Стереотипии у детей что это такое

Стереотипии у детей с расстройством аутистического спектра и аутизмом

Что такое «стереотипия»? Этот термин часто употребляется, когда мы говорим об аутизме или расстройствах аутистического спектра.

Стереотипия — это любое бесцельное повторяющееся движение, звуки или слова.

Стереотипии есть у каждого из нас. Например, накручивание волос на палец во время разговора, привычка постукивать пальцами по столу или грызть ногти от скуки или переживаний. Кто-то хрустит костяшками или кусает губы, пальцы.

При аутизме они присутствуют в подавляющем большинстве случаев. Пятая редакция Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям включает стереотипии как один из диагностических критериев для расстройства аутистического спектра: «Стереотипные или повторяющиеся моторные движения, использование предметов или речь». Также в руководстве говорится, что диагностическими критериями считаются: «Симптомы, которые вызывают клинически значимые трудности в социальной сфере, трудовой занятости и других важных областях функционирования в данный момент».

В этом и есть разница между аутистическими стереотипиями и обычными стереотипиями. Это симптом аутизма только в тех случаях, когда стереотипии мешают выполнению повседневных задач и обучению.

Часто стереотипии у детей с РАС привлекают чрезмерное внимание окружающих, либо причиняют ребенку дискомфорт и родителям хочется их прекратить. Нужно ли это делать?

Во-первых, у всех людей есть самостимулирующее поведение, так что полностью прекратить его в принципе невозможно. Во-вторых, даже если избавится от одной стереотипии, ей на смену придет другая — и есть риск, что следующая стереотипия будет гораздо более проблемной.

И самое важное — попытки прекратить стереотипии могут вызвать стресс у ребенка и нежелание общаться.

Важно разобраться, почему ребенок прибегает к такому поведению, найти причины появления стереотипий.

Существует несколько возможных причин и гипотез, объясняющих стереотипии:

Пример положительной функции стереотипии: ребенок начал закрывать уши, когда вокруг было слишком шумно, и это его успокаивало. В дальнейшем он начал закрывать уши каждый раз, когда ему нужно было успокоиться, в том числе, когда он засыпал.

В каком случае нужно уменьшать стереотипии?

Стереотипия может мешать обучению, общению и негативно влиять на социальные ситуации. Некоторые типы стереотипий причиняют физический вред и могут вызвать воспаления или потребовать хирургических операций.

Стереотипии могут быть результатом какой-то медицинской проблемы, например, мигреней у человека с инвалидностью, который не может рассказать о своей боли.

Как уменьшить стереотипии?

Люди с аутизмом воспринимают окружающий мир скорее через ощущения и действия, а нейротипичные люди скорее через мысли и язык. Если понять это различие, то стереотипии становятся более осмысленными. Не надо пытаться остановить стереотипии ребенка, достаточно просто вовлекать его в занятие. Постепенно совместное занятие станет для ребенка более привычным и привлекательным, и это естественным образом уменьшит стереотипию.

Один из способов использовать стереотипию для процесса обучения — это разрешать стереотипии как поощрение или награду после короткого периода совместной игры или работы. Если выделять запланированное время на стереотипию после общения, то это позволит ребенку быть собой, мотивирует его чаще общаться, и при этом общее время, которое он проводит за стереотипиями, уменьшится.

Чтобы наладить общение с ребенком с расстройством аутистического спектра, присоединяйтесь к стереотипии! Например, если ребенок вращает тарелки, начните тоже вращать тарелки. Если ребенок раскачивается, начните тоже раскачиваться рядом с ним. Затем добавьте к вашему взаимодействию что-то новое, например, жесты, с помощью которых ребенок сможет попросить то, чего он хочет. Основной принцип в том, чтобы предложить ребенку опыт, который вызовет похожие на стереотипию ощущения, но который является более функциональным и будет способствовать большей саморегуляции.

Другими словами, чтобы уменьшить стереотипии, предложите замену, которая будет более привлекательной!

Веснина Н.Н. – психолог отделения

Источник

Стереотипии у детей что это такое

Для ребенка с расстройством аутистического спектра (РАС) стереотипные действия — своего рода защитная реакция в ответ на постоянно меняющийся внешний мир, поэтому свести их к нулю невозможно. Однако эти повторяющиеся паттерны поведения можно использовать для обучения и социализации ребенка. О том, как это делать, рассказывает главный научный сотрудник лаборатории образования и комплексной абилитации детей с аутизмом Института коррекционной педагогики РАО доктор психологических наук Елена Баенская.

