Субсегментарные ателектазы в легких что это такое чем опасны
Субсегментарные ателектазы в легких что это такое чем опасны
При многоочаговых бактериальных и вирусных пневмониях (т. наз. бронхопневмониях) у грудных младенцев и детей можно наблюдать сгруппирование очаговых теней в пределах сегмента. Некотрые считают это правилом. Мои наблюдения не могли меня в этом до сего времени убедить.
Правда, не каждый ателектаз (а также и инфильтрат) виден рентгенологически. Дистелектатические очаги, изолированные частичные ателектазы, единичные или дисперсные субдолевые или долевые, а также некоторые субсегментарные ателектазы, сегментарные дистелектазы не обладают всегда такой интенсивностью теней, чтобы их можно было бесспорно распознать, тем более если они пространственно чередуются с эмфизематозными очагами или областями и проекционно перекрываются, что обычно встречается.
Ателектатический очаг должен быть достаточно большим и должен значительно уменьшиться, следовательно, потерять воздух, уплотниться, чтобы быть видимым. На степень интенсивности могут влиять также и экссудативные процессы.
Ателектатическим процессом часто, хотя и не всегда, предшествует эмфизема будущей ателектатической области, которая имеет точно также субдолевой, долевой, субсегментарный, сегментарный и многосегментный или долевой размер.
Кроме сегментарно локализационного правила у многих патологических процессов в легких существуют также и другие правила локализации, подмеченные преимущественно при туберкулезе. У кролика экспериментальные послепервичные туберкулезные процессы локализуются в дорзокаудальнои области легких, на дорзальной поверхности почек и на поверхности полушарий головного мозга. У человека — это верхушки легких, краниальный полюс почек.
У скота — это дорзокаудальные части. У летучей мыши — это базальные части легких, которые при типичном положении летучей мыши являются наиболее высоко расположенными местами легких (Rothlin 1952).
В общем можно сказать, что сегментарные процессы а также сегментарные и небольшие ателектазы возникают при весьма разнообразных заболеваниях и состояниях. Если не принимать во внимание ателектазы, встречающиеся изредка у нас и у детей, как напр. ателектазы после тонзиллэктомий и операций в области носоглотки или после брюшных и других операций (Coryllos 1928, Ball 1928, Scott 1929, Dwyer 1930, Schiitz 1935, Sauer 1937, Iglauer 1937, Ellis 1938, Templeton 1952 и многие другие), то эти изменения встречаются при всех воспалительных процессах в бронхомуральной области, где возникают подходящие для этого клапанные, стенотические, обтурационные, неврогенные и циркуляторные условия.
Таким образом, они встречаются при туберкулезе, бактериальных и абактериальных, вирусных и первично атипических пневмониях, при коклюше и астме, при некоторых видах бронхита и ларинготрахеобронхита, бронхиолитах и т. д., а более значительные изменения мы наблюдаем у новорожденных и недоношенных детей вследствие недостаточности сердца, слабости диафрагмы, грудной стенки или нарушения дыхательного центра и т. д.
Наконец, следует заметить, что мне никогда не представилась возможность наблюдать такое инфильтративное или ателектатическое явление в легких, которое или формой, или расположением могло бы соответствовать чему-либо, как напр., метамерным легочным сегментам (Kalbfleisch, Reinhardt, Sturm 1949, 1951, Schmidt 1951, Weber 1951 и т. д.). Их возникновение невозможно с точки зрения развития, морфогенетики, а для их функциональной активности недостает структурных и иннервационных предпосылок.
При этом остается неопровержимой действительностью то, что существуют кожно-легочные и легочно-кожные рефлекторные явления, которые в советской армии были с успехом использованы во время войны для терапевтического вмешательства при пневмониях.
Ателектаз легких симптомы и лечение
Ателектаз легких – это патологическое состояние, возникающее из-за сужения или закупорки бронха, в которое вовлекается все легкое или его часть. Результатом такого сужения является спадение или безвоздушность легкого.
Причины развития ателектаза легких
Причины развития ателектаза легких разнообразны. К примеру, закупорить бронхи могут добро- или злокачественные опухоли, инородные тела, вязкая мокрота, кровь, рвотные массы. Также среди возможных причин – сдавливание бронхов с внешней стороны увеличенным лимфатическим узлом, внутригрудным новообразованием, аномально развитыми сосудами.
