при локализации язвы в области малой кривизны желудка характерно появление болей через после еды

Язвенная болезнь желудка

Количество просмотров: 24930

Язвенная болезнь желудка

Язвенная болезнь желудка – хроническая полиэтиологическая патология, протекающая с формированием язвенных повреждений в желудке, склонностью к прогрессированию и формированию осложнений. К основным клиническим признакам язвенной болезни относят боль в области желудка и диспепсические явления. Стандартом диагностики является проведение эндоскопического исследования с биопсией патологических участков, рентгенографии желудка, выявление H. pylori. Лечение комплексное: дието- и физиотерапия, эрадикация хеликобактерной инфекции, оперативная коррекция осложнений заболевания.

Общие сведения

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) – циклично рецидивирующая хроническая болезнь, характерным признаком которой служит изъязвление стенки желудка. ЯБЖ является наиболее распространенной патологией желудочно-кишечного тракта: по разным данным, в мире этим недугом страдают от 5 до 15% населения, причем среди жителей городов патология встречается в пять раз чаще. Многие специалисты в области гастроэнтерологии объединяют понятия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, что является не совсем корректным – изъязвления в 12-перстной кишке диагностируют в 10-15 раз чаще, чем язвы в желудке. Тем не менее, ЯБЖ требует тщательного изучения и разработки современных методов диагностики и лечения, так как это заболевание может приводить к развитию летальных осложнений.

Около 80% случаев первичного выявления язвы желудка приходится на трудоспособный возраст (до 40 лет). У детей и подростков язвенную болезнь желудка диагностируют крайне редко. Среди взрослого населения отмечается преобладание мужчин (женщины болеют ЯБЖ в 3-10 раз реже); но в пожилом возрасте половые различия заболеваемости сглаживаются. У женщин заболевание протекает легче, в большинстве случаев бессимптомно, редко осложняется кровотечениями и прободением.

Язвенная болезнь желудка занимает второе место среди причин инвалидизации населения (после сердечно-сосудистой патологии). Несмотря на длительный период изучения данной нозологии (более столетия), до сих пор не найдены терапевтические методы воздействия, способные остановить прогрессирование болезни и полностью излечить пациента. Заболеваемость ЯБЖ во всем мире непрерывно растет, требуя внимания терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов.

Классификация

До сегодняшнего дня ученые и клиницисты всего мира не смогли достигнуть согласия в классификации язвенных дефектов желудка. Отечественные специалисты систематизируют данную патологию по следующим признакам:

Причины и патогенез язвенной болезни желудка

Основным этиологическим фактором формирования язвенной болезни желудка служит инфицирование H.pylori – более чем у 80% пациентов выявляются положительные тесты на хеликобактерную инфекцию. У 40% больных язвенной болезнью желудка, инфицированных бактерией хеликобактер, анамнестические данные указывают на семейную предрасположенность к этому заболеванию. Второй по значимости причиной формирования язвенной болезни желудка считают прием нестероидных противовоспалительных медикаментов. К более редким этиологическим факторам данной патологии причисляют синдром Золлингера-Эллисона, ВИЧ-инфицирование, заболевания соединительной ткани, цирроз печени, болезни сердца и легких, поражение почек, воздействие стрессорных факторов, которые приводят к формированию симптоматических язв.

Основное значение для формирования язвенной болезни желудка имеет нарушение баланса между защитными механизмами слизистой оболочки и воздействием агрессивных эндогенных факторов (концентрированная соляная кислота, пепсин, желчные кислоты) на фоне расстройства эвакуаторной функции ЖКТ (гиподинамия желудка, дуодено-гастральный рефлюкс и т. д.). Угнетение защиты и замедление восстановления слизистой оболочки возможно на фоне атрофического гастрита, при хроническом течении хеликобактерной инфекции, ишемии тканей желудка на фоне коллагенозов, длительном приеме НПВС (происходит замедление синтеза простагландинов, что приводит к снижению продукции слизи).

Морфологическая картина при язвенной болезни желудка претерпевает ряд изменений. Первичным субстратом возникновения язвы является эрозия – поверхностное повреждение эпителия желудка, формирующееся на фоне некроза слизистой оболочки. Эрозии обычно выявляют на малой кривизне и в пилорическом отделе желудка, дефекты эти редко бывают единичными. Размеры эрозий могут колебаться от 2 миллиметров до нескольких сантиметров. Визуально эрозия представляет собой дефект слизистой, не отличающийся по виду от окружающих тканей, дно которого покрыто фибрином. Полная эпителизация эрозии при благоприятном течении эрозивного гастрита происходит в течение 3 суток без формирования рубцовой ткани. При неблагоприятном исходе эрозии трансформируются в острую язву желудка.