Опасное поведение или попытка адаптироваться к меняющемуся миру

Однообразные повторяющиеся действия (стереотипии) — один из характерных симптомов аутизма. Дети (и взрослые тоже) с этим диагнозом плохо воспринимают даже малейшие перемены в заведенном порядке. Многократно повторяющиеся слова или действия, про которые ребенок точно знает все наверняка, которые много раз опробованы, дают ему ощущение равновесия, держат в тонусе. А значит, не очень корректно говорить о таком поведении как о чем-то, что требует серьезного изменения или преодоления.

Также стереотипные действия могут использоваться для того, чтобы заглушить какие-то неприятные воздействия или ощущения, «закрыться» от того, что раздражает или расстраивает. И поэтому трудно ожидать, что ребенок может вообще отказаться от таких действий. На самом деле похожие реакции есть у всех людей — например, нервный тик, подергивание ногой, стук пальцами по столу. Просто у аутичных детей стереотипные действия выходят на первый план и нередко становятся основным способом взаимодействия с миром.

С другой стороны, есть проявления, которые имеют навязчивый характер, они лишены смысла или опасны для ребенка или окружающих. Например, когда он постоянно стремится трогать горячую плиту или бьется головой о стеклянную дверцу шкафа. Такие стереотипии гораздо больше беспокоят и близких, и окружающих, и специалистов, и они уже требуют коррекции.

Если «заглушить» одну стереотипию, на ее месте появится другая

Аутичный ребенок нуждается в стереотипных действиях постоянно. Но если у него появляется другое занятие, которое его увлекает, или другой способ тонизировать себя, если он становится более выносливым в контакте с другими людьми, то такие действия выражены слабее. Они уже не полностью поглощают ребенка, а становятся фоном, например, для игры. То есть он вполне успешно с вами играет, но при этом, например, время от времени подергивает рукой, прыгает или перекладывает кубики, потому что должен как-то разрядиться.

Если при этом ребенок не теряет нить игры или продолжает следить за сюжетом книжки, которую ему читают, с такими действиями не нужно пытаться что-либо сделать. Потому что, если стараться «заглушить» одну стереотипию, на ее месте возникнет новая. И далеко не факт, что она будет такой же безобидной или более приемлемой в глазах окружающих.

Из того набора стереотипий, который есть у ребенка, нужно постараться выбрать те, к которым можно подключиться и превратить их в игру. Например, он выстраивает ряды из палочек. И родители могут начать комментировать, интерпретировать происходящее: «Ты строишь забор? А что за этим забором, кто там живет? Может, там живет наша бабушка?»

Дети с трудом позволяют вмешиваться в их игру — например, передвигать палочки. Однако для комментариев они, как правило, открыты. Постепенно ребенок начинает обращать на такие комментарии все больше внимания, включаться в ситуацию и даже отвечать. Со временем родители могут добавлять в ситуацию все больше деталей и тем самым расширять адаптивные возможности психики ребенка.

Например, малыш научился просить печенье и постоянно повторяет это слово. Попробуйте присоединиться к этой ситуации и расширять его словарный запас: «Дать печенье?», «Печенье вкусное», «Печенье твое любимое». Постепенно вместо просто «печенья» ребенок уже будет способен построить полноценную фразу: «Дай мое любимое вкусное печенье». Таким образом, во многих стереотипиях можно найти смысл и использовать их для развития ребенка.

Стереотипное поведение также может быть основой для формирования привычек. Эту склонность можно использовать, чтобы закреплять то или иное поведение, — например, выработать определенный режим дня.

Нежелательные стереотипии лучше предупреждать заранее

Очень насыщенные стереотипии часто возникают, когда ребенок чувствует, что не может контролировать ситуацию, и испытывает тревогу. Например, во время поездок на транспорте или при переходе дороги. Родители обычно заранее знают, когда такое может случиться с их ребенком. Если вы не хотите, чтобы то или иное поведение проявлялось, не стоит провоцировать такие ситуации. А если они неизбежны, надо знать, как переключить внимание малыша.

К примеру, вы подошли к светофору и видите, что ребенок сейчас уйдет в стереотипию. Одному отвлечься от тревоги поможет яблоко, которое можно погрызть, другого успокоит любимая игрушка или иной предмет, который можно повертеть в руках. Если в каждой похожей ситуации предупреждать таким образом стереотипное поведение, то постепенно оно сойдет на нет или его заменят другие, более социально приемлемые способы реагировать на ситуацию.

