ребенок не пробует новую еду 3 года
Ребенок не хочет пробовать новую еду: что делать?
Как добавить в питание ребенка новые продукты и блюда
доктор Регина врач-диетолог, блогер, основательница Школы здоровья, мама троих детей
Всем знакомы дети, которые «сидят» на одних макаронах и сосисках – и их несчастные родители, которые робко пытаются скормить сыну или дочке кусочек брокколи. Пищевое поведение ребенка действительно можно изменить – но действовать придется более решительно и с фантазией. Вот основные способы.
Напомним, что важно делать для формирования правильного пищевого поведения до 3 лет:
Когда малыш подрос, можно добавлять другие способы, которые хорошо воспринимаются дошкольниками:
Ребенок отказывается пробовать новую еду
В этом возрасте вы можете столкнуться с проблемой, когда ребенок отказывается пробовать новое. Наверно, слышали такие истории, когда ребенок ест только макароны с сыром и сладости весь день, не хочет пробовать овощи и фрукты, другие блюда.
Если прикорм вводили правильно, то такой проблемы обычно не возникает, потому что новый продукт мы предлагали не менее 10–15 раз – в результате ребенок любит и ест то, что ему постоянно предлагают.
Что же делать, если у вас все-таки растет маленький «нехочуха» и малоежка?
Как быть с мусорной едой
Мусорная еда должна быть в мусорке — приучайте детей выкидывать то, что не нужно и неполезно есть. Не доедать, не оставлять «папе», а выкидывать весь пищевой мусор.
Если случилось так, что какая-то сильно вредная конфета оказалась у ребенка, он должен знать, что с этим делать, — выкинуть в мусорку. Нет, это никому неполезно. Да, в некоторых странах голод, но вы же не отправите туда шоколадку, которую, скорее всего, и купили не вы.
Если вы хотите, чтобы ваш ребенок научился выбирать здоровое питание и образ жизни, вы сами должны этот образ транслировать. Ведь если вы будете говорить «это вредно», а сами есть на глазах у ребенка то, что ему не предлагаете, то это будет действовать разрушительно. Если вы говорите «это вредно, это папино», в голове у ребенка будет полный разлад.
Родители — самые мощные супергерои в глазах малыша, он все повторяет за вами, и вы его лучший авторитет. Поэтому только своим примером, своим поведением вы можете показать, что полезно и что круто, уже с самого раннего возраста.
Изменить пищевое поведение ребенка – это реально
Историй о формировании пищевого поведения я могу рассказать много. Хорошо, когда прямо с введения прикорма все идет гладко. Но есть и такие истории, когда до 5 лет было совершенно неправильное питание, но и его удалось исправить. Это возможно!
Другая мама смогла изменить пищевое поведение сразу двум сыновьям 4 и 6 лет, хотя до этого тоже были истерики по сладкому. Она начала с простого — устроила день рождения без торта. Все было очень весело: батутный парк, анимация, курица с картофельным пюре, подарки. И самое интересное: никто, ни один ребенок из 20 приглашенных не вспомнил про торт и сладости, не попросил и не испытал никакого неудобства.
После мама рассказывала о своих впечатлениях: «В тот момент я поняла, как все это работает и что именно нужно детям. С завтрашнего же дня я все изменю дома». Придя домой, она выкинула все сладости, подготовила весь обучающий материал, начала готовить с мальчишками. А дети, не видя сладкого дома, не вспоминали о нем вовсе.
Информация на сайте имеет справочный характер и не является рекомендацией для самостоятельной постановки диагноза и назначения лечения. По медицинским вопросам обязательно проконсультируйтесь с врачом.
Пищевое поведение в 2 – 4 года
2 – 4 года. Почему ребенок ест неохотно
Примерно с 2 до 4 лет многие дети отказываются от незнакомой еды, требуют одни и те же блюда каждый день.
Причины такого поведения могут быть разными.
1) Согласно одной из теорий, это нормальное поведение человека, имеющее эволюционные корни: новая еда могла означать опасность, поэтому у нас присутствует инстинкт отрицания незнакомой пищи. Как правило, он размывается к 4 – 5 годам, но иногда сохраняется и во взрослом возрасте.
2) Отказываясь от еды, ребенок заявляет свои права на собственный выбор и проверяет рамки возможного в общении со взрослым.
3) Ребенок не может сосредоточиться на еде, так как вокруг много отвлекающих факторов: игрушки, телевизор или что-то еще.