Острая язва образуется при распространении патологического процесса вглубь слизистой оболочки (дальше ее мышечной пластинки). Язвы обычно единичны, приобретают округлую форму, на срезе имеют вид пирамиды. По внешнему виду края язвы также не отличаются от окружающих тканей, дно покрыто фибриновыми наложениями. Черная окраска дна язвы возможна при повреждении сосуда и образовании гематина (химическое вещество, образующееся при окислении гемоглобина из разрушенных эритроцитов). Благоприятный исход острой язвы заключается в рубцевании в течение двух недель, неблагоприятный знаменуется переходом процесса в хроническую форму.

Прогрессирование и усиление воспалительных процессов в области язвенного дефекта приводит к повышенному образованию рубцовой ткани. Из-за этого дно и края хронической язвы становятся плотными, по цвету отличаются от окружающих здоровых тканей. Хроническая язва имеет склонность к увеличению и углублению в период обострения, во время ремиссии она уменьшается в размерах.

Симптомы язвенной болезни желудка

Клиническое течение язвенной болезни желудка характеризуется периодами ремиссии и обострения. Обострению ЯБЖ свойственно появление и нарастание боли в эпигастральной области и под мечевидным отростком грудины. При язве тела желудка боль локализуется слева от центральной линии тела; при наличии изъязвления пилорического отдела – справа. Возможна иррадиация боли в левую половину груди, лопатку, поясницу, позвоночник. Для язвенной болезни желудка характерно возникновение болевого синдрома непосредственно после еды с нарастанием интенсивности в течение 30-60 минут после приема пищи; язва пилоруса может приводить к развитию ночных, голодных и поздних болей (через 3-4 часа после еды). Болевой синдром купируется прикладыванием грелки к области желудка, приемом антацидов, спазмолитиков, ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.

Помимо болевого синдрома, ЯБЖ присущи обложенность языка, неприятный запах изо рта, диспепсические явления – тошнота, рвота, изжога, повышенный метеоризм, неустойчивость стула. Рвота преимущественно возникает на высоте боли в желудке, приносит облегчение. Некоторые пациенты склонны вызывать рвоту для улучшения своего состояния, что приводит к прогрессированию заболевания и появлению осложнений.

Атипичные формы язвенной болезни желудка могут проявляться болями в правой подвздошной области (по типу аппендикулярных), в области сердца (кардиальный тип), поясницы (радикулитная боль). В исключительных случаях болевой синдром при ЯБЖ может вообще отсутствовать, тогда первым признаком болезни становится кровотечение, перфорация либо рубцовый стеноз желудка, по причине которых пациент и обращается за медицинской помощью.

Диагностика

Золотым стандартом диагностики язвенной болезни желудка является эзофагогастродуоденоскопия. ЭГДС позволяет визуализировать язвенный дефект у 95% пациентов, определить стадию заболевания (острая либо хроническая язва). Эндоскопическое исследование дает возможность своевременно выявить осложнения язвенной болезни желудка (кровотечение, рубцовый стеноз), провести эндоскопическую биопсию, хирургический гемостаз.

Рентгенография желудка (гастрография) первостепенное значение приобретает в диагностике рубцовых осложнений и пенетрации язвы в рядом расположенные органы и ткани. При невозможности проведения эндоскопической визуализации рентгенография позволяет верифицировать язву желудка в 70% случаев. Для более точного результата рекомендуется использование двойного контрастирования – при этом дефект виден в виде ниши либо стойкого контрастного пятна на стенке желудка, к которому сходятся складки слизистой оболочки.

Учитывая огромную роль хеликобактерного инфицирования в развитии ЯБЖ, всем пациентам с данной патологией проводят обязательные тесты на выявление H. pylori (ИФА, ПЦР диагностика, дыхательный тест, исследование биоптатов и др.).

Вспомогательное значение при язвенной болезни желудка имеют УЗИ ОБП (выявляет сопутствующую патологию печени, панкреас), электрогастрография и антродуоденальная манометрия (дает возможность оценки двигательной активности желудка и его эвакуаторной способности), внутрижелудочная pH-метрия(обнаруживает агрессивные факторы повреждения), анализ кала на скрытую кровь (проводится при подозрении на желудочное кровотечение). Если пациент поступил в стационар с клинической картиной «острого живота», может потребоваться диагностическая лапароскопия для исключения перфорации желудка. Язвенную болезнь желудка надлежит дифференцировать с симптоматическими язвами (особенно лекарственными), синдромом Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреозом, раком желудка.

Лечение язвенной болезни желудка

К основным целям терапии при ЯБЖ относят репарацию язвенного дефекта, предупреждение осложнений заболевания, достижение длительной ремиссии. Лечение язвенной болезни желудка включает в себя немедикаментозные и медикаментозные воздействия, оперативные методы. Немедикаментозное лечение ЯБЖ подразумевает под собой соблюдение диеты, назначение физиотерапевтических процедур (тепла, парафинотерапии, озокерита, электрофореза и микроволновых воздействий), также рекомендуется избегать стрессов, вести здоровый образ жизни.