С другой стороны, можно использовать стереотипии в качестве награды. Например, давать ребенку возможность занять себя любимым впечатлением в качестве подкрепления за то, что он сделал правильно или хорошо. Покажите ему, что он молодец, разрешив ему постучать, как обычно, ложкой по тарелке или «залипнуть», раз за разом перематывая любимый момент мультфильма.

Со временем, по мере того как психика ребенка будет становиться все более выносливой, стереотипное поведение будет менее интенсивным. Ребенку станут доступны другие способы переживания нестандартных ситуаций — например, в играх или в обсуждении с родителями.

Приемы для работы со стереотипиями

Для того чтобы корректировать или снижать интенсивность стереотипного поведения, придуманы разные методы. Перечислим некоторые из них.

Переключение

Вместо стереотипии предложите ребенку другую деятельность, не вызывающую у него отторжения. Например, когда он раскачивается, мягко остановите и дайте поиграть с машинкой. В случае речевых стереотипий попробуйте задавать вопросы или давать такие задания, которые его займут и переключат на текущую деятельность.

Замещение

Основной принцип — замена более социально приемлемым стереотипом, близким по характеру действий. Например, раскачивание можно заменить качелями, а вместо прыжков предложить батут.

Трансформация

Ребенок совершает в принципе те же самые действия, но они обретают новый смысл. Например, если ребенок выстраивает ряды и складывает фигуры из предметов, научите его собирать конструктор.

Наработка гибкости

Попробуйте постепенно сами добавлять к знакомым ребенку стереотипиям новые. Когда он проигрывает один и тот же сюжет, например, только открывает и закрывает двери в игрушечной машинке или только крутит колеса, добавьте в игру новые элементы: открывать багажник, крутить руль. Чем больше стереотипий появляется в игре, тем слабее становится каждая из них и тем проще потом начать переходить от одной к другой. Благодаря этому поведение ребенка со временем будет становиться все более адаптивным.

Источник

Стереотипное поведение ребенка

Стереотипное поведение ребенка — это эпизоды повторяющихся слов, движений или действий, которые со стороны кажутся бесцельными и бессмысленными. В той или иной степени оно присуще каждому — привычка покачивать ногой или теребить волосы тоже относится к стереотипии, или как его называют специалисты, самостимуляции.

Нередко стереотипное поведение считают 100% признаком аутизма или расстройства аутистического спектра. Это не всегда так. Стереотипное поведение может проявляться при любом отклонении функционального развития центральной нервной системы. Так же наличие определенных «ритуалов» далеко не всегда означает отклонения, хотя позволяют насторожиться.

Почему у ребенка появляется стереотипное поведение

Стереотипии могут, продиктованы потребностью ощущать себя в окружающей пространстве спокойно и безопасно. Самостимуляция позволяет ощущать баланс между собой и миром, упорядоченность и цикличность приносят чувство успокоения. Так же стереотипная реакция может быть ответом на неизвестный для мозга ребёнка раздражитель. Это связано с нарушением формирования правильных функциональных связей в центральной нервной системе ребёнка и является защитной реакцией. Лечить стереотипное поведение как таковое не требуется — необходимо работать с теми проблемами, которые вызывают его. Важнейшее условие — создание комфортной эмоциональной обстановки, соблюдение его личного пространства. А избавление от нежелательных привычек может проводиться только под присмотром квалифицированного врача и коррекционных педагогов.

Виды стереотипного поведения

Повторяющееся поведение можно считать стереотипным только при наличии определенных критериев:

Самостимуляция кажется бесполезной только со стороны, для самого ребенка она выполняет функции саморегуляции, стимулирования и коммуникации. Оно становится препятствием для социальной адаптации или может нанести вред и является симптомом более тяжёлых нарушений, для коррекции которых необходима совместная работа поведенческого невролога и коррекционных педагогов. Стереотипия может быть разных типов, в зависимости от характера проявления.

Двигательное

Наиболее заметные проявления отклонений в поведении малыша, появляются в раннем возрасте. Это могут быть прыжки на месте, ходьба или бег по замкнутому пространству, потряхивание руками, раскачивание головы или туловища.

Также к двигательным стереотипиям можно отнести повторяющиеся движения губ, например, вытягивание их в трубочку. Многие малыши теребят кисти рук, расчесывают их до крови — при этом реального зуда они не испытывают.

