аномалии развития и заболевания элементов плодного яйца
Аномалии развития плодного яйца
Беременная женщина обязательно хоть единожды делает эхоскопию матки и органов малого таза. Если она посетит кабинет ультразвуковой диагностики, то может из заключения специалиста узнать, что у неё имеется патология плодного яйца. Такое заключение часто приводит будущую маму в состояние ступора, ведь она не знает, сможет ли выносить беременность и родить здорового ребёнка. А, по сути, такой вывод ни о чём не говорит. Только обобщив данные всех проведенных исследований, врач сможет поставить окончательный диагноз и спрогнозировать течение беременности.
Когда появляется плодное яйцо?
После того, как в брюшной полости сперматозоид внедрится в яйцеклетку, происходит их слияние и образуется плодное яйцо. Вначале это группа клеток, которые двигаются к матке и в пути продолжают делиться. Этот путь они проходят за десять дней и к тому времени, когда яйцо достигает матки, их становится 32! Затем образуются элементы плодного яйца: оболочки, плацента и пуповина. Оно покрывается верхним слоем, который называется хорионом, с помощью которого питается живительными веществами и получает кислород и крепится к стенке матки. Конечно, главный элемент плодного яйца – эмбрион. На последних неделях беременности плодное яйцо весит около пяти килограмм и полностью заполняет маточную полость.
Как развивается плодное яйцо в норме?
В срок от третьей до восьмой неделе беременности плодное яйцо выглядит как овал или окружность. При пяти или шести неделях беременности в его полости виден пузырёк, образованный желточным мешком, который обеспечивает плодное яйцо питанием. Оно имеет размеры от полутора до двух с половиной сантиметров. Здесь же виден зародыш, который расположен рядом с плодным яйцом и смотрится как полоска длиной около пяти сантиметров. В этом сроке можно во время ультразвукового исследования зафиксировать сердцебиение крохи. Сердечко сокращается с частотой 140 – 225 ударов в минуту. Если плодное яйцо 1 сантиметр, то оно плохо развивается. Проходит процесс дифферинциации клеток, они определяют, какая за какой орган будет отвечать в последующем. У плода в этот период начинает формироваться нервная трубка. К седьмой неделе зародыш открепляется от поверхности плодного яйца и формой напоминает букву С. В плодном яйце уже видна сформировавшаяся пуповина. В этот срок специалист может разглядеть головку, туловище и зачатки конечностей.
Когда плодное яйцо не лоцируется?
О том, что плодное яйцо не лоцируется, говоря тогда, когда его не видно в матке. Однако это не говорит, что не беременности. Если есть задержка месячных и положительные тесты на беременность, можно предположить, что имеется внематочная беременность. А вот эмбрион в плодном яйце можно увидеть только с шестой недели, так что до этого срока его там и не стоит искать.
Если два плодных яйца на УЗИ, то говорят о многоплодной беременности.
Какие существуют аномалии развития плодного яйца?
Проблемы с плодным яйцом могут возникнуть ещё по пути в матку. Если скорость передвижения яйца по маточным трубам слишком высока, то его оболочки не успевают полностью созреть и такая яйцеклетка не способна прикрепиться к стенке матки. Тогда случается выкидыш.
Плодное яйцо может прикрепиться низко. При низком креплении яйца не существует особой угрозы ни плоду, ни матери, но в таком случае часто развивается шеечная беременность. А вот при шеечной беременности стоит поторопиться и прервать её, так как здесь уже существует прямая угроза матери: в последующем придётся выполнить гистерэктомию, то есть, удалить матку.
Ложное плодное яйцо можно обнаружить при внематочной беременности. В этом яйце нет эмбриона, там имеется только скопление железистого секрета маточных труб либо крови. Если специалист не видит эмбрион на первой или второй неделе, то в этом нет ничего страшного – его там и не должно быть видно. А при истинно ложном плодном яйце сохранять беременность не имеет смысла.
Довольно часто во время эхоскопии выявляют плодное яйцо, которое деформировано. Какова же причина деформации? Такой порок развивается при повышенном тонусе матки, а причин для гипертонуса предостаточно: это стрессы, инфекции половых органов женщины, дисбаланс половых гормонов.
Маленькое плодное яйцо может быт диагностическим признаком замершей беременности. Однако следует иметь в виду, что эту аномалию устанавливают, учитывая соотношение размеров яйца со сроками беременности, поэтому нужно быть уверенным в том, что правильно определён именно срок.
Иногда специалист видит во время сеанса УЗИ, что плодное яйцо больше, чем эмбрион. Это может говорить о замершей беременности. НО в этом случае тоже следует иметь в виду, что срок беременности может быть неточным, яйцо просто не успело вырасти и на аппарате его сейчас не видно. В таком случае целесообразно повторить эхоскопию на седьмой неделе.
В норме плодное яйцо имеет округлую форму. Плодное яйцо вытянутой формы говорит о возможной потере эмбриона, то есть, о замершей беременности. В данном случае тоже не следует спешить с абортом. В случае если видно сокращение сердечка эмбриона, стоит понаблюдать в динамике за его дальнейшим развитием. Конечно, эхоскопию придётся делать неоднократно и достаточно часто.
Гистология плодного яйца
Гистология плодного яйца проводится после выкидыша или прерывания беременности. Если во время этого исследования в лаборатории обнаружат ворсинки хориона, то это значит, что была замершая беременность. Гистологию плодного яйца выполняют для исключения злокачественного перерождения, которое называется пузырный занос. Причину прерывания беременности нельзя узнать их гистологии плодного яйца, для этого надо выполнить генетическое исследование материала.
Вакуум аспирация плодного яйца
Для прерывания беременности в ранних сроках, до пяти недель, и получения материала из полости матки выполняют вакуум аспирацию плодного яйца. К её проведению имеются такие показания:
Применяют либо минимальную ручную вакуумную аспирацию, либо же машинную.
Процедура эта не считается операцией, она выполняется с применением местной анестезии либо под наркозом. Длится около пяти минут, при ней значительно меньше кровопотеря. После вакуум аспирации плодного яйца следует выполнить эхоскопию матки, дабы убедиться, что в её полости не осталось плодного яйца. Если же на УЗИ обнаружат остатки плодного яйца в матке, то выполнят выскабливание.
Патологию плодного яйца можно обнаружить только во время эхоскопии. Однако только на сновании результатов УЗИ не следует ставить диагноз и принимать решение о прерывании беременности. Только эхоскопическое наблюдение беременной в динамике и сопоставление данных УЗИ с результатами иных исследований помогут врачу поставить правильный диагноз и выбрать разумную тактику ведения беременности.
Тактика ведения беременности и родов
Осложнения беременности и родов.
III курс
Лекция № 5 «Аномалии развития и заболевания элементов плодного яйца»
Причины изучены ещё не полностью. Аномалии развития могут возникнуть:
1) под влиянием неблагоприятных условий среды, воздействующих на развивающееся плодное яйцо.
2) наследственный фактор или повреждающее действие вредных факторов на половые клетки родителей.
3) инфекционные заболевания и интоксикации организма матери, заболевания сопровождающиеся кислородным голоданием, повышением температуры, под влиянием ионизирующей радиации, химических препаратов.
4) влияние алкоголя и никотина, применение фармакологических препаратов, воздействие патогенных микробов и вирусов на ранних стадиях развития.
Заболевания оболочек плодного яйца.
Многоводие.– избыточное накопление в амниотической полости околоплодных вод. Нормальное количество вод: 1 л (от 0,5 до 1,5 л) в конце беременности.
Многоводие: 3 – 5 л, иногда 10 – 12 л и даже больше
Причины:нарушение функции амниотического эпителия.
— при двойнях, аномалиях развития плода и некоторых заболеваниях матери (диабет, патология почек)
Многоводие обычно начинается в середине или во второй половине беременности. Наблюдается острое и хроническое многоводие.
1) резкое увеличение матки стесняет соседние органы и поднимает кверху диафрагму, у беременной возникают одышка, недомогание, отёки нижних конечностей, ощущение тяжести и боли в животе
2) гестозы беременных
3) тазовые предлежания, поперечные и косые положения плода из-за большой его подвижности
4) преждевременные роды
5) затяжные роды, слабость родовой деятельности
6)выпадение мелких частей плода и пуповины при излитии околоплодных вод
7) кровотечение в последовом и послеродовом периодах.
Диагностика:
— матка чрезмерно велика и напряжена, тугоэластической консистенции
— объём живота больше 100 см, достигает 110 – 120 см и даже больше
— части плода прощупываются с трудом, сердцебиение глухое или не выслушивается
— при влагалищном исследовании в родах, плодный пузырь сильно напряжен не только во время схваток, но и в паузах.
Беременная при многоводии должна быть направлена в родильный дом. При остром многоводии с расстройством кровообращения и дыхания, прибегают к амниотомии. Роды проводят под наблюдением врача из-за возможных осложнений. В первом периоде при раскрытии зева на 2- 3 пальца вскрывают плодный пузырь и медленно выпускают воды.
Маловодие:понижение секреторной функции эпителия амниона.
