при акушерском кровотечении акушерка должна приготовить набор инструментов для

Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях. Клинические рекомендации

1 ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

2 ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Екатеринбург, Россия

3 ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», Тверь, Россия

4 ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ Кабардино-Балкарской Республики, Нальчик, Россия

5 ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» МЗ РФ, Москва, Россия

6 ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Краснодар, Россия

7 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Кемерово, Россия

8 ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Омск, Россия

9 ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» МЗ РФ, Чита, Россия

10 БУЗОО «Клинический родильный дом № 6», Омск, Россия

11 ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия

12 ГБУЗ «Волгоградский областной клинический перинатальный центр № 1 им. Л.И. Ушаковой», Волгоград, Россия

13 ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5», Тольятти, Россия

14 ОГАУЗ «Иркутский городской перинатальный центр», Иркутск, Россия

15 ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» МЗ РФ, Хабаровск, Россия

16 ФГБОУ ВПО «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет» (НГУ), Новосибирск, Россия

17 ФГБУ «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества» МЗ РФ, Екатеринбург, Россия

18 ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Астрахань, Россия

19 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург, Россия

20 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия

21 ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Тюмень, Россия

22 «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва, Россия

23 ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского», Саратов, Россия

24 ГБУЗ СО ОДКБ № 1, ОПЦ, Екатеринбург, Россия

25 Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, Иркутск, Россия

26 КГБУЗ «Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства», Красноярск, Россия

27 ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», Санкт-Петербург, Россия

28 ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова, Москва, Россия

29 ГБУЗ «Областной перинатальный центр», Челябинск, Россия

30 ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» МЗ РФ, Тверь, Россия

31 ФГБОУ «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Казань, Россия

32 ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Москва, Россия

33 ГБУЗ ТО «Перинатальный центр», Тюмень, Россия

34 ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург, Россия

Для корреспонденции: Роненсон Александр Михайлович — заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ Тверской области «ОКПЦ им. Е.М. Бакуниной», Тверь; e-mail: a.ronenson@mail.ru

Для цитирования: Шифман Е.М., Куликов А.В., Роненсон А.М., Абазова И.С., Адамян Л.В., Андреева М.Д., Артымук Н.В., Баев О.Р., Баринов С.В., Белокриницкая Т.Е., Блауман С.И., Братищев И.В., Бухтин А.А., Вартанов В.Я., Волков А.Б., Гороховский В.С., Долгушина Н.В., Дробинская А.Н., Кинжалова С.В., Китиашвили И.З., Коган И.Ю., Королев А.Ю., Краснопольский В.И., Кукарская И.И., Курцер М.А., Маршалов Д.В., Матковский А.А., Овезов А.М., Пенжоян Г.А., Пестрикова Т.Ю., Петрухин В.А., Приходько А.М., Протопопова Н.В., Проценко Д.Н., Пырегов А.В., Распопин Ю.С., Рогачевский О.В., Рязанова О.В., Савельева Г.М., Семенов Ю.А., Ситкин С.И., Фаткуллин И.Ф., Федорова Т.А., Филиппов О.С., Швечкова М.В., Шмаков Р.Г., Щеголев А.В., Заболотских И.Б. Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях. Клинические рекомендации. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2019;3:9–33. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-3-9-33

В статье отражены основные положения клинических рекомендаций по профилактике, анестезии и интенсивной терапии при послеродовых кровотечениях. Последовательно представлены основные факторы риска, возможные осложнения, принципы клинической и лабораторной диагностики при данной патологии. Особое внимание уделено вопросам инфузионной, трансфузионной терапии и коррекции коагулопатических нарушений. Обсуждены проблемы оценки величины кровопотери, диагностики нарушений системы гемостаза, регуляции гемодинамики при геморрагическом шоке. Обосновано применение рекомбинантных факторов свертывания крови при коагулопатии на фоне массивной кровопотери.

Ключевые слова: акушерство, атония матки, геморрагический шок, гемостатическая терапия, ДВС-синдром, инфузионно-трансфузионная терапия, коагулопатия, нарушения свертывающей системы крови, послеродовое кровотечение, травма родовых путей, утеротонические препараты.

Поступила: 07.07.2019

Принята к печати: 03.09.2019

Краткая информация

Определение

Послеродовое кровотечение — кровопотеря ≥ 500 мл во время родов через естественные родовые пути и ≥ 1000 мл при операции кесарева сечения (КС) или любой клинически значимый объем кровопотери (приводящий к гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении 42 дней (6 нед.) после рождения плода [1–7].