Двигательно-сенсорное

Эту группу стереотипий также называют сенсорно-моторной. Они появляются из-за отличий осязательных и других сенсорных способностей детей, могут выражаться в повторении определенных действий, несущих в себе как двигательные, так и сенсорные компоненты.

Сенсорно-моторные отклонения распространены при нарушениях сенсорного развития из-за особенностей их сенсорного восприятия окружающего мира. Часто они помогают им справиться с дискомфортом и не представляют угрозы для здоровья.

Эмоционально-аффективное

Эту категорию достаточно трудно выделить. Чаще всего это повторяющиеся действия, которые могут вызвать ярко выраженную эмоциональную реакцию у родителей и других родственников. Подобная стереотипия выражается по-разному — например, в виде повышенной брезгливости в еде и отказа от многих продуктов. Или, наоборот, в виде патологической не брезгливости — в этом случае ребенок может съесть что-то из мусорного ведра или миски домашнего животного. Зависит проявления от того, что именно вызовет у окружающих наиболее интенсивную реакцию.

Речевое

Речевые отклонения проявляются в повторении определенных фраз, слов и отдельных звуков. Часто распространенный признак речевых стереотипий — эхолалия, то есть повторения услышанных слов. Вместо ответа на вопрос ребенок может повторять слова взрослого или их часть.

Действия с предметами

Многие родители радуются, когда их дети долго и спокойно играют с игрушками, но важно обратить внимание, не является ли спокойная игра проявлением стереотипного поведения. Если малыш в течение часа переливает воду из одно ведерка в другое и обратно, бесконечно перебирает песок лопаткой, крутит колесико машинки или наклоняет и поднимает куклу с закрывающимися глазами, это повод насторожиться.

Есть и более безобидные признаки — соблюдение ритуалов, одинаковых маршрутов для прогулки, ношение одной одежды, одни и те же блюда, которые ребенок хочет есть, четкая последовательность действий перед сном.

Что делать, если у ребенка стереотипное поведение

Обращать внимание на поведение ребенка важно в любом возрасте. Нельзя игнорировать явные признаки отклонений и необычного поведения. Но если у вашего малыша появляются те или иные признаки самостимуляции, не стоит паниковать. Посетите поведенческого невролога. Помните, что поставить диагноз и понять причину может только врач, специализирующийся на нарушениях развития. К сожалению обычный невролог и/или психиатр далеко не всегда разбираются в данных нарушениях, а тем более в их правильной коррекции.

Источник

Расстройство стереотипных движений

Расстройство стереотипных движений – состояние, при котором пациент совершает бесцельные, повторяющиеся, как правило, ритмичные движения: раскачивается всем телом, бьет рукой по поверхности и т. д. Иногда стереотипные движения включают в себя элемент самоповреждения, например, больной может биться головой о предметы, бить, кусать или щипать самого себя. Чаще возникает в детском возрасте, причиной развития является аутизм, неврологические расстройства и/или умственная отсталость. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, беседы с родителями и наблюдений за пациентом. Лечение – изменение условий окружающей среды, обучение новому поведению, устранение стрессов, фармакотерапия.

Общие сведения

Расстройство стереотипных движений – повторяющиеся ритмичные бесцельные движения, сохраняющиеся в течение 4-х и более недель. Обычно возникает в детском возрасте, является сопутствующей патологией при аутизме, поражениях ЦНС и умственной отсталости. У мальчиков диагностируется чаще, чем у девочек. Может также становиться следствием тяжелого поражения головного мозга при алкоголизме, наркомании, приобретенном слабоумии в пожилом и старческом возрасте и пр.

Впервые стереотипные движения у детей с тяжелой умственной отсталостью были описаны в середине XIX века одним из основателей олигофренопедагогики французским педагогом и врачом Эдуардом Сегеном. Масштабные исследования данной проблемы проводят с конца 60-х годов прошлого века. Диагностику и лечение расстройства стереотипных движений осуществляют специалисты в области психиатрии, в ряд случаев – совместно с врачами других специальностей (в зависимости от причины развития расстройства).

Причины

Непосредственной причиной возникновения расстройства является нарушение развития ЦНС или поражение головного мозга при различных заболеваниях. Стереотипные движения появляются или усиливаются в определенных ситуациях: при стрессе, эмоциональном дискомфорте или скуке. Психологи и психиатры по-разному классифицируют такие движения, рассматривая их в качестве защитных ритуалов, обсессий, регрессивного поведения или самостимуляции. Большинство психиатров считают, что расстройства стереотипных движений возникают в результате взаимодействия всех перечисленных факторов.