Величина полости матки небольшая, растущий плод тесто прилегает и водной оболочке и стенке матки. Возникают препятствия для правильного роста плода: искривление позвоночника и конечностей, косолапость, сращение участков кожи плода с амнионом. При стягивании сосудов пуповины – внутриутробная гибель плода. Роды при маловодии затяжные, схватки болезненные. Для ускорения родов, приходится вскрывать плодный пузырь не дожидаясь полного раскрытия зева.
« Заболевания оболочек плодного яйца» (трофобластические заболевания)
Пузырный занос.
— это заболевание плода или плодного яйца, характеризующееся тем, что ворсинки хориона превращаются в пузырьки, заполненные светлой жидкостью. Пузырьки располагаются на шнуровидных стебельках, величина их от просяного зерна до вишни. Конгломераты пузырьков по внешнему виду напоминают грозди винограда.
Пузырный занос бывает:
2) частичный – в более поздние сроки беременности, превращению подвергается большая или меньшая часть ворсин плаценты. Плод тоже чаще погибает. После гибели плода пузырный занос продолжает расти и размеры матки быстро увеличиваются. В яичниках нередко образуются кисты желтого тела, которые после удаления пузырного заноса подвергаются обратному развитию.
Клиническая картина:
1. Несоответствие между сроком беременности и величиной матки: размеры матки значительно больше соответствующего срока (при сроке 3 мес. величина соответствует 16 – 20 недель беременности. Консистенция матки тугоэластическая.
2. Отсутствуют достоверные признаки беременности: части плода не прощупываются, сердечные тоны и движения плода не определяются.
3. Важнейший симптом – кровотечение из матки начинается в первые месяцы и продолжается, то ослабевая, то усиливаясь, до рождения заноса. Кровь жидкая, темная, иногда с ней выделяются пузырьки. Кровотечение обычно не обильное, оно усиливается во время рождения пузырного заноса.
4. Течение пузырного заноса часто осложняется возникновением поздних гестозов беременности.
5. В связи с длительным кровотечением развивается анемия.
хорионэпителиома, быстро растет и дает метастазы в отдельные органы.
Диагностика:
1) диагноз ставится на основании клинических симптомов; подтверждается УЗИ
2) дополнительный метод – реакция на наличие хорионического гонадотропина человека.
Аномалии развития и заболевания элементов плодного яйца Диагностика наследственных болезней Медико-генетическое консультирование
Министерство здравоохранения Челябинской области
Государственное бюджетное образовательное учреждение
Среднего профессионального образования
«Саткинский медицинский техникум»
п о дисциплине Генетика человека с основами медицинской генетики и
МДК.01Пропедевтика клинических дисциплин
Тема 3. Диагностика в акушерстве и гинекологии
Тема: Аномалии развития и заболевания элементов плодного яйца Диагностика наследственных болезней Медико-генетическое консультирование
Специальность 31.02.01 Лечебное дело
Составлено в соответствии с ФГОС по специальности 31.02.01 Лечебное дело.
Севостьянова И.А. – преподаватель клинических дисциплин высшей квалификационной категории.
Воронкина В.В.- преподаватель общепрофессиональных дисциплин
Приложение 8 Определение хорионического гонадотропина….
Приложение 9 Определение свободного эстриола……………….
Приложение 10 Определение альфа-фетопротеина………………
Основы для дальнейшего здорового существования закладываются еще до появления ребенка на свет, а потому чтобы в будущем исключить появление различных заболеваний в медицине используют современные методы пренатальной диагностики, такой генетический анализ позволяет на ранних стадиях выявить какие-то отклонения в развитии плода. Пренатальная диагностика плода представляет собой целый комплекс исследований, проводимых во время беременности, которые позволяют оценить состояние будущего ребенка внутри утробы матери. Другими словами, это совокупность тех методов, которые позволят не только выявить, но и исключить заболевания, а также дают результаты для медико-генетического консультирования.
Сегодня пренатальная или дородовая диагностика считается относительно молодым и бурно развивающимся направлением в области репродуктивной медицине. Благодаря методам пренатальной диагностики, которые обладают различными степенями надежности, можно быстро, а главное вовремя установить наличие болезни или опровергнуть ее. Конечно, не все методы такой диагностики считаются полностью безопасными, а потому некоторые из них могут применяться только в случае острой необходимости и после назначения врачом. То есть, когда будущая мама находится в определенной группе риска, специалисты отдельно для нее разрабатывают необходимую тактику ведения беременности в дальнейшем, а также родовой деятельности, соответственно определенной группе.
Наследственные заболевания (нарушение генетического аппарата) и врожденные пороки развития (без нарушения генетического аппарата) занимают 2—3-е место среди всех причин перинатальной смертности. Известно более 2500 нозологических форм наследственных заболеваний, которые поражают все органы, системы организма и нарушают его функции. Тяжелая наследственная патология, вызывающая гибель или инвалидизацию ребенка, встречается в 1—2 % случаев.
Для большинства наследственных заболеваний, как правило, отсутствует эффективная терапия, поэтому важная роль принадлежит профилактике этой патологии, которую осуществляют с помощью медико-генетического консультирования, пренатальной диагностики, определения гетерозиготного носительства и преклинической диагностики.
Осуществление этого комплекса мероприятий требует высокой профессиональной подготовки специалистов, программа обучения которых отражена во ФГОС (федеральных образовательных стандартах).
Для реализации данной задачи должны быть использованы современные методы обучения, к числу которых относится практическое бинарное (интегрированное занятие), так как интеграция нескольких дисциплин способствует приобретению качественно новых знаний, эффективному решения поставленных дидактических целей, получению целостного представления о передаче наследственных болезней, причинах врожденных аномалий плода, современных методах пренатальной диагностики, профилактике и лечении данной патологии.
Данная методики позволяет обучающимся получить целостную картину изучаемого материала, составить логическую цепочку, развивать клиническое мышление.
Интегрированный урок включает две части. Первая часть включает материал по причинам врожденных аномалий плода и заболеваниям плодных оболочек, классификации аномалий, принципам наследования генетических и хромосомных заболеваний. Полученные знания послужат основой формирования профессиональных компетенций в диагностике врожденных аномалий.
Вторая часть включает методы неинвазивной и инвазивной пренатальной диагностики врожденных аномалий плода.
Третья часть включает медико-генетическое консультирование. Полученные знания второй и третьей частей позволят обучающимся сформировать профессиональные компетенции по проведению диагностических исследований и оформлению медицинской документации.
Бюджет времени на указанную тему составляет 180 минут, из них 60 минут на каждую часть.
В методической разработке имеются учебные, воспитательные и развивающие цели, междисциплинарные и внутримодульные связи.
К методической разработке прилагается методическое пособие для студентов, мультимедийный и видеоматериалы, материал для проверки знаний студентов, которые они получили на теоретических занятиях и при самостоятельной работе с методическим пособием. Практическая часть способствует закреплению, систематизации знаний и применению их в дальнейшем в профессиональной деятельности.
Создание обстановки занятия, максимально приближенной к условиям предстоящей профессиональной деятельности, показ актуальности темы, развитие профессиональных качеств фельдшера, формирование профессиональных компетенций.
1 уровень усвоения : Формирование понятий о возникновении наследственных заболеваний плода, причинах врожденных патологий плода, современных методах пренатальной диагностики и медико-генетическом консультировании.
2 уровень : Развитие приобретенного практического опыта для формирования профессиональных компетенций фельдшера.
3 уровень усвоения: Самостоятельное применение компетенций в практической деятельности при решении задач в стандартных и нестандартных ситуациях.
Формирование умений переходить от абстрактного к конкретному, проводить сравнения, выделять существенные признаки, делать самостоятельные выводы и принимать решения
Воспитание ответственности за результаты собственного труда, умения работать в группе, ответственности за здоровье будущего поколения.
Тип занятия: интегрированное практическое занятие
Место проведения занятия: учебная комната
Время занятия: 180 минут
Оснащение занятия: Методическая разработка занятия, презентации, видеофильмы, доска, компьютер, проектор, методические пособия для преподавателя и студентов, схемы обследования пациента, задачи, оснащение кабинетов акушерства, генетики
Образовательные технологии: личностно-ориентированное обучение, проблемное обучение.
1.использование информационных технологий
2. фронтальный опрос
3. индивидуальный опрос
4. решение ситуационных задач
5. тестовый контроль
6. демонстрация видеофильмов
Требования к результатам освоения урока
После изучения данной темы обучающийся должен
иметь практический опыт:
интерпретации результатов обследования лабораторных и инструментальных методов диагностики,
постановки предварительного диагноза;
заполнения амбулаторной карты беременной.
