на каком боку лучше лежать после еды для оттока желчи

Холестаз: симптомы и лечение холестатического синдрома

Холестаз – клинико-лабораторный синдром, при котором нарушена выработка желчи или полностью либо частично блокирован ее отток в двенадцатиперстную кишку.

Состояние может быть вызвано различными заболеваниями. Оно характеризуется накоплением в крови выводимых с желчью веществ, что сопровождается кожным зудом, слабостью, желтухой и другими проявлениями.

Диагностика патологии основана преимущественно на данных анализов, а также инструментальных методов исследования.

Лечение холестатического синдрома включает прием медикаментов, диету и в ряде случаев хирургическое вмешательство на органах печени и желчевыводящих путей.

Распространенность и особенности холестаза

По данным статистики, этой патологией страдает 1 человек на 10 тысяч населения планеты в год. При этом около 50-70% людей с заболеваниями печени и желчных путей (даже пролеченных ранее) может столкнуться в той или иной степени с холестазом в разные периоды жизни.

Большая часть заболевших мужского пола, в возрасте старше 40 лет. Среди беременных женщин состояние выявляется от 0,2 до 27% среди обследованных, в зависимости от региона и дополнительных заболеваний и состояний.

Причины и виды холестатического синдрома

Существует две основные формы патологии – внепеченочная и внутрипеченочная. Первая развивается в случае полной или частичной закупорки желчных протоков, чаще всего камнями при желчнокаменной болезни и холедохолитиазе, а также при опухоли органов гепатобилиарной системы, дисфункции сфинктера Одди, описторхоза, врожденных аномалий желчевыводящих путей.

Внутрипеченочный холестаз – следствие заболеваний гепатоцеллюлярной системы, таких как гепатиты вирусного, алкогольного и медикаментозного происхождения, жировая болезнь печени (довольно частая патология современного человека, поражающая до 20% людей и более, в зависимости от возраста и массы тела) и ее аутоиммунные поражения, дефекты внутрипеченочных протоков.

Среди частых причин патологии также врожденные метаболические нарушения (галактоземия, муковисцидоз и другие), саркоидоз, изменения гормонального фона, например, при беременности.

Проявления застоя желчи

Холестаз у беременных женщин и детей

Отдельного внимания заслуживают такие формы патологии, как холестаз во время вынашивания плода и в детском возрасте. В этих случаях механизм развития нарушений и симптомы имеют свои особенности.

Проявления холестаза у беременных наблюдаются в третьем триместре. Кожный зуд может быть ярко выраженным или практически не доставлять дискомфорта. Расчесы чаще отмечаются на руках, голенях, предплечьях. Желтуха встречается лишь у одной из десяти женщин и, как правило, проходит самостоятельно через две недели после родов. Однако при выраженной желтухе и раннем начале (до 25-27-й недели беременности) может повышать риск осложнений в родах.

Детский холестаз может наблюдаться как с первых месяцев жизни, так и появиться в более старшем возрасте. В младенчестве чаще встречаются внутрипеченочный холестатический синдром, вызванный врожденными метаболическими нарушениями, идиопатический неонатальный гепатит и пороки развития желчных протоков. Причинами холестаза могут быть также инфекции, токсические поражения органов, цирроз печени, сердечно-сосудистая недостаточность, опухоли поджелудочной железы, паразитарные поражения, склерозирующий холангит.

Опасность холестаза в том, что он развивается у детей в скрытой форме. Симптоматика зависит от возраста, в котором проявилось заболевание, и особенностей организма.

Диагностика патологии

Диагностику и лечение синдрома холестаза проводит врач-гастроэнтеролог. Некоторые пациенты ошибочно консультируются с дерматологом, акцентируя внимание только на кожном зуде и не принимая во внимание прочие симптомы.

Заподозрить патологию врачу позволяют беседа с больным, внешний осмотр кожи и слизистых пациента. Пальпация и перкуссия часто позволяют выявить увеличение печени в размерах, болезненные области. Нередко холестатический синдром протекает почти бессимптомно, и на его наличие указывают только лабораторные анализы. Они заключаются в определении уровня билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, ферментов и желчных кислот в крови, желчных пигментов в моче.