Бихевиористы делают акцент на стимулирующем поведении и говорят, что стереотипные движения являются гипертрофированной формой непатологических форм релаксации и самостимуляции, используемых психически здоровыми людьми. Вариантами нормального самостимулирующего и релаксирующего поведения являются раскладывание пасьянса, ритмичное постукивание мячом об пол и др. Такое поведение рассматривается, как социально приемлемое, не вызывает у окружающих недоумения или подозрений в наличии психической патологии.

Специалисты предполагают, что возникновение расстройства стереотипных движений у пациентов с поражением головного мозга может быть обусловлено усиленной потребностью в самостимуляции из-за недостатка сигналов из внешнего мира. Обычные люди получают множество стимулирующих сигналов: при общении с другими людьми в процессе социальных и личных взаимодействий, при выполнении рабочих обязанностей и проведении досуга. При патологии ЦНС количество таких сигналов уменьшается как в силу ограничения видов деятельности и незначительного количества контактов, так и в силу невозможности нормальной обработки некоторых сигналов головным мозгом.

Исследования западных психиатров доказывают, что расстройство стереотипных движений у аутистов также является способом регуляции приема сенсорной информации из окружающей среды. Предполагается, что стереотипные движения блокируют неприятные или чрезмерные сигналы из внешнего мира и помогают обеспечить сохранение достаточного психологического комфорта. Вместе с тем, стереотипии играют негативную роль. Они препятствуют обучению, являются поводом для стигматизации и ухудшают социализацию больных аутизмом.

Симптомы

Наиболее яркими признаками данной патологии являются бесцельность и ритмичный, повторяющийся характер движений. Больные могут качать какой-то частью тела (рукой, ногой, головой), раскачиваться всем корпусом, биться о предметы головой, бить, щипать или кусать самих себя, размахивать руками, обкусывать ногти, гримасничать, издавать какие-то звуки и т. п. При этом чаще всего задействуются осязание, болевые рецепторы и чувство равновесия. При некоторых заболеваниях (в первую очередь – при аутизме) встречается расстройство стереотипных движений с воздействием на другие системы восприятия, например, вкус (облизывание предметов), слух (давление на уши, похлопывание по ушам для изменения звука) или зрение (манипуляции пальцами или предметами перед глазами).

Диагностика

Диагноз «расстройство стереотипных движений» устанавливается на основании анамнеза, результатов наблюдения, беседы с пациентом (если это возможно) и лицами, осуществляющими уход за больным (родителями, сиделками). В процессе обследования устанавливают причину развития расстройства. Может потребоваться консультация невролога, дефектолога, нарколога и других специалистов. В зависимости от характера предполагаемой основной патологии больного могут направить на МРТ головного мозга, КТ головного мозга, рентгенографию черепа, эхоэнцефалографию, УЗДГ сосудов головного мозга и другие исследования.

Лечение расстройства стереотипных движений

Лечение данного расстройства комплексное, включает в себя воздействие на окружающую среду, мероприятия по снижению уровня стресса и обучение новому поведению. Можно выделить два вида воздействий на окружающую среду: направленные на повышение комфортности среды и на обеспечение безопасности пациента, страдающего расстройством стереотипных движений. Более комфортная внешняя среда может быть создана путем подбора правильного освещения, организации удобного спального места, места для приема пищи и игрового пространства. К числу мер по обеспечению безопасности относятся приспособления для защиты от повреждений (например, специальный шлем, предохраняющий голову во время ударов), мягкие покрытия и т. д.

Для устранения стрессов используют техники релаксации. Родителей и других лиц, контактирующих с больным с расстройством стереотипных движений, обучают поведению, которое способствует снижению физического, психологического и эмоционального напряжения у пациентов. Проводят специальные тренинги для формирования новых поведенческих навыков, следя за тем, чтобы обучение не вызвало выраженного сопротивления и не спровоцировало избегающее поведение, поскольку излишнее давление на ребенка с расстройством стереотипных движений может стать причиной фиксации и усиления стереотипий. В ходе тренингов используют положительное подкрепление и специально разработанные техники переключения внимания.

Для устранения или уменьшения интенсивности стереотипных движений детские психиатры нередко используют лекарственные препараты. Согласно данным американских специалистов, у 40% детей с расстройствами стереотипных движений удается добиться улучшения при применении антидепрессантов. Описаны также успешные случаи лечения с использованием солей лития, нейролептиков и препаратов для коррекции нарушений внимания (метилфенидата, атомоксетина). При необходимости осуществляют лечение основной патологии. Прогноз определяется тяжестью стереотипий и причиной их развития.