4) Малыш усвоил неправильные пищевые привычки, и его интерес к незнакомой еде угас:
4.1. его могли кормить, когда он не был голоден;
4.2. его торопили во время еды;
4.3. его запугивали, если он плохо ел;
4.4. его слишком много уговаривали и развлекали во время еды;
4.5. его оставляли одного во время трапезы;
4.6. его кормили с ложки, когда он хотел держать ее сам;
4.7. его кормили под мультики, песни или ролевые игры.
5) Иногда ребенок отказывается от еды, потому что ему не нравится текстура, цвет или запах продукта. У него могут храниться воспоминания о том, что его кормили тем же самым, когда он был болен.
Как создать здоровые пищевые привычки ребенка
У ребенка есть инстинкт, позволяющий выбирать ту пищу, которая ему необходима. Задача родителя — предложить маленькому гурману достаточный выбор здоровой и сбалансированной еды и создать окружение, которое настроит малыша на прием пищи.
Если вам действительно важно изменить пищевые привычки ребенка — выделите на это время, подготовьтесь к этому процессу и относитесь к нему как к серьезной работе. Однако будьте реалистами: малыш дошкольного возраста, как правило, не готов пробовать слишком много новой пищи, он «дорастет» до этого не раньше 4 – 5 лет.
Поначалу выполнение этих инструкций может сбить привычный режим вашего дня, но в результате малыш будет готов самостоятельно питаться за общим столом. Потерпите немного, и вы оцените, насколько это удобно — и для него, и для взрослых.
Как вызвать интерес к еде у ребенка
После 4 лет. Как приучить ребенка к здоровому питанию
Согласно данным исследований, ребенок начинает осознавать понятие «здоровая еда» в возрасте около 4 лет. Это происходит, только если родители объяснили ему, что это такое, причем как можно раньше, в 2 – 3 года, а то и в годик. И тогда уже в возрасте 4 – 5 лет дети могут самостоятельно делать «здоровый» выбор.
1) Подайте ребенку пример. Самым лучшим примером для малыша является его семья. Если мама хотя бы раз в несколько дней готовит вкусный здоровый ужин, папа приносит домой свежие фрукты и овощи, а бабушка показывает внучке, как варить суп, то ребенок получает навыки здорового пищевого поведения.
2) Не кладите в еду много сахара или специй. Ребенок открывает естественный вкус каждого продукта и ощущает такие вкусовые оттенки, которые взрослый не способен различить. Конечно, со временем малыш должен знакомиться с самыми разными блюдами, но сейчас лучше избегать резких вкусов.
3) Присмотритесь к собственному рациону. Пусть семейная трапеза не будет плохим примером для юного гурмана. Привыкайте есть меньше жареного, больше блюд, приготовленных на пару или тушеных. Включайте в диету овощные и фруктовые салаты. Откажитесь от вредных полуфабрикатов и алкоголя. Старайтесь закупаться продовольствием не на месяц, а на неделю.
4) Готовьте вместе с детьми. Учите их мастерству приготовления любой еды — от каши до пирога. Пусть малыш всего лишь насыплет стаканчик муки в миску — этого уже будет достаточно для начала.
5) Придумывайте игры про еду. С помощью игры можно познакомить ребенка с тем, какие продукты полезны для него, а какие — нет. Вы можете придумать целый мир, в котором будут жить любопытные персонажи. Используйте свое воображение!
6) Пусть десертами станут только блюда из натуральных ингредиентов — фруктовые пюре и салаты, пудинги и т. д.
7) Не пугайте малыша категорическими запретами. Мягко объясняйте и старайтесь переключать внимание ребенка в те моменты, когда он слишком активно требует что-то вредное.
Как научить ребенка правильно вести себя за столом
Как преодолеть детские капризы за столом, создать здоровую иерархию в семье, научить ребенка нормам поведения и семейным ритуалам?Уже в 2 – 3 года кроха может начать капризничать, скандалить, уходить из-за стола, где собралась вся семья, без разрешения и игнорировать другие запреты. Как найти общий язык с маленьким бунтарем и научить его правилам поведения?
Какие шаги помогут ребенку усвоить правила поведения за столом
Когда дома существуют четкие правила поведения, внутри которых у малыша есть определенная свобода, кухня перестает быть местом, где ребенку нужно что-то доказывать родителям. В понятно организованной иерархической структуре он чувствует себя комфортно и безопасно: четко знает, где его место, и понимает, что решение всех трудных вопросов возьмут на себя взрослые.
Что делать, если ребенок отказывается от прикорма?
Как приучить ребенка к прикорму?
После нескольких месяцев кормления грудью или смесью, когда мама и ребенок «притерлись» друг к другу, наступает период введения новых продуктов малышу. Это необходимо для пополнения запасов его организма нужными питательными веществами, правильного роста и развития, тренировки глотания и жевания, а вместе с этим — и речевой мускулатуры.