планировать обследование беременных;
осуществлять сбор анамнеза;
применять различные методы обследования пациента;
формулировать предварительный диагноз в соответствии с современными классификациями;
интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики;
оформлять медицинскую документацию;
проводить беседы по планированию семьи с учетом имеющейся наследственной патологии;
проводить предварительную диагностику наследственных болезней
биохимические и цитологические основы наследственности;
закономерности наследования признаков, виды взаимодействия генов;
типы наследования признаков;
методы изучения наследственности и изменчивости человека в норме и патологии;
основные группы наследственных заболеваний, причины и механизмы возникновения;
_цели, задачи, методы и показания к медико-генетическому консультированию;
определение заболеваний; общие принципы классификации заболеваний;
этиологию заболеваний; патогенез и патологическую анатомию заболеваний;
клиническую картину заболеваний, особенности течения, осложнения;
методы клинического, лабораторного, инструментального обследования
Формирование компетенций :
Результатом освоения темы является овладение обучающимися видом профессиональными (ПК) и общими (ОК) компетенциями:
Наименование результатов обучения
Планировать обследование пациентов различных возрастных групп.
Проводить диагностические исследования.
Проводить диагностику беременности.
Оформлять медицинскую документацию.
Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.
Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность
Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.
Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности
Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.
Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.
Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.
Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку.
Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.
Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.
Междисциплинарные и межмодульные связи:
ОП03Анатомия и физиология человека
ОП01 Здоровый человек и его окружение
ОП06Гигиена и экология человека
ОП07 Основы латинского языка с медицинской терминологией
ОП09 Основы микробиологии и иммунологии
ПМ02 Лечебная деятельность
ПМ04 Профилактическая деятельность
Внутридисциплинарные и внутримодульные
1.Закономерности наследования признаков
2.Методы изучения наследственности человека в норме и патологии
3. Виды изменчивости и виды мутаций у человека
4. Генетические и хромосомные болезни. Болезни с наследственной предрасположенностью
1.Методы исследования в акушерстве Антенатальная охрана плода
2. Влияние различных заболеваний на течение и ведение беременности
3. Невынашивание и перенашивание беременности
1.Организаторский момент 5 минут.
2. Изложение цели и плана занятия 5 минут.
3. Практическое занятие:
Аномалии развития и заболевания элементов плодного яйца Диагностика наследственных болезней методичка для студентов
Министерство здравоохранения Челябинской области
Государственное бюджетное образовательное учреждение
Среднего профессионального образования
«Саткинский медицинский техникум»
Методическое пособие для самостоятельной подготовки студентов
п о дисциплине Генетика человека с основами медицинской генетики и
Тема: Аномалии развития и заболевания элементов плодного яйца Диагностика наследственных болезней Медико-генетическое консультирование
Специальность 31.02.01 Лечебное дело
Составлено в соответствии с ФГОС по специальности 31.02.01 Лечебное дело.
Севостьянова И.А. – преподаватель клинических дисциплин высшей квалификационной категории.
Воронкина В.В.- преподаватель общепрофессиональных дисципли
Приложение 1 Рекомендации по назначению лекарственных препаратов во время беременности и в послеродовом периоде……
ВПР – врожденные пороки развития
ХГ – хориальный гонадотропин
ПЛ – плацентарный лактоген
ВНЗ – врожденные наследственные заболеваня
СДР – синдром дыхательных расстройств
ФАГ – фенилаланин гидроксилаза
КФ – кистозный фиброз
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ЧСС – частота сердечных сокращений
БР – базальный ритм
БФП – биофизический профиль плода
АКТГ – адренокортикотропный гормон
ДГЭА – дегидроэпиандростерон сульфат
В последние 40 лет, благодаря успехам репродуктивной биологии и внедрению в клиническую практику новых технологий, отмечается значительный прогресс в накоплении и использовании знаний о законах развития эмбриона и плода, который позволил сформулировать концепцию пренатальной диагностики.
Пренатальная диагностика, согласно рекомендациям ВОЗ и Европейской ассоциации пренатальной медицины, может быть определена как «совокупность всех методов диагностики состояния плода, которая направлена на дородовое выявление врожденных дефектов, представляющих из себя любые аномалии в морфологическом, структурном, функциональном или молекулярном развитии, диагностируемые при рождении (хотя могут манифестировать и позднее), наружные или внутренние, наследственные или спорадические, единичные или множественные». Пренатальная диагностика представляет собой комплексные исследования, основанные на использовании инструментальных и лабораторных методов, включая УЗИ сканирование плода, фетоамниографию, фетоскопию, биопсию хориона, амниоцентез.
Основными задачами пренатальной диагностики, согласно рекомендациям Королевского медицинского колледжа в Лондоне (1989), являются:
• предоставление супружеской паре, относящейся к группе высокого риска рождения ребенка с пороками развития или хромосомными аномалиями, максимально возможной информации о риске рождения больного ребенка;
• обеспечение психологической поддержки супружеской паре;
• предоставление супружеской паре на основании максимально полной информации о состоянии плода возможности выбрать оптимальное решение о пролонгировании или прерывании беременности;
• выбор оптимальной тактики ведения беременности, метода родоразрешения и лечения новорожденного при пороках, совместимых с жизнью.
Согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 457 от 28.12.2000 г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» основой проведения пренатального (дородового) обследования является искусственный внутриутробный отбор (элиминация) генетически дефектных плодов. Используются методы, направленные на точную диагностику аномалий у плода как хромосомного, так и генного происхождения, а также других пороков развития.
Методическое пособие составлено в соответствии с требованиями Федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования.
Методическое пособие рекомендовано для самостоятельной подготовки студентов медицинского техникума специальность Лечебное дело ОП05 Генетика человека с основами медицинской генетики и ПМ01. Диагностическая деятельность МДК 01.01.4 Диагностика в акушерстве и гинекологии Методическое пособие составлено для самостоятельной подготовки обучающихся к интегрированному уроку по теме: «Аномалии развития и заболевания элементов плодного яйца Диагностика наследственных болезней Медико-генетическое консультирование»
ЦЕЛЬ: Оказание методической помощи обучающимся при изучении причин аномалий развития плода, наследственных и хромосомных заболеваний, методов пренатальной диагностики с целью формирования профессиональных компетенций в диагностической деятельности
— Овладеть знаниями по диагностике, клинике, угрожаемых состояний плода;
— изучить методы пренатальной диагностики;
-изучить наследственные болезни, показания и принципы медико-генетического консультирования;
— способствовать формированию профессиональных компетенций.
После изучения материала студент должен
— современные методы диагностики гипоксии и гипотрофии плода,
— особенности родоразрешения беременных с угрожаемыми состояниями плода,
— группы и факторы риска перинатальной патологии;
— методы пренатальной диагностики, показания к направлению на консультацию к врачу-генетику,
— современные методы профилактики ВПР и наследственных заболеваний.
— диагностировать гипоксию и гипотрофию плода,
-выделить группу риска беременных по угрожаемым состояниям плода;
— выделить группы беременных для направления на медико-генетическое консультирование;
— определить необходимые методы пренатальной диагностики;
— интерпретировать заключение УЗИ и биохимический анализ крови на альфа-фетопротеины,
— оформить медицинскую докуметацию.
ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Перинатология. Перинатальный период. Группы и факторы риска перинатальной патологии.
2. Угрожаемые состояния плода.
3. Оценка степени зрелости легких плода.
4. Критерии и показания к проведению пренатальной диагностики.
5. Методы пренатальной диагностики.
6. Перспективные направления пренатальной диагностики.
7. Наследственные заболевания (хромосомные, генетические)
8. Медико-генетическое консультирование. Задачи и функции.
19. Современные методы профилактики ВПР и наследственных заболеваний.
ГЛАВА 1 ВРЕДНЫЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПЛОД
К факторам, способным оказывать вредное влияние на плод, относятся следующие:
• органические и неорганические тератогены;
Проведенные за минувшие десятилетия эпидемиологические исследования выявили ряд лекарственных препаратов, обладающих очевидным тератогенным свойством.
Самым известным примером эпидемической вспышки пороков развития, обусловленной действием тератогенного лекарственного препарата, является случай с использованием талидомида (1961-1962).
Рис 1. Стадии внутриутробного развития
Стадия предимплантационного развития начинается с момента оплодотворения яйцеклетки и продолжается до внедрения бластоцисты в децидуальную оболочку на 7-8-й день после оплодотворения. Данный период характеризуется отсутствием морфологической связи между эмбрионом и органами репродуктивной системы женщины, однако это не исключает тесной функциональной связи. В связи с выраженной способностью морулы и бластоцисты к полипотентности и регенерации различные патогенные факторы (гипоксия, ионизирующая радиация, химические агенты и др.) или не вызывают гибели зародыша и не нарушают последующее развитие плода, или приводят к его гибели (эмбриотоксический эффект). Такая закономерность известна под названием «все или ничего».
После завершения процессов органогенеза и плацентации начинается плодный, или фетальный, период развития, который у человека продолжается до 40 недель беременности. На данной стадии эмбриотоксического и тератогенного действия практически не наблюдается, возможны лишь аномалии развития половых органов у плодов женского пола, возникающие под влиянием лекарственных препаратов андрогенного действия (ложный мужской гермафродитизм). Это связано с относительно поздним завершением формирования наружных половых органов плода человека (12-14 недель внутриутробного развития).
Обладая ограниченной проницаемостью, плацента способна защищать организм плода от неблагоприятного действия многих токсических продуктов, попавших в организм матери.
