Автор:врач, научный директор АО «Видаль Рус», Жучкова Т. В., t.zhutchkova@vidal.ru
Общие сведения Тревога и беспокойство представляют собой неотъемлемые компоненты нормальной жизни. Большинство людей чувствуют тревогу, когда сталкиваются с опасностью или какой-то незнакомой ситуацией. Экзамен, собеседование, спортивное состязание или важная встреча в норме вызывает чувство беспокойства и тревоги. Тревога действует двояко. Во-первых, она оказывает влияние на психическое состояние, заставляя нас переживать, снижает способность к концентрации внимания, иногда вызывает нарушения сна. Во-вторых, она оказывает эффект и на общее физическое состояние, являясь причиной таких физиологических нарушений, как учащённый пульс, головокружение, дрожь, расстройства пищеварения, потливость, гипервентиляцию лёгких и др. Тревога становится болезнью, когда сила испытываемого беспокойства не соответствует ситуации. Это повышенное беспокойство выделяется в отдельную группу заболеваний, известных как патологические тревожные состояния. Такими заболеваниями в той или иной форме хоть раз в жизни страдают не менее 10% людей.
Симптомы повышенной тревожности
Паника: представляет собой неожиданные, периодически повторяющиеся приступы сильного страха и тревоги, часто совершенно беспричинные. Это может сочетаться с агорафобией, когда больной избегает открытых пространств, людей, боясь впасть в панику. Фобии это нелогичные страхи. В эту группу расстройств входят социальные фобии, при которых больной избегает появляться на людях, говорить с людьми, питаться в ресторанах, и простые фобии, когда человек боится змей, пауков, высоты и др. Навязчивые маниакальные расстройства: состояние, когда у человека периодически возникают однотипные идеи, мысли и желания. Например, он постоянно моет руки, проверяет, выключено ли электричество, заперты ли двери и др. Расстройства на фоне посттравматического стресса: обычны среди ветеранов войн, но страдать ими может любой человек, переживший события, выходящие за рамки обычной жизни. Часто в снах такие события переживаются вновь. Генерализованные расстройства на основе тревожного состояния: в этом случае человек ощущает постоянное чувство тревоги. Часто это становится причиной загадочных физикальных симптомов. Иногда врачи долго не могут разобраться в причинах того или иного заболевания, назначают множество анализов для обнаружения болезней сердца, нервной и пищеварительной систем, хотя на самом деле причина таится в психических нарушениях.
Что можете сделать вы При постоянной тревоге следует обратиться к врачу.
Что может сделать врач Существует несколько эффективных способов лечения таких расстройств. Для кратковременных состояний подходит медикаментозное лечение. Сейчас всё более популярными становятся поведенческое лечение и когнитивная психотерапия. Эти виды лечения помогают больному осознать, что серьёзных психических заболеваний у него нет, и учат справляться с чувством тревоги. Пациент начинает постепенно разбираться в причинах тревоги. Кроме того, больные учатся смотреть на своё поведение по-новому, логически, и обретают новый, более позитивный взгляд на причины, вызывающие тревогу. Например, можно заменить страх перед полётом на предвкушение отличного отдыха за границей. Особенно полезно такое лечение для тех, кто страдает агорафобией и, к примеру, не пользуется общественным транспортом в часы пик.
Депрессия — одно из самых распространенных заболеваний. По распространенности уступает лишь сердечно-сосудистым заболеваниям. И из всех страдающих депрессией за квалифицированной помощью обращаются не более 20%.
В этой статье мы расскажем Вам о всех препаратах, применяемых для лечения депрессии.
Все лекарства с антидепрессивным действием можно разделить на несколько групп:
Антидепрессанты
Изначально препараты этой группы разрабатывались для лечения депрессии. В настоящее время показания к приему антидепрессантов расширились. Их применяют и при других расстройствах психики: неврозы, расстройства личности, агрессивность, психозы, шизофрения. А так же при многих заболеваниях: хронические боли, синдром раздраженного кишечника, энурез, бессонница. Применяются на практике с 1957 года. Основа действия антидепрессантов — восстановление нарушенного обмена серотонина. Измененный обмен нейромедиаторов — один из основных механизмов развития депрессии, поэтому его нормализация обеспечивает антидепрессивный эффект. Антидепрессанты убирают симптомы депрессии, на человека с нормальным настроением они никакого действия не окажут.
