аптечка анорексички без рецептов

Фармакологическая терапия

Большинство специалистов полагает, что нервная анорексия по своей этиологии и симптоматике значительно отличается от других психических расстройств, и отчасти вследствие этого психофармакологическая терапия здесь играет вспомогательную роль, а во многих случаях, особенно если речь идет об амбулаторном лечении, в ней нет даже и необходимости.

Относительные противопоказания к психофармакологической терапии нервной анорексии:

Ранее для лечения нервной анорексии в стационаре часто применяли искусственное кормление, небольшие дозы инсулина и кортикостероиды.

Первыми психофармакологическими препаратами, используемыми для терапии нервной анорексии были нейролептики. Теоретическим обоснованием их назначения при этом психическом расстройстве было предположение, что убеждения больных, касающиеся их веса, фигуры и образа тела, носят если не бредовой, то, по крайней мере, сверхценный характер.

P. Dally, W. Sargant в 1960 пробовали лечить нервную анорексию хлорпромазином в дозах достигающих 1600 мг./день. Результаты исследования показали, что несмотря на увеличение веса больных, побочные эффекты подобной терапии были достаточно выраженными (фиксировался даже судорожный синдром). Более того, сравнительно неожиданным для авторов было появление у пациентов приступов переедания с последующим использованием различных способов «очищения организма» (провокация рвоты и прием слабительных).

Из современных атипичных антипсихотиков наиболее эффективным при фармакологическом лечение анорексии оказался оланзапин мг./день), однако, его применение без остального комплекса методов лечения и в первую очередь познавательно-поведенческой терапии, считается не результативным. По данным C. Mechler et. al. (2001), оланзапин заметно улучшает когнитивные процессы у больных нервной анорексией, хотя общая эффективность терапии (особенно в отношении поведения больных) этим препаратом оставляет желать лучшего.

Оланзапин, как и некоторые антидепресанты (миртазапин) могут повышать аппетит, однако, с целью усиления последнего за рубежом рекомендовалось применять небольшие дозы ципрогептадина (доза 8 мг./в день), препарата не только способствующего увеличению веса, но и улучшающего настроение больных (Goldberg S., et. al., 1979). Другие авторы советовали назначать более высокие дозы этого препарата — до 32 мг./ в день (при начальных небольших дозах) (Halmi K., et.al., 1986). В то же время, многими исследователями было отмечено, что применение ципрогептадина не способствует увеличению массы тела.

В литературе начала годов можно встретить попытки использования для терапии нервной анорексии препараты лития (карбонат лития) (Gross H., 1981). В некоторых случаях эффект подобного лечения был отмечен, однако, в конце концов, он оказался статистически незначимым. Кроме того, большинство исследователей отметило негативную роль препаратов лития в плане усиления выраженности сердечно-сосудистых нарушений при анорексии нервоза, а также отрицательного изменения водного и электролитного обмена.

По данным некоторых исследователей присоединение антидепрессантов (флуоксетин, амитриптилин) или антипсихотиков к психотерапии существенно не влияет на результат лечения.

При этом еще раз подчеркнем, что больные с нервной анорексией обычно отказываются соблюдать предписания и рекомендации врачей.

В процессе лечения нервной анорексии трициклическими антидепрессантов (кломипрамин, амитриптилин, мапротилин, доксепин и др.) следует иметь виду, что они вызывают серьезные осложнения (колебание артериального давления, запоры, нарушение мочеиспускания, ухудшение зрения и др.), в частности, могут привести к увеличению интервала QT на ЭКГ, который при нервной анорексии обычно и так увеличен без терапии. Косвенными признаками увеличения интервала QT обычно считается желудочковая тахикардия и приступы пароксизмальной тахикардии. Учитывая побочные эффекты трициклических антидепрессантов их рекомендовалось назначать при нервной анорексии в небольших дозах. В то же время, экспериментальные исследования эффективности амитриптилина при расстройствах пищевого поведения показали, что в дозе 150 мг. он был неэффективен, но при высоких дозировках демонстрировал обнадеживающие результаты (Halmi K., et.al., 1986).