Этиология и патогенез

Общими причинами послеродового кровотечения являются нарушение сократительной способности матки (90 %) и травмы родовых путей (7 %). 3 % послеродовых кровотечений связаны с наличием остатков плацентарной ткани или нарушениями в системе гемостаза [8].

В основе развития ранних послеродовых кровотечений (до 24 ч) лежат 4 патогенетических нарушения (правило «4Т»):

Основными причинами поздних послеродовых кровотечений (после 24 ч) являются:

Факторы риска и причины развития послеродовых кровотечений представлены в табл. 1.

Таблица 1. Антенатальные и интранатальные факторы риска послеродовых кровотечений [4]

Этиология

Первичная причина

Факторы риска/симптомы

Нарушение сокращения матки — атония

Длительное введение окситоцина. Большой паритет.

Хориоамнионит. Общая анестезия

Многоплодие. Многоводие. Крупный плод

Множественные узлы миомы матки

Интенсивные тракции за пуповину. Короткая пуповина.

Прикрепление плаценты в дне матки

Травма родовых путей

Разрывы шейки матки, влагалища, промежности. Разрыв матки

Оперативные влагалищные роды. Стремительные роды

Задержка плацентарной ткани

Задержка частей плаценты. Врастание плаценты

Добавочная доля плаценты. Операции на матке в анамнезе.

Неполное удаление частей последа в родах

Нарушения свертывания крови

Врожденные дефекты гемостаза (гемофилия, дефицит фактора фон Виллебранда и др.).

Эмболия амниотической жидкостью. Избыточная инфузия кристаллоидов.

Введение антикоагулянтов с терапевтической целью

Кровоизлияния. Петехиальная сыпь. Гибель плода.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Лихорадка, сепсис. Геморрагии.

Проводимая противотромботическая терапия

Основные этиологические факторы послеродовых кровотечений в зависимости от срока его возникновения представлены в табл. 2.

Таблица 2. Причины послеродовых кровотечений [4]

Ранние (первичные)

Поздние (вторичные)

Травма мягких тканей родовых путей, разрыв матки

Задержка частей плаценты и оболочек

Плотное прикрепление, врастание плаценты

Врожденные дефекты системы гемостаза (например, дефицит фактора фон Виллебранда)

Дефекты системы гемостаза*

* Включает как врожденные дефекты гемостаза, так и острые коагулопатии вследствие эмболии амниотической жидкостью, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, тяжелой преэклампсии.

Стратификация риска возникновения кровотечений во время беременности и в родах представлена в табл. 3.

Таблица 3. Стратификация риска послеродовых кровотечений [4]

Низкий риск

Средний риск

Высокий риск

Предлежание, плотное прикрепление или врастание плаценты

4 родов в анамнезе

Гематокрит 24 ч и ≤ 6 нед. (42 дней) после родового периода [4].

Клиническая картина

Основные клинические проявления послеродовых кровотечений представлены в табл. 4 [4].

Таблица 4. Основные клинические проявления послеродовых кровотечений

Причина кровотечения

Признаки

T (tonus)

Нарушение сокращения матки — атония

При пальпации — дно матки расположено выше пупка, матка по консистенции мягкая, не сокращается

T (tissue)

Задержка плацентарной ткани в полости матки

При осмотре родившейся плаценты — нарушение ее целостности или недостаток ее частей

Нарушение процесса отделения плаценты и выделения последа Нет признаков выделения последа

T (trauma)

Разрывы шейки матки, влагалища, промежности При осмотре родовых путей видны разрывы

Гематомы влагалища или промежности

Боль или ощущение давления в промежности, прямой кишке, ягодицах. При осмотре родовых путей — наличие болезненной опухоли в области промежности

Разрыв матки можно заподозрить, если в анамнезе были операции на матке.

Матка плотная, без остатков плацентарной ткани при наличии послеродового кровотечения

Твердое ярко-красное образование во влагалище или за пределами половой щели (с плацентой или без нее).

При пальпации через переднюю брюшную стенку матка не прощупывается. Шок, не соответствующий степени кровопотери (болевой шок).

Шок, сопровождаемый брадикардией (стимуляция блуждающего нерва вследствие натяжения яичников и труб)

T (thrombin)

Удлинение времени свертывания крови (время свертывания в модификации метода Ли—Уайта > 7 мин).