Список наиболее распространенных и эффективных антидепрессантов
Трициклические антидепрессанты.
Амитриптилин — один из самых сильных и эффективных антидепрессантов. При тяжелых депрессиях является препаратом первого выбора. При внутривенном и внутримышечном введении действует быстро, поэтому применяется в скорой психиатрической помощи. Из недостатков — побочные эффекты: сонливость, сухость во рту, нечеткость зрения, легкие координационные нарушения.
Кломипрамин (анафранил) — также обладает сильным антидепрессивным эффектом и часто встречающимися побочными эффектами. Помимо антидепрессивного эффекта уменьшает навязчивости и тревогу.
Имипрамин (мелипрамин) — отличается выраженным стимулирующим эффектом. Эффективен при депрессиях, протекающих с апатией и заторможенностью. Как и все трициклические антидепрессанты отличается большим количеством побочных эффектов (сухость во рту, склонность к запорам и др.)
Азафен. Из всех трициклических антидепрессантов отличается хорошей переносимостью, поэтому часто рекомендуется пожилым и лицам с сопутствующими болезнями внутренних органов.
Ингибиторы монооаминооксидазы (МАО)
Ниаламид. Препарат первого поколения этой группы, ушел из практики много лет назад.
Пиразидол. Высокоэффективный антидепрессант широкого спектра действия с минимальными побочными эффектами. Применяется и в наше время.
Моклобемид (аурорикс). Отличается противотревожным действием, это делает его эффективным при депрессиях, сопровождающихся социофобией и тревогой.
Избирательные ингибиторы обратного захвата норадреналина
Мапротилин (людиомил). Хорошо проявил себя при депрессии с утомляемостью, утратой чувств, заторможенностью. Большой плюс этого препарата — наличие форм в виде ампул, позволяющих вводить его внутривенно, что дает возможность быстрого наступления лечебного эффекта.
Доксепин (синекван). Редко используемый препарат.
Избирательные (селективные) ингибиторы обратного захвата серотонина СИОЗС
Эти антидепрессанты в настоящее время— самые часто назначаемые. Такой «популярности» они достигли благодаря ряду преимуществ: эффективны, просты в подборе доз, хорошо переносятся, широко рекламируются фарм.компаниями. Их всего семь, по своей эффективности они примерно одинаковые:
Избирательные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина
Эта группа эффективна при резистентных (не поддающихся традиционному лечению) депрессиях.
Антидепрессанты блокаторы рецепторов
Лекарства этой группы отличаются наличием успокоительного эффекта и восстанавливающим сон действием.
Новый класс антидепрессантов
Характерно несильное антидепрессивное действие, но отличная переносимость: побочные эффекты встречаются крайне редко. Применяются при нетяжелых депрессиях.
Лекарства этой группы оказывают антидепрессивное действие только в случаях, когда депрессивное состояние вызвано хроническими аффективными болезнями, такими как биполярное аффективное расстройство (БАР, маниакально-депрессивный психоз), циклотимия, дистимия, шизоаффективное расстройство. Наиболее часто используемые лекарства:
Нейролептики
Несмотря на то, что большинство нейролептических средств угнетают нервную систему, среди них есть препараты с антидепрессивным действием:
Флупентиксол (флюанксол). Антидепрессивный эффект дает лишь при назначении в малых дозах (менее 2 мг в сутки).
Арипипразол. Эффективен при депрессии в рамках биполярного аффективного расстройства и шизитипических расстройствах.
Левомепромазин (тизерцин). Назначают при эндогенных депрессиях, сопровождающихся бессонницей.
Транквилизаторы
Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам). Препарат выбора при невротических состояниях с депрессией, при постстрессовых состояниях. То есть в тех случаях, когда требуется кратковременное лечение.
Клоназепам. Сильное противотревожное и успокоительное действие. При длительном приеме вызывает зависимость.
Альпразолам. Назначают при тревожно-депрессивных состояниях. Рекомендован короткими курсами (не более 10 дней) из-за риска развития привыкания и зависимости.