На этом этапе у родителей возникает немало трудностей, вопросов и споров с родственниками о том, как правильно вводить прикорм. Как часто врач-педиатр слышит от родителей, что малыш выплевывает новую пищу, зажимает рот, отворачивается. Как же ввести принципиально новую растительную и животную пищу безопасно, грамотно и с максимальной пользой? Постараюсь ответить на самые животрепещущие вопросы.
Основные правила введения прикорма
Под прикормом для ребенка понимают все продукты, кроме грудного молока и детских молочных смесей. С таблицей введения прикорма можно ознакомиться ниже.
Сроки введения прикорма: с 4 до 7,5 месяцев, в так называемое окно толерантности, когда у ребенка появляется интерес, потребность и возможности получать новую пищу. Если не ввести прикорм в это время, то потом архисложно приучить малыша к твердой пище. Оптимально начать в 4,5-5 месяцев. Если вы видите, что ваш ребенок еще не готов проглатывать полугустую пищу, давится ею — можете отложить введение прикорма на 2-4 недели. Возможно, вашему малышу требуется чуть больше времени для созревания этой функции.
Продукты прикорма желательно вводить в первой половине дня, чтобы в оставшееся время проследить за изменениями здоровья ребенка.
Это всегда должен быть монопродукт, т.к. нам необходимо понимать, на какой продукт у ребенка развилась непереносимость или аллергия. Микс из продуктов мы введем позже, во втором полугодии жизни.
Вводите прикорм постепенно. Мы знакомим ребенка не только с принципиально новым продуктом, но и с новой консистенцией пищи. Я рекомендую вводить вначале ½ чайной ложки, до кормления грудным молоком или смесью, на второй день 1 ч. л., на 3-й день — 2 ч. л., затем по нарастающей 3 — 4 — 6 — 8 — 10. чайных ложек и так далее. Доводим объем до 130-140 мл овощного пюре или каши.
Даем прикорм в одно и то же время. Если малыш устает раньше, чем съедает такой объем, разделите его на 2-3 приема. Позже, когда он будет готов, вы соберете это в одно кормление. Второй прикорм можно вводить смелее и быстрее.
Режим кормления продуктами прикорма приближаем к ясельному: 8.00 — 9.00 — 10.00 = завтрак, 12.00 — 13.00 = обед, 16.00 — 17.00 = полдник, 19.00 — 20.00 = ужин.
Кормим с ложечки, приучаем малыша проталкивать еду язычком, проглатывать ее и не давиться. Иногда малышу требуется 10–15 и даже 20 раз попробовать новый продукт, прежде чем он распробует его. Продолжайте предлагать малышу продукт, проявляя терпение. Это очень важный момент: мы настойчиво предлагаем ребенку сначала пробовать новый продукт, а лишь затем съедать его.
Вводим прикорм на фоне полного здоровья. В случае вакцинации за 3-4 дня до нее, в день вакцинации и 3-4 дня после — новых продуктов не даем, чтобы избежать наслоения пищевой аллергии на вакцинальный процесс.
С началом прикорма начинаем давать ребенку воду. Это нужно для профилактики запоров. Некоторые врачи рекомендуют параллельно давать малышу пробиотики для более гладкого усвоения новой пищи.
Схема введения прикорма: что сначала, что потом
Раньше первым блюдом прикорма были фруктовое пюре и сок. В настоящее время практикуется введение сначала овощей или каши, т.к. после фруктов овощи «буксуют». Есть две основные схемы введения прикорма:
Но нет никаких однозначных шаблонов. Есть малыш с его личными особенностями. Можно после овощей ввести фруктовое пюре. И потом использовать его как бонус, добавляя в «буксующий» продукт. Возможны и индивидуальные схемы, которые подбирает врач в нетипичных ситуациях.
Овощное пюре вводится первым, если у ребенка все хорошо с весом или есть склонность к запорам. Сначала вводим белые или зеленые овощи: кабачок, патиссон, цветную капусту или брокколи. Выбираем, что ребенку больше по вкусу.
Разберем на примере брокколи. На 5-6-й день от начала введения данного пюре вводим растительное масло (подсолнечное, оливковое или кукурузное, рекомендуется менять периодически). Начинаем с нескольких капель и доводим до ½ ч. ложки. Если производитель добавляет в баночку с пюре растительное масло, то нам добавлять его не требуется.
С 7-8-го дня добавляем в брокколи кабачок. И дальше продолжаем наращивать объем пюре до нужной нормы. Если малыш хорошо переносит брокколи, а потом и кабачок, то можно еще через 5-6 дней подмешивать в пюре цветную капусту. В итоге на выходе у вас три введенных продукта и разнообразие блюд. Вы можете давать сегодня брокколи, завтра цветную капусту, а послезавтра — кабачок.
