Стигматизация это в медицине что такое
Стигматизация это в медицине что такое
Аннотация: Проблема стигматизации и самостигматизации психиатрических пациентов и проводимые мероприятия для её преодоления в Медико-реабилитационном отделении Психоневрологического диспансера №19.
Ключевые слова: стигматизация, самостигматизация, фрустрирующие и защитные функции, вторичная выгода, выученная беспомощность, качество жизни, медико-реабилитационное отделение, полипрофессиональная бригада.
Социальная политика в России в отношении психически больных отличается противоречивостью: с одной стороны, декларируется социальное равноправие психически больного как гражданина, с другой — социальная дискриминация в сочетании с патерналистской медициной серьёзным образом ограничивает автономию и свободу лиц с психическими расстройствами. За носителями психиатрического диагноза закрепляется статус атипичности со всеми сопутствующими ему дискриминирующими практиками социального контроля. Кроме того, кризисные изменения экономического и политического характера, произошедшие в нашей стране, неблагоприятным, провокационным образом отразились на психическом здоровье многих граждан России и усугубили дезадаптацию лиц с психическими расстройствами.
Отчуждение стигматизированных лиц не является привилегией современного общества. Стигма существует с библейских времён, когда сумасшествие, как наказание за грехи стало рассматриваться в рамках религиозной веры и практики. В древности стигматизировались и люди с физическими дефектами — «калеки», а также нищие. Истоки стигматизации кроются в истории формирования социальных ритуалов, способов конструирования социальной реальности, форм социального контроля, проблем идентичности и интеракции. Стигма психически больных возникла в ряду самых первых и имеет древнюю историю, а сам стигматизирующий признак — «психическая болезнь» — изначально предполагает «ненормальность», «инакость».
Таким образом, психиатрическая стигма – это процесс выделения индивида среди других на основании некоторых неприемлемых обществом отклонений от нормы с целью применения соответствующих санкций. Стигматизация психически больных, то есть предубеждённое отношение по факту наличия психиатрического диагноза, является причиной дополнительных страданий этих людей, препятствует включению их в общественную жизнь, ухудшает социальную адаптацию, остаётся наиболее стойким препятствием на пути улучшения качества жизни этих людей.
Стигматизация больных со стороны общества — включает соответствующие практики, используемые в отношении психически больных родственниками, медицинским персоналом психиатрических клиник и больниц непсихиатрического профиля, представителями социальных служб, работодателями, представителями средств массовой информации, работниками образования и страховыми службами. Многие люди с психическими расстройствами подвергаются систематической дискриминации в виде социального отчуждения в большинстве областей их жизни: в семье, на работе, в личной жизни и общественной деятельности, в области здравоохранения и образования, социальных службах и средствах массовой информации. Даже диагностическая процедура в психиатрии оказывается меткой социальной несостоятельности, поэтому лица с психическими расстройствами предпочитают скрывать от окружающих свою болезнь. Существующая система оказания психиатрической помощи также отягощается явлением стигматизации. Пациенты сталкиваются с патерналистским отношением со стороны медицинского персонала, агрессивно-пренебрежительным или гиперпротективным — со стороны членов семьи, а также всевозможными социальными ограничениями, связанными с трудоустройством и реализацией гражданских прав. Стигматизация приводит к тому, что лица с психическими расстройствами, чувствуя себя «изгоями», отличающимися от других, ещё больше изолируются от микросоциального окружения, что ещё больше нарушает социальную адаптацию.
Агрессивное неприятие психически больных общественностью часто обусловлено оценочным недифференцированным восприятием больных как «плохих или опасных людей». Этот аспект стигматизации чаще свойственен лицам молодого возраста, мужчинам и работникам правоохранительных органов. Стигматизация психически больных проявляется в российских средствах массовой информации значительным числом публикаций о насилии, совершаемом лицами с психическими расстройствами и употреблением в тексте уничижительных производных от психиатрических терминов.
Часто психическое заболевание воспринимается как что-то пугающее, постыдное, нереальное, надуманное и неизлечимое; психически больные характеризуются как опасные, непредсказуемые, ненадёжные, нестабильные, ленивые, слабые, никчёмные и/или беспомощные.
