. Прогноз для естественных родов отрицательный: в период беременности рубец будет истончаться, из-за чего возрастет риск разрыва матки.
• Не стоит планировать новую беременность, если после кесарева сечения еще не прошло 2-х лет. За такой короткий период времени полноценный рубец, как правило, не успевает сформироваться.
• Не рекомендуется и затягивать с планированием более, чем на 4 года после оперативных родов. Чем больше проходит времени, тем большее количество мышечных волокон в рубце атрофируется, что мешает ему эластично растягиваться под нагрузкой плода.
Этот вопрос не может не волновать беременную, которая решилась родить сама, имея в анамнезе рубец на матке. Причин для паники в условиях современных возможностей проведения родов в Москве нет, но важно понимать, что
два рубца на матке и более — показание к проведению операции кесарева сечения.
Во время беременности и непосредственно перед родами врач тщательно оценит состояние рубца на УЗИ-исследовании, проведет подробный сбор анамнеза, изучит выписки об особенностях предыдущего кесарева сечения.
Будущая мама готова к физиологическим родам, если:
• после первых родов прошло от 2 до 6 – 7 лет
• рубец однородный, имеет достаточную толщину (от 3 мм.)
• у женщины не было осложнений в послеоперационном периоде
• текущая беременность протекает без патологий
• ребенок находится в головном предлежании, нет обвития пуповиной
• предполагаемый вес плода не больше 3,7 кг.
Специалисты никогда не порекомендуют рожать естественным путем,
если для физиологических родов есть препятствия:
• если с момента операции прошло менее 2-х и более 8 лет;
• если операция была плановой по причине узкого таза, миопии, сердечно-сосудистых заболеваний женщины;
• если на матке 2 рубца и более, оставшиеся от других операций.
В перечисленных случаях вторые роды должны пройти, как и первые, — путем операции кесарева сечения.
Физиологические роды с одним рубцом на матке сегодня готовы принять в каждом роддоме столицы. Но так как проведение таких родов сопряжено с определенными рисками, роженице будет уделено особое внимание врачей.
Возможности родильных домов Москвы позволяют в случае необходимости экстренно оказать женщине необходимую помощь. Обезболивание и отсутствие акушерской агрессии — обязательные условия в тактике ведения таких родов. Стимуляция родов при наличии рубца на матке не проводится.
Залогом безопасности мамы и малыша является соблюдение двух правил:
Тотальный контроль
Процесс родов проходит с подключением непрерывного мониторинга сердечной деятельности плода (КТГ): никакое отклонение от нормы не останется без внимания.
Оперативное реагирование
Даже если ситуация в родильном боксе осложнится, врачи всегда готовы к тому, чтобы незамедлительно оказать помощь роженице и малышу.
Несостоятельный рубец на матке: риски и последствия
По утверждению ВОЗ, частота кесаревых сечений свыше 10% не приводит к уменьшению материнской и перинатальной смертности. Тем не менее, в большинстве стран мира этот показатель значительно выше. В связи с этим растёт и количество осложнений, в том числе, становится больше несостоятельных рубцов на матке.
Несостоятельный рубец на матке опасен не только такими грозными осложнениями во время беременности, как разрывом матки и аномальным прикреплением плаценты, но также является и фактором бесплодия: скапливающаяся кровь в нише может снижать подвижность сперматозоидов, оказывать токсический эффект на эмбрион, нарушать рецептивность эндометрия и состав микробиоты.
В большинстве случаев несостоятельный рубец на матке бессимптомный, то есть, никаким образом себя не проявляет и является УЗ находкой. Однако, у некоторых пациенток есть жалобы на кровянистые выделения, болезненность месячных, боли внизу живота, в области рубца, бесплодие.
Факторы риска
Диагностика
Если женщина планирует беременность, то лечение несостоятельного рубца на матке исключительно хирургическое. Проводят лапароскопию, иссекают рубцовую ткань и заново накладывают шов. У большинства пациенток (более 90%) после такой операции формируется состоятельный рубец. Заодно лапароскопия позволяет оценить состояние маточных труб, а в некоторых случаях восстановить их проходимость. Также во время операции у хирурга есть возможность рассечь спайки, коагулировать и иссечь очаги эндометриоза, удалить миому.