Еще одна группа причин – это разрыв или рубцовое сужение бронхов вследствие травм или туберкулеза в прошлом. У недоношенных детей ателектаз легких возникает при недостатке вещества, которое препятствует спаданию легочной ткани – сурфактанта. После оперативных вмешательств ателектаз легких может развиться вследствие наркоза, как осложнение. Важно быстро диагностировать данное состояние, иначе может развиться клиническая картина разной тяжести острой дыхательной недостаточности. Подтвердить наличие ателектаза легких можно с помощью рентгенологической диагностики.
Симптомы ателектаза легких
Лечение ателектаза легких
Лечение ателектаза легких нашими специалистами состоит в устранении причины заболевания хирургическими или эндоскопическими методами и проведении ряда мероприятий для компенсации заболевания. Успех в излечении данного заболевания гарантирован, опытные врачи нашей клиники подберут адекватную схему лечения индивидуально для каждого пациента, дадут необходимые рекомендации.
Консультация и прием врача
Более подробную информацию Вы можете узнать по телефонам, указанным на сайте или обратиться в наш Медицинский Центр. Мы работаем Без Выходных с 8.00 до 22.00 по адресу: г.Москва ВАО (Восточный Администривный Округ) Сиреневый Бульвар 32А
Публикации в СМИ
Ателектаз лёгкого
Ателектаз (коллапс) лёгкого — потеря участком лёгкого воздушности, возникающая остро или в течение длительного периода времени. В поражённой спавшейся области наблюдают сложное сочетание безвоздушности, инфекционных процессов, бронхоэктазов, деструкции и фиброза.
Этиология и патогенез • Обструкция просвета бронха пробками вязкого бронхиального секрета, опухолью, кистами средостения, эндобронхиальной гранулёмой или инородным телом • Увеличение поверхностного натяжения в альвеолах вследствие кардиогенного или некардиогенного отёка лёгких, дефицита сурфактанта, инфекции • Патология стенок бронха: отёк, опухоль, бронхомаляция, деформация • Сдавление дыхательных путей и/или самого лёгкого, вызванное внешними факторами (гипертрофия миокарда, аномалии сосудов, аневризма, опухоль, лимфаденопатии) • Увеличение давления в плевральной полости (пневмоторакс, выпот, эмпиема, гемоторакс, хилоторакс) • Ограничение подвижности грудной клетки (сколиоз, нервно-мышечные заболевания, паралич диафрагмального нерва, наркоз) • Острый массивный лёгочной коллапс как послеоперационное осложнение (нераспознанная и несанированная обтурация главного бронха).
Генетические аспекты определяются основным заболеванием (муковисцидоз, бронхиальная астма, ВПС и пр.). Факторы риска. Операции на органах грудной клетки, при ХОБЛ, туберкулёзе, у курильщиков, лиц, страдающих ожирением и у людей с короткой и широкой грудной клеткой.
Патоморфология • Капиллярная и тканевая гипоксия становится причиной транссудации жидкости. Альвеолы заполняются бронхиальным секретом и клетками, что препятствует полному спадению ателектазированного участка • Присоединение инфекции вызывает фиброз и бронхоэктазы.
Клиническая картина варьирует в зависимости от скорости развития бронхиальной окклюзии, объёма ателектаза и наличия инфекции.
• Диффузные микроателектазы, небольшой ателектаз, медленно развивающийся ателектаз и синдром средней доли (хронический ателектаз средней доли правого лёгкого вследствие сдавления лимфатическими узлами) могут протекать бессимптомно.
• Обширный ателектаз вследствие острой окклюзии характеризуется следующими признаками •• Боль на стороне поражения, внезапные одышка и цианоз •• Кашель •• Гипоксия со значительным снижением рaО2 с тенденцией к его восстановлению в течение первых 24–48 ч за счёт ослабления кровотока в ателектазированной области •• Перкуссия: притупление перкуторного звука над областью ателектаза •• Аускультация ••• отсутствие дыхательных шумов — при окклюзии дыхательных путей ••• бронхиальное дыхание, если дыхательные пути проходимы ••• влажные хрипы при фокальной обструкции •• Уменьшение экскурсии грудной клетки •• Смещение верхушечного толчка.
• Хронический ателектаз •• Одышка •• Кашель •• Перкуссия: притупление перкуторного звука •• Аускультация: влажные хрипы •• При инфицировании: увеличение количества мокроты, подъём температуры тела •• Возможны рецидивирующие кровотечения из поражённой области.
Возрастные особенности • Ранний детский возраст: аспирационный механизм, пневмония • Дети: среди причин наиболее часты кисты средостения, сосудистые аномалии • Пожилые: среди причин наиболее часты опухоли лёгкого, рубцовые стенозы, бронхоэктазы.
