Стеатогепатоз что это такое как лечить медикаментозно

Препарат при стеатозе печени

Симптомы и диагностика стеатоза

Стеатоз печени является нередкой находкой при рутинном обследовании. Являясь первой стадией наиболее распространенного заболевания печени – неалкогольной жировой болезни печени, чаще всего обнаруживается в виде повышения эхогенности и неоднородности органа при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Это связано с тем, что возможные клинические проявления стеатоза крайне скудны: как правило, бессимптомное течение или невыраженные симптомы в виде тяжести или дискомфорта в области печени и отсутствие каких-либо значимых изменений в анализах или незначительное повышение уровня печеночных ферментов – аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы.

Во многом из-за этого данное состояние не удостаивается должного внимания ни со стороны врачей, ни со стороны пациентов. А это не совсем обосновано.

Необходимо признать, что стеатоз печени сам по себе не представляет опасности ни для здоровья, ни для жизни пациента. При этом заболевании происходит накопление избытка жира в клетках печени, что, по сути, является защитной реакцией органа. Подобное состояние без значительной динамики может существовать достаточно длительное время. Но проблема имеет и оборотную – негативную сторону, а если быть точнее, даже две.

Почему стеатоз требует внимания?

Во-первых, как уже отмечалось, стеатоз – только первая стадия заболевания. Это говорит о том, что без адекватного и своевременного вмешательства процесс в любой момент может начать прогрессировать с развитием воспаления и фиброза. Финалом подобного хода событий может стать цирроз.

Во-вторых, развитие стеатоза напрямую связано с нарушением обмена жиров и углеводов. Эти же патологические процессы лежат в основе заболеваний сердечно-сосудистой системы. Тесная взаимосвязь этих болезней подтверждается данными официальной статистики. Так, при стеатозе печени распространенность сердечно-сосудистых заболеваний значительно выше. То есть, данное состояние является не просто первой стадией болезни печени, а независимым фактором риска и в рамках профилактики осложнений сердечно-сосудистых заболеваний требует внимания также как повышенное артериальное давление, повышенный уровень холестерина и сахара в крови.

Резюмируя все вышесказанное можно констатировать, что стеатоз требует внимания по двум основным причинам: для предотвращения прогрессирования патологии печени в фиброз, а также с целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.

Лечение стеатоза печени

Немедикаментозное

Лечение стеатоза печени обычно ограничивается немедикаментозными подходами. Основными рекомендациями являются коррекция режима питания и двигательной активности. Назначается диета с пониженным содержанием калорий, животных жиров, легко усваиваемых углеводов. Предпочтение отдается дробному питанию небольшими порциями; основу рациона должны составлять овощи, фрукты, грубые пищевые волокна; допускается потребление нежирных сортов мяса и кисломолочных продуктов. Рекомендуется регулярная (не реже 3 раз в неделю) аэробная нагрузка умеренной интенсивности (бег, плавание, спортивные игры и другие).

Справедливо признать, что такой подход к лечению стеатоза во многих случаях оправдан. На фоне рационального питания и достаточной двигательной активности наблюдается не только снижение массы тела, но и нормализация состояния печени.

Медикаментозное

К сожалению, немедикаментозное лечение не всегда бывает достаточным. На фоне соблюдения рекомендаций положительная динамика может отсутствовать. Нельзя забывать и о том, что объективные и субъективные причины могут препятствовать соблюдению принципов правильного питания и регулярным занятиям спортом. В таком случае может быть показано медикаментозное лечение стеатоза.

Помните, что диагностировать заболевание и назначить соответствующее лечение может только врач!

Фосфоглив* – доказанный клинический эффект по доступной цене!

Давно известный и широко применяемый препарат Фосфоглив* продемонстрировал в клинических исследованиях положительное влияние на стеатоз и благоприятный профиль безопасности. Неоспоримым его преимуществом является возможность воздействия на следующие стадии болезни – воспаление и фиброз. Таким образом, Фосфоглив* обладает комплексным воздействием на патологический процесс при заболеваниях печени.

Помните, что поставить правильный диагноз и назначить соответствующее лечение может только врач!

Источник

Ожирение… печени: чем опасен стеатогепатоз и как жить с этим диагнозом?