Факторы окружающей среды, оказывающие повреждающее действие на эмбрион, называются эмбриотоксическими.
Назовите стадии внутриутробного развития.
На какой стадии внутриутробного развития могут сформироваться врожденные пороки?
Если вы затрудняетесь с ответами, вернитесь к тексту и найдите правильные ответы, затем продолжите изучение материала.
По тяжести проявления и прогнозу для жизнеспособности:
• летальные пороки развития (0,6%), приводящие к смерти ребенка (до 80% детей умирают в возрасте до 1 года жизни);
• ВПР средней степени тяжести, требующие оперативного вмешательства (2-2,5%);
• малые аномалии развития (до 3,5%), не требующие оперативного лечения и не ограничивающие жизненных функций ребенка.
В зависимости от срока действия вредных факторов:
• гаметопатии (мутации в половых клетках родителей и ненаследственные изменения в яйцеклетках и сперматозоидах), реализующиеся в виде наследственных заболеваний и синдромов;
• эмбриопатии (возникающие в период от 16-го дня до конца 8-й недели беременности и обусловленные тератогенными воздействиями различных физических, химических, биологических факторов), представляющие собой почти все изолированные и множественные ВПР;
• фетопатии (обусловленные повреждением плода в период от 9-й недели до окончания беременности), представленные редкими пороками дистопий и гипоплазий органов.
По анатомо-физиологическому принципу деления тела человека на системы органов:
1. Пороки ЦНС и органов чувств.
2. Пороки лица и шеи.
3. Пороки сердечно-сосудистой системы.
4. Пороки дыхательной системы.
5. Пороки органов пищеварения.
6. Пороки костно-мышечной системы.
7. Пороки мочевыделительной системы.
8. Пороки половых органов.
9. Пороки эндокринных желез.
10. Пороки кожи и ее придатков.
Что такое гаметопатии?
Как классифицируются пороки по типу ВПР?
Ответив на вопросы продолжите изучение материала.
1.2 Патогенез врожденных пороков развития
Патогенез ВПР в настоящее время достаточно хорошо изучен. Нарушение развития зародыша на доимплантационной стадии при обратимых повреждениях клеток характеризуется их восстановлением, при необратимых приводит к гибели плода. На более поздних стадиях развития заместительные механизмы репарации поврежденных клеток не действуют, любое нарушение может привести к формированию пороков. Эмбриональный период характеризуется возникновением тканей из клеток эмбрионального зачатка и развитием органов и систем организма, взаимодействием генома зародыша и организма матери, ее гормональной и иммунной систем, связан с процессами размножения, миграции, дифференцировки клеток и формообразованием органов и тканей. Механизмы генетического контроля на поздних стадиях эмбриогенеза могут быть нарушены под воздействием различных внешних факторов, определяемых как тератогены.
Важную роль в определении причин развития ВПР сыграли патогенетические учения о критических и о тератогенных терминационных периодах.
Предельный срок формирования тех или иных органов, в течение которого повреждающий фактор может вызвать развитие порока в эмбриональном периоде, называют тератогенным терминационным периодом.
Каждый врожденный порок имеет свой терминационный период, поскольку сроки окончания формирования каждого конкретного органа, в течение которых тератогенный фактор может приводить к развитию порока, различны.
Этапы внутриутробного развития приведены в табл. 1.
Основные события внутриутробного развития
Первое деление дробления
Перемещение в полость матки
Лайонизация (женские зародыши)
Трехслойный диск и первичная полоска
Формирование головного и спинного мозга
Закладка сердца, почек и конечностей
Быстрое развитие мозга, глаз, сердца и конечностей
Начало развития кишечника и легких
Развитие ушей, почек, печени и мышц
Смыкание неба, формирование суставов
Развитие плода (фетальный период)
Ощутимые движения век
Нарастание массы и длины тела
Взаимосвязь сроков беременности и пороков развития плода отражена в табл. 2.
Взаимосвязь сроков беременности с возникновением пороков развития плода
Терминационный срок беременности
Продолжение таблицы 2
Атрезия прямой кишки
Неправильное положение крупных сосудов
Дефект межжелудочковой перегородки
Открытый аортальный проток
1.Что называют тератогенным терминационным периодом?
2.Какие факторы называются тератогенными?
Ответив на вопросы продолжи изучение темы.
1.3 Факторы, влияющие на плод
Электромагнитное излучение и механическая энергия
Минимальная интенсивность ионизирующего излучения, необходимая для оказания эмбриотоксического действия или для замедления роста плода, по меньшей мере в 10 раз больше, чем уровень фоновой радиации. Рентгеновское облучение женщин репродуктивного возраста должно быть сведено к минимуму. При дозах облучения > 50 рад возникают крупные пороки и значительное замедление роста плода, однако даже при дозе в несколько рад риск развития лейкоза у новорожденных намного возрастает. Очень высок риск при использовании гамма-излучающих радиоизотопов, таких как I125 и Тс99.
Гипер- и гипотермия
Гипер- и гипотермия приводят к увеличению частоты возникновения крупных пороков развития. Гипертермия наблюдается при лихорадочных состояниях с высокой температурой у матери при беременности и посещениях ею сауны в этот период.
Инфекции (вирусные и бактериальные)
Бактериальные инфекции тоже могут сопровождаться лихорадочным состоянием и высокой температурой, а также инфицированием самого плода, особенно если сочетаются с недоношенностью и преждевременным разрывом плодных оболочек. Во время беременности нельзя применять вакцины, содержащие живые микроорганизмы, поскольку у беременных женщин ослаблен иммунитет. Не существует эффективных методов лечения цитомегаловирусной и герпесвирусной инфекции; вакцин против эпидемического паротита также следует избегать.
К онкогенам относятся вещества, способные реагировать с ДНК и видоизменять ее. Доказана трансплацентарная токсичность полициклических ароматических углеводородов, бенз-а-пирена, метилхолантрена, различных триацинов, нитрозомочевины и вторичных аминов. Действие этих факторов как эмбриотоксическое, так и тератогенное.
Повышение концентрации этих веществ в организме происходит при горнорудных работах, металлургических и металлообрабатывающих процессах. Основным неорганическим тератогеном является свинец, он вызывает расстройства функции ЦНС, приводит к развитию умственной отсталости, церебральных параличей, микроцефалии. Воздействие ртути вызывает расстройства двигательной активности и умственного развития у детей. Кадмий, мышьяк, хроматы снижают умственную активность. Наблюдались гистологические изменения и пятнистость эмали на молочных зубах детей, матери которых употребляли родниковую воду с концентрацией фтора в 20 раз выше нормы.
Другие вредные факторы окружающей среды
Недоброкачественные продукты (проросший картофель). Загрязненная питьевая вода.
Физические агенты, используемые в медицине, и др. Лекарственные препараты
Определение категорий риска тератогенности лекарственных средств в классификации Food and Drug Administration (FDA)
Общие рекомендации по назначению лекарственных средств во время беременности
• Оценивать потенциальную пользу и потенциальный вред.
• Избегать применения лекарственных средств в I триместре.
• Не назначать комбинаций лекарственных средст
• Использовать минимальную эффективную дозу на протяжении минимального времени.
• Отдавать предпочтение местным лекарственным формам.
• Консультировать беременную по поводу приема любых препаратов, включая анальгетики, витамины, БАДы, растительные препараты и другие средства, применяемые для самолечения.
• Контролировать прием всех лекарственных средств беременной.
• Контролировать в период лекарственной терапии состояние матери и плода.
Многие лекарственные препараты вызывают привыкание (синдром отмены у новорожденного).
Алкоголь и курение
Алкоголь при беременности в умеренных количествах (менее 30 мл этилового спирта в день) не оказывает вредного влияния на плод. При употреблении беременными этилового спирта в количестве 30-60 мл в день приблизительно у 10% детей происходит задержка внутриутробного роста и наблюдается небольшое число врожденных аномалий. При ежедневном употреблении женщиной >60 мл этилового спирта ее относят к категории алкоголичек, аномалии у плода выражаются главным образом в снижении массы тела при рождении и постнатальной задержке физического и умственного развития. Причина формирования алкогольного синдрома у плода может быть связана с образованием ацетальдегида в процессе метаболизма, с дефицитом витаминов группы В, недостаточностью питания и общей предрасположенностью к инфекционным заболеваниям.
Курение во время беременности может сопровождаться увеличением частоты самопроизвольных абортов и дефектов нервной трубки. По мере увеличения срока беременности у курящих женщин происходит снижение перфузии плаценты, что приводит к гистологическим изменениям, старению плаценты, СЗРП. Возрастает частота отслойки плаценты, преждевременных родов, гестозов.
Местная анестезия не создает проблем для плода. При общем обезболивании вредное воздействие на плод может наблюдаться только в том случае, если допущено развитие гипоксии, приводящей к нарушению перфузии в плаценте.
Пенициллины, цефалоспорины, макролиды неопасны для плода.
Аминогликозиды (гента-, мономицин) лучше исключить, они оказывают отонефротоксическое действие.