Можно добавлять на первых порах в овощное пюре немного грудного молока или смеси, чтобы ребенок чувствовал родной и знакомый запах и вкус.
Если малыш маловесный — начинаем с введения каш. Принцип постепенности остается тем же. Первыми вводятся безглютеновые каши — греча, рис, кукуруза. Покупаем безмолочную кашу. Когда вы убедились в хорошей переносимости злака, можно кормить молочной кашей на коровьем или козьем молоке.
Таблица введения прикорма детям первого года жизни
Вводим прикорм. Что делать, если.
Что делать, если ребенок активно бастует против, например, каши?
Я рекомендую рецепт, который называю «китайской кухней». Мы, взрослые, готовим курицу с черносливом, утку в апельсинах или свинину с ананасами. Так же и малышу мы можем смешать ингредиенты с тем продуктом, который он любит, например, с яблочком, грушей или черносливом.
Недавно я получила очередную благодарность в мессенджере от мамы моей 7-месячной пациентки. Накануне она жаловалась на то, что ее дочь ни под каким соусом не желает даже попробовать мясной фарш. А он очень необходим ей в рационе, т.к. имеется угроза развития анемии. «Ваш рецепт „китайской кухни“ сделал свое дело! Вчера она съела телятину с грушей, а потом телятину с кашей. Она ест понемногу, поэтому даем суточную норму мяса за несколько раз. А сегодня съела кабачок с мясом и грушей. Так что спасибо вам огромное! Процесс пошел. И на ночь дали кашу, просыпалась кушать уже два раза за ночь вместо трех. Огромное спасибо!»
Ребенок наотрез отказывается есть какой-то продукт, что делать?
Тут могут быть два варианта: либо ему плохо от этого продукта и лучше от него отказаться, либо стоит отложить его введение на пару недель и вернуться к этому вопросу попозже.
После введения прикорма у моего ребенка изменился стул, он стал гуще, коричневым и более зловонным. Что это означает?
Это нормальное явление. Поменялся характер пищи, следовательно, изменилась и микрофлора в кишечнике и ферменты.
Мне кажется, ребенок недоедает.
В возрасте после полугода прибавка в весе может быть незначительной (+100–350 г за месяц), особенно это характерно для детей на грудном вскармливании. Если малыш хорошо себя чувствует, продолжает развиваться моторно и интеллектуально, то ему вполне хватает еды.
Овощное пюре лучше давать из баночек или готовить самим?
Если у вас есть желание и вы уверены в происхождении и безопасности овощей, то можете кормить ребенка пищей собственного приготовления. Я считаю, что на первых порах все же лучше давать баночное питание, т.к. оно очень хорошо гомогенизировано. Официальная точка зрения: в питании детей до года целесообразно использовать продукты прикорма промышленного производства, т.к. они гарантируют химическую и микробиологическую безопасность, сбалансированный состав в соответствии с возрастными особенностями жевательного аппарата ребенка и его пищеварительной системы, а также нужную степень измельчения.
Какого производителя детского питания порекомендуете?
Я советую попробовать пюре и каши разных производителей и понаблюдать за ребенком. Вы увидите его предпочтения, он даст вам это понять. Тогда и будете кормить продукцией данного производителя.
В заключение хочу добавить, что пищевые привычки формируются с детства. Если вы будете кормить малыша вместе со всей семьей, у него будет больше интереса и мотивации принять новые продукты. Но если вы приучите его есть соленое, сладкое, углеводное, фастфудное и т.п., то он быстро освоит эту модель пищевого поведения.
Информация на сайте имеет справочный характер и не является рекомендацией для самостоятельной постановки диагноза и назначения лечения. По медицинским вопросам обязательно проконсультируйтесь с врачом.
Избирательность в еде у детей. Взгляд нейропсихолога. Причины и пути помощи.
Я давно обратила внимание на то, что существует определенная связь между отказом ребенка от определенных видов пищи и особенностями его эмоциональности. Особо впечатляющие случаи, когда рацион ребенка ограничивается всего несколькими продуктами, обычно сочетались с раздражительностью и даже агрессивностью и, практически всегда, с тревожностью ребенка.
Не так давно меня попросили сделать доклад о связи между поведением и питанием, и я взяла тему избирательности в еде, чтобы поближе с ней познакомиться, и попробую представить результаты своих изысканий.
Я обратилась к Интернету, чтобы посмотреть что-нибудь по теме, и сразу наткнулась на массу красочных историй.