Медикаментозное лечение должно быть комплексным, влиять на все звенья патогенеза ЯБЖ. Антихеликобактерная терапия требует назначения нескольких препаратов для эрадикации H. pylori, так как использование моносхем показало свою неэффективность. Лечащий врач в индивидуальном порядке подбирает комбинацию следующих препаратов: ингибиторы протонной помпы, антибиотики (кларитромицин, метронидазол, амоксициллин, тетрациклин, фуразолидон, левофлоксацин и др.), препараты висмута.

При своевременном обращении за медицинской помощью и проведении полной схемы антихеликобактерного лечения риск осложнений язвенной болезни желудка сводится к минимуму. Экстренное хирургическое лечение ЯБЖ (гемостаз путем клипирования либо прошивания кровоточащего сосуда, ушивание язвы) обычно требуется только пациентам с осложненным течением патологии: перфорацией либо пенетрацией язвы, кровотечением из язвы, малигнизацией, формированием рубцовых изменений желудка. У пожилых пациентов, при наличии в анамнезе указаний на осложнения ЯБЖ в прошлом, специалисты рекомендуют сократить сроки консервативного лечения до одного-полутора месяцев.

На протяжении десятилетий хирургами обсуждается эффективность и безопасность различных видов оперативного вмешательства при язвенной болезни желудка. На сегодняшний день наиболее эффективными признаны резекция желудка, гастроэнтеростомия, различные виды ваготомий. Иссечение и ушивание язвы желудка применяется лишь в крайних случаях.

Прогноз и профилактика

Прогноз при язвенной болезни желудка во многом зависит от своевременности обращения за медицинской помощью и эффективности антихеликобактерной терапии. ЯБЖ осложняется желудочным кровотечением у каждого пятого пациента, от 5 до 15% больных переносят перфорацию либо пенетрацию язвы, у 2% развивается рубцовый стеноз желудка. У детей частота осложнений язвенной болезни желудка ниже – не более 4%. Вероятность развития рака желудка у пациентов с ЯБЖ в 3-6 раза больше, чем среди людей, не страдающих этой патологией.

Источник

Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10

Это хроническое заболевание, морфологическим субстратом которого является рецидивирующее повреждение желудочной стенки или стенки 12-перстной кишки, которое возникает в результате нарушения механизмов регуляции желудочной секреции.

Что такое язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки?

В полость желудка регулярно поступает набор веществ, которые являются пептическими агрессорами: соляная кислота, ферменты. Их действие направлено на расщепление пищевых продуктов. Для того, чтобы эти вещества не повредили стенку желудка или 12-перстной кишки, в желудке вырабатывается специальный защитный фактор, который состоит из слизи и бикарбонатов.

Хронический характер патологии предусматривает чередование обострений и ремиссий. Обострения возникают на фоне физических и психических перегрузок, нарушений диеты, вредных привычек. Язвенная болезнь чаще поражает мужчин. Работоспособный возраст основной группы пациентов с язвой желудка указывает на социальную и экономическую значимость проблемы.

Причины язвы желудка

Различают этиологические факторы заболевания и факторы риска, которые повышают вероятность возникновения язвы. Среди причин язвенной болезни различают следующие:

Среди лекарственных препаратов, которые разрушают слизистую оболочку желудка, особо следует выделить нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Длительное лечение с их помощью, без надлежащей защиты слизистой, приводит к возникновению язв, кровотечениям из них.

Факторы, которые способствуют появлению язвы:

Симптомы, которыми проявляется язвенная болезнь при наличии язвы

Симптомы недуга обычно проявляются достаточно ярко, что дает возможность своевременно выявить заболевание и начать соответствующее лечение. Главным симптомом является боль, в зависимости от характера боли можно понять, где именно локализуется язва. Время возникновения болевых ощущений также важно. Для язвенной болезни с локализацией язвы в желудке характерны так называемые “голодные боли”, которые появляются натощак, а также через несколько часов после еды.

Если поражен кардиальный отдел желудка (он примыкает к пищеводу), то болевые ощущения возникают ближе к солнечному сплетению спустя 20 минут после еды. Нередко боль распространяется и на грудную клетку в области сердца, что может сбить с толку и стать причиной для постановки такого ошибочного диагноза как сердечный приступ при попытке самодиагностики. Подобная локализация язвенной болезни никогда не сопровождается болевым синдромом после физической нагрузки.

Поражение язвой пилорического отдела желудка (ближе к 12-перстной кишке) вызывает длительную острую боль, проявляющуюся в приступах. Иногда продолжительность одного приступа может составлять более 40 минут. Боль развивается через час после еды. Может возникать ночью. Часто возникают диспептические симптомы: тошнота, чувство вздутия, рвота. Язва этой локализации 5-10% озлокачествляется. Также частыми бывают осложнения, пенетрация, прободение, кровотечение, стеноз привратника за счет рубцовой деформации.