Источник

Стереотипии у детей что это такое

Объектом исследования были дети, у которых при обучении не удалось сформировать дискриминацию учебных задач.

Бесплатные занятия с логопедом

Стереотипные или повторяющиеся формы поведения и движений в детской семиотике психических заболеваний квалифицируют по-разному – как обсессии (двигательные навязчивости), защитные двигательные ритуалы, формы регрессивного поведения, патологические привычные действия или аутостимуляционные формы поведения. Аутостимуляции ассоциированы с расстройствами спектра аутизма (РСА), но могут встречаться и при ряде других психических заболеваний, в том числе при умственной отсталости.

При РСА специфической особенностью стереотипных форм поведения является демонстрация различных форм повторяющихся действий, не несущих функциональной нагрузки. Аутостимуляции часто встречаются как у высокофункциональных детей с синдромом Аспергера, так и при более тяжелых РСА (синдром Каннера). Повторяющееся поведение и двигательные стереотипии относятся к числу наиболее стигматизирующих проявлений РСА. Детям со стереотипными формами поведения труднее удерживаться в общественных местах, не привлекая к себе негативного и фрустрирующего внимания окружающих.

Стереотипные движения, наряду с нарушениями внимания, рассматриваются в качестве специфических особенностей синдрома Каннера; первоначально они были описаны еще в 40-х гг. ХХ ст. [8]. Эти стереотипные формы поведения характеризуются главным образом их циклической и ритмической природой [9]. Позднее они были задокументированы и изучены в других выборках, а именно среди пациентов в домах престарелых и наркозависимых людей [10, 11].

Наряду со стереотипиями, бихевиористы обычно анализируют другие, ритмические формы поведения, связанные с сенсорными предпочтениями, такие как атипичные позы тела, рассматривание света, в рамках более широкой категории перцепторных нарушений – стимулирующего поведения. Такое поведение не всегда носит патологический характер. Примером не патологического стимулирующего поведения являются дриблинг мяча в баскетболе и раскладывание пасьянса как культурно приемлемые формы релаксации [12].

У детей с РСА из-за чрезмерности, частоты, необычного характера проявлений стимулирующее поведение практически всегда является социально стигматизирующим, которое затрудняет инклюзию ребенка в естественные социальные, профессиональные и образовательные сообщества. Аутостимуляции создают значительные препятствия для обучения и социализации лиц, страдающих РСА, и без адекватной коррекции могут существенно влиять на адаптивное поведение и в более позднем возрасте.

Исследования, проведенные в 1968 г. Т. Рислей, демонстрируют, что увеличения приобретенных навыков, познавательной деятельности и адаптивности поведения можно достичь путем подавления стимулирующего поведения в рамках поведенческой терапии [1]. В начале 1970-х гг. Р. Когел в ряде экспериментов провел функциональный анализ взаимосвязи обучения и самостимулирующего поведения при тяжелых формах РСА [2]. Объектом исследования были дети, у которых при обучении не удалось сформировать дискриминацию учебных задач.

Активную дискуссию у исследователей вызывал вопрос о том, является ли подавление аутостимулирующего поведения фактором повышения эффективности формирования желаемого поведения, а также наблюдается ли спонтанное сокращение частоты аутостимуляций без внешнего подавления в процессе формирования навыков. Навыки не могут быть сформированы на фоне запрещений и подавления аутостимуляций. Так, установлена обратная зависимость между количеством правильных ответов и интенсивностью самостимуляции.

Работы Р. Когела и соавт. продемонстрировали, что подавление самостоятельного стимулирующего поведения влечет развитие соответствующей игры без использования внешних подкреплений [3]. Кроме того, был обнаружен тот факт, что прекращение внешнего воздействия на испытуемых с целью подавления аутостимуляций влечет за собой возвращение к повторяющемуся поведению. В ряде исследований показано, что стереотипные и аутостимулирующие формы поведения предусматривают собой обеспечение и регулировку приема сенсорной информации от окружающей среды. Такое поведение, предположительно, служит эффективным блоком во время чрезмерных или неприятных стимуляций и может обеспечить сенсорное восприятие в период подпороговых стимуляций.