Ноотропы и метаболические средства
Средства этой группы помогают выйти из депрессивного состояния, которое развилось на фоне стресса, переутомления, энцефалопатии, последствий травм и отравлений. Улучшая кровоснабжение нейронов и энергетический обмен внутри клеток они способствуют активации когнитивных функций и памяти. Наиболее действенные препараты этой группы:
На протяжении последнего десятилетия отмечается значительное возрастание интереса к психопатологическим состояниям, клиническую картину которых определяет тревога. В нашей стране эти состояния традиционно рассматривались в рамках аффективных расстройств, неврозов и психогенных реакций. Однако накопленные на протяжении 70-80-ых годов научные данные свидетельствуют о необходимости пересмотра традиционной нозологических воззрений и выделения тревожных расстройств в отдельную диагностическую категорию [1,2]. Обычно в нее включают паническое расстройство, различные виды фобий, генерализованное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, а также расстройства, связанные психическим стрессом. К этой же категории примыкает обширная группа неглубоких психических расстройств, характеризующихся так называемой субсиндромальной тревогой.
Эпидемиологические исследования показывают, что тревожные расстройства являются второй по распространенности группой психических нарушений после расстройств настроения. Их распространенность в населении составляет от 6% до 13,6%. [3]. При этом они оказывают огромное влияние на инвалидность и качество жизни [4].
Поскольку тревога является универсальным психофизиологическим феноменом, связанным с адаптацией к стрессу, важно проводить различие между нормальной (адаптационной) и патологической тревогой [5, 6].
Нормальная тревога может быть определена как чувство эмоционального дискомфорта, обусловленное неопределенностью перспектив. Она связана с угрожающей ситуацией, усиливается при повышении ее субъективной значимости, возрастает в условиях дефицита времени и информации. Адаптационная тревога, как правило, непродолжительна и не достигает чрезмерной силы, препятствующей деятельности (Таблица 1).
Тревога является универсальным психофизиологическим феноменом, связанным с адаптацией к стрессу
Патологическая тревога также может провоцироваться внешними обстоятельствами, однако ее возникновение в большей мере определяется внутренними причинами. Патологическая тревога не связана с реальной угрозой и неадекватна значимости ситуации.
Важным отличием патологической тревоги является ее сильная выраженность. Поэтому болезненная тревога вызывает тяжелые субъективные переживания, приводит к снижению продуктивной деятельности и часто овладевает сознанием. Кроме этого, патологическая тревога обычно проявляется в форме конкретных психопатологических синдромов.
Таблица 1. Различия между адаптационной и патологической тревогой
Нормальная (адаптационная) тревога
Обусловлена реальной внешней угрозой
Обусловлена внутренними причинами, но может провоцироваться внешними обстоятельствами
Возрастает в условиях значимости выбора
Не адекватна реальной значимости ситуации
Усиливается при недостатке информации
Не зависит от объективной информации
Усиливается при нехватке времени, способствует ускорению принятия решения
Блокирует принятия конструктивного решения
Может контролироваться и подавляться самим субъектом
Не поддается субъективному контролю, овладевает сознанием
Субъективно переживается как естественная реакция на ситуацию
Субъективно переживается как чрезмерная и неадекватная, имеет конкретные клинические проявления
Детальная психопатологическая квалификация этих синдромов нередко бывает затруднительной и требует привлечения специалистов психиатров. Однако в большинстве случаев для определения врачебной тактики бывает достаточно установить лишь тип патологической тревоги. Таких типов два: приступообразная и постоянная[1]. Каждый из этих типов можно разделить на несколько подтипов, которые соответствуют основным нозографическим группам тревожных расстройств.
Физиологические механизмы приступообразной тревоги связаны с патологической активизацией гипоталамуса и вегетативных центров ствола мозга, что и определяет полиморфные вегетативные симптомы, а также неприятные телесные ощущения, на которые врач при контакте с таким больным обращает внимание в первую очередь. Однако следует иметь в виду, что в генезе приступообразной тревоги важнейшую роль играют и вышележащие структуры мозга – лимбическая система, гипоталамус, миндалина, перегородка, гиппокамп, префронтальная кора и др. [8].
При социальной фобии страх связан с ситуациями межличностного контакта. Основное переживание — страх оказаться в унизительном или неловком положении.
К расстройствам, сопровождающимся приступообразной тревогой, относятся паническое расстройство, агорафобия, социальная фобия и специфическая фобия. Все эти расстройства характеризуются приступами тревоги, которые могут возникать спонтанно (как при паническом расстройстве) или в ответ на какой-либо раздражитель. В зависимости от раздражителя, который провоцирует приступ тревоги, выделяют различные варианты фобий. При агорафобии тревога провоцируется ситуациями, в которых пациент чувствует себя в одиночестве и не может получить необходимую помощь в случае недомогания. Обычно это ощущение возникает в замкнутых пространствах, при удалении от дома, в толпе, при необходимости оставаться одному. Агорафобия, как правило, развивается у людей, которые уже страдают паническим расстройством или переносили в прошлом единичные панические приступы.