Беспокойство, как правило вызывают две вещи: ухудшение в состоянии здоровья ребенка и то, что это существенно ограничивает социализацию ребенка и семьи. Представьте себе, что будет, если ребенок, который ест только пять продуктов, да еще и приготовленных определенным образом, попадет в реанимацию, например, куда не пронесешь домашнюю еду? Я уже молчу про санатории, лагеря, длительные поездки, когда семья питается не дома и т.д.
Итак, избирательность ребенка в еде – отказ от употребления в пищу определенных продуктов, который может принимать формы существенного ограничения рациона ребенка (в некоторых особых случаях до 5 продуктов).
С некоторых недавних пор (в 2013 году), в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим заболеваниям (в нашей стране врачи его используют как дополнительное руководство) появился соответствующий диагноз Расстройство, связанное с избеганием/ограничением приема пищи» (Avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID), DSM-V, 2013, 307.59, F50.8).
Основные критерии этого расстройства:
А. Нарушение питания или кормления (например, отсутствие интереса к приёму пищи или к самой еде; избегание определенных продуктов на основании их сенсорных качеств (например, цвета, запаха, консистенции и т.д. – О.С.); беспокойство по поводу опасных для здоровья последствий приема пищи), проявляющееся в постоянном недостатке удовлетворения питательных и/или энергетических нужд, связанном с одним (или более) признаком из следующих:
В. Расстройство не связано с недоступностью пищи или с ограничениями со стороны культурных традиций.
С. Расстройство не наблюдается только лишь в период нервной анорексии или булимии и не связано с переживанием из-за фигуры и веса.
D. Расстройство не является частью другого психического заболевания, усиливаясь в периоды обострений.
Расстройство, когда отказ от пищи связан с какими-то ее сенсорными характеристиками, возникает обычно в течение первого десятилетия жизни ребенка. Расстройство, когда отказ от пищи связан с беспокойством по поводу опасных последствий ее приема, может возникнуть в любой момент жизни человека.
Считается, что на возникновение расстройства могут влиять детско-родительские отношения, например, насильственное кормление, угрозы и конфликты во время или после приема пищи, связанные с отказом ребенка от еды и другие воспитательные ошибки.
Нужно иметь в виду, что избирательность в еде может не выходить за рамки нормы. Например, для детей 2-3 лет вполне естественна привередливость в еде. Избирательность в еде, когда она действительно создает серьезные проблемы для ребенка и семьи, может сочетаться с другими психическими расстройствами или быть симптомом в их структуре, поэтому консультация врача необходима, чтобы он мог отделить «зерна от плевел» и помочь выработать правильную тактику сопровождения пациента.
Одним из самых распространенных психических расстройств, сочетающихся с ARFID является тревожное расстройство. Оно наблюдается примерно у 70% детей с ARFID (Nicely et al., 2014). Довольно часто ARFID сочетается с расстройствами аутистического спектра (13%, Nicely et al., 2014). По разным оценкам около 90% детей с ранним детским аутизмом испытывают проблемы с питанием разного рода (Kodak, Piazza, 2008), около 70% демонстрируют избирательность в еде (Twachtman-Reilly et al, 2008).
Так откуда у ребенка может появиться избирательность в еде?
Давайте попробуем разобраться, как осуществляется выбор объекта удовлетворения пищевой потребности?
При этом объектом наших устремлений может стать только что-то потенциально приятное и, естественно, безопасное.
А как наш организм узнает – пригодным или не пригодным для еды является объект? По началу, к сожалению, методом проб и ошибок. Не попробовав трудно определить что вкусно, а что отвратительно. Правда, у маленького ребенка есть родители, которые кормят его, не спрашивая, нравится ему что-то или нет, заставляя попробовать что-то новое. Первым питательным объектом у большинства является материнское молоко, которое довольно вкусно, потому что имеет сладкий привкус и не имеет горького. Горький или сильно кислый вкус сигнализируют нашему организму, что объект потенциально опасен, может быть ядовитым и для ребенка вполне естественно не есть горькое или кислое. Горький привкус содержится в некоторых овощах, например, в редисе, капусте, сельдерее, репчатом луке, брокколи, шпинате. Ребенку это может не понравиться и у него нет оснований доверять взрослым, которые подсовывают ему всякую пакость, особенно, если это происходит регулярно.
