почему пантогам нужно принимать после еды
Возможности применения гопантама (пантогама) в педиатрической практике
Фармацевтический рынок ежегодно предлагает практическим врачам новые виды и формы лекарственных средств, нередко вытесняющие уже хорошо знакомые нам медицинские препараты. Отечественный препарат «Пантогам» избежал этой участи. Многолетний опыт применения пантогама не только подтверждает его традиционную эффективность, но и обнаруживает все новые позитивные свойства этого препарата, что позволяет расширить возможности его использования в медицине.
Фармацевтический рынок ежегодно предлагает практическим врачам новые виды и формы лекарственных средств, нередко вытесняющие уже хорошо знакомые нам медицинские препараты. Отечественный препарат «Пантогам» избежал этой участи. Многолетний опыт применения пантогама не только подтверждает его традиционную эффективность, но и обнаруживает все новые позитивные свойства этого препарата, что позволяет расширить возможности его использования в медицине. Под торговым наименованием «Гопантам» препарат выпускается фармацевтической компанией «Алтайвитамины» (г. Бийск). Появившись на отечественном рынке в 1980 году, гопантам (пантогам) не теряет своей популярности и в настоящее время, занимая прочное место в нейропедиатрии, клинической психиатрии и неврологии, нейрогеронтологии, урологии и нефрологии.
Гопантам (пантогам, кальция гопантенат) – кальциевая соль диоксидиметилбутирил-ГАМК, по структуре и фармакологическим свойствам похож и на ГАМК, и на пантотеновую кислоту. Препарат оказывает мягкое стимулирующее действие на нервную систему, обладает антигипоксическими и антиоксидантными свойствами, повышает устойчивость мозга к воздействию токсических веществ, стимулирует анаболические процессы в нейронах. В педиатрической практике этот препарат назначается чаще других ноотропов, поскольку он практически не вызывает побочных эффектов и обладает важными дополнительными свойствами: противосудорожной активностью, умеренным седативным действием, способностью снижать моторную возбудимость с одновременной активизацией работоспособности и умственной деятельности, способностью повышать общий тонус организма, улучшать обменные процессы [1].
Показания для назначения пантогама в педиатрии первоначально были ограничены. Его применяли для лечения детей с умственной недостаточностью, олигофренией, задержкой развития речи, заиканием (преимущественно клонической формой), а также при реабилитации детей, перенесших нейроинфекции, получивших черепно-мозговую травму [2].
Кроме того, препарат успешно применялся и применяется в настоящее время для лечения детей, страдающих эпилепсией с замедленностью психических процессов, при полиморфных приступах или малых эпилептических припадках, обычно в комплексе с противосудорожными средствами; при различных психических расстройствах в комбинации с нейролептиками и антидепрессантами. Гопантам назначается для коррекции побочных действий нейролептических средств, при нейролептическом экстрапирамидном синдроме (гиперкинетическом и акинетическом), а также с профилактической целью одновременно с нейролептическими средствами в качестве «терапии прикрытия» [3].
Препарат уменьшает реакции на болевые раздражения, оказывая умеренное анальгетическое действие, потенцирует действие местных анестетиков (новокаина). Известно, что гопантам также оказывает кратковременное гипотензивное действие [4].
Широкое применение гопантам (пантогам) получил в неонатологии и детской неврологии раннего возраста, в частности, при лечении перинатальной энцефалопатии в ее раннем и отдаленном периодах. При этом заметно улучшаются обменные процессы в нервной ткани, повышается устойчивость мозга к гипоксии, снижается судорожная готовность [5]. Клинически у детей исчезает или значительно уменьшается беспокойство, нормализуются сон, мышечный тонус, речевые функции, психомоторное развитие приближается к возрастной норме. Замечено, что чем раньше начато лечение перинатальной энцефалопатии ноотропами, тем меньше отмечается последствий ишемически-травматического поражения центральной нервной системы у ребенка в отдаленном периоде.
При приеме внутрь препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, достигая максимальной концентрации в мозге через час после приема. В организме не кумулируется, малотоксичен, что особенно ценно в педиатрической практике.