Евгений Иванович САС

гастроэнтеролог, гепатолог, доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского центра Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета

– Евгений Иванович, давайте начнем разговор с четкого определения диагноза. Существуют названия «жировой гепатоз», «жировая дистрофия печени», «неалкогольная жировая болезнь печени» (НЖБП), «стеатогепатоз». Все эти термины обозначают одно и то же заболевание или разные?

– И да, и нет. На первый взгляд (часто мы видим это и в публикациях) это разные названия одного заболевания. Допустим, что перед нами – пациент с сахарным диабетом или ожирением. В этом случае более верно будет звучать диагноз «неалкогольная жировая болезнь печени» (НЖБП), который отражает, что в развитии патологии основное значение принадлежит нарушению метаболизма. Когда причина еще неизвестна (это может быть лекарственное, токсическое или алкогольное поражение печени), мы используем термины «жировой гепатоз», «жировая дистрофия печени» или «стеатогепатоз».

– Каковы симптомы и признаки жирового гепатоза? Как долго болезнь может развиваться бессимптомно, ведь, как известно, печень – один из самых «молчаливых» органов, она не «сообщает» о своем неблагополучном состоянии вплоть до наступления очень тяжелого состояния…

– Симптомы жирового гепатоза действительно неспецифичны. Это повышенная утомляемость, дневная сонливость, бессонница ночью и так далее. Многие уже узнали себя (особенно в преддверии отпуска), правда? Однако эти симптомы могут быть как следствием простого переутомления, так и сигналом о множестве других болезней. Единственный верный вариант обнаружения жирового гепатоза (отработанный в нашей стране уже многими годами) – это профилактические осмотры с биохимическим анализом крови и ультразвуковым исследованием органов брюшной полости – своеобразный «техосмотр организма».

– Что происходит в печени при жировом гепатозе? Правильно ли я понимаю, что функциональные клетки – гепатоциты заменяются жировой тканью? Опасно ли это, и если да, то в чем заключается эта опасность?

– Представим себе библиотекаря (можно любого другого человека), который прибавил в весе 30–50 килограммов. Он приходит утром на работу и должен выполнять свои должностные обязанности: вести картотеку, искать запрошенные книги (иногда подниматься на стремянку за ними), расставлять возвращенные книги… Уже к обеду станет понятно, что каждый лишний килограмм приходится отрабатывать, и не остается совершенно никаких сил. Примерно то же самое происходит и с печенью: клетки заполняются жиром, им трудно работать, но никак не получается «достучаться до хозяина».

– Какие факторы способствуют возникновению жирового гепатоза? Какие из них зависят только от самого больного и могут быть им скорректированы?

– Прежде всего, необходимо говорить о неправильном образе жизни. Избыточное потребление сладких и жирных продуктов, малоподвижный образ жизни. Отдельно хотелось бы сказать об избыточном потреблении полезных продуктов. Летом многие пытаются наверстать «упущенное» за долгую зиму, насытить организм «свежими витаминчиками» и начинают в большом количестве потреблять свежие фрукты (или активно кормить им детей). Один килограмм винограда, бананов, хурмы, фиников, некоторых сортов яблок и других сладких фруктов содержит очень много углеводов и, соответственно, такое количество калорий, которое мы не можем потратить в течение суток. Это верный шаг к ожирению и жировому гепатозу. Отдельно хотелось бы остановиться на физической активности: последние исследования показали, что скелетная мускулатура обладает гормональной активностью, поэтому физкультура будет способствовать не только нормализации обмена, но и снижению активности воспалительного процесса в печени и поджелудочной железе.

– Как устанавливается диагноз? Какие анализы нужно сдать и какие исследования пройти? Что вообще должно послужить тревожным сигналом для человека, чтобы записаться на прием к врачу-гепатологу? Или проверять состояние печени нужно периодически, даже если ничего не беспокоит?

– К врачу-гепатологу попасть довольно сложно, и необходимость в его посещении возникает, когда мы не можем установить причину возникновения жирового гепатоза либо все попытки его лечения не приносят успеха. Как правило, диагноз выставляется врачом «первого контакта» – терапевтом. Для этого необходимо выполнить биохимический анализ крови и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Но, я еще раз повторюсь, в виду важности сказанного: ведущее значение в диагностике жирового гепатоза отводится ежегодному углубленному медицинскому обследованию.

– Корректно ли говорить о профилактике применительно к жировому гепатозу? Можно ли предотвратить появление и развитие этого заболевания?