Для общего анализа крови при холестазе характерны анемия, лейкоцитоз, завышенные значения СОЭ. В биохимическом анализе крови выявляются гипербилирубинемия (за счет прямого (конъюгированного) билирубина), гиперлипидемия, повышение активности ферментов, таких как аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТП). Обнаружение антимитохондриальных, антинуклеарных антител и антител к гладкомышечным клеткам позволяет заподозрить аутоиммунное поражение печени как возможную причину холестаза.

Инструментальная диагностика холестаза предполагает ультразвуковое и рентгеновское исследования органов брюшной полости, гастро- и дуоденоскопию, магнитно-резонансную или эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, чрескожную чреспеченочную холангиографию. Диагноз может быть установлен на любом этапе, даже просто после выполнения лабораторных анализов и УЗИ, не все вышеперечисленные исследования обязательно потребуются для диагностики.

Если результаты проведенных обследований сомнительны, то прибегают к биопсии печени (которая также может быть назначена на любом этапе диагностического поиска).

Лечение холестаза

Первая мера при выявлении холестаза или подозрении на него – коррекция питания. Особенностью такой диеты является замена животных жиров на растительные. Рекомендуется употреблять больше овощей и фруктов, выбирать нежирные сорта мяса и виды молочных продуктов. Полезны также каши на основе злаковых культур. Нужно ограничить жареные, копченые и острые продукты. Следует полностью отказаться от спиртного, крепкого кофе и чая.

Лечение беременных осложняется рисками для плода при применении лекарств, потому для уменьшения симптоматики прибегают в первую очередь к простым и безопасным средствам – маски из овсяных хлопьев, отвар ромашки, использованию детского крема.

Холодная вода и сон в прохладном помещении облегчают кожный зуд. Однако при его усилении врачом могут быть назначены препараты желчных кислот, разрешенные к применению у беременных (в частности – урсодезоксихолевая кислота). Эти препараты определены американской Food and Drug Administration (FDA) на основании проведенных клинических исследований. Препараты, по которым накоплено достаточно данных о применении их у беременных, отнесены данной организацией к соответствующей группе (категории действия на плод).

Для успешного лечения холестаза у детей важно своевременно установить причину данного синдрома. Часто одними лекарствами патологию у этой группы больных не вылечить, тогда проводят хирургическую операцию.

Источник

Позы для сна

От того, как вы спите, зависит пищеварение, боли в разных частях тела и много чего ещё. Рассмотрим три самых распространённых положения в кровати.

Когда мы занимаемся йогой или поднимаем тяжести в тренажёрном зале, мы уделяем пристальное внимание положению тела, чтобы избежать травм и получить максимальную пользу от упражнений.

Стоит перенести этот подход и на ночное время, ведь количество и качество сна влияет на всё — от мозга до кишечника. Заметили, что когда вы не высыпаетесь, то энергии в вас, как в ленивце? Но если вы проводите в постели рекомендуемые семь-восемь часов и всё равно неважно себя чувствуете по утрам, стоит внимательнее отнестись к тому, что вы делаете со своим телом после выключения света.

Польза от сна на левом боку

Исследователи заметили, что такая поза наиболее благотворно влияет на самочувствие. Всё потому, что расположение внутренних органов не столь симметрично, как наша внешняя оболочка.

Если вы страдаете от запоров, синдрома ленивого кишечника и других желудочно-кишечных проблем, лягте на левый бок и призовите на помощь гравитацию. Благодаря ей, пока вы спите, отходы жизнедеятельности беспрепятственно проследуют через восходящую, поперечную, а затем нисходящую ободочные кишки и будут готовы к ежеутреннему очистительному ритуалу.

Преимущества сна на боку:

Облегчается пищеварение. Отходы из тонкого кишечника в толстый попадают через илеоцекальный клапан, который расположен в нижней правой части живота. Если во время сна он будет сверху, передвижения будут более естественными.

Уменьшается изжога. Современные исследования подтверждают аюрведические идеи о том, что сон на правой стороне увеличивает вероятность изжоги. Предполагается, что, когда мы лежим на левом боку, желудок и его соки остаются ниже, чем пищевод.

Улучшается работа мозга. Удивительно, но в очищении от отходов нуждается не только наш кишечник, но и голова. Положение на боку помогает удалять временные связи, накопившееся за день, что снижает риск развития болезней Альцгеймера, Паркинсона и других неврологических заболеваний.