В более старшем детском возрасте гопантам назначается при психоэмоциональных перегрузках, снижении умственной и физической работоспособности (для облегчения концентрации внимания и улучшения памяти), а также при тяжелых формах школьной дезадаптации детей, как правило, вследствие гиперкинетических расстройств, приводящих к неуспеваемости, нарушениям поведения, агрессивности и т.д.
Гопантам включается в состав комплексной терапии детского церебрального паралича и других заболеваний центральной нервной системы, сопровождающихся судорожным синдромом.
При психоневрологической патологии гопантам рекомендуют детям в разовой дозе 0,25 – 0,5 г, суточной – 0,5 – 3 г курсами по 1 – 4 мес., иногда до 6 мес. Повторные курсы лечения обычно назначают через 3 – 6 мес. С учетом ноотропного действия препарата его прием проводится в утренние и дневные часы [3]. При этом практикуется наращивание дозы гопантама в течение 7 – 12 дн., прием максимальной дозы в течение 15 – 40 и более дней и постепенное снижение дозы в течение 7 – 8 дн. до полной отмены препарата. Минимальный перерыв между курсами – 1 мес.
В детской нефроурологии гопантам (пантогам) используется уже более 10 лет, так как была обнаружена его способность оказывать корригирующее влияние на детрузорно-сфинктерную диссинергию с прекращением расстройств акта мочеиспускания в дневное и ночное время, нормализовать функцию мочевого пузыря при поллакиурии, императивных позывах, императивном мочеиспускании, недержании мочи и энурезе [6]. И.Б. Осипов и Л.П. Смирнова (2001 г.) рекомендуют использовать пантогам при выраженной гиперрефлексии детрузора у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря в дозировке 0,25 – 0,5 г 3 раза в день после еды курсами от 1 до 3 мес.
Известно также, что при применении гопантама (пантогама) нередко восстанавливается функция толстой кишки, прекращаются недержание кала и каломазание [1].
В наших исследованиях гопантам (пантогам) показал высокую эффективность (83,7%) при его включении в схемы лечения 43 детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (против 53,2% общей эффективности у 47 детей, получивших традиционную терапию с использованием холинолитиков) [7]. При этом отмечено, что в группе детей, получавших пантогам в дозе 0,25 – 0,5 г 3 раза в день в сочетании с физиотерапевтическими методами лечения (прогревание области мочевого пузыря, курсы ДДТ по Кузнецовой и т.д.), в 6 раз чаще купировался энурез по сравнению с контрольной группой (37,2% против 6,4%). Особенно заметным этот эффект был в подгруппе детей в возрасте от 4 до 7 лет (30% против 4,8%), когда врачи в большинстве случаев впервые начинают трактовать энурез как симптом заболевания.
В результате изучения анамнеза обследованных детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря выявлено вероятное влияние пантогама на дозревание структур, ответственных за полноценный акт мочеиспускания. Из ретроспективного анализа медицинской документации детей следует, что среди пациентов, находившихся на диспансерном наблюдении по поводу перинатальной энцефалопатии на 1-м году жизни и получивших курсы монотерапии пантогамом или в комплексе с другими препаратами (кавинтон, витамины группы В и т.д.), после 3,5 – 4-летнего возраста энурез отмечался лишь в 6,7% случаев, в то время как у детей, не прошедших такого лечения на 1-м году жизни, энурез в дальнейшем регистрировался в 85,7% случаев, что и послужило поводом для обращения к врачу [7].
Из побочных действий, возможных при приеме гопантама (пантогама), отмечены только редкие аллергические реакции в виде ринита, конъюнктивита, кожных высыпаний [2, 4]. В наших исследованиях за весь период применения пантогама у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря мы не наблюдали нежелательных побочных эффектов этого препарата. Противопоказаний для назначения гопантама немного. Его не следует применять при тяжелых заболеваниях почек у детей и при повышенной чувствительности к препарату [3–4].
Следует помнить, что эффект гопантама усиливается при одновременном его применении с глицином, ксидифоном. Гопантам пролонгирует действие барбитуратов, усиливает эффекты противосудорожных средств, ноотропов и других стимуляторов центральной нервной системы. При совместном применении гопантам предотвращает побочные явления фенобарбитала, финлепсина и, как сказано выше, нейролептиков.
