Страховая медицинская организация что это такое
Страховая медицинская организация что это такое
Статья 14. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
(в ред. Федерального закона от 23.07.2013 N 251-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
2. В состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской организации не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.
3. Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.
4. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет доходов и расходов по операциям со средствами обязательного медицинского страхования и средствами добровольного медицинского страхования с учетом особенностей, установленных нормативными актами Банка России, и Федерального фонда, в пределах своей компетенции.
(часть 4 в ред. Федерального закона от 23.07.2013 N 251-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
5. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи.
(в ред. Федерального закона от 01.12.2014 N 418-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
8. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.
9. Страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом. Страховые медицинские организации в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи.
(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
(в ред. Федерального закона от 03.07.2016 N 286-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
11. В случае, если на территориях субъектов Российской Федерации отсутствуют страховые медицинские организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций.
Страховая медицинская организация
Содержание
Права страховой медицинской организации
Обязанности страховой медицинской организации
Ответственность страховой медицинской организации
Страховая медицинская организация за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязательств по договорам с медицинским учреждением и страхователями несёт финансовую ответственность (для ОМС — со стороны Территориального фонда ОМС в т.ч.) [2]
Примечания
Ссылки
Полезное
Смотреть что такое «Страховая медицинская организация» в других словарях:
СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ — по законодательству РФ юридическое лицо,имеющее государственную лицензию на право заниматься медицинским страхованием и осуществлять его в соответствии с законодательством. СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ является самостоятельным… … Финансовый словарь
Страховая медицинская организация — (англ. insurance medical organization) в РФ юридическое лицо, основанное на любой форме собственности, обладающее необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующее свою деятельность в соответствии с … Энциклопедия права
Страховая медицинская организация — (англ. insurance medical organization) в РФ юридическое лицо, основанное на любой форме собственности, обладающее необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующее свою деятельность в соответствии с… … Большой юридический словарь
Страховая медицинская организация — Страховые медицинские организации (далее СМО, страховщики) осуществляющие обязательное медицинское страхование юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской… … Официальная терминология
Страховая медицинская организация в сфере обязательного медицинского страхования — 1. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее страховая медицинская организация), страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной… … Официальная терминология
Организация Страховая Медицинская — См. Компания страховая Словарь бизнес терминов. Академик.ру. 2001 … Словарь бизнес-терминов
ОРГАНИЗАЦИЯ, СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ — юридическое лицо, являющееся самостоятельным хозяйствующим субъектом, с любой предусмотренной законодательством РФ организационно правовой формой, имеющее государственную лицензию на проведение обязательного и (или) добровольного медицинского… … Большой экономический словарь
ОРГАНИЗАЦИИ, СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ — юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою… … Большой бухгалтерский словарь
МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ — В РФ форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Имеет целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств (в т.ч. в государственной и муниципальной… … Экономика и страхование : Энциклопедический словарь
Список медицинских сокращений — Эта страница глоссарий. # А … Википедия
Страховые медицинские организации и медицинские организации
Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, являются негосударственными организациями, имеющими соответствующую лицензию и уставной капитал, определенный законодательством Российской Федерации.
Страхователями для неработающего населения при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления; для работающих граждан – предприятия, учреждения, организации всех форм собственности, частные предприниматели, т.е. работодатели в соответствии со ст. 11 ФЗ 326 от 29.11.2010.
Страховые медицинские организации работают в системе обязательного медицинского страхования по договорам с Территориальными фондами обязательного медицинского страхования, в соответствии с которыми они получают финансирование для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам по территориальной программе обязательного медицинского страхования
Страховые медицинские организации, их филиалы, в пределах переданных им полномочий, осуществляют обязательное медицинское страхование на соответствующей территории и отвечают перед территориальными фондами обязательного медицинского страхования за соблюдение законодательства об обязательном медицинском страховании.
Страховые медицинские организации принимают участие в определении тарифов на медицинские услуги в системе медицинского страхования.
Страховые медицинские организации обязаны осуществлять контроль за объемом и качеством предоставляемой медицинской помощи. Контроль проводится экспертами страховых медицинских организаций в лечебно-профилактических учреждениях.
Страховая медицинская организация обязана защищать интересы застрахованных граждан, в том числе в судебном порядке, предъявляя иски к медицинским учреждениям на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному лицу по их вине.Страховые медицинские организации консультируют и информируют застрахованных граждан о нормативных правовых актах по вопросам обязательного медицинского страхования.
Реестр Страховых медицинских организаций
Скачать реестр (XLS, 205 Kb )
Страховая медицинская организация
Страховые медицинские организации /далее СМО/ относятся к участникам обязательного медицинского страхования, без которых система ОМС не может функционировать.
Важнейший участник ОМС
Страховые медицинские организации /далее СМО/ относятся к участникам обязательного медицинского страхования, без которых система ОМС не может функционировать. Призваны выполнять ряд важных функций, среди которых определяющими являются финансирование медицинских организаций, контроль качества медицинской помощи, защита прав и законных интересов застрахованных лиц. Представлены в каждом регионе Российской Федерации.