Кровотечение из матки: вытекающая кровь не свертывается, сгустки рыхлые

Диагностика

Жалобы и анамнез

Тщательный сбор анамнеза и выявление факторов риска позволяют стратифицировать пациенток по группам риска: низкий, средний, высокий (см. табл. 3).

Физикальное обследование

Ведение пациентки с послеродовым кровотечением всегда должно начинаться с установления локализации кровотечения (из матки, шейки матки, влагалища, промежности, прямой кишки) путем осмотра родовых путей, влагалищного исследования и ручного обследования полости матки.

Необходимо измерить пульс, артериальное давление (АД), провести аускультацию легких, пальпацию живота и матки, оценить объем кровопотери и провести осмотр последа.

Тщательно проведенный осмотр позволяет установить причину кровотечения (см. табл. 2).

Лабораторная диагностика

При послеродовом кровотечении в экстренном порядке выполняются:

Таблица 5. Оценка основных лабораторных параметров для экстренной коррекции

Параметр

При острой кровопотере

Критические изменения

Активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время — АПТВ, АЧТВ

Критическое увеличение — более чем в 1,5 раза выше нормы

Продукты деградации фибрина-фибриногена — ПДФ (D-димер)

Инструментальная диагностика

Для установления причины кровотечения может быть выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) матки с оценкой состояния полости матки и наличия свободной жидкости в брюшной полости.

Оценка объема и степени тяжести кровопотери

Оценка объема и степени тяжести кровопотери проводится: путем визуального определения кровопотери, гравиметрическим методом и путем оценки клинических симптомов гиповолемии.

Комментарии: визуальный метод оценки недооценивает реальный объем кровопотери в среднем на 30 %, ошибка увеличивается с возрастанием объема кровопотери, поэтому следует ориентироваться на клинические симптомы и состояние пациентки.

Комментарии: применение градуированных емкостей (мешков-коллекторов, цилиндров или Cell Saver) является объективным инструментом, используемым для оценки кровопотери с точностью 90 %. Если есть возможность использовать градуированные емкости, то применять визуальное определение кровопотери в дополнение к нему не имеет смысла, т. к. ведет к переоценке кровопотери и неадекватному лечению [13, 16–20].

Комментарии: при физиологической беременности ОЦК в 3-м триместре увеличивается на 45 % и составляет от 85 до 100 мл/кг. При проведении лечебных мероприятий необходима суммарная оценка объема кровопотери с учетом массы тела пациентки на всех этапах оказания медицинской помощи (табл. 7).

Таблица 6. Оценка степени тяжести кровопотери [21]

Показатель

Степень I

Степень II

Степень III

Степень IV

Артериальное давление систолическое

Пульсовое давление, мм рт. ст.

Норма или повышено

Частота дыхания, в мин

Таблица 7. Предполагаемый объем кровопотери в зависимости от массы тела

Масса тела (кг)

ОЦК (мл)

Кровопотеря 15 % ОЦК (мл)

Кровопотеря 25 % ОЦК (мл)

Кровопотеря 40 % ОЦК (мл)

ОЦК — объем циркулирующей крови.

Примечание. Основано на объеме крови 100 мл/кг у беременных (у беременных с ожирением может быть выше) [22]. При преэклампсии ОЦК снижается на 30–40 % и составляет 70 мл/кг.

Лечение

Алгоритм действий при раннем (первичном) послеродовом кровотечении

Комментарии: с момента возникновения кровотечения необходимо постоянное вербальное общение с пациенткой с четким предоставлением информации о происходящем [2].

Таблица 8. Манипуляции 1-го этапа (проводятся одновременно)

Манипуляции

Меры по остановке кровотечения

Ингаляционное введение кислорода

Осмотр вульвы, влагалища, шейки матки и ушивание разрывов мягких родовых путей при их наличии [4]

Катетеризация 2 периферических вен катетерами > 16 G [31]

Лапаротомия и ушивание разрыва матки при наличии

Катетеризация мочевого пузыря (постоянный катетер)

Ручное исследование послеродовой матки, удаление остатков плацентарной ткани и сгустков

Мониторирование жизненно важных функций (артериального давления, пульса, дыхания, уровня насыщения кислорода в крови, диуреза)

Наружный массаж матки [30]

Обеспечение согревания пациентки и поддержание нормотермии: внутривенное введение теплых кристаллоидных растворов (согретых до 35–40 °С)

Бимануальная компрессия матки [30]

Внутривенное медленное введение транексамовой кислоты 15 мг/кг

Компрессия аорты [30]

1. вызвать 2-го врача акушера-гинеколога и 2-ю акушерку;

2. вызвать врача анестезиолога-реаниматолога, медицинскую сестру-анестезиста, врача-трансфузиолога (при наличии) и врача-лаборанта (при наличии).