Причины стигматизации заключаются в трёх группах потребностей общества:
Для преодоления стигмы психической болезни разрабатываются проекты, направленные на выработку социальной толерантности и благосклонности в отношении психически больных. Но не менее важны реакции и отношение к болезни самих пациентов.
Самостигматизация определяется как совокупность реакций пациента на проявления психической болезни и статус психически больного в обществе, которые человек усвоил из общества, интериоризовал и испытал на себе извне настолько сильно, что он чувствует себя в каком-то отношении «хуже» других. Процесс формирования новой идентичности у психически больного человека имеет определённый механизм развития и включает ряд последовательных этапов, приводящих в конечном счёте к «принятию роли душевнобольного». Самостигматизация представляет собой серию запретов, связанных с социальной активностью, которые психически больные накладывают на собственную жизнь с чувством неполноценности и социальной несостоятельности. Проявлениями самостигматизации становятся дистанцирование от общества, чувство вины, стыда. С психологической точки зрения самостигматизация представляет неоднородный по структуре феномен, который включает в себя как фрустрирующие, так и защитные компоненты. Переживание больным несостоятельности и негативные представления о душевнобольных вообще дестабилизируют самооценку, компенсация же осуществляется за счёт реакций отказа, оправдания собственной пассивности болезнью и предвзятым отношением окружающих.
Важно влияние стигмы на течение заболевания. Верифицировано представление о том, что «совокупность реакций личности на обладание стигмой наслаиваются на признаки болезненного процесса, что может находить отражение в клинической картине заболевания, подчёркивая дефицитарные проявления и углубляя социальную дезадаптацию». Сходство проявлений негативной симптоматики и последствий самостигматизации, по мнению большинства исследователей, определяет необходимость разделения этих состояний в клинике для адекватного прогнозирования течения заболевания и разработки лечебных и социореабилитационных мероприятий. Чаще всего именно стигма, а не сами по себе симптомы болезни, как отмечают исследователи, затрудняют для человека получение помощи и устройство в жизни; стигма становится «второй болезнью», и именно она может стать основным препятствием к выздоровлению. Страх стигмы ведёт к сокрытию от окружающих и врача симптомов болезни, затягиванию обращения за помощью, неиспользованию имеющихся возможностей по выявлению и лечению, нарастанию изоляции.
К факторам, способствующим формированию феномена самостигматизации, относятся тип течения, длительность заболевания и обусловленные заболеванием изменения личности. Однако фактором, определяющим степень самостигматизации, являются личностные особенности больного.
Исследуя феномен стигматизации и самостигматизации людей с психическим заболеванием, предлагают «говорить о наличии двух групп элементов составляющих феномен самостигматизации ‒ фрустрирующих и защитных». Первые «фрустрирующие, поскольку отражают эмоциональное состояние, раскрывающееся в своеобразном комплексе негативных переживаний и поведенческих реакций (недовольство своим телом, неуверенность в себе, страх негативных оценок, гнев, чувство вины, стыда, безнадёжности и т.д.), что формирует готовность к принятию категории больных людей как недостойных во многих смыслах, безвольных, некрасивых, ленивых, наряду с самоотчуждением в личностной сфере и в сфере глубинных эмоций. Защитными вторая группа элементов названа потому, что индивид рассматривается с позиций способности к адаптации, испытанию реальностью, это психические и практические процессы, посредством которых люди преодолевают внутренние и внешние конфликты, а именно: отрицание наличия проблемы или попытка ей противостоять, бороться с общественными стереотипами, самоидентификация с категорией полных и принятие себя в социальной сфере, согласие с социально-экономическим неравенством и профессиональными ограничениями, оправдание отказа от социальной активности наличием проблемы психической болезни и т.п.»
Фрустрирующие элементы самостигматизации дестабилизируют Я-концепцию, снижают самооценку, защитные ‒ повышают самооценку, предупреждая ситуации, в которых может проявиться несостоятельность личности.
Самостигматизация возникает по механизму обратной связи, которая проявляется в трёх формах изменения идентичности больного на личном и социальном уровнях:
□Аутопсихическая форма — отражает изменение личной идентичности.