Несомненно, гопантам можно отнести к «социализирующим» препаратам, так как он способен значительно улучшить качество жизни детей, причем в самых различных ситуациях, вызывающих психологический и социальный дискомфорт ребенка: от повышенной агрессивности, «неуживчивости» в коллективе до неудобств, связанных с энурезом. Полученные данные позволяют рекомендовать более широкое использование этого препарата в педиатрической практике.
Интервью с неврологом
Невролог – один из основных специалистов для детей с рождения. Впервые ваш малыш встречается с детским неврологом еще в роддоме, потом плановые осмотры этого врача проводятся в месяц, в три, в полгода, в 9 месяцев (при наличии показаний), в год. Мы поговорили с детским неврологом «ЕвроМед клиники» Натальей Петровной Исаенко о том, зачем ребенка так часто показывают специалисту, какие самые распространенные заболевания неврологического профиля встречаются у малышей и что нужно делать для того, чтобы ваш ребенок рос здоровым и спокойным.
— Наталья Петровна, на что обращает внимание врач-невролог при плановых осмотрах малышей?
— В первую очередь, невролог выявляет грубые врожденные аномалии. Далее смотрим, как идет предречевое, моторное, эмоциональное развитие ребенка.
В каждом возрастном периоде у ребенка должны быть определенные навыки. Родители, в отличие от врача-невролога, чаще всего, не могут объективно оценить, насколько развитие их ребенка укладывается в возрастные нормы.
— Но ведь все дети разные, и их развитие может не соответствовать таблицам и установленным рамкам?
— Да, такое бывает. Здесь надо подходить очень индивидуально. Действительно, несмотря на то, что мы ориентируемся на существующие нормы, у нас есть определенные таблицы, расписанные схемы, что ребенок должен делать в каком возрасте, существует возможность отклонений от них, и это не страшно. Какой-то ребенок может чуть раньше начать выполнять определенные действия, какой-то — чуть позже. Многое зависит и от того, в каких условиях живет ребенок, что делают родители по отношению к ребенку и пр.
Но именно поэтому и важна консультация врача-невролога, чтобы профессионально оценить, развивается ребенок нормально или есть пугающие моменты, которые могут говорить об определенных проблемах со здоровьем.
— Нормально ли, когда маленький ребенок часто плачет?
— В последнее время считается, что здоровый ребенок, когда он сыт, которому хватает дневного и ночного сна, плакать не должен. Если ребенок часто и беспричинно плачет, значит, есть проблема. Это могут быть головные боли, проблемы с шеей (подвывихи, ущемление), неврологические проблемы. В первые месяцы жизни – проблемы с желудочно-кишечным трактом: колики, повышенное газообразование и пр. В связи с этим же может быть плач вовремя еды, отказ от груди, от бутылочки. Во время еды усиливается перистальтика кишечника, в связи с чем ребенок испытывает дискомфорт.
Маленькие дети обычно очень метеозависимы и реагируют на погоду – это тоже может быть причиной плача.
Мне кажется, многие дети плачут потому, что им скучно, они так требуют родительского внимания. Сейчас наблюдается у детей психологическая акселерация и, соответственно, им требуется больше внимания. Это обычно хорошо видно. Многие родители сами провоцируют это закрепление: ребенок заплакал, мама взяла его на ручки, покачала, приложила к груди. Конечно, малышу у мамы на ручках и, тем более, у груди – хорошо, и он будет повторять плакать, требуя повторения. Не надо каждый раз, когда ребенок заплакал, прикладывать его к груди. Лучше попытаться переключить: отвлечь, погреметь погремушкой, погладить…
Еще одна причина плача — переутомление. Родители зачастую не верят, что грудничок может переутомляться, не понимают, с чего. У малышей незрелая нервная система, плюс они ежедневно получают огромную массу новой информации и впечатлений – для них же всё в мире ново и незнакомо! Поэтому так важен полноценный сон, когда ребенок может отдохнуть от впечатлений.
Если ребенок кричит перед сном, спит мало, нервно, часто просыпается, надо двигать режим, налаживать сон, отслеживать качество сна.