Уменьшается храп и апноэ. Поза на боку удерживает язык от попадания в горло и блокировки дыхательных путей. Если смена положения не облегчает ситуацию, лучше обратитесь к врачу.

Боль в плече. Для профилактики можно менять сторону, на которой вы спите.

Дискомфорт в челюсти. Если у вас проблемы с височно-челюстным суставом, давление на челюсть во время сна может привести к воспалению.

Инструкция от специалиста:

1. Измерьте расстояние от шеи до конца плеча и найдите подушку такой высоты, чтобы голова и шея оставались на одной линии с позвоночником.

2. Чтобы предотвратить изжогу и позволить силе всемирного тяготения делать своё чёрное дело, засыпайте на левом боку. Если левое плечо по каким-либо причинам беспокоит, можно заменить его на правое.

3. Положите твёрдую подушку между коленями и обнимите ещё одну, чтобы поддержать позвоночник.

4. Держите руки параллельно друг другу на уровне лица или под ним.

Достоинства сна на спине

Классическая поза поддерживает позвоночник в естественном положении, снимает давление с плеча и челюсти, что предотвращает самые разные виды болей. Показания ко сну на спине:

боль в бедре или колене,

заложенность носа или насморк.

Инструкция от специалиста:

1. Положите одну подушку под колени, чтобы обеспечить позвоночнику наилучшую поддержку и защитить нижнюю часть спины.

2. Спите с раздвинутыми, как у вратаря, руками и ногами. Так вы равномерно распределите свой вес и избежите давления на суставы. К тому же, эта поза поможет удерживать себя на месте, если вы ещё только привыкаете спать на спине.

3. Выберите подушку, которая поддержит естественный изгиб шеи. Если ваш подбородок излишне кренится к груди, найдите модель пониже. Дополнительные подушки по бокам также помогут удерживать нужное положение.

4. Подвержены изжоге? Используйте клиновидную подушку или поднимите изголовье на 15 сантиметров с помощью специальных подпорок. Также это поможет при заложенности носа, головных болях и излишнем лицевом напряжении.

Спать на животе — плохая идея

Мы нашли преимущества в позах на боку и на спине, а вот от сна на животе больше минусов, чем плюсов. Такое положение часто становится причиной боли в спине: основная масса нашего тела концентрируется в районе живота и создаёт неправильную нагрузку на позвоночник. Единственное, что оправдывает позу на животе, — это то, что она сохраняет дыхательные пути максимально открытыми. Но всё же лучше предпочесть вариант на боку.

Инструкция от специалиста:

Если вы никак не можете переучить себя спать в другом положении, эти советы сведут вред к минимуму.

1. Используйте плоскую подушку или обойдитесь вообще без неё. Зато не помешает дополнительная поддержка под тазом, чтобы снять давление.

2. Чередуйте поворот головы в разные стороны, чтобы избежать скованности в шее.

3. Не сгибайте ноги в стороны — это только усилит вредное воздействие на вашу спину.

4. Не засовывайте руки под голову и подушку: чревато онемением рук, покалыванием, болью или раздражением плечевых суставов. Лучше разведите их по сторонам, как уже советовалось выше.

Все эти разговоры, вероятно, вселили в вас желание вздремнуть. Не отказывайте себе в отдыхе — попробуйте применить наши советы прямо сейчас, чтобы улучшить качество сна. Все эти проблемы могут быть не так важны, если вы спите на качественном ортопедическом матрасе, таком как Blue Sleep. Попробуйте сами!

Источник

Алгоритм ведения пациентов с желчнокаменной болезнью

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний человечества. Среди болезней органов пищеварения она занимает ведущее место, при этом в ее лечении участвуют не только гастроэнтерологи и терапевты, но и врачи других специальнос

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний человечества. Среди болезней органов пищеварения она занимает ведущее место, при этом в ее лечении участвуют не только гастроэнтерологи и терапевты, но и врачи других специальностей, в том числе хирурги.