Комментарии: при отсутствии врача-трансфузиолога один из членов дежурной бригады должен доставить запас свежезамороженной плазмы (СЗП) и эритроцитарной массы к пациентке; при отсутствии врача-лаборанта один из членов дежурной бригады должен доставить в лабораторию забранные анализы;

3. назначить члена дежурной бригады (обычно — врача-анестезиолога или медицинскую сестру-анестезиста) для записи: событий, схемы проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения лекарственных препаратов и показателей витальных функций;

4. при массивной кровопотере проинформировать дежурного врача и действовать по локальному алгоритму, утвержденному приказом руководителя медицинской организации.

Комментарии: «Мизопростол» не сертифицирован в Российской Федерации для лечения послеродового кровотечения, в связи с чем применение «Мизопростола» возможно только при жизнеугрожающем кровотечении, которое не удалось остановить с помощью других препаратов, при условии наличия разрешения врачебной комиссии медицинской организации.

Таблица 9. Утеротонические средства, применяемые для лечения послеродового кровотечения

Препарат

Окситоцин

Метилэргометрин

Доза и путь введения

10–20 МЕ на 500 мл физ. раствора или раствора Рингера в/в; 60 капель в мин /125 мл/ч, используя дозатор

0,2 мг в/м или в/в (медленно)

10 МЕ на 500 мл физ. раствора или раствора Рингера в/в; 40 капель в мин /120 мл/ч, используя дозатор

0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 ч

Максимальная доза в сутки

Не более 3 л раствора, содержащего окситоцин (60 МЕ)

Гиперчувствительность к препарату

Артериальная гипертензия, преэклампсия, заболевания сердца

От 10 до 20 мин от начала кровотечения необходимо выполнить следующее:

Комментарии: возможно одновременное применение маточного и влагалищного баллонов [4]. Двухбаллонная маточно-влагалищная система дает дополнительные преимущества в виде компрессии сосудов нижнего сегмента матки [34].

Для уменьшения объема кровопотери баллонную тампонаду следует продолжать вплоть до гистерэктомии, если это потребуется [1].

Комментарии: сдавление брюшной аорты до начала операции способствует уменьшению избыточной кровопотери [7].

Если предшествующие меры по остановке кровотечения оказались неэффективны, необходимо:

1. Обеспечить анестезиологическое пособие операции.

2. Провести повторный забор анализов (см. табл. 5).

3. Провести интраоперационную реинфузию аутоэритроцитов (ИРА) — при наличии возможности.

4. Выполнить хирургический гемостаз:

Комментарии: лигирование или клипирование маточных сосудов эффективно в 92 % случаев послеродовых кровотечений [35].

Условия для выполнения ангиографической эмболизации: наличие в медицинской организации четкой организационной структуры, позволяющей проводить процедуру у акушерских пациентов; гемодинамически стабильная пациентка при отсутствии массивного кровотечения.

Процедура эмболизации маточных артерий должна быть спланирована заранее, например, при подозрении на врастание плаценты. В таких случаях катетеризация внутренних подвздошных артерий с обеих сторон должна быть выполнена до проведения КС, а эмболизация — после извлечения плода. Эмболизация может быть использована в качестве последнего метода для лечения рецидивирующих диффузных кровотечений в малом тазу после уже проведенной гистерэктомии [7].

Абсолютное противопоказание к проведению эмболизации — аллергические реакции на препараты йода; относительное противопоказание — острая почечная недостаточность с высоким уровнем креатинина и мочевины.

Комментарии: цель этих швов — механически сжать матку, уменьшить поверхность плацентарной площадки, воздействовать непосредственно на место кровотечения. Этот подход показан при маточных кровотечениях после родов или после КС. В настоящее время отсутствуют данные об оптимальной эффективности конкретных типов швов. Все используемые методы эффективны для профилактики гистерэктомии. Выбор методики наложения швов зависит от показаний (атония, кровотечение из плацентарного ложа, диффузное кровотечение).

Комментарии: сохранение матки допустимо только в том случае, если пациентка гемодинамически стабильна и не имеет опасного для жизни кровотечения.