Селективные игнибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), особенно, сертралин, флуоксетин и ципралекс, наиболее часто рекомендуются для лечения больных нервной анорексией, особенно, если последняя сочетается с расстройствами депрессивного спектра. Эффект при назначении данных препаратов, по-видимому, обусловлен тем, что они редуцируют склонность к навязчивым состояниям, уменьшают выраженность тревоги и раздражительности, повышают настроение и снижают интенсивность страха перед пищей и увеличением веса. По мнению некоторых авторов, продолжительный прием СИОЗС особенно в амбулаторных условиях может улучшить состояние больных, в частности, способствуя предотвращению рецидивов заболевания, но в экстремальных случаях, требующих неотложной госпитализации и эффективных терапевтических мероприятий в условиях стационара, позитивный эффект не успевает развиться. В то же время, многие специалисты полагают, что при очень низком весе препараты из группы СИОЗС оказываются неэффективными.

H. Gross et. al. (1983), предположили, что курение марихуаны может усилить аппетит при нервной анорексии, однако, тщательные клинические испытания опровергли подобную точку зрения.

Также не была подтверждена и эффективность терапии анорексии препаратами цинка или цизаприда. Подобную терапию рекомендовали проводить в условиях стационара (Birmingham C., et. al., 1994). Назначение препаратов цинка основывалось на результатах лабораторных исследованиях содержания этого металла в крови больных нервной анорексией, выявленные низкие показатели, казалось бы подтверждали эффективность лечения этого психического расстройства препаратами цинка.

Одним из осложнений нервной анорексии считается хрупкость костей. У больных анорексией чаще чем среди женщин общей популяции регистрируются переломы. В связи с этим высказывалась мысль о необходимости специальной терапии этого осложнения. Так, в частности, с целью увеличения минеральной плотности костной ткани предлагалось использовать женские половые гормоны — эстрогены (премарин в дозе 0,625 мг. в первые 25 дней каждого месяца). Однако, убедительные данные о влиянии гормональной терапии на частоту переломов отсутствуют. Проявления остеопении и остеопороза могут уменьшиться в своей выраженности при правильно построенной диеты: 1000 мг./сут. калия и 400 IU витамина D. Подобная диета способствует профилактики переломов костей у больных нервной анорексией.

Некоторые исследователи предлагают для увеличения веса при нервной анорексии использовать налтрексон в мг./в день.

Источник

«Рыдаю над тарелкой пельменей». Как живут люди с расстройствами пищевого поведения

Слава Сагарёк

По статистике, каждые 62 минуты минимум один человек в мире умирает от расстройств пищевого поведения (РПП). К ним относятся булимия, орторексия, компульсивное переедание, однако самая высокая смертность — у анорексии. От ее последствий умирают 5% пациентов. Как живут люди с такими диагнозами и можно ли справиться с заболеванием самостоятельно — в материале «СПИД.ЦЕНТРа».

«Самое сложное — походы к бабушке»

Мне восемь лет, и я уже второй час рыдаю над тарелкой с пельменями. Я лучше умру, чем съем их. Мне противно даже смотреть. Иногда слезы падают прямо в подернувшийся пленкой холодный бульон, и от этого становится еще более мерзко: кажется, будто между моим телом и фаршем, проглядывающим из-под теста, есть какая-то связь.

Родители до сих пор считают, что я просто слишком привередлива к еде. Их любимая фраза: «Было бы нечего жрать, сразу передумала бы». Они долго полагали, что я «перерасту капризы». Но я не переросла.

Сейчас мне тридцать, и у меня расстройство избирательного питания (Avoidant/Restrictive Food Intake — ARFID). Я не ем смешанное. Совсем. Я никогда не пробовала привычные для вас салаты, супы, пиццу, суши, бургеры… Этот список можно перечислять бесконечно, проще назвать то, что я способна съесть: рис, гречка, картошка, мясо птицы, орехи, фрукты, некоторые овощи, сладости и некоторые виды снеков. Все по отдельности и желательно, чтобы в тарелке продукты не соприкасались друг с другом.

Самое сложное для меня — это походы к бабушке, застолья с родственниками или ужин в большой компании. Всегда найдется человек, воодушевленно сующий мне под нос винегрет или ролл: «Это очень вкусно, попробуй хоть капельку!» Если мой отказ воспринимается с первого раза — удача на моей стороне. Но чаще «нет» только распаляет советчиков, и тогда вся неделя испорчена. Дома я точно буду плакать от омерзения, а воспоминание будет преследовать меня еще несколько дней.