Стрептомицин назначают при туберкулезе у беременных в том случае, если риск его негативного влияния меньше, чем от основного заболевания.
Сульфаниламиды не следует использовать, они нарушают связывание билирубина у новорожденного и приводят к развитию ядерной желтухи (необратимое изменение функции головного мозга).
Производные налидиксовой кислоты при беременности не следует назначать, они вызывают гидроцефалию.
Левомицетин, примененный перед родами, вызывает развитие «серого синдрома» плода, но в течение беременности менее опасен для плода.
Противогрибковые препараты не всасываются в пищеварительном тракте, поэтому безопасны.
Антитиреоидные препараты (мерказолил) в крови плода снижают концентрацию тиреоидных гормонов.
Тироксин не проникает через плацентарный барьер, рилизинг-факторы проникают и приводят к развитию зоба.
Антиэстрогены (кломифен, клостильбегит) могут способствовать многоплодной беременности.
Допегит при гипертонической болезни может приводить к гемолитической анемии, вызывать кишечную мекониальную непроходимость.
β-адреноблокаторы в больших дозах увеличивают тонус матки, способствуют внутриутробной задержке роста плода.
Ганглиоблокаторы вызывают паралитическую кишечную непроходимость у новорожденного.
Препараты раувольфии обусловливают заложенность носа, угнетение дыхательной функции.
Нитраты (нанипрусс, перлинганит) используют для управляемой нормотонии в родах. Препараты метаболизируются в цианиды, отравляющие новорожденного (при длительном применении).
Ингибиторы простагландинсинтетазы (салицилаты, нестероидные противовоспалительные средства) угнетают синтез простагландинов, способствуют снятию угрозы прерывания беременности. Большие дозы на ранних сроках нарушают свертывающую систему крови, вызывают расстройство дыхательной функции, закрытие боталлова протока, гибель плода в матке.
Декалог заповедей для профилактики ВПР (генетик Эдуардо Кастильо, Бразилия)
• Любая фертильная женщина может быть беременной.
• Пытайся завершить комплектование своей семьи, пока ты молод.
• Осуществляй пренатальный контроль в установленном порядке.
• Сделай вакцинацию против краснухи до беременности.
• Избегай медикаментов, за исключением строго необходимых.
• Избегай алкогольных напитков.
• Избегай курения и мест курения.
• Ешь хорошо и разнообразно, предпочитая фрукты и овощи.
• Спроси совета относительно риска для беременности на своей работе.
• Если сомневаешься, проконсультируйся у своего врача или у врача специализированной службы.
Перечисли факторы отрицательно влияющие внутриутробное развитие.
Какие аномалии может вызвать свинец?
Какие антибиотики абсолютно противопоказаны во время беременности?
Если затрудняетесь в ответах вернитесь к тексту и найдите правильный ответ, затем приступайте к изучению новой главы.
ГЛАВА 2 ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В настоящее время большое внимание уделяется антенатальному периоду развития плода. Своевременная диагностика нарушений жизнедеятельности плода и правильная пренатальная профилактика являются важными факторами снижения перинатальной смертности и осложнений неонатального периода.
В настоящее время к наиболее распространенным современным методам оценки состояния плода относятся следующие.
1. Ультразвуковое исследование с применением черно-белой и цветной допплерографии.
2. Кардиомониторное исследование сердечной деятельности плода с одновременной регистрацией его двигательной активности и тонуса матки.
3. Методы визуального контроля:
4. Инвазивные диагностические процедуры:
5. Определение концентрации основных гормонов беременности и факторов материнской сыворотки (эстрогены, ПЛ, ХГ, АФП и т.д.).
2.1 Ультразвуковая диагностика
УЗИ в пренатальной диагностике занимает в настоящее время ведущее место, так как практически 70% основной информации о плоде можно получить с его помощью. Метод неинвазивен (т.е. неоперативный) и безопасен, о чем свидетельствует официальное сообщение Американского института ультразвука в медицине, сделанное в 1979 г. на основании анализа многочисленных перспективных исследований биологических эффектов ультразвука в медицине.
Проведение фето- и плацентометрии, определение количества околоплодных вод, а также оценка биофизической активности плода позволяют получить важную информацию как о состоянии плода, так и наличии ряда акушерских осложнений.
Объем информации, которую получают о плоде в ранние сроки беременности, довольно обширен: плодное яйцо в полости матки наблюдается с 2-3-й нед, визуализация тельца эмбриона и регистрация его сердцебиения возможна с 4-5-й нед, головка, как отдельное анатомическое образование, лоцируется с 8-й нед, после 12-й нед доступны для осмотра структуры головного мозга, позвоночник, лицо, грудная клетка, идентифицируются конечности, а в некоторых случаях _ кисти и стопы плода.
С увеличением срока беременности оценивают локализацию и структуру плаценты, количество и состав околоплодных вод, тонус миометрия. С начала II триместра беременности доступны измерению практически все фетометрические параметры (бипариетальный и лобно-затылочный размер головки, средний размер грудной клетки и живота, длина трубчатых костей и др.). Соответствие размеров плода сроку беременности проводится по фетометрическим таблицам, специфичным для конкретной популяции.
Частота встречаемости врожденной и наследственной патологии
Хромосомные болезни (0,5%)
Трисомия 21 (синдром Дауна)
Трисомия 18 (синдром Эдвардса)
Трисомия 13 (Синдром Патау)
Врожденные пороки развития (2%)
Расщепление губы и(или) нёба
Риск рождения новорожденного с синдромом Дауна
Основную информацию по выявлению ВНЗ плода дает УЗИ во II триместре беременности в сроки от 16 до 28 нед, когда сформированы и доступны подробному исследованию практически все органы и системы плода и «включаются» синдромологические особенности врожденного или наследственного заболевания, именуемые термином «стигмы дизэмбриогенеза». К стигмам (или, как их еще называют, «маркерам» ВНЗ) относятся, например, шейная складка, низкое расположение ушных раковин, уплощенный профиль лица, гипер- и гипотелоризм и т.д.
УЗИ-критерии трисомии 21 (синдром Дауна)
• Утолщение шейной складки.
• Укорочение бедренной кости.
Понятие «ультразвуковой маркер хромосомной патологии» было введено в 1985 г. В. Benacerraf и соавт, которые описали утолщение шейной складки у плодов с синдромом Дауна.
Оптимальным сроком беременности для измерения ширины шейной складки является срок 11-13-14 недель. Измерение должно производиться в нейтральном положении головки плода: разгибание головки может увеличивать значение воротникового пространства на 0,6 мм, сгибание головки – уменьшать показатель на 0,4 мм. Увеличение должны быть максимальным.
Зависимость между толщиной воротникового пространства и частотой хромосомной патологии у плода
ширина воротникового пространства
% плодов с хромосомной патологией
Диагностика только увеличенной шейной складки
еще не свидетельствует о 100% наличии у плода синдрома Дауна!
Этот показатель только позволяет выделить среди беременных группу риска рождения детей с наследственной патологией. Беременные, у которых обнаружен данный ультразвуковой маркер хромосомной патологии, должны проходить дополнительные обследования в условиях специализированных учреждений.
Дополнительно к измерению шейной складки для диагностики хромосомной патологии в конце первого триместра беременности используются следующие ультразвуковые маркеры:
Измерение длины носовых костей плода. Данный признак наиболее специфичен для синдрома Дауна (52-80% случаев), синдрома Эдвардса (57-75%), синдрома Тернера (50-66%), синдрома Патау (32-50%).
Длина носовых костей в норме по срокам беременности
длины носовых костей плода
Оценка кровотока в аранциевом (венозном) протоке. Нарушения формы волны кровотока в аранциевом протоке обнаруживаются у 80% плодов с синдромом Дауна и только у 5% хромосомно нормальных плодов
Гиперэхогенный кишечник – хромосомные аномалии при этом встречаются в 10-67% случаев
Уменьшение размеров верхнечелюстной кости
Увеличение размеров мочевого пузыря («мегацистит»)
Умеренная тахикардия у плода
Кисты сосудистых сплетений желудочков мозга
Кистозная гигрома (отечность на уровне шеи и спины плода), более чем в половине случаев обусловлена хромосомными аномалиями
Гиперэхогенные образования на сосочковых мышцах сердца
Укорочение трубчатых костей
Единственная пупочная артерия (в большом проценте случаев сочетается с хромосомными аномалиями у плода)
Аномальное количество амниотической жидкости. Количество вод считается нормальным, если диаметр самого глубокого кармана составляет 3-8 см. Уменьшение объема околоплодных вод часто наблюдается при гипотрофии плода, аномалиях почек и мочевыделительной системы, полное их отсутствие – при агенезии почек. Многоводие возможно при аномалиях желудочно-кишечного тракта, инфицировании плода.
Зависимость между количеством выявленных эхографических маркеров
и частотой хромосомных аномалий
УЗИ-критерии трисомии 18 (синдром Эдвардса).
• Деформация пальцев рук.
• Укорочение I пальца стопы.
• Единственная артерия пуповины.