— Когда мы говорим о полноценном сне, что имеется ввиду, как должен спать ребенок?
— Для совсем маленьких деток норма – спать минимум по часу–полтора на дневном сне, шесть часов подряд – ночью. В период адаптации, в первые месяцы жизни, малыш может просыпаться ночью чаще, но все равно – промежутки должны быть не менее 3 часов. Сны по 30–40 минут – это мало, ребенку не хватает этого времени для того, чтобы отдохнуть. Тут важен такой момент: фаза сна у ребенка как раз эти 30-40 минут. Но ребенок должен уметь переходить от фазы к фазе самостоятельно. А что происходит на практике? Ребенок завозился, открыл глаза, мама сразу берет его на руки, начинает кормить. Он привыкает и уже не засыпает самостоятельно. Поэтому важно учить ребенка переходить из фазы в фазу, не просыпаясь: не трогать его, если он просыпается, не беспокоить; если заплакал, закапризничал — подкачать его, погладить, но стараться, чтобы ребенок продолжил спать без перерыва на еду.
У детей постарше, которые спят один раз в день, продолжительность дневного сна должна составлять 2–3 часа. Если спит больше – это хорошо.
Чтобы наладить сон, важен режим. Я рекомендую прям записывать в тетрадочку (или в приложение на смартфоне), сколько ребенок спит, время, когда заснул и проснулся, когда кричит перед сном, какое у него настроение после сна… Так мы можем отследить количество и качество сна. Смотрите – в какие дни ребенок спал хорошо, засыпал легко – и ориентируетесь на распорядок этого дня.
— Один из распространенных диагнозов, который многим детям ставят в роддоме, — «нейрогенная кривошея». Насколько это серьезная проблема?
— Нейрогенная кривошея – асимметрия мышечного тонуса. Ребенок нередко рождается с асимметрией мышечного тонуса. У маленького ребенка еще нет произвольных движений, они хаотичны. И в момент расслабления, сна ребенка тянет туда, где повышен тонус. То есть ребенок лежит с определенным поворотом головы. Если не заниматься этой проблемой, не корректировать, идет деформация шеи и черепа. Ребенок постоянно смотрит в одну сторону, лежит на одном боку, в результате уплощается голова, меняется ее форма.
С этим можно работать, главное – заниматься. Что делают для того, чтобы скорректировать кривошею и последствия от нее? Меняем положение, перекладываем ребенка, чтобы он лежал на разных боках попеременно, а не на одном, на спине. На живот выкладываем. Также для коррекции кривошеи рекомендованы лечебная гимнастика, массаж, бассейн.
Кривошея приходит в норму в период от 3 до 6 месяцев жизни ребенка. В этот период ребенок становится более активным, крутит головой, руками, начинает переворачиваться, пытается ползти, садиться.
Важно не путать нейрогенную кривошею, которой занимаются неврологи, с врожденной мышечной кривошеей — грубой патологией, которую лечат врачи-ортопеды.
— Головные боли у детей – это повод для обращения к неврологу?
Да, безусловно. У детей до 5-6 лет головных болей быть не должно – они еще не созрели для этого. У маленьких детей головные боли могут быть вызваны соматическими причинами: паразитозом, анемией, аллергией, какими-то проблемами со стороны ЖКТ…
У детей постарше головные боли могут провоцироваться проблемами со стороны позвоночника шеи. В пубертатном периоде нередко встречаются различные вегетативные дисфункции. Это распространенная проблема у подростков.
В любом случае, надо обязательно обследоваться. Велик шанс, что мы ничего не найдем, а головные боли со временем пройдут сами. Но это может быть симптом и некоторых серьезных заболеваний, которые нельзя пускать на самотек.
— Часто ли встречается ночной энурез (недержание мочи)? Когда мы говорим об этом диагнозе?
— Да, это тоже распространенное заболевание. Как диагноз энурез выставляется после 3-4 лет.
Если говорить о нормах в развитии, к полутора годам ребенок должен научиться не мочиться ночью. Современный ребенок какой-то промежуток времени находиться в одноразовых подгузниках. Потом их снимают. Первое время ночи будут «мокрые». Но к двум годам уже должны сформироваться «сухие ночи».