После пластики рубца планировать беременность рекомендуют не ранее, чем через 3–6 месяцев, а рожать путём планового кесарева сечения.
Как узнать какой у меня рубец на матке
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Современные методы диагностики несостоятельности швов или рубца на матке после кесарева сечения
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(1): 73-77
Буянова С. Н., Щукина Н. А., Чечнева М. А., Мгелиашвили М. В., Титченко Ю. П., Пучкова Н. В., Барто Р. А. Современные методы диагностики несостоятельности швов или рубца на матке после кесарева сечения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(1):73-77.
Buianova S N, Shchukina N A, Chechneva M A, Mgeliashvili M V, Titchenko Iu P, Puchkova N V, Barto R A. Current diagnostic techniques for inconsistent uterine sutures or scar after cesarean section. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013;13(1):73-77.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
В статье представлены факторы риска формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения, этиология и клиническое течение послеродового эндомиометрита в современных условиях, современные методы диагностики несостоятельности швов или рубца на матке после кесарева сечения (клинические, лабораторные, инструментальные и эндоскопические) и варианты хирургического лечения этих больных. Своевременная диагностика послеродового эндомиометрита и несостоятельности швов или рубца на матке после кесарева сечения и раннее применение современных диагностических и хирургических мероприятий позволяют в большинстве случаев сохранить детородную функцию даже в самых сложных клинических ситуациях.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
На базе гинекологического отделения МОНИИАГ за 2006-2011 гг. обследованы и прооперированы 104 пациентки с несостоятельным рубцом на матке: 83 родильницы в различные сутки после кесарева сечения на фоне эндомиометрита различной степени тяжести и 21 пациентка на этапе прегравидарной подготовки к последующей беременности.
Всем пациенткам проведено комплексное обследование и интенсивное лечение с обязательным хирургическим компонентом. Варианты лечения изменялись в зависимости от тяжести заболевания:
— тщательная мобилизация передней стенки матки и задней стенки мочевого пузыря;
— иссечение всех некротизированных и деструктивных тканей нижнего маточного сегмента до достижения неизмененных участков миометрия, полное удаление остатков старого шовного материала;
— наложение однорядного вторичного шва на матку (мышечно-мышечного);
— иглу вкалывали, отступив 1-1,5 см от края раны, оптимальное расстояние между швами составляло 1-1,5 см;
— последующее закрытие области вторичных швов осуществлялось за счет задней стенки мочевого пузыря или пузырно-маточной складки, которые фиксировали к серозному покрову матки выше линии швов на ней отдельными лигатурами;
— в качестве шовного материала использовали только рассасывающиеся синтетические нити (викрил, монокрил, полисорб);
Метропластика в отсроченном периоде проведена 21 (20,2%) пациентке при выявлении несостоятельного рубца на матке на этапе планирования следующей беременности (кесарево сечение у этой группы пациенток было выполнено от 1 года до 7 лет назад как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям).
Результаты лечения: летальных исходов и осложнений не было. У 7 пациенток, которым произведена пластика нижнего сегмента матки, через 1-2,5 года наступила беременность, закончившаяся рождением живых доношенных детей.
На основании собственного опыта авторов обследования и лечения пациенток с несостоятельными швами или рубцом на матке после кесарева сечения выделены наиболее значимые факторы риска нарушения его формирования и представлены особенности клинического течения эндомиометрита в современных условиях.
Факторы риска формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения
Наиболее значимыми факторами риска развития гнойно-септических осложнений после кесарева сечения являются следующие:
— наличие технических погрешностей в ходе операции: использование методики Гусакова, применение грубых ручных приемов выведения головки, использование непрерывного шва для зашивания матки, применение реактогенного материала, проведение неадекватного гемостаза; продолжительность операции более 2 ч, патологическая кровопотеря.
Этиология послеродового эндомиометрита
Клиническое течение послеродового эндомиометрита
В типичных случаях на 3-5-е сутки послеродового периода появляются боли внизу живота, гипертермия, размеры матки значительно превышают таковые, соответствующие нормальным инволютивным срокам, матка болезненна при пальпации. Лохии мутные, иногда кровянисто-гнойные, с запахом. Признаки интоксикации либо отсутствуют, либо выражены умеренно. При тяжелых формах выражена общая интоксикация. При этом характерны головная боль, слабость, тахикардия, ознобы, нарушения сна, аппетита, сухость во рту, парез кишечника. У таких больных матка увеличена, резко болезненна при пальпации, лохии гнойные, с ихорозным запахом. Характерны лейкоцитоз, повышенная СОЭ.