Если организм встречается с чем-то вкусным, сладким, то в мозг поступает сигнал, который стимулирует выделение таких веществ как эндорфины и энкефалины. Действие этих веществ связано с переживанием удовольствия. Об этом тут же поступает сигнал в другие структуры мозга, активизируя мозговую систему награды и подкрепления (Brain reward system), которая заставляет нас сконцентрировать внимание и запомнить этот приятный объект. Чем чаще мы с ним будем встречаться, тем лучше его запомним и, при новой встрече, наш мозг уже заранее начнет выделять эндорфины и энкефалины в предвкушении удовольствия, а мозговая система награды и подкрепления будет заставлять нас действовать. Психологи, занимающиеся поведением, называют этот процесс «положительное усиление». Какие-то наши действия награждаются, и мы стремимся их совершать снова и снова. Если же приятный объект вдруг надолго исчезнет из нашего поля зрения, и заменить его будет нечем, мы начнем испытывать страдания, а наша мозговая система награды и подкрепления будет требовать от нас действий, направленных на поиск и возвращение в жизнь удовольствия и гармонии. Так мы можем стать зависимы, например, от сладостей.
Я ем мало сладкого, однако, когда я полностью лишаю себя углеводов, сажусь на диету, мой мозг начинает посылать мне всякие соблазнительные сны и мысли. Через неделю мне кажется, что предел моих мечтаний – кусок кремового торта. Я прямо во сне вижу, как поедаю его с урчанием.
Избирательность в еде может являться результатом «положительного усиления».
Сладкая пища может не только вызвать переживание удовольствия, но и снизить беспокоящее чувство тревоги, вызвать релаксацию. Не даром, именно сладкая пища столь привлекательный для ребенка объект и чаще всего используется для награждения ребенка за желательное поведение и служит средством манипуляции («Если сделаешь как я скажу, получишь конфетку»).
В принципе, у очень тревожного человека, любой вид пищи может стать объектом выбора, если в какой-то момент будет установлена связь этого вида пищи с комфортным состоянием индивиддума. Выпил стакан воды и вдруг почувствовал временное облегчение. Высокая степень тревоги обостряет внимание и, к сожалению, одновременно как цемент фиксирует случайные ассоциации, приводя нас к ложным выводам. По этому механизму происходит формирование и закрепление многих снижающих тревогу действий и ритуалов. Существует подход, рассматривающий навязчивые действия как вариант зависимого поведения (Grassi et al., 2015).
В этом случае избирательность в еде будет связана с требованием соблюдения определенных условий. Например, определенным образом приготовленная еда, определенным образом сервированный стол и т.д. Также она может сочетаться с другими видами навязчивых движений и действий.
Ярко выраженная склонность к поведению, основанному на «положительном усилении» связана с уровнем фетального тестостерона (Laricchiuta, Petrosini, 2014). Такое поведение называется «поведением достижения» и коррелирует с импульсивностью, склонностью к рисковому поведению без достаточной оценки возможных последствий. Определенные виды избирательности в еде, в частности, связанные со стремлением к потреблению только сладостей, могут отмечаться у детей с некоторыми формами СДВГ, проявляющимися в повышенной импульсивности, или у лиц, имеющих когнитивные нарушения. О связи ARFID с СДВГ и задержкой умственного развития свидетельствуют некоторые исследования (Nicely et al., 2014).
На мозговом уровне у лиц с ярко выраженным «поведением достижения» можно видеть интенсивную активацию структур, входящих в систему подкрепления, в сочетании со сниженной активностью лобной коры, обеспечивающей произвольную регуляцию поведения. Характерным для поведения достижения является интенсивное выделение дофамина (Laricchiuta, Petrosini, 2014) – вещества, непосредственно обеспечивающего высокий уровень мотивации и переживание страстного желания.
А теперь давайте разберемся, как формируется поведение избегания, откуда возникает нежелание что-то пробовать, отвращение.
На мозговом уровне поведение избегания возникает в ответ на «отвратительные» стимулы, посредством активности, возникающей в лимбической системе мозга и, в частности, в структуре, именуемой «миндалина». Миндалина получает информацию от всех сенсорных систем и выполняет быструю оценку потенциальной опасности того или иного объекта или явления для организма (Damasio, 1994; Fuster, 2001). Миндалина посылает информацию в кору островка, которая связана с переживанием чувства отвращения, и в лобную кору, которая быстро формирует ответ в виде избегающего поведения. Второй системой мозга, принимающей участие в формировании поведения избегания, является система, структуры которой выделяют ацетилхолин – вещество, влияющее на мозговую систему награды и подкрепления и приводящее к затормаживанию всех видов активности, направленных на достижение (Laricchiuta, Petrosini, 2014). Некоторые индивидуумы с рождения предрасположены к поведению избегания в большей степени, чем к поведению достижения. Интересно, что на такую предрасположенность может повлиять повышенный уровень гормонов стресса и сниженный уровень серотонина («гормона радости») у беременной и кормящей матери (Zoratto et al., 2013).
Роль базовой или ситуативной тревоги в формировании избегающего поведения.