Относительными противопоказаниями к сохранению матки являются [30]: большая плацента с аномальной инвазией (врастание плаценты) или продолжающееся кровотечение из плацентарной площадки; обширная травма матки и невозможность выполнить реконструктивную операцию; воспалительные болезни матки.

Частыми осложнениями гистерэктомии являются: большая кровопотеря, длительное время операции, ранения мочевого пузыря (6–12 %) и мочеточников (0,4– 41 %) [2].

5. При отсутствии эффекта от проводимой терапии решение о гистерэктомии должно быть принято своевременно и коллегиально.

Комментарии: при отсутствии возможности обеспечить принцип поэтапного хирургического гемостаза необходимо максимально быстро выполнить гистерэктомию — как наиболее эффективный метод остановки массивной кровопотери [38].

Алгоритм действий при позднем (вторичном) послеродовом кровотечении

У женщин с симптомами позднего послеродового кровотечения следует [2]:

Реабилитация, послеоперационный период

После массивной кровопотери и геморрагического шока роженицы проходят необходимый курс реабилитационных мероприятий.

Профилактика послеродовых кровотечений

По данным обзоров Berg C. (2005), Clark S. (2008), большинство случаев материнской смертности являются предотвратимыми [39, 40]. Профилактика кровотечения во время беременности и в родах, своевременная и адекватная оценка величины кровопотери, соблюдение алгоритма оказания медицинской помощи, обеспечение лекарственными препаратами и трансфузионными средствами снижают объем кровопотери и риск постгеморрагических осложнений [41, 42].

Меры по профилактике послеродового кровотечения во время беременности:

Меры по профилактике послеродового кровотечения во время родов:

Комментарий: массаж матки не предупреждает послеродовое кровотечение [4, 30].

Меры по профилактике послеродового кровотечения при кесаревом сечении:

Комментарии: профилактика послеродового кровотечения карбетоцином показала более высокую эффективность, чем стандартное применение окситоцина [48–52, 54–57].

Карбетоцин является утеротоником, который должен применяться при КС с профилактической целью, а не как утеротоник резерва [52, 55, 56, 58].

Карбетоцин — это утеротоник длительного действия: по сравнению с окситоцином, который необходимо вводить путем длительных инфузий для пролонгированного эффекта, карбетоцин вводится однократно в дозе 100 мкг.

Для женщин с повышенным риском кровотечения возможно сочетание болюсного и пролонгированного введения окситоцина [2] или карбетоцина [4, 51].

Профилактика послеродового кровотечения включает следующие организационные мероприятия:

При повышенном риске кровотечения необходимо обеспечить готовность к борьбе с кровотечением:

Интенсивная терапия острой акушерской кровопотери

В зависимости от объема кровопотери выделяют основные мероприятия интенсивной терапии [2, 4] (табл. 10).

Таблица 10. Тактика в зависимости от величины кровопотери в акушерстве

Определение

Критерии

Тактика

Меры по профилактике

Активное ведение третьего периода родов — введение окситоцина. Антифибринолитики при высокой степени риска

Меры по профилактике

При родах > 500 мл. При кесаревом сечении

Компоненты крови — только по строгим показаниям. Антифибринолитики

Меры по профилактике

Компоненты крови применяются в обязательном порядке (протокол массивной трансфузии).

Факторы свертывания и их концентраты. Аппаратная реинфузия крови.

Антифибринолитики. Искусственная вентиляция легких

ОЦК — объем циркулирующей крови.

Предполагаемый объем кровопотери в зависимости от массы тела роженицы обозначен в табл. 7.

Более ранней диагностике массивного акушерского кровотечения может способствовать мнемоническое

«Правило тридцати», которое основано на ниже приведенных критериях [57]:

Дезориентированность, сонливость, вялость

* Объем кровопотери и % общего объема крови для беременной весом 70 кг.

Таблица 12. Модифицированная для акушерства шкала явного (с кровотечением) ДВС-синдрома в сравнении со шкалой Международного общества по тромбозам и гемостазу (International Society on Thrombosis and Hemostasis, 2001)

Параметр

Шкала ISTH (2001)

Шкала Clark S.L. (2016)

Показатели

Баллы

Показатели

Баллы

> 100 × 109/л 50–100 × 109/л

100 × 109/л 50–100 × 109/л

Баллы: > 5 — явный ДВС-синдром Баллы: > — явный ДВС-синдром в акушерстве

Для проведения инфузионной терапии необходимо обеспечить:

Действия при массивной акушерской кровопотере:

Таблица 13. Характеристика синтетических коллоидов

Показатель

Модифицирован- ный желатин

ГЭК 6%

Молекулярный вес (Mw), Da

Степень замещения (Ds)

Время волемического эффекта, ч

Максимальная доза, мл/кг в сутки

Влияние на коагуляцию

Примечание. Препараты ГЭК применяются только при шоке и гиповолемии на фоне кровопотери в дозе не более 30 мл/кг из-за увеличения риска развития коагулопатии и нарушения функции почек. Введение должно быть прекращено после стабилизации гемодинамики. Могут применяться другие препараты ГЭК, зарегистрированные в Российской Федерации.