При социальной фобии приступы тревоги связаны с ситуациями межличностного контакта, либо необходимостью действовать в присутствии других людей (так называемые исполнительские фобии). Основным переживанием, которое имеет место у таких больных, является страх оказаться в унизительном или неловком положении.
При специфической фобии приступы тревоги возникают при контакте с некоторыми специфическими для каждого больного объектами или ситуациями. Наиболее часто такими раздражителями являются животные или насекомые (собаки, пауки и др.), природные явления (гроза, ураган и т.п.), вид крови, инъекции, а также определенные обстоятельства (полет в самолете, поездка в лифте и пр.).
К важнейшим признакам фобий помимо связи приступообразной тревоги с конкретным раздражителем относится также избегание больным этого раздражителя. Данный феномен обычно обозначается как избегающее или ограничительное поведение.
Расстройства, сопровождающиеся приступообразной тревогой, весьма распространены. В таблице 2 приведены показатели их распространенности на протяжении жизни [1]. Медицинская значимость этих расстройств обусловлена, прежде всего, трудностями дифференциальной диагностики. Большое значение имеют также проблемы комплаентности, особенно в тех случаях, когда пациенты вследствие тревоги избегают посещения врача, не соблюдают режим или не принимают лекарственные средства.
Таблица 2. Прижизненная распространенность в населении расстройств, сопровождающихся приступообразной тревогой
Расстройства
Прижизненная частота (%)
Отличительной чертой тревоги этого типа является ее постоянное наличие на протяжении длительного времени. [9, 10, 11]. Постоянная тревога так же, как и приступообразная, тесно связана с вегетативным возбуждением, однако указанная взаимосвязь выражена не в такой степени. Поэтому вегетативная симптоматика необязательно занимает большое место в клинической картине. Постоянная тревога обычно переживается как волнение или беспокойство в связи с предстоящими событиями или их последствиями. Этот тип тревоги при разных расстройствах имеет свои клинические особенности, которые рассматриваются ниже.
Механизмы постоянной тревоги также как и приступообразной связаны с лимбической системой, миндалиной, перегородкой и гиппокампом. Однако в ее генезе, по всей видимости, бóльшую роль играют префронтальная кора и системы мозга, отвечающие за восприятие экстерорецепторных стимулов (таламус, соматосенсорная, слуховая и зрительная кора) [12, 13]. Имеются данные о тесной связи постоянной тревоги с нарушением познавательных функций, что особенно заметно на начальных субклинических стадиях деменции.
Постоянная тревога имеет место при генерализованном тревожном расстройстве, расстройствах адаптации, стрессовых расстройствах, а также при целом ряде других состояний, встречающихся в медицинской практике.
У больных генерализованной тревогой часто отмечаются признаки повышенного вегетативного возбуждения, что выражается в тахикардии, потливости, сухости слизистых, затруднении дыхания, тошноте, ознобах, желудочно-кишечных и других соматических симптомах
Главным признаком генерализованного тревожного расстройства является чрезмерная хроническая тревога, которая поддерживается постоянно возникающими тревожными ожиданиями и беспокойством. Указанная обеспокоенность возникает по различным не связанным друг с другом поводам (например, из-за семьи, экономического положения, работы, состояния здоровья и т.п.). Эти поводы носят житейский характер, часто сменяют друг друга или сосуществуют. При этом готовность к возникновению тревоги остается даже тогда, когда беспокоившие больного события благополучно разрешаются. Больные генерализованным тревожным расстройством обычно осознают чрезмерность своей обеспокоенности, а также неспособность с нею справиться собственными силами. В тоже время они полагают, что эти волнения имеют реальные основания.
Помимо тревожных ожиданий при генерализованной тревоге отмечаются нарушения цикла «сон-бодрствование», а также повышение общей возбудимости. Больные генерализованным тревожным расстройством отмечают ощущение внутренней напряженности, сочетающееся с повышенной утомляемостью, раздражительностью, нарушением способности к концентрации и расстройствами сна. Генерализованное тревожное расстройство сопровождается также психомоторными симптомами. У больных наблюдается суетливость и непоседливость, неспособность физически расслабиться, а также повышенный мышечный тонус. На этом фоне могут наблюдаться головные боли напряжения, боли в спине, симптом «беспокойных» ног, тремор и другие, близкие к ним проявления.