После этого проходит какое-то время – и ребенок начинает опять мочиться ночью, скажем, в 4 года. Это вторичный энурез.
Если же подгузник сняли, а ребенок как мочился ночью, так и продолжает, – это первичный энурез.
Причин энуреза существует немало: это и инфекционные заболевания, и пороки развития, и нарушения функции мочеполовой системы, и незрелость нервной системы, стрессы, неврозы и пр. В любом случае, нельзя игнорировать эту проблему, а нужно как можно раньше обратиться к неврологу для коррекции этого заболевания.
— У маленьких детей бывают судороги при повышении температуры. Насколько это опасно?
Фебрильные судороги (то есть судороги при повышении температуры тела) – это парадоксальная реакция нервной системы, коры головного мозга на такой раздражитель, как высокая температура. На этом фоне идет выплеск. Фебрильные судороги могут случиться всего раз, а могут повторяться при каждом эпизоде повышения температуры. Чаще всего, они бывают у эмоциональных и активных детей. Специального лечения не требуется, главное — не допускать повышения температуры тела выше 37,5 °С, сбивать ее сразу жаропонижающими препаратами, чтобы не повторялись эпизоды судорог. При необходимости — невролог порекомендует седативные препараты. Такие дети наблюдаются у невролога, рекомендуется показываться врачу раз в полгода.
— А не могут фебрильные судороги быть признаком начинающейся эпилепсии?
Выхода в эпилепсию, как правило, фебрильные судороги не имеют. Бывают единичные случаи, когда судороги могут действительно оказаться дебютом эпилепсии. Поэтому в любом случае необходимо показать ребенка неврологу, чтобы врач посмотрел, в каком направлении это развивается.
— Эпилепсия вообще часто встречается?
— Да, эпилепсия — это распространенное заболевание. У нас, в Новосибирске, даже есть специальный центр, где работают специалисты-эпилептологи — это очень узкая специализация в неврологии. Когда мы подтверждаем эпилепсию у ребенка, я обычно направляю пациента наблюдаться в специализированный центр. Так там смогут максимально качественно помочь малышу, грамотно подобрать препараты и назначить корректное лечение.
— На какие симптомы важно обращать внимание родителям, чтобы не пропустить начало эпилепсии у ребенка?
— Как правило, когда случается приступ, это хорошо видно. У ребенка наблюдаются конвульсивные подергивания, дергается угол рта, может тянуть мышцы, течет слюна, может пойти пена изо рта, он может обмочиться. Но бывает, что ребенок при приступе просто замирает, и, например, потирает руки или совершает жующие движения в течение какого-то времени. А потом все проходит. После приступа могут наблюдаться головная боль, тошнота, нарушение координации и речи.
Иногда первые признаки эпилепсии появляются еще до приступа. Например, ребенок подергивается во сне. Или просто меняет свое обычное поведение, становится навязчивым, плаксивым, задает по кругу одни и те же вопросы и т.п. Это обусловлено неврологическими изменениями, которые происходят при эпилепсии.
Таким образом, если вы заметили изменения в поведении ребенка, он ведет себя необычно, странно, обязательно покажите ребенка неврологу!
Если есть возможность – рекомендую снять приступ на видео – так врачу намного проще будет понять, что происходит с ребенком.
— Существуют ли успокоительные препараты, которые можно давать детям?
— Практически нет. Имеющиеся лекарственные препараты могут назначить и дать только в стационарах. В амбулаторном лечении в неврологической педиатрии это не практикуется.
При повышенной возбудимости и эмоциональности ребенка я обычно предлагаю начинать издалека – налаживать режим дня, дать ребенку возможность активно двигаться и полноценно отдыхать, гулять на свежем воздухе и пр.
Все лекарственные препараты (сосудистые, ноотропы и пр.) назначаются строго по показаниям и принимать их без рекомендации врача нельзя. Последствиями неконтролируемого приема лекарств могут быть неврологические и поведенческие проблемы в дальнейшем: гиперактивность, расторможенность, неусидчивость, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ).
— Насколько часто встречается у детей синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)?