Важным моментом комплексного синдромологического исследования плода является умение проводить дифференциальную диагностику между маркерами ВНЗ и конституциональными наследственно обусловленными особенностями развития. Фенотипические особенности развития плода, сходные с фенотипическими особенностями родителей, как правило, не выражены в сроки до 28 нед и наиболее сильно проявляются после 32 нед. Точность диагностики так называемых ультразвуковых стигм, или маркеров ВНЗ, при соответствующей квалификации специалиста достигает 70-80%. До 27 нед возможно диагностировать до 95% всех видов пороков развития плода и даже такую патологию, как отслойка сетчатки глаза.
Рис. 1. Динамика увеличения объема околоплодных вод
Основные причины многоводия
• Трансфузионный синдром (плод-реципиент).
• Порок развития плода.
Основные причины маловодия
• Хроническая гипоксия плода.
• Пороки развития плода.
• Разрыв плодных оболочек.
Говоря об оценке поведенческих реакций плода, необходимо отметить, что новорожденный в нормальном физиологическом состоянии спит около 90% времени. Описаны две стадии сна у новорожденных: тихий сон и REM («rapid eye movements») сон. Тихий сон характеризуется тонической активностью мускулатуры, отсутствием двигательной активности, типичными ЭЭГ, сердечным ритмом и типом дыхания. REM-сон (стадия II) характеризуется движениями конечностей или генерализованными потягивающимися движениями, типичными ЭЭГ, ЧСС и дыхательными движениями.
По степени изменения параметров кровотока, измеряемых при помощи данного метода, можно на ранних стадиях предположить различные нарушения роста и развития плода. Для оценки кривых скоростей кровотока наиболее часто используются параметры, значения которых не зависят от угла наклона ультразвукового луча к исследуемому сосуду: индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ) и систолодиастолическое отношение (СДО).
Это одновременная регистрация ЧСС, двигательной активности плода и тонуса матки. Кардиотокограф автоматически рассчитывает ЧСС в 1 мин и регистрирует на графике в виде кривой.
Сердечный ритм может быть условно подразделен на три основных параметра: базальный ритм (БР), вариабельность сердечного ритма и периодические изменения.
1. Легкая степень гипоксии плода.
2. Лихорадка матери.
4. Гипертиреоидизм матери.
6. Лекарственные препараты (β-симпатомиметики, парасимпатолитики (атропин).
1. Средняя и тяжелая степени гипоксии плода.
2. Блокада проводящей системы сердца при: а) врожденных пороках сердца; б) коллагенозах.
3. Лекарственные препараты (β-блокаторы).
Биофизический профиль плода
2.4 Инвазивные диагностические процедуры
Биопсия хориона проводится в I триместре беременности. Существуют две методики проведения биопсии: трансабдоминальная и трансцервикальная.
В 1983 г. Даффос производит первый кордоцентез (пункцию вены пуповины) под визуальным контролем УЗИ. Наиболее часто кордоцентез применяется с 18-й нед беременности, однако при наличии УЗ-сканеров с высокой разрешающей способностью кордоцентез можно выполнять с 12-й нед беременности.
2.5 Методы визуального контроля
В цервикальный канал вводится амниоскоп с мандреном, мандрен удаляется, после чего подключается осветительная система и подводится оптический окуляр. При неосложненном течении беременности в предлежащей части плодного пузыря определяется достаточное количество светлых прозрачных опалесцирующих околоплодных вод с наличием белой сыровидной смазки.
Основным осложнением амниоскопии является разрыв плодного пузыря, излитие околоплодных вод. В настоящее время амниоскопия применяется как вспомогательный метод для уточнения диагноза.
2.6 Оценка концентрации плацентарных гормонов и факторов материнской сыворотки крови
В течение десятилетий врачи пытались определить состояние плода посредством мониторинга уровней содержания различных гормонов плаценты или фетоплацентарного комплекса.
Хорионический гонадотропин человека
Предполагается, что хорионический гонадотропин человека (ХГ) человека секретируется синцитиотрофобластом. Скорость секреции ХГ быстро увеличивается в первые несколько недель беременности, при этом максимальные его уровни (около 100 ЕД/мл) в крови и моче матери достигаются к 10-й неделе гестации. После чего содержание ХГ как в плазме, так и в моче матери постепенно уменьшается, достигая минимума приблизительно к 120-му дню гестации. Затем концентрация ХГ в плазме сохраняется на уровне около 20 ЕД/мл.
Подъемы уровня ХГ обнаруживаются у женщин с многоплодной беременностью и пузырным заносом или хориокарциномой. Позднее в течение беременности увеличение количества ХГ также может наблюдаться у женщин с Rh-изоиммунизацией, при пороках развития плода и сахарном диабете. В последних двух случаях отмечается повторное появление цитотрофобласта в плаценте на более поздних сроках беременности.
Физиологическая роль ХГ при беременности не определена полностью. Вероятно, ХГ дает лютеотропный эффект, т.е. поддерживает функцию желтого тела. Возможно также, что ХГ индуцирует секрецию тестостерона яичками плода до начала секреции ЛГ гипофизом плода. Некоторые исследователи отметили роль ХГ в иммунологической защите трофобласта.
Плацентарный лактоген (ПЛ) также секретируется синцитиотрофобластом; секреция ПЛ может начаться в день или за день до нидации. Однако динамика секреции ПЛ отличается от таковой ХГ. Концентрация в материнской крови нарастает медленно и, по-видимому, параллельно плацентарной массе.
Максимальные уровни достигаются после 32 нед гестации и затем остаются относительно постоянными. Скорость секреции ПЛ у беременных превышает таковую всех других белковых гормонов у женщин и у мужчин и составляет 1 г и более в поздние сроки нормально протекающей беременности. Гормон имеет как лактогенные, так и соматотропные свойства. Однако его потенциальная способность содействовать росту составляет около 1/100 способности гипофизарного гормона роста.
Небольшое количество ПЛ попадает в циркуляцию крови плода. ПЛ является антагонистом инсулина и может быть отчасти ответственным за развитие сахарного диабета у беременных, которые не знали о наличии этого заболевания до беременности или которым не требовалась инсулинотерапия после того, как беременность была прервана (гестационный диабет). Однако прямого доказательства такому предположению не найдено. Были описаны явно нормально протекающие беременности, при которых не обнаруживался ПЛ ни в материнской крови, ни в плаценте.
Поскольку ПЛ секретируется трофобластом и поскольку скорость секреции ПЛ в основном пропорциональна увеличению массы плаценты, измерение уровней ПЛ проводилось с целью определения функции плаценты и (косвенно) состояния плода.
При беременностях высокого риска, особенно осложненных гипертензией, имеется значительная корреляция между уровнями ПЛ и исходом для новорожденного. Эта корреляция не выше, чем между исходом и уровнями эстриола (Е3).
Определение эстриола в плазме и моче матери использовалось и до сих пор используется в некоторых институтах в качестве мониторинга состояния плода, поскольку Е3 формируется в плаценте первично из С19-стероидов. При гипоксии у плода, по-видимому, происходит снижение секреции гипофизарного АКТГ, скорости секреции дигидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА-С) надпочечниками и, как следствие, скорости секреции Е3. Если имеет место беременность высокого риска, то при уменьшении содержания Е3 или при небольшом его количестве прогнозируют ожидаемое поражение плода. После смерти плода отмечается значительное падение уровней Е3 в плазме и моче матери. Однако при некоторых беременностях с несомненным риском для плода содержание эстрадиола может не снижаться (например: беременности с поражением плода при резус-иммунизации; беременности, осложненные сахарным диабетом). В подобных случаях количество Е3 в плазме и моче матери порой бывает выше, чем при нормальной беременности в те же сроки.
Вернемся к основному вопросу: является ли измерение уровня Е3 в плазме и моче матери показателем состояния плода, способным повлиять на выбор идеального времени родоразрешения? Обычно выбирать приходится между недоношенностью и ухудшением состояния плода. К сожалению, рядом авторов отмечено: измерение содержания Е3 в плазме и моче матери не дает значимой информации сверх получаемой при клиническом обследовании беременной. Клиническая оценка осуществляется путем определения скорости роста плода по клиническим и сонографическим критериям, путем систематического измерения артериального давления и оценки функции почек у беременной. Плод подвергается риску при прогрессировании гипертензии, у беременных с диабетом, у которых не контролируется метаболизм карбогидратов, а также в случае отсутствия соответствующего увеличения бипариетального размера головки. У одной и той же пациентки и у разных беременных уровни содержания Е3 широко варьируют, поэтому выбор срока родов на основании их определения без учета других факторов может принести больше вреда, чем пользы. Многие исследователи не разделяют такую точку зрения. Их возражения сводятся к тому, что определение уровней Е3 может иметь ценность, если рассматривать их в контексте полной информации, имеющейся в распоряжении врача о беременности, при которой существует риск для плода. Однако в одном проспективном контролируемом исследовании данные о Е3 не сыграли роли в снижении перинатальной смертности и заболеваемости.