10-15 % язв локализуются в антральным отделе, расположенном между пилорическим и кардиальным. При этом, если дефектное образование находится в малой кривизне желудка, пациент будет ощущать сильную боль в левом подреберье спустя 1-1,5 часа после еды. Стабилизация состояния наступает после того, как содержимое желудка переварено. Большинство таких больных испытывают боль вечером.

Локализованный в большой кривизне желудка язвенный дефект характеризуется менее выраженной клиникой, встречаются реже, чаще у пожилых, и в 50% случаев имеют злокачественный характер, причем, обнаружить такую язву достаточно трудно.

Непрекращающаяся ноющая боль, испытываемая преимущественно вечером и ночью, может свидетельствовать о расположении дефектного образования в антральном отделе. В этом случае болевой синдром не соотносится с приемом пищи.

Характер боли при язве 12-перстной кишки характеризуется тем, что она появляется через 1,5-2 часа после еды, часто ночью. Эта локализация язвы чаще встречается у мужчин до 40 лет. Более значим для этой категории больных генетический фактор. Диспептические расстройства реже, чем при локализации в желудке, но довольно часто пациентов беспокоят запоры.

Другие признаки язвенной болезни желудка

Помимо болевых ощущений о наличии язвенной болезни могут также свидетельствовать следующие признаки:

Часто больные жалуются на запоры, вызванные нарушением функционирования кишечника. Среди нетипичных симптомов можно выделить белый налет на языке, потливость ладоней, болевые ощущения при надавливании на живот. Иногда язва не проявляет себя никакими симптомами, в этом случае она может быть обнаружена в довольно запущенном состоянии.

Осложнения язвы

Если не заниматься лечением, могут развиться осложнения. Выделяют 5 состояний, которые угрожают пациенту в случае не лечения язвы:

Методы диагностики язвы желудка

Для того, чтобы поставить окончательный диагноз, необходимо пройти эзофагогастродуоденоскопию (ФГДС), более распространенное название – гастроскопия.

Через ротовое отверстие и пищевод в желудок вводится эндоскоп – это тонкая трубка, которая оснащена специальным оптическим прибором. Так, врач получает возможность наглядно увидеть изнутри желудочно-кишечный тракт. Эндоскопия позволяет оценить размеры язвы, количество (при множественном процессе), локализацию, наличие осложнений. Во время проведения исследования берутся пробы желудочного сока, биопсию слизистой для морфологического исследования и наличие Helicobacter pylori. Если пациент плохо переносит процедуру такого исследования, то рекомендуется применять медикаментозный сон. Для уточнения глубины язвы, моторики ЖКТ, некоторых осложнений язвенной болезни, таких, как стеноз, пенетрация и др. применяется рентгеноскопия и рентгенография с контрастным веществом. Диагностические процедуры также могут включать тесты на определение Helicobacter pylori, лабораторное исследование мочи, крови и кала. УЗИ не позволяет установить диагноз язвенной болезни.

Методы лечения язвы желудка

Пациентам важно придерживаться установленного режима дня, по возможности избегать стрессовых ситуаций, не прибегать к курению и употреблению алкогольных напитков, хотя бы на время лечения, соблюдать прописанную доктором диету, придерживаться правильного режима дня. По обыкновению, срок активного курса лечения составляет около двух недель, а потом нужна поддерживающая терапия с обязательным соблюдением правильного питания.

Для каждого пациента подбирается индивидуальное лечение с учетом таких весомых факторов как возраст, физическое состояние, наличие или отсутствие сопутствующих хронических заболеваний. Язва желудка характеризуется как довольно серьезное, смертельно опасное заболевание, поэтому при малейших подозрениях следует незамедлительно пройти диагностику, посетив врача-специалиста.

Медикаментозная терапия состоит из таких препаратов:

Хирургическое лечение (операция по удалению язвы желудка)

Необходимость в хирургическом вмешательстве может возникнуть только при долго незаживающих язвах, или при появлении осложнений. Такая операция может быть запланированной или проводиться в срочном порядке. Экстренное оперативное вмешательство показано при прободении язвы, кровотечениях, которые не удается остановить консервативными мероприятиями. Проводится ушивание язвы, остановка кровотечения, расширяется сужение пищеварительной трубки. Применяемые ранее плановые операции по удалению участка желудка с целью уменьшения его секреции, в настоящее время практически не используются, так как правильно подобранное современное медикаментозное лечение, как правило, приводит к ремиссии.

Профилактика и прогноз

В качестве профилактики язвенной болезни желудка следует:

Важно

Не следует забывать, что язва желудка сказывается на функционировании всего организма, и поэтому лучше предупредить это заболевание, нежели потом приспосабливаться к нему всю жизнь, облегчая муки медикаментами.

Предупредить приступы можно путем соблюдения диеты и правильного режима питания, отказа от алкоголя и сигарет. Посещать врача следует не менее 1 раза в год. В профилактических целях пациентам прописывается прием противоязвенных лекарственных средств курсами, весной и летом. Именно в это время болезнь дает о себе знать наиболее ярким проявлением симптоматики.