– Жировой гепатоз – это как раз то заболевание, к которому весьма уместно применить понятие профилактика. Употребление достаточного количества пищевых волокон (каши, овощи), снижение потребления прежде всего сладкого, а затем уже жирного, физическая активность, употребление рыбьего жира (не в виде приготовленной жирной рыбы, от которой мы добавим несколько лишних сантиметров на талии, а в виде пищевых добавок) является адекватной профилактикой жирового гепатоза.

– Если диагноз уже установлен, то какие изменения в жизни пациента должны произойти? Например, нужно ли откорректировать рацион питания и насколько жесткими должны быть такие диетические изменения?

– Питание должно быть разнообразным и достаточным. В нашем рационе есть огромное количество продуктов, обладающих небольшой калорийностью и в то же время полезных для печени (обезжиренный творог, индейка, кролик, земляника, малина и т. д.), что позволяет пациенту не чувствовать себя «обделенным». Я стараюсь избегать слова «диета», которое отпугивает многих пациентов, либо говорить об определенном сроке соблюдения диеты. Это здоровый образ жизни, которому необходимо следовать с детства. Как правило, все экзотические диеты на фоне использования «чудодейственного» продукта либо методики базируются на основных принципах здорового образа жизни. Хочу предупредить читателей: резкое ограничение калорийности и быстрое снижение массы тела может сопровождаться увеличением гепатоза на первом этапе и повышением литогенности желчи (склонности к образованию камней). Поэтому необходимо «сопровождение» пациента врачом на этом этапе и своевременная коррекция данных изменений препаратами урсодезоксихолевой кислоты (урсосаном).

– Как лечить заболевание? С какой периодичностью посещать врача? Должен ли больной с жировым гепатозом стоять на учете у врача-гепатолога и периодически отслеживать динамику заболевания?

– В основе терапии лежит модификация образа жизни: использование продуктов с низким гликемическим индексом, увеличение аэробной (ходьба, бег, плавание и т. д.) нагрузки, обязательная коррекция микрофлоры кишечника, а также использование препаратов, обладающих гепатотропным действием (восстанавливающих функцию печени). Отдельно необходимо коснуться коррекции метаболических нарушений: для пациентов с сахарным диабетом – это контроль уровня сахара; для пациентов с нарушениями липидного обмена – нормализация уровня холестерина. В связи с этим в индивидуальном порядке врачом устанавливается кратность и частота посещений его пациентом.

– Каковы прогнозы развития жирового гепатоза? Может ли он излечиваться полностью? Изменения, произошедшие при этом заболевании с печенью, носят обратимый или необратимый характер? Может ли стеатогепатоз привести к тяжелым последствиям для печени – например, к циррозу, раку?

– Жировой гепатоз носит обратимый характер, поэтому необходимо стремиться к его излечению. Однако при длительном развитии заболевания возникает воспалительный процесс, который приводит к фибротическим изменениям (которые носят уже необратимый характер) в печени, с последующей возможной цирротической и онкологической трансформацией, что и определяет необходимость ранней диагностики и терапии данного заболевания.

Источник

Фосфоглив® при жировом гепатозе

Жировой гепатоз печени (стеатоз) – это первичный или вторичный патологический синдром, занимающий ведущую позицию в общей структуре гепатопатологий. Основной причиной развития данного состояния является нарушение обмена веществ, приводящее к избыточному скоплению липидов и последующему перерождению клеток печеночной паренхимы.

Механизм развития жирового гепатоза печени

В основе патогенетических механизмов жирового гепатоза лежат:

Характерной особенностью патологического состояния является повышение количества триглицеридов более чем на 10 % от общей сухой массы печени. Из-за этого при гепатозе происходит отложение жировых капель в гепатоцитах, развитие «ожирения» печеночных клеток, их последующая гибель и замещение фиброзной соединительной тканью.

Жир в клетках печени может накапливаться по нескольким причинам:

На сегодняшний день распространенность стеатоза в общей популяции достигает 40 %.