Эпидемиологические исследования заболеваемости ЖКБ свидетельствуют о том, что количество больных в мире каждое десятилетие увеличивается как минимум вдвое. В целом в Европе и других регионах мира ЖКБ выявляется у 10–40% населения различного возраста. В нашей стране частота этого заболевания колеблется от 5% до 20%. На северо-западе России камни в желчном пузыре (ЖП) выявляются в среднем у каждой пятой женщины и у каждого десятого мужчины [2, 3, 6, 11]. Значительная распространенность данной патологии связана с наличием большого количества факторов риска, приобретающих актуальное значение в последнее время. К наиболее важным из них относятся наследственная предрасположенность, аномалии развития билиарного тракта, неадекватное питание, применение лекарственных препаратов (пероральные контрацептивы, препараты для нормализации липидного обмена, цефтриаксон, производные сандостатина, никотиновая кислота), проявления метаболического синдрома (ожирение, сахарный диабет, дислипопротеидемия), беременность, воспалительные заболевания кишечника, хронические запоры, гиподинамия и прочие.

Следует заметить, что патогенез камнеобразования до настоящего времени изучается, однако известно, что ключевое значение имеет нарушение механизмов энтерогепатической циркуляции (ЭГЦ) холестерина и желчных кислот. Причинами нарушения ЭГЦ являются:

Важным неблагоприятным прогностическим фактором ЖКБ является развитие серьезных осложнений, влияющих на течение заболевания. К ним относятся острый холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит и хронический панкреатит (ХП). Кроме этого, неадекватно выбранная тактика лечения пациента с ЖКБ нередко приводит к развитию послеоперационных осложнений, так называемого постхолецистэктомического синдрома, значимо ухудшающего качество жизни этих больных. Основной причиной указанных обстоятельств является отсутствие комплаенса между терапевтами и хирургами, при этом первые не имеют четкой тактики ведения пациентов с ЖКБ, а вторые заинтересованы в широком оперативном лечении всех пациентов данного профиля.

Несмотря на продолжительную историю этого заболевания, единственным общепринятым классификационным инструментом остается трехступенчатое подразделение ЖКБ на 1) физико-химическую стадию, 2) бессимптомное камненосительство и 3) стадию клинических симптомов и осложнений.

Данная классификация, разработанная при непосредственном участии хирургов, тем не менее, не отвечает на целый перечень практических вопросов, возникающих у терапевта при лечении пациентов указанного профиля, например:

То есть до настоящего времени общепринятая тактика наблюдения больных ЖКБ не разработана.

Как свидетельствует анализ литературы, единственным алгоритмом ведения пациентов с этой патологией являются международные рекомендации Euricterus по отбору пациентов с холелитиазом для хирургического лечения, принятые на съезде хирургов в 1997 году (табл. 1).

Из представленных в табл. 1 данных следует, что существует большое количество больных ЖКБ, которым оперативное лечение не показано, но ни диагностическая, ни терапевтическая тактика у них не определена. Поэтому значимым для специалистов может явиться подробное выделение клинико-диагностических критериев, которые бы позволили подразделить всех пациентов с этой патологией на группы.

Для этого наиболее важными являются факторы, используемые в системе Euricterus для принятия решения к проведению оперативного лечения. К ним относятся:

Оценка особенностей клинической симптоматики у больных ЖКБ требует проведения дифференциальной диагностики между синдромом правого подреберья, вследствие функционального билиарного расстройства (ФБР), и желчной (печеночной) коликой, что нередко вызывает затруднения даже у квалифицированных специалистов. При этом правильная оценка клинической картины и в особенности учет количества колик в анамнезе во многом определяют тактику ведения пациента ЖКБ с последующим выбором направления на консервативную терапию, сфинктеропапиллотомию или холецистэктомию.

Необходимо заметить, что эти клинические феномены имеют принципиально различные механизмы, так при ФБР боль является следствием нарушения сократительной функции (спазма или растяжения) сфинктера Одди или мышц ЖП, препятствующего нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку. Тогда как при желчной колике она возникает из-за механического раздражения камнем стенки ЖП, обструкции ЖП, вклинивания в шейку ЖП, в общий желчный, печеночный или пузырный проток. Следует, однако, подчеркнуть, что часть боли при колике связана с ФБР. Для проведения дифференциальной диагностики авторами предложен учет основных клинических признаков, представленный в табл. 2.