□ Компенсаторная форма — направлена на её сохранение при осознании больным наличия у него психической болезни.
□Социореверсивная форма связана с изменением социальной идентичности больного.
Компенсаторные механизмы, сохраняющие самооценку больного:
□ оправдание своей несостоятельности болезнью — при аутопсихической форме;
□ подчёркивание больным своего сходства с психически здоровыми лицами путём частичного игнорирования проявлений заболевания и утрирования предполагаемой несостоятельности «типичного» психически больного — при компенсаторной форме;
□ объяснение своей несостоятельности предвзятым отношением окружающих — при социореверсивной форме.
Принятие и успешное исполнение «социальной роли больного» даёт определённые преимущества в притязаниях на социальную помощь и поддержку, а также является своеобразной «патологической формой адаптации», больной может использовать свою стигму и получать от неё так называемые «вторичные выгоды», например, для оправдания своих неудач, не связанных со стигмой. С приобретением диагноза больной получает ряд преимуществ и возможностей для манипуляций. «Возможным становится оправдание проявлений раздражительности при семейных конфликтах своим заболеванием, использование заболевание в качестве «щита» и «угрозы» одновременно. Непосредственным проявлением самостигматизации является формирование новых правил поведения, когда больной настолько ограничивает себя статусом больного, что создаёт себе особые правила… Болезнь помогает решить проблемы в семье, экономические проблемы, решить проблему социальной изоляции, а также переосмыслить взгляды на жизнь в целом». Вторичных выгод становится больше, далее выученная беспомощность становится определяющей стратегией поведения пациентов.
Самостигматизация становится одной из причин низкой комплайентности лиц с хроническими психическими заболеваниями.
Приобретение стигмы оказывается сильной психотравмирующей ситуацией, связанной с явлением деидентификации, то есть утратой идентификации с социальной группой, с которой ранее пациент себя отождествлял, в виде фиксации на своей предполагаемой неполноценности и принятия роли изгоя общества. В этой связи утрачивается главный ресурс адаптации – социальная поддержка, способность к принятию которой основана на уверенности в принадлежности к определённой социальной группе. Известно, что при хроническом психическом расстройстве контакт больного с психиатрическими службами, осознание им необходимости лечения психотропными препаратами нарушают его преморбидное представление о собственной личности, снижают самооценку. Компенсация достигается за счёт предупреждения ситуаций, в которых может проявиться несостоятельность индивида (реакций избегания и отказа), а также создания утрированно негативного образа душевнобольного как выгодного стандарта для сравнения. Данные механизмы препятствуют, с одной стороны, возвращению в сообщество ´здоровых из-за ощущения их собственной ущербности и страха проявить несостоятельность, с другой дистанцируют от психиатрических служб и сообществ пациентов, оставляя человека в социальной изоляции без поддержки и надлежащего лечения.
Бремя стигмы несут не только сами больные, страдающие психическим заболеванием, но и их родственники. При заболевании в семье кого-нибудь из близких, остальные родственники начинают выяснять причины возникновения заболевания, зачастую анализируя при этом свою наследственность с целью определить, «кто виноват?». Часто они не могут смириться с мыслью о возможности психического заболевания у своего близкого родственника, что может рассматриваться как психологическая защита в ситуации, когда неожиданно, на фоне полного психического здоровья и социального благополучия в семье заболевает один из членов этой семьи. Часто они не всегда адекватно себя ведут по отношению к больным родственникам из-за недопониманием причин и вариантов течения болезненных проявлений у заболевшего близкого. Высокий уровень стигматизации членов семьи больного при их совместном проживании с душевнобольным и осуществлении ухода за ним повышает нагрузку на семью, что в свою очередь может опосредованно может влиять на возникновение очередного рецидива, тем самым повышать частоту повторных госпитализаций.
Работа по снижению самостигматизации в Медико-реабилитационном отделении ПНД №19 проводится комплексно всеми специалистами-участниками лечебно-реабилитационного процесса в рамках Полипрофессиональной бригады. Работа сложная, многокомпонентная, длительная по времени, и не всегда настолько эффективная, как нам хотелось бы.