Степени гепатоза

В зависимости от количества и места накопления жира принято выделять 4 степени жирового гепатоза печени:

Причины жирового гепатоза

К основным причинам развития жирового гепатоза печени относят:

Клинические признаки гепатоза

Основные симптомы заболевания

На ранней стадии заболевания симптомы жирового гепатоза печени практически не наблюдаются. Это объясняется способностью гепатоцитов к активной регенерации. Однако по мере накопления жира клетки печени перестают справляться со своей функцией. У пациентов появляются следующие симптомы:

Диагностика

Диагностика жирового гепатоза включает в себя сбор анамнеза, оценку самочувствия и физикального статуса пациента, а также лабораторные и инструментальные методы обследования печени.

Лабораторные методы исследования:

Инструментальные диагностические методики:

Лечение жирового гепатоза печени

В связи с наличием большого разнообразия причин, обуславливающих развитие патологического процесса, лечение жирового гепатоза считается достаточно сложной задачей, требующей грамотного комплексного подхода. Обязательными условиями успешной терапии являются:

Диета

Пациентам с повышенной массой тела рекомендуется диетическое питание, направленное на нормализацию жирового и холестеринового обмена. В соответствии с принципом диеты № 5 в суточный рацион больного гепатозом должны входить:

Блюда готовятся на пару, запекаются или отвариваются и подаются только в теплом виде. Прием горячей, холодной, острой и жареной пищи запрещен. Питание должно быть дробным – 5–6 раз в день.

В список продуктов, рекомендованных при лечении гепатоза печени, входят:

Запрещенные продукты при гепатозе:

Лечение жирового гепатоза печени при помощи здоровой диеты требует строгого соблюдения принципов сбалансированного питания. Оптимальная потеря веса – не более 1 кг за неделю. В случае резкого снижения массы тела возможно развитие стеатоза, способного повлечь за собой воспаление, усиление активности фиброгенеза и увеличение скорости развития фиброза.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение жирового гепатоза печени проводится в 2 этапа.

Симптоматическое лечение гепатоза печени предусматривает использование противовоспалительных средств, пищеварительных ферментов, витаминов, препаратов антифиброзного действия и пробиотиков, нормализующих микрофлору кишечника.

Фосфоглив* при лечении жирового гепатоза

Фосфоглив* – современный гепатопротектор, нашедший широкое применение в гастроэнтерологии и гепатологии. Этот препарат патогенетического действия обладает восстанавливающими, противовоспалительными и антифиброзными свойствами и может использоваться для лечения гепатоза. В состав гепатопротектора входят два активных компонента: эссенциальные фосфолипиды и глицирризиновая кислота.

Эссенциальные фосфолипиды способствуют:

Применение Фосоглива* в комплексном лечении гепатоза способствует:

Препарат обладает благоприятным профилем безопасности и имеет доказательства клинической эффективности. Для достижения максимального действия при лечении гепатоза печени Фосфоглив* следует принимать курсами согласно инструкции по применению.

Источник

Стеатоз печени – широко распространенное и трудно излечимое заболевание

Нужно ли лечить стеатоз печени?

Очень часто при обычной УЗИ диагностике печени обнаруживаются диффузные изменения печени по типу стеатоза (жирового гепатоза, жировой инфильтрации печени). Стеатоз печени это обычное явление для людей пожилого возраста, чаще всего сопровождающее процессы старения, однако, в последнее время стеатоз печени характерен и для молодых людей и даже возможно без сопутствующего лишнего веса?

Безусловно, стеатоз это болезнь, которая выражается в том, что внутри печени формируется жировая ткань вместо тканей печени, не выполняющаяя функцию печени и отличается от ткани печени по своей структуре высокой плотностью. При стеатозе постепенно количество здоровой печени уменьшается и со временем оставшаяся здоровая часть не сможет обеспечить жизнедеятельность организма. Эта стадия заболевания называется цирроз печени и трудно поддается лечению.

Проблема осложняется тем, что печень не болит, и даже при серьезном ее поражении у пациента не возникает никаких жалоб, за исключением возможного чувства тяжести в правом подреберье. Чаще всего, тяжесть и дискомфорт в правом подреберье при стеатозе, как и при и других патологиях печени, обусловлены увеличением её размеров.

Причины стеатоза печени

Что является причиной стеатоза печени, почему по статистике Европейской ассоциации гепатологов эта болезнь распространена как эпидемия? Самое распространенное мнение – это неправильное питание и малоподвижный образ жизни. И это большая ошибка. Причина стеатоза – не в неправильном образе жизни, а в гормональных и метаболических изменениях, это болезнь, которая, помимо коррекции образа жизни, питания и физических нагрузок, также требует наблюдения у гепатолога и эндокринолога!