Особенностями клинического течения эндомиометрита в современных условиях являются:
— поздняя клиническая (иногда после выписки из стационара) манифестация заболевания;
— изначально хроническое течение заболевания или наличие короткой «острой» фазы манифестации с дальнейшим «стертым» клиническим течением;
— «стертое» течение послеродового эндомиометрита, часто диагностируемое как гемато- и лохиометра, субинволюция матки [2];
— преобладание инфильтративных и некротических форм воспаления в отсутствие типичных клинических и лабораторных признаков инфекции.
Следует отметить, что на фоне адекватного лечения послеродового эндомиометрита все симптомы заболевания должны купироваться в течение 5-10 дней, и пациентку выписывают из стационара, при этом огромную роль для исключения хронизации процесса в дальнейшем играет этап реабилитации.
Прогностически неблагоприятными клиническими симптомами, свидетельствующими о прогрессировании эндомиометрита, являются:
— повторное повышение температуры тела выше 38 °С после отмены антибактериальной терапии;
— отсутствие тенденции к формированию шейки матки;
— наличие гематом или инфильтратов в позадипузырном пространстве, параметриях; абсцессов в брюшной полости и малом тазе;
— наличие преходящих симптомов пареза кишечника;
Наличие подобного симптомокомплекса свидетельствует о различных вариантах прогрессирования или даже генерализации инфекции и жизненной необходимости оперативного лечения (см. рисунок). 
Рисунок 1. Варианты течения и исходы послеродового эндомиометрита.
Методы исследования матки после кесарева сечения
Алгоритм комплексного УЗИ включает двухмерную эхографию матки, цветовое допплеровское картирование, импульсную допплерометрию дуговых артерий матки, трехмерную эхографию матки с определением объемов ее тела, полости и шейки [7].
Допплерометрические показатели кровотока в области швов на матке при нормальном течения пуэрперия:
Наиболее значимыми показателями нормального состояния швов на матке после кесарева сечения являются объем миометрия в области швов на матке и индекс васкуляризации (VI) [9].
Изменения показателей трехмерной энергетической допплерографии в зоне швов на матке после кесарева сечения при осложненном течении послеродового периода (субинволюция матки, гематолохиометра, эндомиометрит) достоверно более выражены, чем во всей сосудистой сети матки, т.е. зона швов на матке является первичным звеном в развитии воспалительного процесса [9].
Основные ультразвуковые признаки, свидетельствующие о наличии эндомиометрита и нарушении процессов репарации в области швов или рубца на матке:
— увеличение и расширение полости матки;
— наличие в полости матки различных по величине и эхогенности включений (внутриполостная серозная жидкость, гной); наличие на стенках матки линейных эхопозитивных структур (в виде прерывистого или непрерывного контура), отражающих наложение фибрина;
— неоднородность миометрия в области швов или рубца, передней и задней стенки матки;
— локальное изменение структуры миометрия в области швов в виде участков пониженной эхогенности в виде «бабочки» или «конуса» (зона инфильтрации);
— локальное расстройство кровообращения в области рубца, выражающееся в снижении объемного кровотока и повышении индексов сосудистой резистентности.
Основными ультразвуковыми критериями, свойственными больным с несостоятельностью швов или рубца на матке, являются деформация полости матки в области швов, наличие локального втяжения, визуализация «ниши» в области послеоперационного рубца.
При выявлении клинических и/или УЗ-признаков послеродового эндомиометрита или несостоятельных швов на матке показано проведение лечебно-диагностической гистероскопии [5, 10]. Ее необходимо производить всем акушерским больным с эндомиометритом, и чем раньше предпринято это вмешательство (с диагностической или лечебно-диагностической целью), тем лучше исход заболевания и прогноз.
Для гистероскопической картины эндомиометрита характерны расширение полости матки; увеличение длины полости матки, не соответствующее таковой при нормальной послеродовой инволюции; наличие мутных промывных вод; наличие фибринозных наложений не только в области плацентарной площадки, но и на других участках матки, в том числе в области швов; наличие синехий в полости матки.