Организационно-правовая форма и требования к уставному капиталу
Действующее законодательство определяет, что СМО это юридические лица в организационно-правовых формах, установленных действующим законодательством, имеющие лицензию на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию. Существует немало СМО, которые являются акционерными обществами, закрытыми акционерными обществами, обществами с ограниченной ответственностью. Например, в городе Астрахань примерами названных организационно-правовых форм являются: местный филиал компании «СОГАЗ-Мед», местный филиал «Макс-М», филиал «Медицинской страховой компании «Максимус» соответственно.
Структура страховой медицинской организации
Структура СМО устанавливается сообразно требованиям устава и включает в себя органы управления, органы контроля, в том числе и те, которые должны быть, исходя из тех требований, которые предъявляются к конкретным организационно-правовым формам, на основе которых создана СМО. В силу специфики деятельности и выполняемых функций в СМО создаются отделы защиты прав, застрахованных и отделы медицинской экспертизы, функционирующие отдельно или как объединенные. Численность сотрудников отделов, иерархию подчиненности, как и требования к квалификации работников определяют исполнительные органы в том числе и исходя из количества застрахованных лиц.
Права страховой медицинской организации
Также СМО вправе обжаловать действия Центрального банка России в рамках осуществляемой им контрольно-надзорной деятельности.
Обязанности страховой медицинской организации
Прав без обязанностей не бывает, поэтому у СМО их достаточно много. Перечислим основные:
Контроль за деятельностью страховой медицинской организации
Контрольно-надзорные функции за СМО в рамках установленных компетенций осуществляют:
Финансирование деятельности страховой медицинской организации
Расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию предусматриваются договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в размере не менее одного процента и не более двух процентов от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам.
Кроме того, целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии со Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ:
Собственными средствами страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования являются:
Ответственность страховой медицинской организации
Страховая медицинская организация в рамках договорных отношений несет ответственность перед:
1. Территориальным фондом за:
Страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.
2. Медицинской организацией за:
В 2016 году к страховым медицинским организациям планируется применение мер административной ответственности за ненадлежащее осуществление защиты прав и интересов застрахованных лиц.
По каким признакам можно классифицировать страховые медицинские организации
СМО классифицируются, прежде всего, по охвату территории, где они присутствуют:
Возможна классификация СМО и по видам страхования:
Конкуренции среди страховых медицинских организаций
Конкуренция в сфере страхования, в том числе и медицинского, это толчок для улучшения качества обслуживания застрахованных лиц. Чем больше застрахованных лиц в СМО, тем больше она получает финансирования на ведение деятельности и имеет возможность получать дополнительные средства за счет контроля качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ позволяет застрахованному менять СМО один раз в течение календарного года. Чтобы такое право гражданин реализовал ему нужны явные практические примеры того, что новая СМО будет действовать лучше в его интересах, чем та, в которой он сейчас находится на обслуживании.
Политика государства в отношении страховых медицинских организации
Национальная медицинская палата во главе с Леонидом Рошалем ратует за изгнание СМО из системы обязательного медицинского страхования, как лишнего звена, только оттягивающего на себя средства данного внебюджетного фонда. Но государство выбор в пользу СМО сделало и отказываться от него не намерено.
3 декабря 2015 было озвучено в Послании Президента Владимира Путина Федеральному собранию прозвучало следующее: «Со следующего года российское здравоохранение полностью переходит на страховые принципы. Прямая обязанность страховых компаний, работающих в системе ОМС, отстаивать права пациентов, в том числе при необоснованных отказах в оказании бесплатной медицинской помощи. Если страховая организация этого не делает, она должна нести ответственность, вплоть до запрета работать в системе ОМС. Прошу Правительство обеспечить здесь самый строгий контроль.»
Из Послания вытекает, что ОМС будет переводиться на «рельсы» страховых принципов, среди которых обеспечение прав застрахованных и по большому счету создание условий, при которых застрахованные следили бы за своим здоровьем и меньше обращались за медицинской помощью.
В этих целях планируется:
Представляется, что данные меры должны дать дальнейший импульс динамичному развитию обязательного медицинского страхования, как и мотивировать СМО не быть «мальчиками для битья», а активно вещать о своей полезности для общества, чего сейчас фактически не наблюдается.
Территориальный фонд ОМС Оренбургской области
ЧТО ТАКОЕ СМО?
Страховая медицинская организация (СМО) – это компания, выполняющая функции страховщика в системе обязательного медицинского страхования и осуществляющая контроль за полнотой и качеством оказываемых медицинскими учреждениями услуг.
Страховые компании обязаны :
– информировать застрахованных лиц о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, о праве граждан на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц;
– контролировать объемы, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи;
– выдавать застрахованным лицам полисы ОМС;
– рассматривать обращения и жалобы граждан, принимать по ним меры.
В случае нарушения ваших прав при получении медицинских услуг вы всегда можете обратиться за консультацией по телефону или написать заявление (жалобу) в свою страховую компанию. Наименование СМО, в которой вы застрахованы, указано на вашем полисе ОМС.
В настоящее время в Оренбургской области работают 4 страховые компании:
– Оренбургский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (в связи с объединением компаний в данной СМО также обслуживаются граждане, ранее застрахованные в «ВТБ Медицинское страхование» и «РОСНО-МС»);
– Филиал ООО «СК «ИНГОССТРАХ-М» в г. Оренбург;
– Филиал АО «МАКС-М» в г. Оренбурге;
– Филиал ООО «Капитал МС» в Оренбургской области (в связи с изменением названия в данной СМО также обслуживаются граждане, ранее застрахованные в ООО «РГС-Медицина»).