Необходимо также помнить пациентам, страдающим язвенной болезнью, о ежегодном эндоскопическом контроле, который необходимо проходить даже при отсутствии болей после заживления язвы. Необходимость такого контроля связана с высокой вероятностью озлокачествления именно желудочных язв.

Автор статьи: Тряпицын Александр Валерьевич (врач-гастроэнтеролог, к.м.н.)

Источник

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Патогенез

С современных позиций патогенез ЯБ рассматривается как результат нарушения равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. К факторам агрессии относятся: соляная кислота, пепсин, нарушение эвакуации из желудка, дуоденально-гастральный рефлюкс, некоторые лекарственные вещества (нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикостероиды). Среди факторов защиты чаще всего выделяют достаточную секрецию бикарбонатов, слизисто-эпителиальный барьер (желудочная слизь + целостность клеток), который способен нейтрализовать кислоту и тормозить пептическое переваривание; клеточную регенерацию эпителия; эндогенные простагландины, достаточное кровоснабжение слизистой оболочки; структурную резистентность гликопротеидов соединительной ткани к протеолизу, нейтрализующую способность «смеси», состоящей из содержимого, выделяемого двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и поджелудочной железой; антродуоденальный кислотный «тормоз», то есть цепь гуморальных рефлексов, обеспечивающих торможение соляной кислоты в конце пищеварения.

Роль Helicobacter pylori (Нр)

Классификация

Клиника

Клинические проявления ЯБ очень разнообразны. Имеет значение пол, возраст больного, локализация язвенного дефекта и др.

У 30-80% больных с ЯБ характерным симптомом, нередко предшествующим появлению боли, является изжога (так называемая инициальная изжога). В последующие периоды болезни она часто сочетается с болевым синдромом или чередуется с ним, повторяя типичные черты, свойственные ему (поздняя, голодная, ночная изжога). В ряде случаев изжога как бы перерастает в боль и больные часто с трудом дифференцируют эти два симптома. В более поздние периоды заболевания изжога может исчезнуть. Этот симптом ЯБ связан с нарушением моторной функции пищевода и желудка, а не с секреторной функцией. Иногда изжога обусловлена грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Клинические проявления в зависимости от ее локализации.

Язва большой кривизны желудка наблюдается редко, преобладают мужчины 40-70 лет, у большинства больных длительный язвенный анамнез. Клиника чаще не имеет специфических признаков. Трудна рентгенологическая диагностика (в трети случаев выявляется «ниша» из-за утолщения складок слизистой оболочки желудка). Они часто становятся злокачественными (поэтому необходимо повторное исследование биоптатов).

Язва антрального отдела желудка (15-27,4%). Чаще имеет место у мужчин молодого возраста. Боли поздние, голодные, локализуются в правом участке эпигастральной области. Имеет место рвота. У 50% больных язва не рубцуется в течение 1,5-3 месяцев стационарного лечения, может малигнизироваться.

ЯБ в пожилом и старческом возрасте. Необходимо различать ЯБ длительно протекающую, возникающую в молодом и среднем возрасте и сохранившую периодичность обострения и ремиссии у пожилых людей и гастродуоденальную язву, впервые возникшую у лиц старше 60 лет. Длительно протекающая ЯБ у больных пожилого и старческого возраста по своей клинической картине напоминает таковую в молодом и среднем возрасте и отличается от нее лишь более тяжелым течением, более длительными и упорными обострениями и глубиной язвенного дефекта, медленным рубцеванием. При этом необходимо учитывать сопутствующие заболевания. ЯБ, впервые возникшая у лиц старше 60 лет, чаще протекает на фоне других заболеваний (ИБС, хронические обструктивные заболевания легких и др.). Чаще язва в желудке характеризуется повышением показателей кислотообразующей функции желудка. У 1/3 больных имеет место отчетливый болевой синдром, характерно чередование обострений и ремиссий с высоким уровнем соляной кислоты.

Гастродуоденальные язвы могут протекать со стертой и неопределенной клинической симптоматикой (слабый болевой синдром, отсутствие периодичности и четкой связи с приемом пищи). Напротив, диспептические расстройства нередко обусловлены у данных больных гастродуоденальными язвами, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагитом. Может наблюдаться острое развитие ЯБ, проявляющееся профузным желудочно-кишечным кровотечением. Чаще наблюдается локализация язвы по малой кривизне субкардиального отдела, иногда язва имеет большие размеры. Прогноз гастродуоденальных язв в этом возрасте более серьезный (кровотечения, в том числе повторные). Очень важным является установление доброкачественности язвенных поражений, особенно при впервые выявленной ЯБ. Рубцевание язв может быть как быстрым, так и вялым и медленным.