Специальные исследования • Рентгенография грудной клетки в двух проекциях •• треугольной формы интенсивная однородная тень с чёткими границами, с вершиной, направленной к корню лёгкого, с уменьшением объёма поражённого участка лёгкого •• При ателектазе доли или лёгкого — стойкое смещение средостения в больную сторону, купол диафрагмы на стороне поражения поднят, межрёберные промежутки сужены •• диффузные микроателектазы — ранее проявление кислородной интоксикации и острого респираторного дистресс-синдрома: картина «матового стекла» •• округлый ателектаз — округлое затенение с основанием на плевре, направленное к корню лёгкого («кометообразный» хвост из сосудов и воздухоносных путей). Чаще возникает у больных, контактировавших с асбестом, и напоминает опухоль •• правосторонний среднедолевой и язычковый ателектазы сливаются с границами сердца на этой же стороне (симптом Арман-Делиля) • Бронхоскопия показана для оценки проходимости дыхательных путей • ЭхоКГ для оценки состояния сердца при кардиомегалии • КТ или МРТ органов грудной полости.
Лечение
• Режим зависит от состояния больного. Следует поощрять физическую активность.
• Острый ателектаз (включая острый послеоперационный массивный коллапс) •• Следует устранить основную причину ателектаза, выполнить санационную бронхоскопию, особенно в случаях обструкции просвета бронха вязкой мокротой или рвотными массами •• При аспирации инородного тела — эндоскопическое удаление.•• Адекватная оксигенация, увлажнение дыхательной смеси •• В тяжёлых случаях ИВЛ с положительным давлением на выдохе или создание постоянного положительного давления в дыхательных путях у лиц с нервно-мышечной слабостью •• Постуральный дренаж (головной конец кровати опущен таким образом, чтобы трахея была ниже поражённого участка), дыхательная гимнастика, ранняя послеоперационная мобилизация больного •• Физиотерапевтические процедуры, массаж •• Антибиотики широкого спектра действия назначают с первого дня.
• Хронический ателектаз •• Постуральный дренаж, дыхательная гимнастика (спиротренажёр) •• Вентиляция лёгких с положительным давлением на выдохе или создание постоянного положительного давления в дыхательных путях у лиц с нервно-мышечной слабостью •• Антибиотики широкого спектра действия при гнойном характере мокроты •• Хирургическая резекция ателектазированного сегмента или доли при рецидивирующей инфекции и/или кровотечениях из поражённой области •• Если обструкция обусловлена опухолью, то выбор метода лечения определяется характером и распространённостью опухоли, общим состоянием больного.
• Бронходилататоры (сальбутамол, фенотерол) — вспомогательное значение.
Осложнение — абсцесс лёгкого (редко).
Профилактика • Отказ от курения • Профилактика аспирации инородных тел и жидкостей, в т.ч. рвотных масс • В послеоперационном периоде следует ограничивать применение длительно действующих обезболивающих средств • Ранняя послеоперационная мобилизация больного • Дыхательная гимнастика.
МКБ-10 • J98.1 Лёгочный коллапс
Код вставки на сайт
Ателектаз лёгкого
Ателектаз (коллапс) лёгкого — потеря участком лёгкого воздушности, возникающая остро или в течение длительного периода времени. В поражённой спавшейся области наблюдают сложное сочетание безвоздушности, инфекционных процессов, бронхоэктазов, деструкции и фиброза.
Этиология и патогенез • Обструкция просвета бронха пробками вязкого бронхиального секрета, опухолью, кистами средостения, эндобронхиальной гранулёмой или инородным телом • Увеличение поверхностного натяжения в альвеолах вследствие кардиогенного или некардиогенного отёка лёгких, дефицита сурфактанта, инфекции • Патология стенок бронха: отёк, опухоль, бронхомаляция, деформация • Сдавление дыхательных путей и/или самого лёгкого, вызванное внешними факторами (гипертрофия миокарда, аномалии сосудов, аневризма, опухоль, лимфаденопатии) • Увеличение давления в плевральной полости (пневмоторакс, выпот, эмпиема, гемоторакс, хилоторакс) • Ограничение подвижности грудной клетки (сколиоз, нервно-мышечные заболевания, паралич диафрагмального нерва, наркоз) • Острый массивный лёгочной коллапс как послеоперационное осложнение (нераспознанная и несанированная обтурация главного бронха).
Генетические аспекты определяются основным заболеванием (муковисцидоз, бронхиальная астма, ВПС и пр.). Факторы риска. Операции на органах грудной клетки, при ХОБЛ, туберкулёзе, у курильщиков, лиц, страдающих ожирением и у людей с короткой и широкой грудной клеткой.