Оценив, таким образом, клиническую картину пациентов с ЖКБ, возможно их последующее подразделение на группы.

К 1-й группе больных ЖКБ следует отнести пациентов без активных жалоб и явных клинических симптомов. Диагностическими критериями при этом будут отсутствие билиарных болей, наличие билиарного сладжа (сгустков), выявляемое при УЗИ.

Ко 2-й группе относятся пациенты с билиарной болью (в эпигастральной области и/или в правом подреберье, характерной для функционального билирного расстройства, и диспептическими проявлениями. Диагностическими критериями в этом случае являются наличие билиарных/панкреатических болей, отсутствие желчных колик, наличие билиарного сладжа или камней при УЗИ. Изредка возможно также транзиторное повышение активности трансаминаз и амилазы, связанное с приступом.

Отдельного внимания заслуживают пациенты с ЖКБ и симптомами хронического панкреатита, которые, ввиду клинико-прогностических и, что наиболее важно, терапевтических особенностей, составляют 3-ю группу. К диагностическим критериям у этой категории больных относятся: наличие панкреатических болей, отсутствие желчных колик, присутствие признаков панкреатита, камней и/или билиарного сладжа при лучевых методах исследования (УЗИ, КТ, МРТ), возможно повышение активности липазы, амилазы, снижение эластазы-1 и наличие стеатореи.

Больные ЖКБ с симптомами одного и более приступов желчной колики, относящиеся к 4-й группе, являются уже пациентами с хирургической патологией. Диагностическими критериями в этом случае являются: наличие одной и более желчной колик, камни в ЖП, возможны транзиторная желтуха, повышение активности АЛТ, АСТ, ГГТП, уровня билирубина, связанные с печеночной коликой. Следует подчеркнуть необходимость подробного выявления желчных колик в анамнезе, после манифестации которых могут проходить месяцы и даже годы.

После определения клинических групп направления терапии больных ЖКБ имеют как общий, так и индивидуальный, группоспецифический характер. К общим направлениям относятся подходы, которые способствуют улучшению процессов ЭГЦ и подавлению механизма камнеобразования в ЖП. Эти подходы включают:

Воздействие на факторы риска и факторы рецидивирования заболевания

Комплекс мероприятий, направленных на исключение факторов, способствующих камнеобразованию, включает отмену или коррекцию дозы литогенных препаратов (эстрогенов, цефалоспоринов третьего поколения, препаратов, влияющих на липидный спектр, соматостатина и др.), профилактику застойного ЖП, в том числе у беременных, лечение билиарного сладжа, коррекцию гормонального фона [1, 11, 13, 14].

Диета у пациентов с ЖКБ должна быть сбалансирована по содержанию белков (мясо, рыба, творог) и жиров, преимущественно растительных. Так, рациональный прием белка и жира повышает холатохолестериновый коэффициент и уменьшает литогенность желчи. Входящие в состав растительных масел полиненасыщенные жирные кислоты способствуют нормализации обмена холестерина, восстановлению клеточных мембран, участвуют в синтезе простагландинов и нормализуют сократительную функцию ЖП. Профилактика избыточного сдвига рН в кислую сторону за счет ограничения мучных и крупяных изделий и назначения молочных продуктов (при их переносимости) также снижает опасность камнеобразования. Высококалорийная и богатая холестерином пища исключается. Соблюдение диеты способствует снижению вероятности спастического сокращения мышц ЖП и сфинктера Одди, которые могут вызвать миграцию камней, в том числе мелких (песка).

При наличии выраженного обострения ХП, в первые три дня пациенту назначается полный голод с употреблением воды. В последующем питание должно быть частым, дробным, с исключением жирных, жареных, кислых, острых продуктов и способствовать нормализации массы тела пациента [3, 4, 7, 9].