Клиника ЯБ у женщин молодого возраста достаточно типичная. Язвенный процесс обычно локализуется в луковице двенадцатиперстной кишки, протекает с четким чередованием периодов обострения и ремиссии. Болевой синдром менее выражен, чем у мужчин, имеют место диспептические расстройства, высокие показатели кислотообразующей функции желудка. У женщин старше 45 лет выраженная клиническая картина, симптомы более яркие, нежели у молодых женщин. При язве желудка клинические проявления нередко весьма скудные.

Осложнения ЯБ у женщин встречаются реже, чем у мужчин. Беременность положительно влияет на течение ЯБ. Развитие заболевания в этот период встречается очень редко. У 63-78% беременных определяется стойкая ремиссия ЯБ, которая при завершении нормальными родами сохраняется в дальнейшем многие годы. Прерывание беременности или преждевременные роды часто сопровождаются обострением ЯБ.

ЯБ у детей и подростков

Диагностика ЯБ у беременных в ряде случаев затруднена из-за присоединения раннего токсикоза, проявляющегося со сходными симптомами при ЯБ (тошнота, рвота и др.)

В 50-е годы ХХ столетия было опровергнуто представление о том, что ЯБ не свойственна детям и подросткам. У подростков имеет место явное преобладание ЯБ двенадцатиперстной кишки над язвой желудка (18:1). Среди подростков с ЯБ двенадцатиперстной кишки преобладали мальчики (3,2:1). По характеру язвы могут быть острыми и хроническими. Критерием острой формы ЯБ у подростков и лиц молодого возраста можно считать: короткий анамнез (до 1,5 лет), часто развитие заболевания с быстро нарастающим язвенным симптомокомплексом, быстрый (в течение 5 суток) эффект от проведенной терапии, небольшие (до 0,4 см) размеры и глубина язвенного дефекта с умеренными (в большинстве случаев) и ограниченными воспалительными изменениями слизистой оболочки гастродуоденального отдела; рубцевание язвы и обратное развитие эвакуаторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки в срок до 20-25 дней, отсутствие или наличие лишь незначительной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки после рубцевания язвы.

В целом клиническая картина ЯБ двенадцатиперстной кишки у подростков не отличается от хорошо известной «классической» картины этого заболевания у взрослых. У ряда лиц от 18 до 20 лет, особенно у мужчин, имеет место так называемая латентная форма ЯБ. Она характеризуется отсутствием периодических и сезонных болей. Боли появляются эпизодически и могут внезапно исчезнуть. Типичны для данной формы рвота, появляющаяся в любое время суток, саливация, повышенная возбудимость, раздражительность. Иногда диагноз подтверждается внезапно возникшим желудочным кровотечением на фоне хорошего самочувствия.

Осложнения

В 10-15% случаев наблюдается желудочно-кишечное кровотечение, клинически проявляющееся кровавой рвотой, дегтеобразным стулом и симптомом острой кровопотери. Кровавая рвота встречается чаще при ЯБ желудка (рвота цвета кофейной гущи). При обильном кровотечении алой кровью черная окраска стула наблюдается после потери более 200 мл крови. При обильном кровотечении стул становится жидким и напоминает деготь.

Перфорация является тяжелым осложнением ЯБ, требующим неотложного оперативного вмешательства. Встречается в 5-20% случаев ЯБ у мужчин, что в 10-20 раз чаще, чем у женщин. Клинически перфорация проявляется «кинжальной» болью в эпигастральной области, напряжением мышц передней брюшной стенки, признаками пневмоперитонеума, а затем перитонита. В 75-80% случаев при перфорации рентгенологически удается определить свободный газ в брюшной полости. 80% всех перфораций приходится на язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.

В 6-15% случаев ЯБ осложняется стенозом привратника и постбульбарным стенозом. Клиника зависит от степени его выраженности. При компенсированном стенозе общее состояние больного не нарушается, наблюдаются чувство тяжести в эпигастрии после еды и рвота, приносящая облегчение. При субкомпенсированном стенозе преобладает интенсивная боль в подложечной области, чувство распирания появляется сразу после еды, отрыжка тухлым, обильная рвота, приносящая облегчение, наличие в рвотных массах пищи, съеденной накануне. При декомпенсированном стенозе состояние больного становится тяжелым, прогрессируют истощение, обезвоживание, учащается рвота, кожа становится сухой, могут наблюдаться судороги вследствие выраженных нарушений водно-солевого обмена. Значимым объективным диагностическим признаком стеноза является шум плеска натощак, определяемый при толчкообразном надавливании в эпигастральной области.