Гистероскопия позволяет выявить и дифференцированно лечить больных с разными формами послеродового эндомиометрита.
Формы эндомиометрита, выявляемые при гистероскопии:
— фибринозный эндомиометрит: гистероскопическая картина характеризуется наличием белесоватого налета на стенках матки, наиболее выраженного в области плацентарной площадки и зоне швов на матке, а также хлопьев фибрина в промывных водах (картина «метели»);
— гнойный эндомиометрит: полость матки содержит гной, эндометрий рыхлый, бледного цвета, по виду напоминает соты, из которых «сочится» гной; промывные воды мутные, с запахом;
— эндомиометрит с некрозом децидуальной ткани: характерно наличие в полости матки незначительного количества геморрагической «ихорозной» жидкости; определяются участки эндометрия темного или черного цвета, резко контрастирующие с остальной поверхностью эндометрия; некротические формы эндомиометрита особенно трудны для клинической и ультразвуковой диагностики и выявляются только при проведении гистероскопии;
— эндомиометрит с задержкой плацентарной ткани отличается от вышеописанных наличием в области плацентарной площадки объемного образования синеватого цвета, губчатого вида, свисающего в полость матки.
О несостоятельности швов на матке при гистероскопии на фоне эндомиометрита свидетельствуют следующие признаки:
— отек и перегиб матки в области швов и, как следствие этого, лохио- или пиометра;
— наличие пузырьков газа в области дефекта швов;
— провисание лигатур, свисание узлов в полость матки, свободное нахождение нитей в полости матки и промывных водах;
— визуализация дефекта послеоперационных швов в виде «ниши», т.е. воронкообразное «втяжение» различной величины и глубины. Как правило, зона дефекта всегда «прикрыта», т.е. отграничена от свободной брюшной полости задней стенкой мочевого пузыря и пузырно-маточной складкой;
— определение сформировавшегося свищевого хода (при маточно-пузырных свищах).
Диагностика несостоятельности рубца на матке в отсроченном периоде
В последние годы все чаще возникает проблема выявления несостоятельного рубца на матке в отсроченном периоде, чаще на этапе планирования следующей беременности.
Ультразвуковые критерии несостоятельности рубца на матке:
— атипичность расположения рубца;
— деформация наружного контура матки на уровне перешейка или в другом месте зоны рубца;
— втяжение серозной оболочки;
— наличие деструктивных изменений зоны рубца с формированием полостей в миометрии;
— истончение миометрия, визуализация ниш и деформаций в проекции рубца с истончением миометрия до 4-5 мм;
— втяжение эхогенной ткани со стороны серозной оболочки в виде тяжей и неопределенных полей неправильной формы без четких границ;
— отсутствие убедительной васкуляризации миометрия в зоне рубца при энергетическом картировании.
В ряде случаев для уточнения диагноза целесообразно использовать гидросонографию [1]. Качество визуальной оценки патологии повышается за счет создания эффекта «акустического окна» в полости матки. При гидросонографии более четко определяется локализация рубца относительно внутреннего зева и маточных углов, оценивается толщина миометрия до серозного покрова матки. Чувствительность гидросонографии при диагностике несостоятельного рубца на матке на этапе планирования беременности достигает 100%.
Офисную гистероскопию целесообразно использовать для уточнения диагноза несостоятельного рубца на матке на этапе планирования беременности.
Следует отметить, что диагностика несостоятельного рубца на матке всегда сложна и неоднозначна, особенно в отсроченном периоде, на этапе планирования беременности. Верификацию диагноза целесообразно проводить во всех случаях при консультативном осмотре, с использованием УЗИ, гидросонографии и гистероскопии.
Таким образом, на исход тяжелых форм эндомиометрита после кесарева сечения влияют своевременность и качество (адекватность) диагностических мероприятий и медикаментозного лечения (средняя продолжительность заболевания у больных после родов до появления тяжелых осложнений составляет 15 сут), а также своевременность применения оперативного пособия (гистероскопия, метропластика, гистерэктомия).
Своевременная диагностика послеродового эндомиометрита и несостоятельности швов или рубца на матке после кесарева сечения и раннее применение современных диагностических и хирургических мероприятий позволяют в большинстве случаев сохранить детородную функцию даже в самых сложных клинических ситуациях.