Анна Чернигова, психотерапевт

Диагноз мне поставили пару лет назад, но до терапии дело не дошло. Я боюсь результата: сразу представляю себя, половником черпающую оливье из кастрюли без малейшего отвращения, и еле сдерживаю рвотные позывы.

«Человек не отказывается есть, он хочет есть при каких-то условиях. Подобные симптомы могут быть связаны с ощущением внутренней небезопасности. Такое своеобразное упорядочивание дает человеку чувство безопасности, помогает справиться с тревогой, страхом пережить эмоции, которые будут его фрустрировать», — поясняет психотерапевт Анна Чернигова.

«Я даже не сразу замечала, что я ем»

Татьяна Ш. поняла, что с ней что-то не так, когда резко набрала в весе.

«Я видела изменения в зеркале, но сначала думала, что, наверное, просто нужно меньше жрать. А потом у меня случился нервный срыв, и психотерапевт поставил мне диагноз “клиническая депрессия”. Дополнительным диагнозом было “расстройство пищевого поведения”, речь о компульсивном переедании», — рассказывает она.

Причиной стало нейробиохимическое расстройство из-за банального недосыпа. Младший сын Татьяны очень плохо спал по ночам, а вместе с ним — и мама. В итоге, как объяснил ей специалист, девушка все время просыпалась в фазе глубокого сна: организм не отдыхал.

«Грубо говоря, истощился запас серотонина. Он перестал влиять на мое настроение, и я пыталась компенсировать это едой. Я все время ела. Когда я оказывалась рядом с холодильником или что-то лежало на столе, то, даже если я не голодна, я ела до тех пор, пока последний кусок не вставал у меня в горле. Я ничего не могла с этим поделать. Причем я даже не сразу замечала, что я ем, это стало настолько фоновым, механическим действием, что осознание приходило уже после», — вспоминает Татьяна.

В «рацион перееданий» входили в основном фастфуд и сладости. Девушка очень сильно ругала себя за это, даже пыталась наказывать: покупала конфеты мужу и детям, а сама только смотрела, как они едят.

«Мне было очень плохо и морально, и физически: с одной стороны, мне тоже хотелось вкусняшку, с другой — я говорила себе: «Ты уже и так набрала на этих вкусняшках, так что сиди теперь и смотри, как другие едят то, что ты любишь»», — объясняет Татьяна.

На то, чтобы справиться с проблемой, девушке понадобился год: большой вклад в выздоровление внесла лекарственная терапия, назначенная психотерапевтом.

«Компульсивное переедание часто держится на ощущении внутренней неудовлетворенности, обиды, пустоты, которую хочется заполнить. В данном контексте — едой. Но еда не дает этого ощущения, и появляется еще больше разочарования, которое снова “заедается”», — отмечает психотерапевт Анна Чернигова.

«Два пальца в рот стало привычным делом»

Первый эпизод булимии у Анны П. произошел в 15 лет.

«У меня такая конституция тела, что даже если я очень мало вешу, не выгляжу худой. Когда была подростком, ненавидела себя за это. Я прочитала на каком-то форуме про “два пальца в рот” (искусственный вызов рвоты. — Прим. ред.). Я понимала, что это ненормально, но похудеть мне хотелось сильнее. Мне, наверное, казалось, что я как бы не подсяду и смогу вовремя остановиться», — делится Анна.

К 17 годам она лихорадочно считала калории: прежде чем съесть или выпить что-то, девушка сопоставляла, сколько «жира» ей принесет перекус.

«»Два пальца в рот» к тому моменту стало привычным делом. Ты все время на воде и салатных листьях, грубо говоря, а тут видишь торт. И как говорится: искра, буря, безумие. Ты обнаруживаешь себя с суповой ложкой в руках, поедающую этот торт. В такие моменты ты чувствуешь к себе ненависть, тебе кажется, что годы усилий пошли насмарку. И ты идешь блевать, это кажется единственным выходом», — вспоминает она.