Лечение стеатоза печени

Как и любое заболевание печени, при котором идет ее разрушение с возможным исходом в цирроз, лечение стеатоза возможно только медикаментозное, действующее на причину болезни. В случае стеатоза причиной заболевания являются обменные и гормональные нарушения, которые и вызывают изменение структуры печеночной ткани. Внутреннее ожирение печени сопровождается всегда патологическим поступлением жира также в поджелудочную железу, сердце и сосуды, почки. Это системное заболевание, угрожающее жизни, называется метаболический синдром.

Метаболический синдром лечит врач гепатолог совместно с эндокринологом, воздействуя как на причины заболевания, так и на следствие – стеатоз. Результатом лечения всегда является выздоровление, если лечение назначено вовремя. Кроме медикаментозной коррекции обменных нарушений, в комплекс лечения входят рекомендации по правильному питанию и физическим нагрузкам, которые сами по себе, без лечения, не дают результатов. Трудность лечения обусловлена тем, что доля успеха в лечении зависит от поведения пациентов, поэтому так важна серьезная информированность пациента и его желание получить результат.

Необходимые обследования для назначения и контроля лечения стеатоза печени

Для назначения лечения стеатоза ппнчени необходимо пройти обследование, выявляющее степень поражения печени и выраженность показателей метаболического синдрома. Современное оборудование нашего центра позволяет не только обнаружить жировую ткань в печени, но и посчитать сколько в процентном отношении в печени нормальной здоровой ткани и сколько неработающей жировой! Это важно для тактики лечения и прогнозов на выздоровление.

Аппарат Фиброскан с дополнительным датчиком оценки стеатоза позволяет не только оценить количественно жировую ткань в печени по степени стеатоза от 0 до 3, но и позволяет измерить результат лечения, который в большинстве случаев приводит к полной нормализации структуры печени (стеатоз 0). Лечение назначается индивидуально в зависимости от результатов обследования. Общей для всех схемы лечения нет, так как обменные и гормональные нарушения могут быть по-разному выражены.

Опыт лечения стеатоза печени

За более чем десять лет успешного лечения метаболического синдрома и стеатоза мы вылечили несколько тысяч пациентом, которые не только получили в результате лечения здоровую печень без стеатоза, но и расстались с лишним весом, иногда доходящим до 140 кг!

Результаты лечения стеатоза печени

Отзыв пациента:

В преддверии Нового 2019 года хочу пожелать и вам тоже здоровья, семейных радостей и любви! с наилучшими пожеланиями, ваш пациент из Казани» >>>

Результат:

Источник

Неалкогольный стеатоз печени, диагностика, лечебные подходы

Рассмотрены факторы риска развития неалкогольной жировой болезни печени, первичная и фторичная формы заболевания, подходы к диагностике стеатоза и фиброза печени, общие принципы лечения пациентов, включая диетотерапию, воздействие на метаболический сндром

Factors of non-alcoholis fatty disease of liver development risk have been analyzed, as well as primary and secondary forms of disease, approaches to diagnostic of steatosis hepatis and fibrosis, general principles of treatment including diet therapy, metabolic syndrome effect, gastroprotectors application.

Неалкогольный стеатоз печени (неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), жировая дистрофия печени, жировая печень, жировая инфильтрация) — первичное заболевание печени или синдром, формируемый избыточным накоплением жиров (преимущественно триглицеридов) в печени. Если рассматривать эту нозологию с количественной точки зрения, то «жир» должен составлять не менее 5–10% веса печени, или более 5% гепатоцитов должны содержать липиды (гистологически) [1].

Если не вмешиваться в течение болезни, то в 12–14% НАЖБП трансформируется в стеатогепатит, в 5–10% случаев — в фиброз, в 0–5% фиброз переходит в цирроз печени; в 13% случаев стеатогепатит сразу трансформируется в цирроз печени [2].

Эти данные позволяют понять, почему эта проблема на сегодняшний день вызывает всеобщий интерес, если при этом будут ясны этиология и патогенез, то будет понятно, как наиболее эффективно лечить эту часто встречаемую патологию. Уже сейчас понятно, что у части больных это может оказаться болезнью, а у части — симптомом или синдромом.