— Сейчас этот диагноз ставят очень часто. Хотя, мне кажется, нередко мы списывает на СДВГ то, что им не является: особенности темперамента и характера ребенка, его активность или даже педагогическую запущенность…
Патологической гиперактивности много, но больше все же историй с проблемами в семье и в взаимодействии родителей с ребенком.
— Еще одно распространенное заболевание — нервные тики. Как их лечат?
— Да, тики встречаются очень часто. Лечим и медикаментозно, и – самое главное – нормализацией режима. Для «тикающего» ребенка очень важен полноценный сон, отдых, минимизирование телевизора, телефона, компьютера. Очень полезно таких детей отдавать в спортивные секции. Как правило дети, страдающие от нервного тика, очень эмоциональные, темпераментные, много читают и сидят за компьютером. У них идет эмоциональная и информационная перегрузка. И нервная система сбрасывает напряжение, проявляясь тиками.
— Кстати о информационных перегрузках, как вы относитесь к так популярному сейчас раннему развитию?
— Плохо. Любой невролог, я думаю, со мной согласится. Если ребенку давать неадекватную его возрасту и развитию нагрузку, это мот вылиться в достаточно серьезные проблемы в будущем, вплоть до психиатрических расстройств. Не надо ребенку всего этого раннего чтения с двух лет, английского языка с трех и математики с пяти. Ребенок должен в спокойном режиме познавать мир, важно стимулировать его познавательную активность, но не надо пичкать его огромным количеством знаний не по возрасту.
— Какие существуют обследования для диагностики неврологических заболеваний?
— Электроэнцефалограмма (ЭЭГ). Придумана и создана чтобы записать эпи-активность — подтвердить или исключить эпилепсию, это основное направление этого обследования.
Также я направляю на ЭЭГ детей с речевыми и с психическими нарушениями, чтобы посмотреть насколько сформированы все корковые ритмы – по возрасту или нет. Это корректируется возрастом, со временем. Также помогают занятия с нейропсихологами, дефектологами, метод «Томатис» (программа для нейро-сенсорной стимуляции).
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Это одно из наиболее информативных обследований.
Обязательно направляем на МРТ, чтобы понять причину головных болей, особенно, если ребенок жалуется на головную боль при движении, когда он начинает прыгать, бегать, активно двигаться.
Также МРТ информативен при эпилепсии, приступы которой не поддаются лечению. Тогда мы смотрит на МРТ, нет ли сосудистой мальформации (отклонении от нормального развития) или другого сосудистого дефекта. Это может быть причиной приступов, и проблема решается хирургическим путем. Как правило, после операции приступы у ребенка прекращаются.
МРТ позволяет увидеть структуру мозга и сосудов, оценить состояние структуры, наличие кист и пр.
Компьютерная томография (КТ). Как правило, КТ назначается после травмы, для того, чтобы посмотреть наличие крови в поврежденной области.
УЗИ сосудов шеи. Головные боли, расторможенность, дефицит внимания, речевые задержки могут быть вызваны нарушением кровотока по сосудам. УЗИ позволяет это диагностировать, а также увидеть анатомические дефекты (С-образный, S-образный ход сосудов), анатомически неправильно сформированные сосуды, неправильное отхождениесосудов в позвоночный столб, сужение сосудов.
Нейросонография (НСГ) – УЗИ мозга. В обязательном порядке рекомендовано как скрининг (профилактическое обследование) всем новорожденным. НСГ показывает структуры головного мозга, как сформированы все сферы, полостную систему, желудочки, борозды, наличие жидкости. Параллельно с НСГ выполняется допплерометрия – смотрим кровоток сосудов.
НСГ выполняют в роддоме детям после осложненных родов, в месяц НСГ назначается абсолютно всем. НСГ может показать грубые нарушения, которые необходимо начать корректировать как можно раньше, чтобы минимизировать их влияние на развитие малыша. В первые месяцы жизни многие аномалии развития не проявляются, примерно до 3-4 месяцев они хорошо компенсируются, а потом ребенок начинает отставать в моторном и психическом развитии. Именно поэтому НСГ надо выполнять в обязательном порядке, даже если внешне ребенок выглядит абсолютно нормально.