У больных генерализованной тревогой часто отмечаются признаки повышенного вегетативного возбуждения, что выражается в тахикардии, потливости, сухости слизистых, затруднении дыхания, тошноте, ознобах, желудочно-кишечных и других соматических симптомах. Однако указанные признаки в настоящее время большинством специалистов не рассматриваются как необходимые для постановки диагноза генерализованного тревожного расстройства.
Постоянная тревога часто отмечается при расстройствах, обусловленных воздействием психического стресса. Наиболее частым вариантом таких состояний являются расстройства адаптации. Нарушения психической деятельности в этих случаях развиваются после существенных или субъективно значимых изменений в жизни человека (переезд, изменение семейного положения, производственные или академические неудачи, возникновение заболевания и т.п.). Эти расстройства, как правило, непродолжительны, однако иногда они могут затягиваться на несколько месяцев и даже лет. У многих пациентов при этом на первый план выходит постоянная тревога. Она проявляется в сомнениях, колебаниях, опасениях перед будущим, а также в длительном психофизическом напряжении. Типичны нарушения снаи аппетита, повышенная утомляемость, иногда отмечаются взрывчатость, капризность, мнительность или настороженность. Эти состояния нередко сопровождаются вегетативными нарушениями в форме артериальной гипертензии или нарушений пищеварения. Могут отмечаться головные боли и другие соматические симптомы.
Особую подгруппу состояний, сопровождающихся постоянной тревоги составляют стрессовые расстройства. Эти расстройства возникают при воздействии психической травмы крайней выраженности, т.е. в ситуациях, связанных с угрозой смерти или серьезного физического повреждения самому субъекту либо другим людям. В настоящее время принято выделять острое стрессовое расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство. Обычно к острому стрессовому расстройству относят психопатологические состояния, которые развились в ходе воздействия психической травмы или сразу после него и продолжались от 2 дней до 4 недель[2]. Если стрессовое расстройство продолжается свыше 1 месяца, то следует говорить о формировании посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). А если оно продолжается свыше 3 месяцев, то указанное расстройство переходит в хроническую фазу. Важно заметить, что ПТСР может возникать спустя продолжительное время после перенесенного стресса.
Хотя постоянная тревога лежит в основе стрессовых расстройств, она далеко не всегда выходит на первый план в клинической картине. Клиника этих расстройств определяется широким спектром состояний измененного сознания и самосознания (психическое оцепенение или эмоциональная анестезия, чувство отстраненности, деперсонализационно-дереализационные явления, амнезия). Указанные явления обычно сочетаются с интрузивной (т.е. вторгающейся в сознание) симптоматикой в виде повторяющихся мыслей, образов, снов, иллюзий, переживаний и овладевающих представлений. Сюда же относятся признаки повышенной психической чувствительности и избегания стимулов, напоминающих о перенесенном стрессе. Еще один признак стрессового расстройства заключается в стойком повышении возбудимости. Это выражается в трудностях засыпания и прерывистом сне, пугливости, раздражительности, вспышках гнева, нарушениях концентрации, колебаниях настроения. Для посттравматического стрессового расстройства характерно появление стойких вегетативных сдвигов и общее изменения реактивности организма.
Постоянная тревога нередко наблюдается и при других психических расстройствах, описание клинических особенностей которых в данной работе невозможно в виду ограниченности ее объема. Однако следует отметить, что этот тип тревоги, как правило, сопровождает стойкие вегетативные сдвиги, представляющиеся врачам общей практики в виде функциональных соматических расстройств (например, термоневроз, психогенная одышка, «стрессовые» гастриты, синдром раздраженного толстого кишечника, идиопатическая крапивница и др.), а также расстройств приема пищи, сексуальных нарушений и бессонницы неорганической природы. Во многих подобных случаях речь идет о субсиндромальной тревоге, проявляющейся хроническим напряжением, неспособностью расслабиться, дурными предчувствиями, повышенной возбудимостью, раздражительностью и утомляемостью. И, хотя однозначная нозографическая квалификация этих состояний бывает весьма затруднительной, терапевтические подходы во многом аналогичны тем, которые применяются при других формах постоянной тревоги.