Патоморфология • Капиллярная и тканевая гипоксия становится причиной транссудации жидкости. Альвеолы заполняются бронхиальным секретом и клетками, что препятствует полному спадению ателектазированного участка • Присоединение инфекции вызывает фиброз и бронхоэктазы.
Клиническая картина варьирует в зависимости от скорости развития бронхиальной окклюзии, объёма ателектаза и наличия инфекции.
• Диффузные микроателектазы, небольшой ателектаз, медленно развивающийся ателектаз и синдром средней доли (хронический ателектаз средней доли правого лёгкого вследствие сдавления лимфатическими узлами) могут протекать бессимптомно.
• Обширный ателектаз вследствие острой окклюзии характеризуется следующими признаками •• Боль на стороне поражения, внезапные одышка и цианоз •• Кашель •• Гипоксия со значительным снижением рaО2 с тенденцией к его восстановлению в течение первых 24–48 ч за счёт ослабления кровотока в ателектазированной области •• Перкуссия: притупление перкуторного звука над областью ателектаза •• Аускультация ••• отсутствие дыхательных шумов — при окклюзии дыхательных путей ••• бронхиальное дыхание, если дыхательные пути проходимы ••• влажные хрипы при фокальной обструкции •• Уменьшение экскурсии грудной клетки •• Смещение верхушечного толчка.
• Хронический ателектаз •• Одышка •• Кашель •• Перкуссия: притупление перкуторного звука •• Аускультация: влажные хрипы •• При инфицировании: увеличение количества мокроты, подъём температуры тела •• Возможны рецидивирующие кровотечения из поражённой области.
Возрастные особенности • Ранний детский возраст: аспирационный механизм, пневмония • Дети: среди причин наиболее часты кисты средостения, сосудистые аномалии • Пожилые: среди причин наиболее часты опухоли лёгкого, рубцовые стенозы, бронхоэктазы.
Специальные исследования • Рентгенография грудной клетки в двух проекциях •• треугольной формы интенсивная однородная тень с чёткими границами, с вершиной, направленной к корню лёгкого, с уменьшением объёма поражённого участка лёгкого •• При ателектазе доли или лёгкого — стойкое смещение средостения в больную сторону, купол диафрагмы на стороне поражения поднят, межрёберные промежутки сужены •• диффузные микроателектазы — ранее проявление кислородной интоксикации и острого респираторного дистресс-синдрома: картина «матового стекла» •• округлый ателектаз — округлое затенение с основанием на плевре, направленное к корню лёгкого («кометообразный» хвост из сосудов и воздухоносных путей). Чаще возникает у больных, контактировавших с асбестом, и напоминает опухоль •• правосторонний среднедолевой и язычковый ателектазы сливаются с границами сердца на этой же стороне (симптом Арман-Делиля) • Бронхоскопия показана для оценки проходимости дыхательных путей • ЭхоКГ для оценки состояния сердца при кардиомегалии • КТ или МРТ органов грудной полости.
Лечение
• Режим зависит от состояния больного. Следует поощрять физическую активность.
• Острый ателектаз (включая острый послеоперационный массивный коллапс) •• Следует устранить основную причину ателектаза, выполнить санационную бронхоскопию, особенно в случаях обструкции просвета бронха вязкой мокротой или рвотными массами •• При аспирации инородного тела — эндоскопическое удаление.•• Адекватная оксигенация, увлажнение дыхательной смеси •• В тяжёлых случаях ИВЛ с положительным давлением на выдохе или создание постоянного положительного давления в дыхательных путях у лиц с нервно-мышечной слабостью •• Постуральный дренаж (головной конец кровати опущен таким образом, чтобы трахея была ниже поражённого участка), дыхательная гимнастика, ранняя послеоперационная мобилизация больного •• Физиотерапевтические процедуры, массаж •• Антибиотики широкого спектра действия назначают с первого дня.
• Хронический ателектаз •• Постуральный дренаж, дыхательная гимнастика (спиротренажёр) •• Вентиляция лёгких с положительным давлением на выдохе или создание постоянного положительного давления в дыхательных путях у лиц с нервно-мышечной слабостью •• Антибиотики широкого спектра действия при гнойном характере мокроты •• Хирургическая резекция ателектазированного сегмента или доли при рецидивирующей инфекции и/или кровотечениях из поражённой области •• Если обструкция обусловлена опухолью, то выбор метода лечения определяется характером и распространённостью опухоли, общим состоянием больного.