Исследование уровня АФП в сыворотке матери первоначально использовалось для определения дефектов невральной трубки. В настоящее время скрининг АФП успешно применяется в диагностике другой разнообразной генетической патологии и акушерских осложнений. Так,
взаимосвязь между хромосомными патологиями плода и низким уровнем АФП установлена окончательно. Последний изменяется также при угрозе преждевременных родов и прогнозирует СДР плода.
В заключение следует сказать, что пренатальная диагностика имеет большой арсенал методов, позволяющих с высокой точностью оценить состояние плода, исключить большинство наследственных заболеваний и прогнозировать постнатальный исход. На современном этапе развития акушерства использование инструментальных методов оценки состояния плода, применяемых в большинстве клиник рутинно, является неотъемлемой частью повседневной практической работы акушера-гинеколога.
Фенилкетонурия (phenylketonuria; ФКУ) – группа аутосомно- рецессивных заболеваний, обусловленных нарушением обмена незаменимой аминокислоты фенилаланина (ФА), поступающей в организм человека с белковой пищей. ФКУ объединяет несколько генетически гетерогенных форм нарушения обмена фенилаланина, сходных по клиническим признакам: классическая ФКУ (ФКУ I типа), обусловленная дефицитом фенилаланин-4- гидроксилазы (ФАГ) и птерин-зависимые формы гиперфенилаланинемии, связанные с дефектом птеринового кофактора (ФКУ II и III типов).
Частота ФКУ значительно варьирует в зависимости от популяции: от 1:4370 в Турции до 1:80500 в Японии. В России по данным неонатального скрининга частота фенилкетонурии составляет 1:7000 и колеблется по регионам от 1:4735 в Курской области до 1:18000 в Республике Тыва. В Санкт-Петербурге частота ФКУ 1:7600 новорожденных, в Москве 1:6772. Наиболее часто встречается классическая форма ФКУ, при которой диетотерапия является единственным эффективным методом лечения, на долю птерин-зависимых форм приходится 1- 3% случаев.
Этиология, тип наследования
Классическая фенилкетонурия (фенилкетонурия I типа) обусловлена дефицитом фермента фенилаланингидроксилаза (ФАГ), ведущим к накоплению фенилаланина и продуктов его распада в биологических жидкостях. Тип наследования всех форм заболевания – аутосомно-рецессивный.
Патогенез заболевания связан с нарушением обмена незаменимой аминокислоты фенилаланина. В результате метаболического блока превращения фенилаланина в тирозин происходит значительное накопление фенилаланина и его токсических метаболитов (фенилпировиноградной, фенилмолочной, фенилуксусной кислот, фенилэтиламина и др.) в биологических жидкостях больного организма, что оказывает токсическое действие на центральную нервную систему.
Несмотря на многие научные исследования, патогенез дисфункции головного мозга до сих пор не полностью выяснен. Предполагается, что поражение нервной системы при ФКУ является результатом влияния ряда неблагоприятных факторов, в частности, прямого токсического действия на центральную нервную систему фенилаланина и его дериватов, нарушений в обмене белков, липо- и гликопротеидов, расстройств мембранного транспорта аминокислот, нарушений метаболизма гормонов. В последнее время все большее значение в патогенезе ФКУ придается нарушениям обмена моноаминовых нейромедиаторов (катехоламинов и серотонина), играющих исключительно важную роль в созревании и функционировании центральной нервной системы.
Все формы ГФА можно диагностировать уже в первые недели или даже дни жизни ребенка, когда клинические проявления еще отсутствуют. Для этого проводят биохимический скрининг новорожденных на наличие гиперфенилаланинемии
1. Тест Гатри – полуколичественный микробиологический тест для определения концентрации фенилаланина в крови. В его основе лежит ингибирование бактериальной культуры Bacillus subtilis. Тормозящее влияние ингибитора устраняется при повышенных концентрациях фенилаланина в крови обследуемого. Содержание ФА в крови определяется путем измерения зон роста микроорганизмов и сравнения их с соответствующими стандартами. Тест Гатри до настоящего времени используется во многих странах для проведения скрининга новорожденных. По данным W.B.Hanley (1997) чувствительность теста Гатри составляет 99,2%. В РФ метод не применяется.
2. Хроматография – полуколичественный биохимический метод определения фенилаланина с помощью тонкослойной хроматографии аминокислот плазмы крови и мочи. В РФ в качестве массового скрининга метод не применяется.
4. Тандемная масс-спектрометрия – аналитический метод исследования, основанный на масс-спектрометрическом измерении. Внедрен во многих странах, для проведения неонатального скрининга начал применяться и в России. Метод позволяет одновременно определять уровень тирозина и соотношение фенилаланин/тирозин. Биологическим материалом для исследования служат высушенные пятна капиллярной крови новорожденных на фильтровальной бумаге.
Главным критерием диагностики ГФА является повышенное содержание 12 фенилаланина в крови, нормальный уровень которого в крови у здоровых людей составляет 0-2 мг/дл. В родильном доме у всех новорожденных на 4-й день жизни (у недоношенных на 7-й день) берется кровь из пятки на тест-бланки, которые доставляются в лабораторию медико-генетической консультации, осуществляющей определение содержания ФА в крови. Значение фенилаланина выше 2,0 мг/дл классифицируется как ГФА, которая требует проведения уточняющей диагностики. Это более сложная процедура, иногда многоэтапная. Во-первых, необходимо подтвердить гиперфенилаланинемию и, во-вторых, установить ее причину. ГФА может быть обусловлена классической (типичной) ФКУ, связанной с недостаточностью фенилаланингидроксилазы, птерин-зависимыми (кофакторными) формами болезни, резистентными к диетотерапии, наследственной гиперфенилаланинемией (доброкачественной ГФА), другими формами нарушения метаболизма (тирозинемия, галактоземия и др.). На уточняющем этапе проводится повторное обследование всех детей с первичной гиперфенилаланинемией. При содержании ФА в крови от 2,1 до 8,0 мг/дл предполагается доброкачественная ГФА. Ребенок наблюдается в медико-генетической консультации в течение первого года жизни с ежемесячным контролем уровня ФА крови. При концентрации ФА в крови выше 8,0 мг/дл диагностируется фенилкетонурия, назначается диетотерапия, на основании эффективности которой планируются мероприятия по уточнению диагноза и выбору дальнейшей тактики необходимого лечения.
Для уточнения нозологической формы ГФА в некоторых странах проводится фенилаланин-нагрузочный тест с определением концентрации тирозина и активности ФАГ. Повышенная концентрация тирозина в нагрузочном тесте свидетельствует о доброкачественном или транзиторном характере ГФА. Необходимо учитывать, что при определении активности 13 ФАГ в половине случаев классической ФКУ обнаруживается остаточная активность ФАГ, составляющая до 6% от нормы, что связано с изменением вторичной структуры фермента вследствие однонуклеотидных замен и точковых делеций в гене. В РФ данный метод не применяется.
На заключительном этапе проводится медико-генетическое консультирование семьи, планируется пренатальная диагностика. При отсутствии данных неонатального скрининга диагностика заболевания основывается на совокупности генеалогического анамнеза, результатов клинического и биохимического обследования, возможна молекулярная диагностика. Главным биохимическим критерием для установления диагноза остается высокое содержание фенилаланина в сыворотке крови. Клинические проявления
Классическая фенилкетонурия (фенилкетонурия I типа). Манифестация заболевания происходит на первом году жизни, обычно в возрасте 2-6 месяцев. Первыми проявлениями болезни служат вялость ребенка, отсутствие интереса к окружающему, иногда повышенная раздражительность, беспокойство, срыгивания, нарушение мышечного тонуса (чаще мышечная гипотония), судороги, признаки аллергического дерматита. Отчетливо формируется задержка статикомоторного и психоречевого развития, возможно формирование микроцефалии и гидроцефалии.
Характерны такие фенотипические особенности как гипопигментация кожи, волос, радужной оболочки глаз.
Обращает внимание своеобразный «мышиный» запах мочи больных. Эпилептические приступы занимают важное место в клинической картине фенилкетонурии. Они встречаются почти у половины больных и в некоторых случаях могут служить первым признаком болезни. Обычно отмечаются генерализованные пароксизмы по типу инфантильных спазмов в виде «салаамовых» судорог, «кивков», могут наблюдаться абсансы. Приступы носят упорный характер и плохо поддаются антиконвульсантной терапии. При отсутствии специфического лечения болезнь медленно прогрессирует. Умственная отсталость достигает, как правило, глубокой степени, IQ составляет около 20 единиц (норма 85-115 единиц). В психологическом статусе больных отмечают нарушение игровой и предметной деятельности, отсутствие дифференцировки эмоциональных реакций, недостаточность экспрессивной и импрессивной речи. Могут наблюдаться двигательные стереотипии, насильственные движения, психопатоподобные или шизофреноподобные нарушения.
Несмотря на то, что раннее вмешательство с целью снижения концентрации ФА в крови может предотвратить серьезные последствия, не соблюдение рекомендаций по диетотерапии, недостаточный контроль за уровнем ФА в крови могут иметь отдаленные последствия, такие как более низкий коэффициент интеллекта, замедленная речь, нарушения памяти, проблемы с концентрацией внимания и поведением.