Постоянная тревога весьма распространена [1] (Таблица 3). Особенно часто она выявляется у больных соматическим заболеваниями. Так, частота генерализованного тревожного расстройства при ишемической болезни сердца достигает 24% [14], а при сахарном диабете она колеблется от 14% до 40% [15, 16]. У 18 – 40% больных, получивших травму, развивается клинически очерченное ПТСР [17, 18], также как и у большого числа лиц, перенесших операцию на сердце [19]. При этом симптомы тревоги могут напоминать признаки соответствующих заболеваний, сказываться на общем самочувствии пациента и качестве его жизни.
Таблица 3. Прижизненная распространенность в населении расстройств, сопровождающихся постоянной тревогой
Расстройства
Прижизненная частота (%)
Генерализованное тревожное расстройство
Посттравматическое стрессовое расстройство
Психофармакотерапия патологической тревоги
Фармакологическая терапия тревожных расстройств в настоящее время основана на применении двух препаратов двух классов: противотревожных средств и антидепрессантов. В свою очередь, из противотревожных средств следует указать на бензодиазепиновые транквилизаторы (БЗД) и гидроксизин (Атаракс), а из антидепрессантов – на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).
Преимущества БЗД заключаются в их высокой противотревожной активности, хорошей переносимости, а также в быстром наступлении терапевтического эффекта. Негативные же стороны действия БЗД связаны с риском формирования зависимости, седацией, нарушениями познавательных процессов и ростом толерантности. При резкой отмене препаратов этой группы обычно возникает синдром отдачи, выражающийся в усилении психических проявлений тревоги и ее вегетативного сопровождения. При наличии физической зависимости появляется синдром отмены, который характеризуется сильной тревогой, нарушением сна, тошнотой, головными болями, головокружением, повышением чувствительности в свету и шуму, тремором, подъемом температуры тела, колебаниями артериального давления, судорогами и изменениями сознания вплоть до делирия.
Постоянная тревога весьма распространена и особенно часто выявляется у больных соматическим заболеваниями
Применение БЗД при тревожных расстройствах должно быть весьма ограниченным и по возможности сведено только к эпизодическому назначению при приступообразной тревоге, в частности, для купирования приступов тревоги. Целесообразно (но не бесспорно) их краткосрочное использование при острой стрессовой тревоге.
Не следует назначать БЗД больным со склонностью к злоупотреблению психоактивными веществами и расстройствами личности. Надо избегать применения БЗД при постоянной тревоге, особенно при генерализованном тревожном расстройстве, расстройствах адаптации, ПТСР и субсиндромальной тревоге. Использование этих препаратов в перечисленных случаях приводит к необоснованной эскалации доз, нарушению познавательных функций, формированию зависимости и нарушениям моторики [20].
Гидроксизин начал активно использоваться для лечения тревоги сравнительно недавно. По своим нейрохимическим свойствам он является антагонистом H1-гистаминовых рецепторов. Этот препарат также обладает невысокой холинолитической активностью. Механизмы его действия остаются неизученными. Однако, терапевтические эффекты гидроксизина не сводятся лишь к влиянию на гистаминовую систему, поскольку в экспериментальных условиях этот препарат обнаруживает противотревожное действие, аналогичное действию флуоксетина, имипрамина и хлордиазепоксида и не совпадающее с эффектом другого типичного антагониста H1-гистаминовых рецепторов – хлорфенирамина [21].
Гидроксизин оказался весьма эффективным средством для лечения хронической тревоги и, в первую очередь, при терапии генерализованного тревожного расстройства. Он также обладает высокой активностью в отношении пролонгированных расстройств адаптации и постоянной субсиндромальной тревоги. Имеются данные о том, что гидроксизин уменьшает количество панических приступов при паническом расстройстве, а также может способствовать нормализации сна. Он с успехом может использоваться при различных состояниях, характеризующихся длительным психовегетативным напряжением. Полезными свойствами гидраксизина при лечении соматических проявлений тревоги являются его противорвотный эффект и противозудное действие.
Психофармакологическое действие гидроксизина состоит из двух фаз. На первой фазе (в течение 5-8 дней) преобладает общеседативное действие, характерное для многих антигистаминовых препаратов. Этот период может сопровождаться рядом побочных эффектов (сонливость, заторможенность, слабость), очевидно обусловленных прямым антигистаминным эффектом. Вторая фаза, начинающаяся обычно с 6 – 9 дня терапии, характеризуется постепенным исчезновением явления седации и нарастанием противотревожного и вегетостабилизирующего эффектов. Важной особенностью действия гидроксизина, отличающей его от бензодиазепинов, является положительное влияние на память и внимание [22, 23].