Таблица 14. Дозы вазопрессоров и инотропных препаратов

Препарат

Доза

Вазопрессоры

Инотропные препараты

Показания для трансфузии компонентов крови [85–87]:

Таблица 15. Тактика лечения коагулопатии и ДВС-синдрома

Изменение показателей

Значение

Коррекция

Целевое значение

Транспорт кислорода, устранение гемодилюции

Тромбоциты 50 × 109/л

Фибриноген 1,0 г/л, оптимально > 2,0 г/л

АЧТВ в 1,5 раза и больше от нормы

Снижение уровня факторов внутреннего пути

СЗП, концентрат протромбинового комплекса*, фактор VII**.

Инактивация гепарина протамина сульфатом

Снижение уровня факторов внешнего пути

СЗП, концентрат протромбинового комплекса*, фактор VII**

Действие антагониста витамина К (Варфарин)

СЗП, концентрат протромбинового комплекса*

Гипокоагуляция на тром- боэластограмме

Дефицит тромбоцитов и свертывания крови. Действие дезагрегантов или антикоагулянтов

Все имеющиеся компоненты крови или антидоты в зависимости от причины. Антифибринолитики

Нормо- или гиперкоагуляция

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; СЗП — свежезамороженная плазма; МНО — международное нормализованное отношение.

*При отсутствии свежезамороженной плазмы.

** При неэффективности проводимой гемостатической терапии.

Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов (ИРА) выполняется только квалифицированным персоналом; является предметом ежегодного аудита. Обязательно должно быть получено согласие пациентки на проведение ИРА. Применение ИРА минимизирует использование донорской эритроцитарной массы и позволяет избежать развития синдрома массивной гемотрансфузии, а также значительно улучшает течение послеоперационного периода и сокращает сроки пребывания больных в стационаре [98–101]. Показанием к проведению ИРА при абдоминальном родоразрешении является предполагаемое развитие интраоперационной кровопотери > 20 % ОЦК [85, 88, 100, 102].

Противопоказания к проведению ИРА в акушерстве

Абсолютные:

Относительные:

ИРА не противопоказана в хирургии кишечника при условии, что обеспечена начальная эвакуация загрязненного содержимого брюшной полости, выполнено дополнительное отмывание полученных эритроцитов и используются антибиотики широкого спектра действия [88, 98, 103].

Анестезиологическая тактика при массивной кровопотере

Если цели лечения кровопотери не достигаются в ближайшие 3–4 ч, сохраняется или вновь нарастает артериальная гипотония, анемия, олигурия, то в первую очередь необходимо исключить продолжающееся кровотечение — повторный осмотр, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза.

В постгеморрагическом периоде обязательно проведение следующих мероприятий:

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Шифман Е.М., Куликов А.В., Роненсон А.М. — дизайн, общее руководство, разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; Абазова И.С., Адамян Л.В., Андреева М.Д., Артымук Н.В., Баев О.Р., Баринов С.В., Белокриницкая Т.Е., Блауман С.И., Братищев И.В., Бухтин А.А., Вартанов В.Я., Волков А.Б., Гороховский В.С., Долгушина Н.В., Дробинская А.Н., Кинжалова С.В., Китиашвили И.З., Коган И.Ю., Королев А.Ю., Краснопольский В.И., Кукарская И.И., Курцер М.А., Маршалов Д.В., Матковский А.А., Овезов А.М., Пенжоян Г.А., Пестрикова Т.Ю., Петрухин В.А., Приходько А.М., Протопопова Н.В., Проценко Д.Н., Пырегов А.В., Распопин Ю.С., Рогачевский О.В., Рязанова О.В., Семенов Ю.А., Савельева Г.М., Ситкин С.И., Фаткуллин И.Ф., Федорова Т.А., Филиппов О.С., Швечкова М.В., Шмаков Р.Г., Щеголев А.В., Заболотских И.Б. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Источник