Улучшение реологических свойств желчи

На сегодняшний день единственным фармакологическим средством, обладающим доказанным воздействием на реологию желчи, является урсодезоксихолиевая кислота. Наш собственный опыт лечения больных ЖКБ связан с препаратом Урсосан. В отношении определения показаний к применению препаратов урсодезоксихолиевой кислоты при ЖКБ важно учитывать достижение ремиссии панкреатита и отсутствие внепеченочного холестаза. Терапия этим лекарственным средством проводится до нормализации физико-химических и реологических свойств желчи, уменьшения в желчи количества микролитов, предупреждения дальнейшего камнеобразования и возможного растворения конкрементов. Также учитывается его дополнительное иммуномодулирующее и гепатопротективное действие. Урсосан назначается в дозе до 15 мг/кг массы тела, вся доза принимается однократно вечером, через час после ужина или на ночь. Длительность приема зависит от клинической ситуации, составляя примерно 6–12 месяцев [12, 13]. При наличии болевого абдоминального и диспептического синдромов дозу следует титровать, начиная с минимальной 250 мг, через час после ужина, примерно на 7–14 дней с дальнейшим повышением на 250 мг через аналогичные временные интервалы до максимально эффективной. При этом целесообразным является терапия прикрытия, включающая параллельное применение селективного спазмолитика — Дюспаталина (мебеверина).

Нормализация моторики ЖП, тонкой кишки и восстановление проходимости сфинктера Одди, а также сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков

Лечебное пособие включает мероприятия по коррекции оттока из протоковой системы поджелудочной железы и желчевыводящих путей с помощью эндоскопии (при наличии органических изменений — рубцового стеноза сфинктера Одди, кальцинатов и конкрементов в протоках) и/или с помощью лекарственных препаратов. Средствами консервативной терапии при этом являются препараты, оказывающие спазмолитическое и эукинетическое действие.

Часто используемые неселективные спазмолитики (Но-шпа, Папаверин) являются препаратами, не имеющими дозозависимого эффекта, с низкой тропностью к желчевыводящей системе и протокам поджелудочной железы. Механизм действия данных лекарственных веществ в целом сводится к ингибированию фосфодиэстеразы или активизации аденилатциклазы, блокаде аденозиновых рецепторов. Их недостатками являются существенные различия в индивидуальной эффективности, кроме того, отсутствует селективное действие на сфинктер Одди, имеют место нежелательные эффекты, обусловленные воздействием на гладкую мускулатуру сосудов, мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта [1, 3, 12].

Спазмолитическим действием также обладают холинолитики (Бускопан, Платифиллин, Метацин). Антихолинергические препараты, блокирующие мускариновые рецепторы на постсинаптических мембранах органов-мишеней, реализуют свое действие благодаря блокаде кальциевых каналов, прекращению проникновения ионов кальция в цитоплазму гладкомышечных клеток и, как следствие, снятию мышечного спазма. Однако эффективность их сравнительно низка, а широкий спектр побочных действий (сухость во рту, задержка мочеиспускания, тахикардия, нарушение аккомодации и т. д.) ограничивают их применение у данной категории пациентов [1, 5, 9].

Отдельно в этом ряду стоит спазмолитик с нормализующим воздействием на тонус сфинктера Одди — Дюспаталин (мебеверин). Препарат имеет двойной, эукинетический механизм действия: снижение проницаемости клеток гладкой мускулатуры для Na+, вызывающего антиспастический эффект и предотвращение развития гипотонии за счет уменьшения оттока К+ из клетки. При этом Дюспаталин обладает тропностью к гладкой мускулатуре протоков поджелудочной железы и кишечника. Он устраняет функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, не вызывая при этом гипотонии и не действуя на холинергическую систему [1, 4]. Препарат обычно назначается 2 раза в день за 20 минут до еды, в дозе 400 мг/сут, курсом до 8 недель.

Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры

Важным разделом в лечении ЖКБ выступает антибактериальная терапия. Вполне адекватным требованием является назначение антибиотиков в случаях обострения холецистита, а также при сопутствующих нарушениях кишечного микробиоценоза. Эмпирически используются производные 8-оксихинолина (ципрофлоксацин), создающие вторичную концентрацию в желчевыводящих путях, имипенем, цефуроксим, цефотаксим, Ампиокс, Сумамед, фторхинолоны в комбинации с метронидазолом. Ограничением для применения цефтриаксона является образование билиарного сладжа при его приеме. В то же время ряд антибактериальных препаратов (тетрациклин, рифампицин, изониазид, амфотерицин B) токсически действуют на ацинарные клетки поджелудочной железы.