Врачи-психиатры проводят регулярно беседы и стимулируют активность пациентов в отделении, тесно взаимодействуя с психологами, специалистом по социальной работе, трудинструктором, медицинскими сёстрами
Занятия по психобразованию включают в себя теоретическое информирование о понятии стигматизации и самостигматизации.
В рамках Метакогнитивного тренинга на примерах известных людей с психическими диагнозами (спортсмены, писатели, художники) обсуждаются возможности и ограничения людей с болезнью и без неё, ярко демонстрируется желание и возможность пациентов иметь активную и насыщенную жизнь, внушительные результаты их деятельности. Приводится статистика психиатрических заболеваний в развитых странах и популяции в целом. Пациентов знакомят с условиями формирования таких явлений как стигматизация и самостигматизация, а также их негативными последствиями. Делается сравнение различных групп людей с ограниченными возможностями по другим заболеваниям.
Таким образом происходит переформулирование некоторых установок и убеждений с выводами:
На групповых занятиях «Эффективное общение» отрабатываются различные коммуникативные навыки, пациенты осваивают темы границ, особенности характера, стили поведения и коппинг-стратегии, способы решения конфликтных ситуаций, учатся слушать и слышать другого, переносить локус внимания с собственной персоны на других людей и на мир в разных его проявлениях.
На мотивационное тренинге и тренинге трудоустройства проводится работа по активизации пациентов, повышению самооценки и уверенности в себе, развитию личностного ресурса, отказа от выгод болезни, изменению мотивации избегания неудач на мотивацию достижения результата. При выявлении потребностей и анализе качества жизни пациенты идентифицируют себя со всеми людьми (и пациентами соматического профиля и здоровыми тоже), что изменяет их представление о себе с образа «я — больной человек» на «я — человек».
Одновременно с групповыми занятиями проводится вовлечение пациентов в различные мероприятия и студийную деятельность отделений, где им предоставляется возможность проявить самостоятельность, принимать решения, помогать другим, организовывать что-то самим. Так практически закрепляется теория и пациенты получают новый опыт достижений, подтверждающий изменяющееся представление о себе.
Важно постоянно искусственно создавать такие ситуации, придумывать новые задачи, активно стимулируя их на различные виды доступной им деятельности, мотивируя на коммуникации и взаимодействие с другими пациентами и здоровыми людьми в лечебном учреждении и вне его! У наших пациентов всегда есть возможность обращения за необходимой помощью и поддержкой после выписки из отделения, и они ей пользуются по мере необходимости.
Хочется отметить самые внушительные результаты и яркие впечатления из опыта:
1. Совместные мероприятия пациентов и здоровых людей. Одно из таких — поездка пациентов на премьерный спектакль в компании здоровых посторонних людей, а так же участие в обсуждении этого спектакля после премьеры. Впечатления пациентов: «мы вообще не чувствовали себя другими», удивление здоровых: «это правда были пациенты из ПНД? «.
Вся эта работа требует много времени, творческого подхода и финансовых затрат от специалистов. Этот сложный путь наиболее эффективен для интеллектуально сохранных пациентов разного возраста.
Работа по снижению самостигматизации — важнейший компонент медико-реабилитационной работы, благодаря которому улучшается качество жизни пациентов во всех сферах их жизни, сокращается количество рецидивов, удлиняется срок ремиссии. Для этого необходимо:
1.Самостигматизация при основных психических заболеваниях: методические рекомендации // Ястребов В.С., Гонжал О.А., ТюменковаГ.В.,Михайлова И.И.; Науч. центр психического здоровья РАМН. М.,Изд-во ЗАО Юстицинформ, 2009.