Диагностика

Прогноз при ЯБ устанавливается в каждом случае заболевания в зависимости от возраста больного, особенностей клинического течения, давности и стадии болезни, наличия осложнений. В 1990 г. W.Burget и соавторы опубликовали данные метаанализа работ, на основании которых пришли к заключению, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются почти во всех случаях, если в течение суток удается поддержать уровень внутрижелудочного рН > 3 около 18 часов. При неосложненных формах ЯБ прогноз благоприятный. Около 1/3 язв рубцуются без последующих рецидивов. При прекращении курсового лечения процент обострений заболевания в течение первого года достигает 70. Благоприятен прогноз при длительно существующей ЯБ, в клиническом течении которой преобладают длительные ремиссии и отсутствуют обострения. Ухудшается прогноз при развитии заболевания в юношеском возрасте, а также при осложненных формах ЯБ, особенно при перфорации, кровотечении или малигнизации язвы желудка. Язва желудка рубцуется медленнее, чем язва двенадцатиперстной кишки, но последняя отличается большой склонностью к рецидивам.

Лечение

При лечении больных пожилого и старческого возраста, страдающих ЯБ, необходимо дополнительно следовать следующим принципам: дополнительное лечение больных (особенно со старческими язвами) медикаментозными препаратами, улучшающими кровоснабжение, регенерацию и защитный слизистый барьер, снижение обычных дозировок так называемых противоязвенных медикаментозных препаратов с учетом возраста больных, предпочтительно применение быстрорастворимых (лингвальных) медикаментозных препаратов. С учетом индивидуальных особенностей конкретных больных целесообразно своевременно вносить определенную коррекцию в схемы лечения.

Режим. За последние годы подходы к лечению больных с ЯБ существенно изменились. В настоящее время большинство исследователей не считает обязательным госпитализацию больных с неосложненной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, так как не установлено достоверного различия в сроках заживления язв при стационарном и поликлиническом лечении больных. Показания для амбулаторного лечения: больные с обострением ЯБ при отсутствии выраженного синдрома, размеры язвы менее 1 см, возможность проведения эндоскопического контроля с прицельной биопсией (при язве желудка). Больной должен быть заинтересован в амбулаторном лечении при условии проведения в домашних условиях необходимой терапии.

Стационарному лечению подлежат следующие больные: 1) с осложненным течением, в том числе в анамнезе; 2) с часто рецидивирующим течением болезни; 3) с впервые выявленной язвой желудка; 4) с язвой, протекающей с выраженным болевым синдромом; 5) с язвой более 1 см; 6) с гастродуоденальной язвой (ослабленные больные или имеющие тяжелые сопутствующие заболевания); 7) при невозможности организовать амбулаторное лечение из-за экономических трудностей.

Диета. Многие годы диету считали основой лечения ЯБ. В настоящее время показано, что противоязвенные диеты не имеют существенного преимущества перед обычным питанием и мало влияют на сроки рубцевания язвы (особенно в случае одновременного приема ранитидина, омепразола или рабепрозола). По-видимому, не следует полностью отвергать роль диеты в лечении ЯБ, однако изменения характера питания могут быть небольшими или совсем незначительными. В первую очередь больным необходимо прекратить прием алкоголя и кофе.

Неэффективность консервативного лечения больных язвенной болезнью может проявляться в двух вариантах: часто рецидивирующем течении болезни (т.е. с частотой обострения 2 раза в год и выше) и формировании рефрактерных гастродуоденальных язв (язв, не рубцующихся в течение 12 недель непрерывного лечения). Факторами, определяющими часто рецидивирующее течение язвенной болезни, являются: обсемененность слизистой оболочки желудка Нр, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, наличие в анамнезе язвенных кровотечений и перфорации язвы, низкий комплайенс, проявляющийся в отказе больных прекратить курение и употребление алкоголя, нерегулярном приеме лекарственных препаратов. К мероприятиям, повышающим эффективность лечения больных с часто рецидивирующим течением язвенной болезни, можно отнести следующие: эрадикация Нр, снижающая при ее успешном завершении частоту рецидивов язв в течение года с 70 до 4-5% и уменьшающая также риск повторных кровотечений: назначение длительной поддерживающей терапии антисекреторными препаратами больным с Нр-отрицательной язвенной болезнью, замена нестероидных противовоспалительных препаратов парацетамолом, селективными ингибиторами циклооксигеназы-2; повышение комплайенса.

Наиболее эффективным из группы блокаторов протонного насоса является эзомепразол, который медленнее метаболизируется в печени, его биологическая доступность выше, чем у других препаратов этой группы. В результате большее количество действующего вещества достигает обкладочных клеток слизистой оболочки желудка и (уже после первого приема препарата) блокирует большее число протоновых помп.

Повышение биодоступности эзомепразола благодаря его низкому клиренсу дает возможность повысить концентрацию этого препарата для торможения работы обкладочных клеток. Этим можно объяснить более выраженный тормозной эффект эзомерпазола на секрецию соляной кислоты.

Блокаторы Н2-рецепторов блокируют один из возможных механизмов синтеза соляной кислоты и, соответственно, обладают меньшими возможностями в ингибировании соляной кислоты. Тем не менее блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин), хотя и в меньшей степени, но все же значительно уменьшают объем желудочного сока за счет торможения выделения базальной и стимулированной соляной кислоты, подавляют и выделения пепсина. Существенных различий при использовании стандартных дозировок ранитидина и фамотидина при ЯБ в терапевтическом эффекте не установлено.