• Бронходилататоры (сальбутамол, фенотерол) — вспомогательное значение.
Осложнение — абсцесс лёгкого (редко).
Профилактика • Отказ от курения • Профилактика аспирации инородных тел и жидкостей, в т.ч. рвотных масс • В послеоперационном периоде следует ограничивать применение длительно действующих обезболивающих средств • Ранняя послеоперационная мобилизация больного • Дыхательная гимнастика.
МКБ-10 • J98.1 Лёгочный коллапс
Особенности формирования ателектазов
Игорь Евгеньевич Тюрин, профессор, доктор медицинских наук:
– Особенности формирования ателектазов.
Конечно, механизм закупорки бронха – от этого зависит дальнейшая его судьба. Почему. Потому что быстрая, мгновенная (в течение нескольких минут или даже секунд, или часов, может быть) полная обтурация просвета бронха приводит к формированию ателектаза в собственном прямом смысле этого слова. Воздух резорбируется из альвеол, и результатом этого становятся участки безвоздушной легочной ткани.
Особенность заключается в том, что в этом случае (когда в просвет бронха попадает инородное тело, и это тело как пробка полностью и сразу же закупоривает просвет бронха), в этом случае дистальнее места сужения обтурации в легочной ткани не успевает развиваться обтурационный пневмонит – вторичный воспалительный процесс. Как следствие этого, такой ателектаз может существовать многие месяцы, иногда даже годы – такие наблюдения описаны в литературе.
После того, как причина, вызвавшая такой мгновенный ателектаз, устраняется (скажем, из просвета бронха удаляется инородное тело), легочная ткань, как это ни парадоксально, расправляется. Восстанавливает свою воздушность и дальше функционирует так же, как и оставшаяся здоровая легочная ткань. Это, кстати сказать, один из возможных примеров экспериментального формирования ателектазов легочной ткани.
Когда возникает постепенный ателектаз, когда этот процесс растянут во времени. Особенно когда это частичная обтурация бронха, и есть сообщение между проксимальными и дистальными частями дыхательных путей. В этом случае развивается, как правило, обтурационный пневмонит.
Он имеет ряд очень важных отличительных особенностей – мы о них чуть попозже поговорим. Но самое главное, что там возникают вторичные воспалительные процессы с соответствующими клиническими проявлениями.
Второе очень важное обстоятельство: степень обтурации просвета бронхов. Конечно, полная обтурация просвета бронхов теоретически должна была бы приводить к такому же полному ателектазу. Тем не менее, мы очень часто наблюдаем, что такой прямой зависимости не существует.
Мы можем наблюдать полную обтурацию бронха и воздушную легочную ткань без каких-либо признаков ателектаза. Это не является каким-то удивительным физиологическим феноменом, учитывая, что снабжение воздухом отдельных участков легочной ткани имеет очень много колотералей.
Еще раз повторю: это не имеет какой-то прямой зависимости. Так же как, на самом деле, не существует строгой последовательности в развитии ателектаза, как это часто описывалось раньше в учебниках. Сначала это частичный ателектаз или, как его иногда называют, гиповентиляция. Затем это так называемое обтурационное вздутие, потом полный ателектаз.
Очень часто мы наблюдаем смешение различных стадий, степеней нарушения бронхиальной проходимости. Поэтому нас больше интересует, в каком состоянии именно сейчас находится легочная ткань.
В чем особенность обтурационного пневмонита. Возникает при частичном нарушении бронхиальной проходимости. Характеризуется сочетанием ателектаза, хронического воспаления, пневмосклероза.
Эти три процесса поддерживают в спавшемся состоянии уменьшенную в объеме легочную ткань, не дают ей расправиться. Но, что самое главное, после восстановления бронхиальной проходимости, как правило, не наступает восстановления воздушности легочной ткани в силу развития там хронического воспалительного процесса, дистелектазов, эмфиземы, пневмосклероза. А степень воздушности может действительно меняться, но незначительно.
В этом важнейшая причина, которая нередко усложняет диагностику такого рода состояний, когда пациента с обтурационным ателектазом при наличии центрального рака подвергают антибактериальной терапии. Состояние несколько улучшается, воздушность легочной ткани несколько восстанавливается, но не полностью – а дальше этот процесс продолжает свое существование и не приводит к положительному результату.
Вот один из таких возможных вариантов обтурационного пневмонита. Инфильтративные изменения, которые локализуются, в данном случае, в верхней доле правого легкого – они формально совершенно никак не отличимы от верхнедолевой пневмонии. Но проблема в том, что сам по себе обтурационный пневмонит, несмотря на проводимое лечение, редко подвергается полному обратному развитию.