Мать Анны забила тревогу, когда узнала, что у нее не идут месячные. Это случилось после приема у гинеколога.

«Она кричала, что я дура и заведу себя в могилу. Плакала. Сейчас я понимаю, что она переживала, наверное, но в тот момент я думала, что даже месячные мои — всеобщее достояние. Меня потащили к врачу, он поставил “анорексию”», — девушка замолкает.

Через пару месяцев после той ссоры Анне исполнилось 18, и она съехала: жилье согласился оплатить отец с условием, что девушка продолжит начатую терапию.

Сейчас Анне 22, она по-прежнему старается примириться со своим телом.

«Стараюсь не смотреть фотосессии подруг, не подписываться на инстаграммы знаменитостей и все в этом роде. Я боюсь опять увидеть себя как бы не идеальной. Ну, то есть я знаю, что я не идеальна, но когда люди вокруг — тоже, как-то проще», — признается она.

Девушка старается есть три раза в день и даже научилась радовать себя пирожными без чувства вины.

«Не коробками, конечно, но я больше не гноблю себя за какую-нибудь “корзинку” или пирожок», — поясняет она.

«Если говорить в целом о подобных случаях, то первое, с чем нужно разбираться, — контакт со значимым объектом, мы говорим про маму. Второе — подавленная агрессия и невозможность сепарации. Третье — недостаточная внутренняя ценность. Как правило, у девушек, которые страдают анорексией, есть мать, стремящаяся все контролировать или сильно вторгающаяся в личное пространство. И если очень утрированно описывать, чтобы получить автономию, девушка отказывается от еды, от жизни. Это такой способ сепарации», — поясняет психотерапевт Анна Чернигова.

«Чтобы остановить других»

Если ввести в поисковике любой социальной сети аббревиатуру РПП, на выдаче можно увидеть тематические сообщества разной направленности. Например, в группе «рпп головного мозга» чаще постят якобы шуточный контент, в шапке стоит предупреждение — здесь не пропагандируют пищевые расстройства и никого не оскорбляют. В паблике можно встретить локальные мемы вроде подписи «аквадискотека» под фотографией препарата «Фуросемид» — он выводит из организма лишнюю жидкость. В комментариях часть участниц делится своим опытом: для похудения лучше не использовать, потерянные из-за обезвоживания килограммы быстро возвращаются. Другие интересуются, где и как купить.

В группе ВК «Типичная Анорексичка» дисклеймера нет. В основном девочки-подростки и молодые девушки выкладывают сюда фото результата своей диеты и спрашивают совета, как похудеть быстрее и эффективнее. В сообществе можно встретить высказывания вроде «Жир — это показатель твоей несчастности». Под постами самых худых девочек сверстницы пишут: «Ты — моя мотивация».

Однако в интернете можно встретить и сообщества поддержки «жертв» РПП. Например, «рпп в последствиях». В шапке группы коротко поясняется, что пищевое расстройство ведет к смерти. На стене закреплено сообщение девушки, которая борется с заболеванием и уже два года находится в ремиссии — она рассказывает, как встала на путь выздоровления.

«Кто еще в пути — знайте, что все возможно», — написано в посте.

По словам одной из участниц группы, «местный контингент уже осознал, какие страшные последствия бывают после РПП».

«Сначала ты убиваешь себя, а потом рассказываешь об этом, чтобы остановить других», — так она описала группу.

В паблике участницы делятся историями: одни хотят предостеречь подруг по несчастью, другие спрашивают, как им бороться с заболеванием.

Существует также сайт сообщества «Анонимные компульсивные переедающие» — на сайте указано, что обратиться за помощью можно с любым РПП.

«Мы работаем по программе “12 шагов”, точные инструкции которой описаны в книге “Анонимные Алкоголики”», — поясняется на главной странице.

Сообщество проводит встречи и лекции в Skype и Instagram, а также очные собрания. В последней соцсети можно найти аккаунт freehelp_center, позиционирующий себя как центр помощи с расстройствами пищевого поведения.