Чаще всего утверждается, что период действия фамотидина по ингибированию выделения соляной кислоты несколько более продолжителен, чем ранитидина. Ранитидин в части случаев оказывается более эффективным в устранении болей и изжоги. Наблюдается большая эффективность (особенно в первые 1-2 недели) заживления язв двенадцатиперстной кишки при лечении больных ингибиторами протонного насоса по сравнению с блокаторами Н2-рецепторов (и другими препаратами). Показано, что для заживления язв желудка чаще всего необходимо все же более длительное лечение больных.

Продолжительность способности того или иного препарата, ингибирующего кислотообразование в желудке на уровне интрагастрального рН выше 3, в значительной степени определяет и возможности этого препарата в лечении ЯБ (прежде всего в устранении болей, изжоги, заживлении язв и эрадикации Нр).

В ряде случаев для повышения эффективности лечения целесообразно (при хорошей переносимости и отсутствии побочных действий) на 3-5 дней увеличивать дозировки блокаторов Н2-рецепторов (фамотидина до 60 мг/с и ранитидина до 450 мг/с).

Де-нол при поступлении в желудок больных образует белково-коллоидную пленку, предохраняющую дно язвы от воздействия желудочного содержимого. Этот препарат повышает синтез простагландинов в слизистой оболочке, способствуя увеличению секреции слизи, бикарбонатов, улучшению микроциркуляции. Препарат образует защитный слой на изъязвленных участках слизистой, предохраняет ее от воздействия агрессивных факторов, способствуя заживлению язвы.

Сукральфат в кислой среде образует белково-сульфатный комплекс в виде пастообразной пленки, покрывающей слизистую оболочку, повышает уровень простагландинов, особенно групп Е и F2(, ингибирует активность пепсина. Назначают сукральфат по 1 г 4 раза в день за 1 час до еды и перед сном. Курс от 4 до 6 недель, что приводит к рубцеванию язв в 60-100%, причем нередко рубцуются язвы, резистентные к блокаторам Н2-рецепторов. По своим терапевтическим возможностям де-нол и сукральфат менее эффективны в устранении выраженных болей в пилородуоденальной и эпигастральной области (по сравнению с блокаторами Н2-рецепторов), но практически равноценны в заживлении язв двенадцатиперстной кишки и более эффективны в заживлении язв желудка, превышающих 0,6-0,7 см.

В ряде случаев сукральфат по сравнению с де-нолом оказывается более эффективным в терапии язв желудка, располагающихся в его субкардиальном отделе. При наличии значительных по интенсивности болей в эпигастральной и/или пилорадуоденальной области и изжоги в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки целесообразно назначить де-нол по 240 мг 2 раза в сутки за 30 мин. до завтрака и ужина) в сочетании с ранитидином и фамотидином (соответственно по 150-300 мг и 20-40 мг) перед сном, что позволяет повысить эффективность лечения больных и расширить возможности применения этих препаратов. Такая терапия больных особенно показана при язвах желудка, превышающих 1 см и более.

В настоящее время антациды более целесообразно использовать при лечении больных ЯБ в качестве дополнительной терапии к блокаторам Н2-рецепторов или симптоматической терапии для устранения изжоги. В тех случаях, когда больные ЯБ по тем и/или иным причинам не могут глотать таблетки (капсулы) следует использовать омепразол (в качестве ингибитора протонной помпы) и для устранения диспепсических расстройств, ассоциированных с поражением желудка, быстрорастворимый домперидон (в качестве прокинетика).

Для улучшения обменных процессов в тканях при лечении больных пожилого и старческого возраста (особенно при больших язвах желудка) наряду с де-нолом, улучшающим микроциркуляцию крови в желудке (в случае необходимости в сочетании с ранитидином или фамотидином), дополнительно целесообразно назначить больным актовегин или солкосерил и другие препараты, улучшающие кровоснабжение в желудке.

Впечатляющие успехи консервативной терапии ЯБ оставили за хирургами осложненные формы заболевания. Акцент в этих случаях делается на малоинвазивную хирургию (остановка желудочного кровотечения с помощью эндоскопического метода). Широко распространены лапароскопические манипуляции при перфорации язвы.

Профилактическому лечению подлежат больные язвенной болезнью, находящиеся под диспансерным наблюдением с неполной ремиссией, для которой характерно наличие незарубцевавшейся язвы или язвы зарубцевавшейся, но при этом сохраняется активный гастродуоденит и инфицированность НР. Если у диспансерного больного ЯБ в течение 3 лет нет обострений, и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в лечении по поводу ЯБ, как правило, не нуждается.

профессор, заведующий кафедрой терапии и подростковой медицины РМАПО.

Источник