Преимуществом гидроксизина по сравнению с бензодиазепинами является отсутствие развития толерантности к его анкисолитическому эффекту даже при длительном применении. При прекращении приема этого препарата не наблюдается синдрома отмены и не возникает симптомов отдачи. В отличие от бензодиазепинов, при его употреблении не развивается зависимости. У гидроксизина нет эйфоризирующих свойств. А после резкого прекращения приема этого препарата постепенное нарастание тревоги отмечается только лишь через 3-5 дней.
Существует несколько групп антидепрессантов, многие из которых с успехом применяются в лечении тревожных расстройств. Однако препаратами первого выбора до последнего времени остаются антидепрессанты – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Препараты этой группы показаны, в первую очередь, при приступообразной тревоге (паническое расстройство, агорафобия, социальная фобия, некоторые случаи специфической фобии). Кроме того, они хорошо зарекомендовали себя в случаях тяжелой постоянной тревоги (при посттравматическом стрессовом расстройстве и генерализованной тревоге).
Клинически значимой проблемой является выбор между различными препаратами этой категории. Поскольку по своей фармакологической активности различные СИОЗС примерно одинаковы, их подбор при лечении патологической тревоги должен осуществляться исходя из спектра побочных эффектов, а также соотношения между стимулирующими и седативными свойствами. Достоверных сведений на этот счет пока немного. Тем не менее, с учетом данных литературы и клинического опыта можно использовать некоторые предварительные ориентиры.
Так, по выраженности седативного действия СИОЗС можно распределить следующим образом: Флувосксамин => Пароксетин => Сертралин => Циталопрам => Флуоксетин.
По способности провоцировать инициальную тревогу: Флуоксетин => Сертралин => Пароксетин => Циталопрам => Флувосксамин.
По способности вызывать синдром отмены: Пароксетин => Сертралин => Циталопрам => Флувоксамин => Флуоксетин
По общей частоте возникновения побочных эффектов: Флувосксамин => Флуоксетин => Пароксетин => Сертралин=> Циталопрам
Что касается побочных эффектов, то для циталопрама наиболее характерны головная боль, сухость во рту, тремор, головокружение и потливость. Иногда отмечается повышенная сонливость, при передозировке возможно выраженное кардиотоксическое действие.
Побочные эффекты флуоксетина выражаются головной болью, сыпью, психомоторным возбуждением, акатизией, нарушениями сна и подавлением аппетита. Кроме того, этот препарат имеет наиболее длительный период полувыведения, что с одной стороны снижает возможность возникновения синдрома отмены и позволяет применять его у больных с низкой комплаентностью. С другой же стороны, при терапии флуоксетином требуется более длительный период для установления равновесной концентрации и появления терапевтического эффекта.
При назначении флувоксамина чаще всего отмечаются тошнота, диарея, головокружение и тремор. Названный препарат обладает выраженным седативным эффектом, но при этом почти не влияет на сексуальные функции и не приводит к повышению веса тела.
Пароксетин чаще вызывает сексуальные нарушения, потливость и прибавку в весе. У него достаточно выражен седативный эффект. Он также может вызывать запоры. А при прекращении лечения пароксетином чаще, чем при других СИОЗС возникает синдром отмены.
Сертралин обладает способностью вызывать диарею, головную боль, головокружение и тремор, нарушать сон и вызывать сексуальные дисфункции. Этот препарат единственный из данной группы не вызывает повышения пролактина.
Наряду с названными группами препаратов при тревожных расстройствах иногда с успехом применяются и другие средства (седативные, антипсихотические, противосудорожные). Однако получаемый с их помощью положительный эффект у одного больного далеко не всегда может быть воспроизведен у другого. В ряде случаев эти средства имеют невысокую фармакологическую активность или обладают серьезными побочными эффектами. Поэтому их применение в данной работе не рассматривается.
[1] Другие типы тревоги (например, обсессивная и психотическая) в условиях общей практики встречаются существенно реже.
[2] В данной работе используются критерии стрессовых расстройств Американской классификации психических расстройств – DSM-IV-TR. В МКБ-10 применяются несколько иные временные критерии, однако, принцип систематики стрессовых расстройств тот же.