8.Некоторые аспекты стигматизации суицидентов специалистами, участвующими в оказании психиатрической помощи. // В.В.Руженкова Белгородский ГНИУ, г. Белгород //// Том 16, № 1, 2014 Тюменский медицинский журнал
11.Самостигматизация и качество жизни при шизофрении: корреляционные взаимоотношения. // Е.А. Тараканова, Н.Я. ОруджевВолгоградский государственный медицинский университет
12. О некоторых проявлениях стигматизации у пациентов с первым психотическим эпизодом и их родственников и о влиянии стигматизации на частоту и длительность госпитализаций. //В.Г. Косенко, А.В. Солоненко, С.Е. Ермаков, Н.А. Матарова, Ю.В. Гридина, Е.Н. Крюченко; Российский психиатрический журнал № 4, 2009
Ниже вы можете скачать презентацию доклада медицинского психолога Звягельской И.А.
Стигмы дизэмбриогенеза ( Малые аномалии развития )
Стигмы дизэмбриогенеза – это малые врожденные дефекты, которые в отдельности не оказывают существенного влияния на функционирование организма, но в совокупности могут служить маркерами различных наследственных патологий. К ним относятся аномалии черепа, лицевых костей, челюстей, ушных раковин, лица, полости рта, скелета, кожи и пр. Обнаруживаются при физикальном осмотре. Дополнительные обследования (рентген, томография, УЗИ, генетические исследования) зависят от выявленных дефектов. Хирургической коррекции требуют только те стигмы дизэмбриогенеза, которые отрицательно влияют на функцию органов или являются значимым косметическим дефектом.
МКБ-10
Общие сведения
Стигмы дизэмбриогенеза, или малые аномалии развития (МАР) – это незначительные врожденные отклонения в строении различных частей тела. Единичные МАР встречаются примерно у 15-20% здоровых новорожденных и не влияют на последующее развитие ребенка. Некоторые из них ассоциированы с определенной расовой принадлежности (например, эпикант у азиатов). Другие МАР могут сопровождаться негативными последствиями для здоровья. Присутствие 5-7 и более стигм дизэмбриогенеза у одного ребенка, как правило, указывает на наличие определенного генетического синдрома.
Причины
Дизэмбриогенетические стигмы формируются внутриутробно под влиянием различных повреждающих факторов. В зависимости от срока воздействия эти факторы могут обладать мутагенным потенциалом (вызывать дефекты в генетическом материале) или тератогенным эффектом (повреждать формирующие в этот период системы органов). Причинами, приводящими к МАР, выступают как экзогенные влияния внешней среды, так и эндогенные воздействия материнского организма:
Стигмы дизэмбриогенеза возникают по тем же причинам, что и «большие» пороки развития. Однако в случае МАР этиофактор либо имеет меньшую интенсивность, либо действует не в столь критический период развития. Более половины МАР имеют мультифакторную этиологию.
Патогенез
Эмбриотоксичные вещества, поступающие в организм плода, изменяют нормальный ход биологического развития. Особенности фетального кровообращения обусловливают прямое повреждающее действие потенциальных мутагенов и тератогенов на органы плода. В ранние сроки гестации (период эмбриогенеза) нарушается деление, дифференцировка, пролиферация клеток, эмбриональная индукция, органогенез и другие процессы формирования эмбриональных зачатков. В более поздний период повреждающие факторы вызывают изменения в первично правильно сформированных тканях и органах.
Следствием этого служит появление различных дисгенезий костной системы, кожных покровов, внутренних органов. Поскольку сроки формирования различных анатомических структур совпадают друг с другом по времени, то некоторые микроаномалии образуются одновременно. Так, например, дефекты глазных щелей, ушных раковин, пальцев рук и черепа чаще всего сочетаются с врожденной патологией почек. Также отмечена корреляция дисплазии кожи и скелетных нарушений с малыми аномалиями сердца.
Классификация
Стигмы дизэмбриогенеза классифицируются с учетом локализации в той или иной части тела. Это деление весьма условно и используется исключительно для удобства систематизации многочисленных аномалий:
Кроме этого, существует выделение 3-х групп стигм дизэмбриогенеза: измерительные, описательные и альтернативные:
Стигмы дизэмбриогенеза при различных синдромах
В клиническом отношении важное имеют два момента: уровень стигматизации и определенное сочетание малых аномалий развития. Высоким уровнем стигматизации считается присутствие у одного пациента 5 и более МАР. Такие случаи требуют тщательного диагностического обследования.