У взрослых пациентов, прекративших соблюдение диеты, возможно ухудшение неврологического и психологического состояния с возникновением поздней эпилепсии, атаксии, тремора и таких проблем, как депрессия, неврозы и тревожность. В случае, если пациенты не принимают специализированные аминокислотные смеси без фенилаланина, а находятся на диете с резким ограничением высокобелковых продуктов, возможно развитие нутритивного дефицита по витаминам, микро и макроэлементам.
У детей, родившихся у женщин, страдающих ФКУ и не получавших диетического лечения до зачатия и во время беременности, имеется высокий риск (до 90% в зависимости от уровня ФА в крови женщины) синдрома материнской фенилкетонурии. Клинически синдром проявляется дизморфией лица, выраженной задержкой умственного и физического развития, микроцефалией, врожденными пороками сердца.
Из питания исключают продукты с высоким содержанием белка (соответственно и фенилаланина): мясо, мясопродукты, рыбу, рыбопродукты, творог, яйцо, бобовые, орехи, шоколад и др. Допустимые в диете натуральные продукты, такие как женское молоко, детские молочные смеси (для детей в возрасте до 1 года), овощи, фрукты и некоторые другие продукты с низким содержанием белка вводят в соответствии с подсчетом содержащегося в них фенилаланина.
Белок за счет естественных продуктов в диете рассчитывается, исходя из допустимых суточных количеств ФА с учетом, что 1 г белка содержит приблизительно 50 мг ФА. В зависимости от переносимости пищевого фенилаланина допустимое и безопасное количество ФА в сутки составляет от 90 до 35 мг/кг массы тела для детей первого года жизни.
Аминокислотные смеси различаются по содержанию белка (от 13 г до 75 г на 100 г сухого продукта) и других питательных веществ (углеводы, жиры, витамины, микро- и макроэлементы). Все смеси в своем составе не содержат фенилаланин. Аминокислотные смеси с содержанием 13-15 г белка в 100 г сухой смеси предназначены для детей до 1 года. Детям более старшего возраста назначаются смеси с большим содержанием белка. Необходимое суточное количество углеводов 261 г.
В большинстве стран натуральные продукты, на которых строится рацион, по содержанию в них белка делят на три группы, составляющие так называемый «пищевой светофор» больного ФКУ.
В красный список входят продукты с высоким содержанием ФА, которые полностью исключаются из рациона больных ФКУ.
Желтый список – продукты, которые содержат умеренное количество белка и, следовательно, фенилаланина, и поэтому должны использоваться с осторожностью, в небольших количествах и под систематическим контролем ФА крови. Они также должны равномерно распределяться в течение дня.
Зеленый список – продукты, содержащие незначительное количество фенилаланина, которые могут применяться совершенно свободно в обычных количествах.
При организации диетотерапии необходимо учитывать:
— клиническую форму заболевания;
— уровень ФА в крови;
— нутритивный статус (физическое развитие);
— толерантность ребенка к пищевому ФА;
— количество ФА и натурального белка, получаемого с пищей;
— количество основных пищевых веществ и энергии в лечебном рационе.
С нарушением обмена какой аминокислоты связана фенилкетонурия?
Каков тип наследования фенилкетонурия?
Когда и как проводится неонатальный скрининг?
Если затрудняетесь с ответом, вернитесь к тексту. Ответив на вопросы приступайте к изучению следующего материала.
Ее частота не превышает 1:15 000 новорожденных. Тип наследования — аутосомно-рецессивный.
В настоящее время выделяют три генетических варианта, которые обусловлены недостаточностью основных ферментов, превращающих галактозу в клетках печени в глюкозу.
Клинические симптомы возникают через несколько дней после первого приема молочной пищи и характеризуются повторной рвотой, диареей и желтухой.
В первые недели жизни ребенка формируется гепатомегалия и гемолитические проявления. По мере роста ребенка появляются отчетливые признаки задержки психомоторного развития, внутричерепной гипертензии, гипотрофии и почечной недостаточности.
У большинства больных в первые месяцы жизни формируется катаракта. При несвоевременном лечении больные могут погибнуть от почечной или церебральной недостаточности.
Основной метод лечения галактоземии — безлактозная диета. Грудное молоко и молочные смеси заменяют на гидролизат казеина и соевое молоко. Необходимо отметить, что назначение безлактозной диеты не всегда приводит к полному исчезновению симптомов, как это происходит при фенилкетонурии, что связано с самоинтоксикацией больных галактозой, образующейся в организме из глюкозы.
1.Назовите тип наследования галактоземии.
2. Поражение какого органа возникает в первую очередь?
Ответив на вопросы продолжите изучение материала.
3.3 Синдром Марфана
Симптомы синдрома Марфана
Клиническая картина заболевания характеризуется поражением многих жизненно важных органов и систем: опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и зрения, ЦНС.
Так, среди конституциональных особенностей и нарушений скелета наиболее часто встречаются долихопластический (астенический) тип, высокий рост (как правило, выше 180см) при выраженном дефиците массы тела (обычно ниже 50 кг.), арахнодактилия («паучьи» пальцы) кистей и стоп, кифосколиоз, воронкообразная или килевидная деформации грудной клетки, плоскостопие, узкий лицевой скелет, «готическое» небо. Не обязательно у одного человека встречаются все эти признаки, это лишь наиболее распространенные.
Типичны также антимонголоидный разрез глаз, «крупный» нос, большие низкорасположенные ушные раковины, «птичье» выражение лица. У новорожденных из перечисленных особенностей скелета, как правило, выявляются только долихопластический тип и арахнодактилия. Остальные симптомы формируются в более поздние периоды развития (обычно в течение первых семи лет жизни ребенка).
Грозным осложнением аневризмы аорты является расслоение ее стенок, которое может быстро прогрессировать, захватывая всю длину аорты и отходящие от нее сосуды. Такие осложнения, как правило, заканчиваются летально.
Бронхолегочная система также вовлекается в патологический процесс при синдроме Марфана. Предпосылкой для этого являются механическое сдавление дыхательных путей при деформациях грудной клетки и изменения соединительнотканных структур легочной ткани. Нарушения органов дыхания в виде спонтанного пневмоторакса, легочной эмфиземы, инфаркта легкого встречаются с частотой от 10 до 75%. Наряду с этим, имеются сведения о врожденном недоразвитии одной из долей легкого, поликистозе легких, врожденной буллезной эмфиземе, двусторонних бронхоэктазах.
К наиболее типичной патологии органа зрения при синдроме Марфана относится вывих и подвывих хрусталика (вследствие слабости цинновой связки). Как правило, эта патология сочетается с миопией или гиперметропией высокой степени. Подвывих хрусталиков диагностируется обычно на 1-5 годах жизни, а иногда даже в 7 лет при оформлении ребенка в школу. Реже встречаются вторичная глаукома, катаракта, отслойка сетчатки. Эти изменения чаще выявляются у больных более старшего возраста 15- 40 лет.
Для всех детей с синдромом Марфана характерна низкая переносимость физической нагрузки, которая нередко сопровождается болями в мышцах. Возможны также периодические приступы мигренеподобной головной боли, возникающей, как правило, на фоне или после эмоционально-физических нагрузок. Эти признаки заболевания в сочетании со слабостью, гипотонией и гипоплазией мышечной ткани, а также нарушениями показателей физического развития служат свидетельством изменения функции митохондрий (нарушением процессов клеточной биоэнергетики).
Диагностика синдрома Марфана
Диагностика синдрома Марфана базируется на генеалогических данных (составление и анализ родословных) и анализе морфофенотипа, который включает изучение физического, нервно-психического развития детей и состояния физического развития больных проводится с помощью перцентильных шкал Стюарта.
По резолюции совещания, посвященного синдрому Марфана, для постановки диагноза необходимо наличие минимум одного из пяти основных симптомов заболевания (вывих хрусталиков, аневризма аорты, арахнодактилия, деформация грудины, кифосколиоз) и двух дополнительных (миопия, пролапс митрального клапана, умеренная гиперподвижность суставов, высокий рост, плоскостопие, стрии, пневмоторакс).
Характер и степень тяжести сердечно сосудистой патологии оценивают по данным эхокардиографии, ЭКГ, холтеровскому мониторированию. Анализ состояния бронхолегочной системы проводят по результатам исследования функции внешнего дыхания. У подавляющего числа детей с синдромом Марфана регистрируются изменения этих показателей проявляющиеся в нарушении механики дыхания, вздутии легочной ткани, неравномерности распределения в легких вдыхаемого воздуха гиперкапнии. У детей с синдромом Марфана обнаруживается снижение репарационной способности ДНК-лимфоцитов, что необходимо принимать во внимание при рентгенологическом обследовании выборе профессии и места жительства больных.
Какие фенотипические признаки характерны для синдрома Марфана?
Назовите типичные пороки сердечно-сосудистой системы.
Какие дополнительные методы диагностики применяют для уточнения диагноза?
Если Вы затрудняетесь с ответом, вернитесь к тексу и найдите правильный ответ.