Ловаас и соавт. разработали теорию «подкрепления восприятия», в которой они рассматривали аутостимулирующее поведение как врожденную потребность для всех организмов, а проявление этих форм поведения у детей с РСА вследствие отсутствия соответствующих альтернативных форм поведения – для доступа к таким стимуляциям [4]. Ловаас предположил, что каждый человек, имеющий РСА или нет, нуждается в определенном количестве и видах стимуляций. Основное различие между обычными людьми и лицами с РСА заключается в том, каким образом они получают стимуляции: обычные люди – в первую очередь через словесные, социальные, рабочие виды деятельности и отдыха (формы проведения досуга), тогда как аутистические лица – через простые формы поведения, многие из которых повторяются и носят, по сути, стереотипный характер [12]. Было установлено, что удаление специфических сенсорных раздражителей приводит к уменьшению проявления аутостимулирующего поведения.

A. Ринковер и коллеги исследовали роль сенсорных раздражителей в поддержке аутостимуляций [5]. Целью было установление взаимосвязи между предпочтением конкретного сенсорного стимула и использованием его с целью облегчения и уменьшения проявлений при игре игрушками. В данном исследовании принимали участие четверо детей с аутизмом. Проявления их сенсорных предпочтений и форм поведения были классифицированы по разным сенсорным модальностям. Сенсорные предпочтения и ассоциированное с ними аутостимулирующее поведение определялись для каждого ребенка индивидуально. Как пример, один ребенок пытался постоянно вращать пластинку на твердой поверхности, наклоняясь к ней, чтобы слушать звук. Для него на ровную поверхность было разложено ковровое покрытие, которое не мешало вращению пластинок, но при этом поглощало звук. Подобные процедуры были проведены и для остальных детей с учетом их сенсорного предпочтения. Редукция повторяющегося поведения наблюдалась после удаления сенсорных подкреплений у всех пациентов.

На втором этапе исследования A. Ринковер и соавт. установили, что определенные сенсорные подкрепления можно использовать при формировании игры с игрушками, используя механизм подражания сенсорным предпочтениям [5]. Так, в случае с одним из детей удалось использовать музыкальные игрушки, которые обеспечивали стимуляцию слухового анализатора. Сформированные навыки игры оставались без изменения в течение нескольких месяцев и не нуждались в дополнительном использовании внешних подкреплений или подавлении аутостимуляций.

Исследования Кеннеди и коллег были направлены на определение функциональной значимости аутостимуляций [6]. Установлено, что стимуляции редуцируются в ответ на проявление внимания окружающих и увеличиваются при нарастании социального дискомфорта. В результате авторы выделили несколько функций аутостимуляции и повторяющегося поведения:

Мы провели исследование, цель которого состояла в изучении условий формирования аутостимуляций, определении возможностей их коррекции, уменьшении дезадаптивного влияния на поведение детей с РСА.

В наблюдении принимали участие 276 детей с РСА. Контрольную группу составили 150 детей без нарушений психического развития. Дети проходили обследования в условиях специализированной поликлиники Украинского НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины. Для диагностики РСА применяли полуструктурированный опросник для диагностики аутизма, адаптированный вариант для родителей (ADI-R) [13]. Уровень и силу проявлений стереотипных движений и стереотипных форм поведения определяли с помощью домена «С» ADI-R. Шкалу сенсорных процессов использовали для определения сенсорных нарушений и связанных с ними групп аутостимуляций.

Типичный аутизм (F84.0) диагностирован у 118, синдром Аспергера (F84.5) – у 18, атипичный аутизм (F84.1) – у 80 детей. Стереотипные формы поведения имели место у 92% рандомизированных пациентов. Стереотипии выступали как изолированные формы поведения или проявлялись в виде набора двигательных и поведенческих феноменов различной модальности. Основные формы стереотипий, связанные с теми или иными сенсорными модальностями и причинно-следственными взаимоотношениями, и частота встречаемости разномодальных нарушений у рандомизированных пациентов представлены в таблице 1.

При РСА стереотипные движения, особенно множественные и относящиеся одновременно к разным модальностям, наблюдались значительно чаще, чем у детей контрольной группы. Не удалось выявить зависимость между интенсивностью стереотипных форм поведения и уровнем когнитивного функционирования детей с РСА.

Проведенный анализ показал, что интенсивность аутостимуляций при синдроме Аспергера является не менее, а то и более выраженной, чем у низкофункциональных аутистов. По-видимому, повторяющиеся формы поведения при аутизме являются не целенаправленной деятельностью, а ассоциированы с сенсорными интересами, проявляющимися стереотипными движениями (хлопками руками, раскачиваниями из стороны в сторону, перебиранием руками ниток, механическим перелистыванием страниц книг и журналов) и вокализациями (эхолалиями).