Когда мы наблюдаем этого пациента в динамике, мы видим, что изменения в легочной ткани остались, но стала очень хорошо видна причина, вызывающая такой вторичный воспалительный процесс. У этого пациента, конечно, это большое патологическое образование, которое располагается в корне правого легкого, в проекции верхнедолевого бронха. Суживает этот бронх и вызывает такой непрерывно рецидивирующий процесс в легочной ткани.
Если мы говорим об обтурационных пневмонитах, конечно, здесь принципиальное значение имеет компьютерная томография и вообще томографическое исследование. В случае уменьшения объема части легкого, как у этого пациента – а здесь совершенно очевидно уменьшение объема верхней доли правого легкого, неравномерное уплотнение части верхней доли. Но при томографическом исследовании мы видим сохраненные долевые сегментарные бронхи. Это позволяет отличить такое уменьшение объема верхней доли при воспалительном процессе (в данном случае это затяжная пневмония) от обтурационных пневмонитов, возникающих в результате сдавления или сужения крупных бронхов.
Диагностическая тактика в таких случаях. Мы видим затяжное течение пневмонии или, тем более, рецидивирующее течение пневмонии. При рентгеновском исследовании определяется выраженное уменьшение объема доли или сегмента и это не имеет тенденции к восстановлению, особенно в сочетании с расширением корня легкого.
Конечно, в этом случае бронхологическое исследование и компьютерная томография являются совершенно обязательными для оценки состояния долевых и сегментарных бронхов.
А также то, что я уже говорил в отношении нарушения бронхиальной проходимости и степени спадения легочной ткани. В этом случае вы видите практически полную обтурацию третьего сегментарного бронха. Второй сегментарный бронх на месте, он хорошо виден – направляющийся назад. А спереди культя квадратной формы за счет эндобронхиального образования третьего сегментарного бронха, которое полностью перекрывает просвет этого бронха.
Тем не менее, легочная ткань сохраняет свою воздушность, и ни на рентгенограммах, ни на компьютерных томограммах никаких признаков ателектаза здесь не возникает. Эта ситуация возникает не так часто, конечно, но в ней нет ничего экстраординарного. Это обычный физиологический механизм компенсаторной вентиляции отдельных участков легкого.
Если же говорить о причинах ателектаза и нашей возможности разграничивать эти причины каким-то образом с помощью методов лучевой диагностики – они здесь перед вами на слайде.
Конечно, самое частое – это новообразования. Злокачественные, значительно реже доброкачественные, опухоли. Кроме этого, рубцовая структура, посттуберкулезные, посттравматические инородные тела. В том числе бронхиолиты, возникающие у больных, перенесших туберкулез легких.
Это сдавление бронха извне. Обычно это бывает либо лимфатическими узлами средостения, либо (когда речь идет о нижней доле левого легкого) уплотненной расширенной аортой. Тогда возникает ателектаз нижней доли левого легкого – но это более редкая причина.
Конечно, самое частое – это новообразования. Я не буду возвращаться к новообразованиям обычным, с которыми мы часто встречаемся в нашей практике. Практически все примеры ателектазов, которые я сейчас показывал, так или иначе были связаны с первичными опухолями центральных бронхов (центральный рак) и формированием соответствующего ателектаза. То, что я хочу сейчас показать – наши возможности и наши ограничения в плане диагностики.
Можем ли мы каким-то образом определить морфологическую структуру патологического образования, которое закрывает просвет бронха и приводит к развитию ателектаза. К сожалению, в большинстве случаев нет. Поэтому распространенное заключение врачей-рентгенологов, когда они видят ателектаз и стеноз бронха, о том, что это рак легкого – оно формально не соответствует действительности.
Рак – это все-таки эпителиальная опухоль, исходящая из поверхности бронхиального дерева. Это все-таки морфологический диагноз. Тем не менее, бронхостеноз сам по себе может развиваться в результате множества других причин.
В ряде случаев мы очень хорошо можем найти эту причину, увидеть. Одно из редких наблюдений, но, как обычно, показывающее возможности лучевой диагностики. Классическая картина ателектаза средней доли правого легкого. Нелокализованное затенение в правом кардиодиафрагмальном углу и типичная треугольная тень в проекции средней доли на снимке в боковой проекции.
Что мы видим при компьютерной томографии. Жиросодержащее патологическое образование, которое полностью перекрывает просвет среднедолевого бронха. В этом случае, естественно, рентгенолог может практически морфологический диагноз установить, просто анализируя компьютерно-томографические снимки.