Признанными факторами риска развития НАЖБП являются:

Перечисленные факторы риска НАЖБП показывают, что значительная часть их является компонентами метаболического синдрома (МС), который представляет собой комплекс взаимосвязанных факторов (гиперинсулинемия с инсулинорезистентностью — сахарный диабет 2-го типа (СД 2-го типа), висцеральное ожирение, атерогенная дислипидемия, артериальная гипертензия, микроальбуминурия, гиперкоагуляция, гиперурикемия, подагра, НАЖБП). МС составляет основу патогенеза многих сердечно-сосудистых заболеваний и указывает на тесную связь их с НАЖБП. Таким образом, круг заболеваний, который формирует НАЖБП, заметно расширяется и включает не только стеатогепатит, фиброз, цирроз печени, но и артериальную гипертонию, ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда и сердечную недостаточность. По крайней мере, если прямые связи этих состояний требуют дальнейшего изучения доказательной базы, их взаимное влияние несомненно [6].

Эпидемиологически различают: первичную (метаболическую) и вторичную НАЖБП. К первичной форме относят большинство состояний, развивающихся при различных метаболических расстройствах (они перечислены выше). К вторичной форме НАЖБП относят состояния, которые формируются: алиментарными нарушениями (переедание, голодание, парентеральное питание, трофологическая недостаточность — квашиоркор); лекарственными воздействиями и взаимоотношениями, которые реализуются на уровне печеночного метаболизма; гепатотропными ядами; синдромом избыточного бактериального роста кишечника; заболеваниями тонкой кишки, сопровождаемыми синдромом нарушенного пищеварения; резекцией тонкой кишки, тонкотолстокишечным свищом, функциональной недостаточностью поджелудочной железы; болезнями печени, в т. ч. и генетически детерминированными, острой жировой болезнью беременных и др. [7–9].

Если врач (исследователь) располагает морфологическим материалом (биопсия печени), то морфологически различают три степени стеатоза:

Приведя морфологическую классификацию, мы должны констатировать, что эти данные носят условный характер, так как процесс никогда не носит равномерно-диффузного характера, и в каждый конкретный момент мы рассматриваем ограниченный фрагмент ткани, и уверенности в том, что в другом биоптате мы получим то же самое, нет, и, наконец, 3-я степень жировой инфильтрации печени должна была бы сопровождаться функциональной печеночной недостаточностью (хотя бы по каким-либо компонентам: синтетическая функция, дезинтоксикационная функция, билиарная состоятельность и др.), что практически не свойственно НАЖБП.

В вышеизложенном материале показаны факторы и состояния метаболизма, которые могут участвовать в развитии НАЖБП, а в качестве современной модели патогенеза предложена теория «двух ударов»:

первый — развитие жировой дистрофии;
второй — стеатогепатит.

При ожирении, особенно висцеральном, увеличивается поступление в печень свободных жирных кислот (СЖК), при этом развивается стеатоз печени (первый удар). В условиях инсулинорезистентности увеличивается липолиз в жировой ткани, а избыток СЖК поступает в печень. В итоге количество жирных кислот в гепатоците резко возрастает, формируется жировая дистрофия гепатоцитов. Одновременно или последовательно развивается окислительный стресс — «второй удар» с формированием воспалительной реакции и развитием стеатогепатита. Это связано в значительной степени с тем, что функциональная способность митохондрий истощается, включается микросомальное окисление липидов в системе цитохрома, что приводит к образованию активных форм кислорода и повышению продукции провоспалительных цитокининов с формированием воспаления в печени, гибели гепатоцитов, обусловленной цитотоксическими эффектами TNF-альфа1 — одного из основных индукторов апоптоза [10, 11]. Последующие этапы развития патологии печени и их интенсивность (фиброз, цирроз) зависят от сохраняющихся факторов формирования стеатоза и отсутствия эффективной фармакотерапии.

Диагностика НАЖБП и состояний ее прогрессирования (стеатоз печени, стеатогепатит, фиброз, цирроз)

Жировая дистрофия печени — формально морфологическое понятие, и, казалось бы, диагностика должна была бы сводиться к биопсии печени. Однако такого решения международными гастроэнтерологическими ассоциациями не принято и вопрос обсуждается. Это связано с тем, что жировая дистрофия — понятие динамическое (она может активизироваться или подвергаться обратному развитию, может носить как относительно диффузный, так и очаговый характер). Биоптат всегда представлен ограниченным участком, и трактовка данных всегда достаточно условна. Если признать биопсию как обязательный диагностический критерий, то ее нужно проводить достаточно часто; сама биопсия чревата осложнениями, а метод исследования не должен быть опаснее самой болезни. Отсутствие решения о биопсии не является отрицательным фактором, тем более что на сегодняшний день стеатоз печени это понятие клинико-морфологическое с наличием многих факторов, участвующих в патогенезе.