«Как грипп»

«В основном, если мы говорим, что такое расстройство пищевого поведения — это страх перед едой, навязчивые мысли о собственном несовершенстве. Иногда бывают дополнительные симптомы, такие как самоповреждение, навязчивое занятие разрушающими тело активностями — это может быть очищение, рвота, злоупотребление мочегонными, злоупотребление спортом», — отмечает главврач Центра изучения расстройств пищевого поведения Анна Коршунова.

Анна Коршунова, главврач Центра изучения расстройств пищевого поведения

У РПП, по ее словам, есть биологические предпосылки — они связаны с особенностями нервной системы.

«Это очень похоже на заболевание гриппом. Человек со сниженным иммунитетом, неважно по какой причине — родился ли он таким или это временное состояние, встречается с вирусом и заболевает. Рождается человек с определенным строением нервной системы, люди без этого строения не разовьют у себя расстройство пищевого поведения», — рассказывает она.

По словам психотерапевта Анны Черниговой, РПП — распространенный диагноз, две трети запросов в частной практике так или иначе связаны с теми или иными нарушениями пищевого поведения.

«XXI век считается веком депрессии, и история с компенсаторным удовлетворением через еду и выстраиванием нездорового отношения к ней дает людям некоторое мнимое облегчение, смещает депрессию в РПП», — объясняет она.

Очень часто расстройствами пищевого поведения страдают девочки-подростки, подчеркивает Чернигова.

«Это бич в подростковом возрасте. У меня, например, есть пациентки, которые находятся уже на той стадии, когда им нужно медикаментозное лечение. Страх выглядеть неидеально, иметь нестандартную фигуру, чрезмерное приукрашивание внешности в социальных сетях создают у подростков, чья психика еще нестабильна, абсолютно неадекватные ориентиры. Часто эти ориентиры вообще не достижимы или разрушают организм», — делится психотерапевт.

На этом фоне у девочек часто нарушается гормональный фон и пропадают месячные, добавляет Чернигова.

«РПП имеет психологическую природу, в основе лежат психосоматические причины — набор не пережитых, подавленных эмоций и чувств, который аккумулируется в нашей нервной системе и в какой-то момент переходит в физиологическое поле. Любые нарушения пищевого поведения формируются в первый год жизни, когда определяются основные сценарии: отношение к питанию, значимым объектам, матери, своему телу», — отмечает психотерапевт.

Справиться с РПП самостоятельно может лишь тот человек, который способен на глубокий анализ и рефлексию, но это может занять длительное время, предупреждает она. Если человек просто насильно перестраивает систему своего питания — это может помочь, но ненадолго. Чтобы полностью избавиться от заболевания, необходимо работать с его причинами.

«Психическая система имеет такую особенность: она делает откат, и в результате случается разбалансировка нервной системы, когда уже невозможно себя контролировать и ситуация усугубляется», — поясняет Чернигова.

Иллюстрации: Анна Лукьянова

Источник

Анорексия и кахексия в паллиативной помощи: практические рекомендации для врачей

Определение

Синдром анорексии/кахексии – комплекс метаболических процессов, который зачастую развивается на поздних стадиях онкологических и других хронических заболеваний, нарушая качество жизни и повышая смертность. Часто встречается при раке ЖКТ, головы и шеи, легких, простаты, СПИДе, ХОБЛ, сердечно-сосудистой недостаточности. Кахексия является причиной 20% смертей в онкологии. Характеризуется потерей скелетных мышц и жировой ткани, не компенсируемой стандартной нутритивной поддержкой. Вызывает тревогу у больных и ухаживающих за ними лиц.

Патогенез

Рис. 1. Патогенез кахексии при онкологических заболеваниях

Причины

Анорексия

Кахексия

Два основных механизма развития кахексии: уменьшение количества потребляемой пищи (анорексия) и аномальный метаболизм как результат действия веществ, продуцируемых опухолевыми клетками или клетками организма в рамках противоопухолевого ответа. Это приводит к хроническому воспалению, подтверждаемому повышением С-реактивного белка в сыворотке крови, уровень которого отражает степень и скорость потери массы тела.

Рис. 2. Стадии развития кахексии

Стадии развития кахексии представлены на рисунке 2. Первые две ‒ прекахексия и кахексия ‒ носят обратимый характер.

Кахексия становится трудноразрешимой при лечении пожилых пациентов с саркопенией и онкологическими заболеваниями головы и шеи в терминальной стадии.