Некоторые единичные стигмы могут присутствовать у абсолютно здоровых детей (лопоухость, эпикант и пр.), часть из них склонна к исчезновению по мере роста ребенка (гемангиомы, сандалевидная щель т. д.).
Другие аномалии практически никогда не обнаруживаются у здоровых людей и с высокой долей вероятности указывают на наличие генетических заболеваний. К их числу относятся крыловидные складки на шее при синдроме Шерешевского-Тернера, односторонняя аплазия соска грудной железы при синдроме Поланда, вертикальные складки на мочках ушей при синдроме Беквита–Видемана, клинодактилия мизинцев при синдроме Расселам–Сильвера.
Кроме количества и специфичности стигм, при постановке клинического диагноза учитывается комбинация МАР у одного пациента. Так, патогномоничными признаками синдрома Дауна служит сочетание у детей эпиканта, азиатского разреза глаз, поперечной ладонной складки, клино- и брахидактилии, сандалевидной щели. Для синдрома Варденбурга характерно наличие телеканта, гетерохромии радужной оболочки, седой пряди волос в области лба, тугоухости.
Сочетание некоторых малых стигм дизэмбриогенеза указывает на наличие больших врожденных пороков. Например, наличие орбитального гипертелоризма, аномального прикуса, готического неба, деформаций ушей и клинодактилии обычно сочетается с врожденными аномалиями почек.
Присутствие антимонголоидной глазной щели, эпикантуса, высокого небного свода, борозд на языке, плоскостопия, неправильной формы черепа и ряда других признаков часто ассоциируется с тетрадой Фалло. Такие признаки дизэмбриогенеза полости рта, как готическое небо, тремы, диастема, могут указывать на пороки сердца – пролапс митрального клапана, добавочную хорду желудочка.
Осложнения
Большое количество стигм свидетельствует о тяжелых нарушениях эмбриогенеза и всегда сопряжено с более сложной патологией у ребенка. Наличие фенотипических особенностей в области лица и головы может быть ассоциировано с задержками психического развития, умственной неполноценностью. Множественные МАР нередко сочетаются с тяжелыми пороками сердечной, мочевыделительной, опорно-двигательной системы.
Даже единичные малые аномалии могут иметь долгосрочные последствия для здоровья. Патологии прикуса обусловливают раннее развитие пародонтоза и артроза ВНЧС из-за неправильного распределения жевательной нагрузки. Кожные образования связаны с риском малигнизации. Аномалии скелета чреваты развитием подросткового остеохондроза.
Диагностика
Стигмы дизэмбриогенеза обычно заметны сразу после рождения или обнаруживаются в первые месяцы жизни. Специалистами, которым первым приходится диагностировать подобные отклонения, являются педиатры, детские стоматологи, траматологи-ортопеды. Для подтверждения данных внешнего осмотра, а также в целях выявления сопутствующей патологии внутренних органов больным может назначаться:
Лечение стигм дисэмбриогенеза
Большинство МАР не требуют лечения, если они не вызывают нарушения функций органов и не представляют собой грубого косметического дефекта. Тем не менее, некоторые стигмы нуждаются в коррекции. В частности, аномалии прикуса могут потребовать ортодонтического лечения с помощью комбинированных аппаратов, брекет-систем или хирургических методов (компактостеотомии).
При врожденных деформациях грудной клетки выполняются реконструктивные вмешательства. Удаления требуют кожные новообразования с высоким риском озлокачествления. При синдактилии для улучшения функции руки осуществляется разделение сросшихся пальцев. Косметическую направленность носят операции по коррекции мочки уха, лопоухости, формы носа.
Прогноз и профилактика
Одиночные стигмы дизэмбриогенеза не ухудшают качества и не укорачивают продолжительности жизни. Множественные МАР, особенно ассоциированные с пороками жизненно важных органов, являются прогностическими неблагоприятными. Профилактика предполагает исключение всевозможных эмбриотоксических влияний в период гестации. Будущим родителям целесообразно заранее планировать зачатие и перед наступлением беременности пройти скрининговое обследование. При наличии отягощенного семейного анамнеза по наследственным патологиям необходима консультация генетика.