Из представленных выше данных видно, что диагностика может начаться на разных стадиях болезни: стеатоз → стеатогепатит → фиброз → цирроз, и в диагностический алгоритм должны входить методы, определяющие не только жировую дистрофию, но и стадию ее.

Так, на стадии стеатоза печени основным симптомом является гепатомегалия (обнаруженная случайно или при диспансерном обследовании). Биохимический профиль (аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), щелочная фосфотаза (ЩФ), гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТ), холестерин, билирубин) устанавливает при этом наличие или отсутствие стеатогепатита. При повышении уровня трансаминаз необходимо проведение вирусологических исследований (которые либо подтвердят, либо отвергнут вирусные формы гепатита), а также диагностика других форм гепатита: аутоиммунного, билиарного, первичного склерозирующего холангита. Ультрозвуковое исследование не только устанавливает увеличение размеров печени и селезенки, но и признаки портальной гипертензии (по диаметру селезеночной вены и размерам селезенки). Менее употребляемым (а может быть, и известным) является оценка жировой инфильтрации печени, состоящая в измерении «столба затухания», по динамике которого в разные промежутки времени можно судить о степени жировой дистрофии (рис.) (методика УЗИ описана) [12].

Более ранние модели ультразвуковых аппаратов оценивали денситометрические показатели (по динамике которых можно было судить о динамике и степени стеатоза). В настоящее время денситометрические показатели получают с помощью компьютерной томографии печени. Рассматривая патогенез НАЖБП, оценивают общий осмотр, антропометрические показатели (определение массы тела и окружности талии — ОТ). Так как МС занимает значительное место в формировании стеатоза, то в диагностике необходимо оценивать: абдоминальное ожирение — ОТ > 102 см у мужчин, > 88 см у женщин; триглицериды > 150 мг/дл; липопротеины высокой плотности (ЛПВП): 130/85 мм рт. ст; индекс массы тела (ИМТ) > 25 кг/м 2 ; гликемия натощак > 110 мг/дл; гликемия через 2 часа после нагрузки глюкозой 110–126 мг/дл; СД 2-го типа, инсулинорезистентность.

Представленные выше данные рекомендуются ВОЗ и Американской ассоциацией клинических эндокринологов. Важным диагностическим аспектом является также установление фиброза и его степени. Несмотря на то, что фиброз также понятие морфологическое, его определяют по различным расчетным показателям. С нашей точки зрения дискриминантная счетная шкала Bonacini, определяющая индекс фиброза (ИФ), является удобным методом, соответствующим стадиям фиброза. Мы провели сравнительное изучение расчетного показателя ИФ с результатами биопсий. Эти показатели представлены в табл. 1 и 2.

Практическое значение ИФ:

1) ИФ, оцененный по дискриминантной счетной шкале, достоверно коррелируется со стадией фиброза печени по данным пункционной биопсии;
2) изучение ИФ позволяет с высокой степенью вероятности оценить стадию фиброза и использовать его для динамического наблюдения за интенсивностью фиброзообразования у больных с хроническим гепатитом, НАЖБП и другими печеночными диффузными заболеваниями, в том числе и для оценки эффективности проводимой терапии [13].

И наконец, если проводится пункционная биопсия печени, то она назначается, как правило, в случае дифференциальной диагностики опухолевых образований, в т. ч. и очаговой формы стеатоза. При этом в ткани печени этих больных выявляются:

Диагноз НАЖБП (стеатоз печени) формулируется на основании совокупности следующих симптомов и положений:

Диагностика также предполагает исключение основных печеночных нозологических форм:

Таким образом, диагноз формируется с определения гепатомегалии, определения патогенетических факторов, способствующих стеатозу, и исключения других диффузных форм поражения печени.