Такие пациенты физически не могут есть в связи с дисфагией, вызванной ростом или предшествующим лечением опухоли (хирургия, радио- или химиотерапия). Степень выраженности анорексии/кахексии возможно оценить с помощью шкалы Эдмонтона (см. Приложение 1). Отличительные признаки различных синдромов, связанных с недостаточностью питания, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика синдромов потери веса

Медикаментозное лечение

Лекарственную терапию (см. Приложение 2) назначают для улучшения качества жизни больных, однако она имеет ограниченный эффект. Стимуляторы аппетита могут увеличить количество потребляемых калорий, некоторым пациентам с анорексией их можно назначать с этой целью. При использовании стимуляторов необходим тщательный контроль и отмена при отсутствии эффекта.

Установлен их быстрый положительный, но краткосрочный эффект на аппетит, улучшение обычно наступает в течение двух-трех недель. Могут также снизить тошноту, улучшить общее состояние, добавить энергии, но не оказывают прямого влияния на нутриционный статус пациента. Если нет эффекта в течение недели ‒ отменить; при наличии положительного действия ‒ снизить до минимальной эффективной дозы; при уменьшении эффекта ‒ отменить.

Применение кортикостероидов не продлевает жизнь в сравнении с группой плацебо, а является, скорее, средством улучшения качества жизни.

Прогестагены (например, мегестрола ацетат / Мегейс):

Улучшают аппетит и увеличивают вес онкобольных. Эффект развивается более медленно, чем у стероидных препаратов, в течение нескольких недель, но он более длительный. Чаще назначают пациентам с прогнозом жизни более трех месяцев. При приеме более трех недель снижение дозы проводить постепенно во избежание супрессии надпочечников. Учитывая очень низкое соотношение между положительным эффектом и риском в случае приема прогестагенов, их использование нужно тщательно контролировать, в особенности у пациентов с иными, помимо рака или СПИДа, заболеваниями.

Назначают при быстрой насыщаемости, задержке опорожнения желудка, гастропарезе, тошноте. Нет доказательных данных о том, что прокинетики улучшают нутриционный статус пациента с тяжелой стадией кахексии или с рефрактерной кахексией.

Средства, в меньшей степени используемые для улучшения аппетита:

Прием НПВС улучшает аппетит, замедляет потерю веса путем уменьшения воспалительного действия цитокинов. Индометацин продлевает сроки жизни в сравнении с плацебо, целекоксиб способствует набору веса, увеличению индекса массы тела, улучшает качество жизни.

В настоящее время не существует утвержденного протокола медикаментозной терапии для раковой кахексии. Лечение анорексии/кахексии должно быть направлено как на устранение недостаточного потребления питательных веществ, так и на коррекцию нарушенного метаболизма; ограничиться только увеличением количества потребляемых питательных веществ будет неэффективно (табл. 2).

Ответ на лечение маловероятен на поздней стадии раковой кахексии. Например, когда у пациента тяжелая степень мышечного истощения, оценка по шкале ECOG (см. Приложение 3) составляет 3–4 балла, имеется резистентное к лечению метастатическое поражение, прогноз продолжительности жизни менее 3 месяцев. В данных обстоятельствах необходимо сосредоточиться на облегчении симптомов и психосоциальной поддержке.

Психосоциальные рекомендации при анорексии

Для пациентов с прогнозом продолжительности жизни менее 3 месяцев:

Поговорите с ухаживающими: чья это проблема? Пациента или семьи? Часто основная задача ‒ помочь пациенту и членам его семьи принять проблему снижения аппетита и адаптироваться к ней:

Нутритивные рекомендации при кахексии

Цели диетических рекомендаций зависят от прогноза пациента:

Артыкову Н.П. (руководителя филиала «Хоспис «Зеленоград» ГБУЗ ЦПП ДЗМ),

Порошину О.К. (руководителя филиала «Хоспис «Ростокино» ГБУЗ ЦПП ДЗМ),

Фабулову Т.А. (заместителя директора ГБУЗ ЦПП ДЗМ по работе с сестринским персоналом),

Крюкова А. В. (клинического фармаколога ГБУЗ ЦПП ДЗМ).

Источник