Переживание чувства тревоги связано с активностью лимбической системы мозга, в частности, миндалины и гиппокампа, а также структур лобной коры (Park et al., 2016). Активность миндалины, как мы уже знаем, ассоциируется с обработкой значимой информации, в первую очередь, угрожающих стимулов, и активно вовлечена в поведение избегания. При ее поражениях переживание опасности становится менее интенсивным (Adolphs, 2010). Активность гиппокампа играет существенную роль в переводе информации из кратковременной в долговременную память. При его поражениях наблюдается Корсаковский синдром. Также известно, что активность гиппокампа способствует быстрому закреплению условной связи, особенно в сочетании с активностью миндалины (Dolcos, Denkova, Dolcos, 2012), а запоминание эмоционально насыщенной информации осуществляется эффективнее по сравнению с запоминанием нейтральной. Активность лобной коры необходима для формирования сложных форм целенаправленного поведения (об этом столько всего написано, что даже не знаю, на кого ссылаться).
Высокий уровень ситуативной тревоги способствует быстрому формированию гипотезы о связи стимула и нежелательных последствий и закреплению избегающего поведения.
В этом случае избирательность в еде имеет связь с определенным событием, которую не всегда просто установить. Это может быть ожег рта и глотки (слишком горячая еда), сильное чувство кислоты или горечи (попался зловредный овощ), прием пищи после хирургического вмешательства на слизистой гортани (больно глотать), случайное подавление куском еды (страх смерти обеспечен), конфликт в момент приема пищи (просто сочетание еды и негативных эмоций) и др. Важно помнить, что неправильное поведение взрослых во время кормления считается одним из существенных факторов риска в формировании ARFID.
Ребенок с повышенным базовым уровнем тревожности будет демонстрировать избегающее поведение не только в еде. Это может проявляться также в избегании социальных контактов, в наличии разного рода страхов и использовании различных компенсаторных механизмов, связанных с потребностью держать все под контролем. Например, родители отмечают, что детей невозможно привлечь к чему-нибудь внезапно, без предупреждения, даже если это что-то интересное и хорошее. Их обязательно нужно информировать обо всем заранее.
Роль измененной чувствительности в формировании избегающего поведения
Повышенная чувствительность к вкусовым, обонятельным, тактильным, болевым, температурным и даже звуковым и зрительным стимулам обычно сопровождается отрицательными эмоциональными переживаниями (стимулы, приемлемые для нормы, переживаются как сверхсильные) и может привести к быстрому формированию условной связи между конкретным видом пищи и неприятным переживанием.
В том, как это скажется на выборе объектов избегания, большую роль играет возраст ребенка. Примерно до 2,5 лет дети воспринимают объекты целостно, не разделяя их на отдельные свойства. В результате, отношение к определенному свойству легко распространяется на весь объект или объекты этого класса (например, попробовав горький огурец, ребенок может решить, что все зеленые длинные предметы, которыми родители хотят его накормить, горькие). Представления о классах у детей в возрасте до 5-6 лет (а иногда и у более старших) тоже довольно своеобразное. Например, они могут не понимать разницу между овощами и фруктами, но четко делить еду на зеленую, красную, белую и т.д. Любое явное свойство объектов внешнего мира может казаться ребенку главным, а объекты, обладающие этим свойством, будут объединяться.
Роль лимбической системы мозга в формировании избегающего поведения:
При гиперактивности лимбической системы разнообразные виды чувствительности обострены. Чаще всего это обонятельная, вкусовая и звуковая чувствительность. Возможно, это связано с тем, что корковые концы обонятельного, вкусового и слухового анализаторов прилежат к гиппокампу, являющемуся частью лимбической системы) и имеют тесные связи с другими структурами лимбической системы.
В этих случаях чаще всего избирательность в еде достаточно четко связана с определенными свойствами пищи (например, отказ от твердой пищи) и возникает до 2,5 лет. Среди особенностей поведения ребенка при этом выявляются дополнительные черты, такие как непереносимость определенного рода стимулов (громких звуков, прикосновений) и могут наблюдаться другие виды избирательности и консерватизма (например, отказ от шершавой одежды). Если у ребенка отмечается гиперактивность лимбической системы, то в поведении отмечаются выраженные трудности эмоциональной регуляции, раздражительность.
И последний и, пожалуй, самый важный вопрос, который бы хотелось обсудить, что же с этим всем делать?
В большинстве случаев, когда избирательность в еде носит явно болезненный характер и мешает ребенку нормально существовать в обществе, необходимо комплексное сопровождение пациента, включающее наблюдение невролога (а в некоторых случаях и психиатра), диетолога и других врачей, которые смогут исключить соматические заболевания, ведущие к появлению избирательности (например, гастроэнтеролога), работу психолога.