Лечебные принципы

Так как основным фактором развития неалкогольного стеатоза печени является избыточная масса тела (МТ), то снижение МТ является основополагающим условием лечения больных НАЖБП, что достигается изменением образа жизни, включающем диетические мероприятия и физическую активность, в т. ч. и в случаях, когда необходимость в снижении МТ отсутствует [14]. Диета должна быть гипокалорийной — 25 мг/кг в сутки с ограничением жиров животного происхождения (30–90 г/день) и уменьшением углеводов (особенно быстро усваиваемых) — 150 мг/сутки. Жиры должны быть преимущественно полиненасыщенными, которые содержатся в рыбе, орехах; важно употреблять не менее 15 г клетчатки за счет фруктов и овощей, а также продукты, богатые витамином А.

Помимо диеты необходимо как минимум 30 минут ежедневных аэробных физических нагрузок (плавание, ходьба, гимнастический зал). Физическая активность сама по себе снижает инсулинорезистентность и улучшает качество жизни [15].

Вторым важным компонентом терапии является воздействие на метаболический синдром и инсулинорезистентность в частности. Из препаратов, ориентированных на ее коррекцию, наиболее изучен метформин [16, 17]. При этом показано, что лечение метформином приводит к улучшению лабораторных и морфологических показателей воспалительной активности в печении. При СД 2-го типа используются инсулиновые сенситайзеры, при этом метаанализ не показал преимуществ их влияния на инсулинорезистентность [18].

Третьим компонентом терапии является исключение использования гепатотоксических лекарственных средств и препаратов, вызывающих повреждение печени (основным морфологическим субстратом этого повреждения является стеатоз печени и стеатогепатит). В этом отношении важным является сбор лекарственного анамнеза и отказ от препарата (препаратов), повреждающих печень.

Так как синдром избыточного бактериального роста (СИБР) играет важную роль в формировании стеатоза печени, то его необходимо диагностировать и проводить коррекцию (препараты с антибактериальным действием — желательно не всасывающиеся; пробиотики; регуляторы моторики, печеночные протекторы), причем выбор терапии зависит от исходной патологии, формирующей СИБР.

Не совсем корректно на сегодняшний день решается вопрос об использовании печеночных протекторов. Есть работы, показывающие их малую эффективность, есть работы, которые показывают их высокую эффективность. Создается впечатление, что их использование не учитывает стадию НАЖБП. Если есть признаки стеатогепатита, фиброза, цирроза печени, то их использование представляется обоснованным. Хотелось бы представить аналитические данные, на основании которых и в зависимости от количества факторов, участвующих в патогенезе НАЖБП, можно выбрать гепатопротектор (табл. 3).

Из представленной таблицы видно (введены наиболее употребляемые протекторы, при желании ее можно расширить, введя другие протекторы), что препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан) действуют на максимальное количество патогенетических звеньев поражения печени.

Мы хотим представить результаты лечения Урсосаном больных НАЖБП. Изучено 30 больных (у 15 из них в основе лежало ожирение, у 15 — МС; женщин было 20, мужчин — 10; возраст от 30 до 65 лет (средний возраст 45 ± 6,0 лет).

Критериями отбора служили: повышение уровня АСТ — в 2–4 раза; АЛТ — в 2–3 раза; ИМТ > 31,1 кг/м 2 у мужчин и ИМТ > 32,3 кг/м 2 у женщин. Больные получали Урсосан в дозе 13–15 мг/кг веса в сутки; 15 больных в течение 2 месяцев, 15 больных продолжали прием препарата до 6 месяцев. Результаты лечения представлены в табл. 4–6.

Критерием исключения служили: вирусная природа болезни; сопутствующая патология в стадии декомпенсации; прием препаратов, потенциально способных формировать (поддерживать) жировую дистрофию печени.

2-я группа продолжала получать Урсосан в той же дозе 6 месяцев (при нормальных биохимических показателях). При этом стабилизировался аппетит, постепенно (1 кг/месяц) уменьшалась масса тела. По данным УЗИ — структура и размер печени существенно не изменились, продолжалась динамика по «столбу затухания» (табл. 6).

Таким образом, по нашим данным использование печеночных протекторов у больных НАЖБП в стадии стеатогепатита эффективно, что выражается в нормализации биохимических показателей и уменьшении жировой инфильтрации печени (по данным УЗИ — уменьшение «столба затухания» сигнала), что в целом является важным обоснованием их использования.

Литература

О. Н. Минушкин, доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ УНМЦ Управления делами Президента РФ, Москва

Источник