Естественно, в таких случаях можно и более красивое изображение получить с помощью, например, виртуальной бронхоскопии, как в этом случае. Убедиться в том, что это действительно стеноз крупного бронха, это патологическое образование. Но главное, что мы можем в этой ситуации увидеть саму причину и фактически определить морфологический характер.
Другая возможная ситуация, когда мы хорошо понимаем, о чем идет речь – это карциноиды. Это нейроэндокринные опухоли, часть из которых отличается исключительно высоким кровоснабжением. Они ведут себя как гиперваскулярные структуры при томографическом исследовании, при введении контрастных веществ, при ангиографических исследованиях.
В этой ситуации на обзорной цифровой рентгенограмме вы видите классическую картину ателектаза нижней доли левого легкого. В этом случае контур спавшей левой доли находится внутри от контура сердца. Естественно, исчезает нормальное изображение купола диафрагмы, реберно-диафрагмального синуса. А при томографическом исследовании – округлой формы с четкими контурами гиперваскулярное образование в корне левого легкого и типичный ателектаз нижней доли левого легкого с расширенными бронхами.
Еще раз повторю: карциноид. В этой ситуации, кончено, врач-рентгенолог может достаточно точно предположить, по крайней мере, морфологическую природу изменений в грудной полости.
С другой стороны, есть ситуации, когда мы совершенно лишены такой возможности. Я уже говорил о том, что чаще всего, конечно, эта злокачественная опухоль является раковой опухолью.
Метастазы в крупные бронхи выявляются не так часто. Но если они возникают, то рентгенологическая картина у больных, перенесших рак молочной железы, рак кишки, почки, меланому, оказывается практически неотличима от рентгенологической картины первичного рака легкого.
В этом случае наблюдаем картину формирования в течение нескольких месяцев полного ателектаза верхней доли левого легкого (здесь это хорошо показано стрелками).
При томографическом исследовании огромное патологическое образование, практически полностью обтурирующее просвет левого главного бронха. При этом, это рак прямой кишки, метастаз в левый верхнедолевой бронх. Это морфологически доказано. Не всякий ателектаз при не всяком злокачественном образовании является раковой опухолью.
Несколько слов о доброкачественных структурах и формировании обтурационных ателектазов при такого рода изменениях.
Рубцовые структуры, инородные тела бронхов, сдавления извне – это достаточно частые ситуации. В этом случае, конечно, формальная картина ателектаза должна сопровождаться еще дополнительными томографическими исследованиями.
Почему. Конечно, одной из очень частых причин в этой ситуации является туберкулез. Либо это обтурация бронхолитом. Либо это сдавление бронхов увеличенными лимфатическими узлами. Либо это последствия перенесенного туберкулеза, как в этом случае.
Суженный просвет среднедолевого бронха окружен частично обызвествленными лимфатическими узлами после перенесенного туберкулеза. Это классический синдром средней доли в результате перенесенного первичного туберкулеза легких. Очень важно, что в данном случае рентгенолог имеет возможность определить правильную топику этих изменений и их причину.
А с другой стороны, это выпадение казеозно-некротических обызвествленных масс из лимфатического узла. Бронхолиты, которые попадают в крупные бронхи, их обтурируют. В результате – ателектаз язычковых сегментов. Мы хорошо видим это рентгеноконтрастное инородное тело (в этом случае бронхолит) непосредственно в просвете язычкового сегментарного бронха. Это, конечно, отличает такие обтурационные ателектазы от злокачественных опухолей.
Так же как и при более совершенном техническом обеспечении, когда у нас в распоряжении есть многосрезовая компьютерная томография, здесь прекрасно виден бронхолит, который располагается в бронхе переднего сегмента (в третьем сегментарном бронхе). Он обтурирует просвет этого бронха, но опять (обратите внимание) не вызывает формирование ателектаза, а только уменьшение объема.
Конечно, классика жанра – это инородные тела бронхов. Особенно у детей, как в этом случае. Это куриная косточка, которая обтурирует просвет нижнедолевого бронха. В этом случае, конечно, рентгеноконтрастное инородное тело (кость) хорошо видно при рентгеновском томографическом исследовании. Хорошо понятно, что это такое.
Сложности возникают в тех ситуациях, когда это не контрастные инородные тела. Тогда их очень сложно отличить от новообразований и других причин, вызывающих сдавление бронхов.
Сдавление бронхов увеличенными лимфатическими узлами, которое наблюдается при злокачественных опухолях, при метастатических поражениях лимфатических узлов.