Исследование продемонстрировало, что поведение ребенка с яркими проявлениями аутостимулирующего поведения не может сочетаться с успешным обучением. Отдельные дети показали способность к спонтанному снижению уровня аутостимулирующего поведения в условиях отсутствия внешнего влияния. Для остальных внешнее подавление аутостимулирующего поведения было необходимым условием для формирования новых навыков.

В детской психиатрии достаточно часто используются попытки медикаментозной коррекции аутостимулирующего поведения. При обосновании такой терапевтической стратегии двигательные стереотипии трактуются как тикозные или компульсивные клинические феномены. У рандомизированных пациентов с этой целью наиболее часто использовали нейролептики (рисперидон, арипипрозол, тиапридал, тиоридазин).

Другим подходом к терапии аутостимулирующего поведения при РСА являются антидепрессанты. Такая практика распространена в США, где клиницисты назначают данные препараты, чтобы помочь пациентам с повторяющимся поведением. По некоторым оценкам, в этой стане до 40% детей, страдающих РСА, получают терапию антидепрессантами. Наиболее часто назначаются сертралин, флуоксетин и флувоксамин, все они применяются у детей в возрасте старше 7 лет [6]. По данным ряда исследователей, использование антидепрессантов может быть эффективным для снятия тревоги, обсессивно-компульсивной симптоматики, клинические проявления которых похожи на некоторые виды поведения при аутизме, например повторяющееся поведение, эхолалии (манера повторять определенные слова/действия или одержимо пунктуально выполнять все по расписанию) [7].

Современные контролируемые исследования у детей и подростков не подтвердили целесообразность лечения антидепрессантами повторяющихся форм поведения при РСА. Объектами испытаний были флуоксетин, флувоксамин и фенфлурамин. В настоящее время антидепрессанты не могут быть рекомендованы для лечения аутостимулирующих и стереотипных форм поведения у детей с РСА. Тем не менее, установлена эффективность терапии повторяющегося поведения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина у взрослых [7].

В некоторых исследованиях соли лития изучали как средство для лечения аутостимулирующего поведения у детей c РСА. В отдельных случаях препарат был эффективен. Существует необходимость определения уровня лития в крови через регулярные интервалы времени в целях предупреждения токсических побочных эффектов (развития гипофункции щитовидной железы, увеличения объема мочи, тремора).

Коррекция перцепторных нарушений с использованием методов сенсорной интеграции в нашем исследовании оказалась эффективной для детей возрастной группы от 1,5 до 4 лет. Для пациентов постарше действенной оказалась терапия, направленная на коррекцию нарушений внимания (терапия атомоксетином, метилфенидатом). Кроме того, была выделена еще одна функция стереотипного поведения, варианта уклоняющегося поведения как способа избегания реабилитационных тренингов.

Таким образом, усиление аутостимуляций при тренингах, навязывающих ребенку формирование навыков и социально приемлемых форм поведения через механизм отрицательного подкрепления, может приводить к фиксации этих форм повторяющегося поведения.

В таблице 2 продемонстрирована эффективность применения различных терапевтических стратегий при двигательных стереотипиях у детей с РСА.

Терапия рисперидоном, метилфенидатом, сенсорная интеграция и поведенческая терапия эффективны при коррекции стереотипных форм поведения и стереотипных движений у детей с РСА. Для более целенаправленного изучения влияния различных терапевтических стратегий и выработки рекомендаций относительно их последующего применения для коррекции аутостимулирующих форм поведения у детей различного возраста необходимы дополнительные исследования.

В результате проведенных исследований было установлено, что насильно прерываемые аутостимуляции, путем наказаний, не способствуют ускорению или улучшению формирования навыков. Установлена обратная связь между частотой наказаний при аутостимулирующем поведении и скоростью формирования конкретного навыка.

После анализа полученных данных были разработаны рекомендации, направленные на эффективное формирование навыков у детей с самостимулирующим поведением, которые основаны на переключении деятельности ребенка и позитивном подкреплении сформированных навыков.

Таким образом, целью терапии детей с двигательными стереотипиями и повторяющимся поведением является не одномоментная полная элиминация самостимулирующего поведения, а уменьшение дезадаптивного влияния аутостимуляций на поведение ребенка с последующей постепенной элиминацией дезадаптивных форм поведения, что позволяет повысить эффективность и уменьшить затраченное время и ресурсы на формирование у ребенка навыков.

Источник