Приведу лишь один пример, почему избирательность в еде требует не только профильных специалистов:
Ко мне по телефону обратилась мама маленького мальчика, который вдруг стал отказываться от еды и, самое страшное, от питья. Мама сообщила, что у мальчика и так большие сложности с едой, так как он аллергик, а тут и вовсе невозможно стало его накормить. Кроме того появились и другие тревожные симптомы. Он стал себя вести как-то неадекватно: требовать, чтобы его посадили в ванну в одежде, стал криком реагировать на любимые игрушки. Конечно, первая мысль была, что ребенку срочно требуется консультация психиатра. Когда мальчик пришел к врачу выяснилось, что все его тело покрыто корками и, похоже, что слизистые тоже. Ему было просто очень больно и есть, и пить, и хотелось как-то избавиться от кожного зуда, но непосредственный контакт с водой доставлял ему мучения, поэтому он хотел сидеть в ванне в одежде. Очевидно, что ни психолог, ни невролог, ни психиатр не мог бы ему помочь. При этом даже мама, которая знала своего малыша вдоль и поперек, первым делом подумала, что у него что-то не в порядке с психикой, а психика-то тут была ни при чем.
Методы поведенческой терапии (лучше всего подходят, если не изменена чувствительность, но есть определенная закрепившаяся в поведении избегающая реакция):
1) Подкрепление в случае, когда ребенок пробует какой-либо новый вид пищи. Например, можно завести специальную доску почета (или «тарелку славы»), куда наклеивать либо изображение того продукта, который ребенок попробовал, либо просто интересную для ребенка наклейку. Этот способ будет усиливать желательное поведение – пробовать что-то новое. Поведенческие психологи назвали бы такой способ «позитивным усилением», когда мы усиливаем поведение через позитивные с точки зрения ребенка последствия. В данном случае позитивным последствием будет эмоциональное поощрение.
2) Игнорирование нежелательного поведения (криков, истерик, ухода из-за стола или расшвыривания пищи) и продолжение своей линии при одновременном соблюдении пункта 1. Этот подход будет назван «негативным ослаблением». Ребенок не получает позитивных с его точки зрения последствий (например, не добивается того, чтобы ему дали только вкусное и перестали предлагать то, что он не хочет) и его нежелательное поведение ослабевает без подкрепления.
Сенсорно-интегративные методы, направленные на расширение рациона и изменение чувствительности.
Психотерапевтические методы:
1) Индивидуальная психотерапия. Необходима, когда избирательность идет в контексте тревожного поведения или в тех случаях, когда ребенок пережил травматический опыт, связанный с едой. В работе при этом могут использоваться:
— Специальные пособия, помогающие ребенку научиться справляться со стрессовыми ситуациями, связанными с едой, создать позитивный настрой (позитивные ритуалы, помогающие попробовать новую еду) с помощью специальных сказок, песен.
— Привлечение любимых героев, которые сами пробуют новую еду.
— Повышение мотивации и ослабление негативной эмоциональной окраски приема пищи через игры с едой, совместное приготовление еды, специальное забавное оформление процесса еды, поддержание усилий ребенка (тарелка славы).
— Использование любимой еды в качестве награды за то, что съел что-то новое.
— Очень важно, чтобы сам процесс приема пищи был как можно более позитивным, поэтому никаких скандалов, конфликтов, ссор в этот период быть не должно, если родители хотят помочь ребенку справиться с избирательностью в еде.
2) Семейная психотерапия. Необходима, когда пищевое поведение служит способом манипуляции родителями и ведет, в основном, к тому, что ребенок ест только вкусненькое. Сладость иногда используется родителями как способ успокоить раздраженного ребенка и служит позитивному усилению нежелательного поведения. В частности, психолог может использовать анализ поведения родителей с целью выявить типичные ситуации, когда нежелательное поведение подкрепляется взрослыми и предложить способы изменения воспитательных приемов.
Немного подробнее о методах сенсорной терапии избирательности в еде можно посмотреть в статье Шарона Сермака: http://specialtranslations.ru/picky-eating-in-children-with-autism-spect.
Ссылки на источники:
Adolphs R. What does the amygdala contribute to social cognition? // Ann N Y Acad Sci. 2010 March4 1191(1):42-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2871162/
Damasio A. Descartes’ error: Emotion, reason, and the human brain. First Edition: Picador, 1994. 312 p.
Dolcos F., Denkova E., Dolcos S.. Neural correlates of emotional memories : A review of evidence from brain imaging studies. Psychologia. 2012. 55(1): 80-111.