В этом случае – пример классического ателектаза верхней доли у ребенка, страдающего туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов. На снимке в нижнем правом углу вы хорошо видите увеличенные лимфатические узлы в корне правого легкого.
Наконец, фиброателектазы. Своеобразное патологическое состояние, которое возникает в результате перенесенного воспалительного процесса. Рентгеновские признаки ателектазы в этом случае сочетаются с сохранением просвета крупного бронха. Фактически, это патологическое состояние, которое сочетает в себе признаки и фиброзных изменений в легочной ткани, и признаки ателектаза.
Принципиально важно определить и доказать, что уменьшение объема части легкого не связано с новообразованием, а в основе своей имеет перенесенный воспалительный процесс.
Здесь, конечно же, томографическое исследование, наряду с бронхологическим, позволяет очень точно оценить состояние долевых и сегментарных бронхов и на этом основании исключить наличие патологического образования.
Еще один очень важный элемент нарушений бронхиальной проходимости или ателектазов, типов ателектазов – так называемые круглые ателектазы. Я не буду сегодня показывать дисковидные ателектазы – я думаю, все это хорошо знают и понимают, как это выглядит. Но покажу своеобразный вид патологий легочной ткани, вид рефлекторных ателектазов. Они возникают, еще раз повторю, вследствие различных раздражающих факторов.
Типичная компьютерно-томографическая (иногда даже рентгеновская) картина. Она связана с формированием участка уплотнения в легочной ткани и очень характерным изменением сосудистого бронхиального рисунка в легочной ткани по типу хвоста кометы, направленного от корня легкого. Вы видите это на компьютерных томограммах.
Выглядит это вот таким образом на обзорной рентгенограмме – как сегментарный или субсегментарный ателектаз. А при томографическом исследовании, как я уже сказал, это достаточно характерная картина.
В заключение несколько слов о ретенционных кистах. Возникают при обтурации бронхов среднего калибра. Как правило, это все-таки бронхи дистальнее субсегментарных.
Обычно это результат туберкулеза бронхов, говорим мы и прежде всего ищем у таких пациентов посттуберкулезные изменения. Хотя ретенционные кисты или расширение бронхов в результате накопления там избыточного количества бронхиального секрета могут наблюдаться при множестве других патологических состояний. Там, где есть нарушение отхождения бронхиального секрета по бронхам.
Это могут быть и атрезия бронхов как врожденная патология. Это и бронхоэктазы с формированием ретенционных кист. Скажем, при бронхиальной астме, при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе и целом ряде других патологических процессов. В том числе, как вы сейчас видели, и при обтурационных ателектазах внутри ателектозированной легочной ткани формально формируются такие расширенные бронхи по типу ретенционных кист.
Обычно они имеют типичную V-образную или Y-образную форму, острием обращенную в сторону корня легкого, а основанием в сторону висцеральной плевры. Иногда содержат обызвествления (обызвествленное содержимое, обызвествленная стенка бронхов) – тогда это очень важный критерий в смысле туберкулезного анамнеза у такого пациента. А также могут иметь жидкостную плотность при компьютерной томографии – тогда это, конечно, облегчает диагноз.
Классическая картина: неправильной формы патологическое образование, имеющее V-образную форму с двумя ответвлениями, острием обращенное к дренирующему бронху. При томографическом исследовании хорошо видны включения кальция в одну из стенок этого патологического образования.
Другой пример, когда обызвествлению подвергается, собственно, само содержимое ретенционной кисты. На рентгенограмме в боковой проекции прекрасно видна в передней части правого легкого V-образная крупная структура, состоящая как бы из двух рогов, острием обращенная в сторону корня легкого. Это прекрасно видно при томографическом исследовании.
В корне легкого огромный обызвествленный паратрахиальный лимфатический узел, полная обтурация субсегментарного бронха третьего сегмента. А также частично кальцифицированное казеозное содержимое этой ретенционной кисты, которая располагается в третьем бронхолегочном сегменте.
Но все-таки чаще мы видим не такие крупные ретенционные кисты, а более мелкие образования. Это важно, потому что в этой ситуации, конечно, речь идет о дифференциальной диагностике с периферическими образованиями в легких. Такими, как периферический рак или туберкулема.
Здесь ключевое значение, конечно, имеет форма таких ретенционный кист и их связь с бронхом. Повторяю еще раз: такая V-образна или Y-образная форма, в устье которой находится соответствующий бронх – это очень типичная картина, характерная для этих патологических состояний. При томографическом исследовании это видно очень хорошо.
На этом я закончу разговор об ателектазах и ретенционных кистах.