Как правило, у всех больных ЖКБ, сочетающейся с ХП, выявляются различной степени выраженности нарушения кишечного микробиоценоза, существенно влияющие на течение заболевания, темпы регрессии болевого абдоминального и диспептического синдромов. Для его коррекции используется не всасывающийся в кишечнике антибиотик рифаксимин (Альфа-нормикс), который назначается 3 раза в день, в дозе 1200 мг/сут, курсом 7 дней.

Обязательным является сочетание этапа санации кишки с использованием пробиотиков (живые культуры симбионтных микроорганизмов) и пребиотиков (не содержащие живых микроорганизмов препараты, стимулирующие рост и активность симбионтной флоры кишечника). Доказанным пребиотическим действием обладает лактулоза (Дюфалак). Дюфалак является препаратом с наибольшим содержанием лактулозы и наименьшим количеством примесей. Он относится к синтетическим дисахаридам, основной механизм действия которых связан с их метаболизмом бактериями толстой кишки до короткоцепочечных жирных кислот, выполняющих важные физиологические функции — как локальные, в толстой кишке, так и системные, на уровне целостного организма. В клинических исследованиях доказано наличие у Дюфалака выраженных пребиотических свойств, реализующихся за счет бактериальной ферментации дисахаридов и усиленного роста бифидо- и лактобактерий, а также физиологичного слабительного эффекта.

Нормализация процессов пищеварения и всасывания

Для этой цели применяются буферные антациды и полиферментные препараты. Показанием для назначения буферных антацидов (Маалокс, Фосфолюгель) у пациентов с ЖКБ является их способность:

Показаниями для полиферментных лекарственных средств являются:

Для коррекции указанных изменений целесообразно использовать ферментные препараты с высоким содержанием липазы, устойчивые к действию соляной кислоты, пепсина, с оптимумом действия при рН 5–7, в виде минимикросфер с максимальной поверхностью соприкосновения с химусом типа Креон 10 000–25 000 ЕД.

С учетом изложенных подходов лечения ЖКБ на практике в конкретных группах предполагается их индивидуализация. Указанные схемы представлены в виде ступенчатой терапии, которая может проводиться как одновременно, так и последовательно, в зависимости от клинической ситуации.

1-я группа — больные ЖКБ без клинических симптомов

1-я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: урсодеоксихолиевая кислота (Урсосан) 8–15 мг/кг однократно вечером до разрешения сладжа (3–6 месяцев).

2 ступень. Коррекция кишечного дисбиоза: Дюфалак по 2,5–5 мл в день 200–500 мл на курс, с пребиотической целью.

Профилактика. 1–2 раза в год по 1–3 месяца поддерживающая терапия Урсосаном в дозе 4–6 мг/мг массы тела в сутки в комбинации с Дюспаталином по 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до завтрака и ужина — 4 недели.

2-я группа — больные ЖКБ с симптомами функционального билиарного/панкреатического расстройства или расстройства желчного пузыря

1-я ступень. Коррекция моторно-эвакуаторной функции и интрадуоденального рН:

2-я ступень. Коррекция кишечного дисбиоза:

3-я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: Урсосан — прием с 250 мг/сут (4–6 мг/кг), далее еженедельное повышение дозы на 250 мг, до 15 мг/кг. Препарат принимается однократно вечером до разрешения сладжа (3–6 месяцев).

3-я группа — больные ЖКБ с симптомами ХП

Диета 1–3 дня голод, далее стол № 5П.

1-я ступень. Коррекция функции поджелудочной железы:

2-я ступень. Коррекция кишечного дисбиоза:

3-я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: Урсосан — с 250 мг/сут (4–6 мг/кг) с последующим 7–14-дневным повышением дозы до 10–15 мг/кг массы тела, длительностью до 6–12 месяцев. В дальнейшем 2 раза в год по 3 месяца или постоянно поддерживающая терапия в дозе 4–6 мг/кг/сут в комбинации с Дюспаталином по 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до завтрака и ужина первые 4 недели.

4-я группа — больные ЖКБ с симптомами одной и более приступов желчной колики

Показаниями к оперативному лечению в различных группах являются:

Важной задачей лечения является терапевтическая подготовка пациентов ЖКБ к плановой операции, а также их медикаментозная реабилитация в послеоперационный период. В связи с наличием механизмов, нарушающих нормальное желчеотделение и пищеварение до и после хирургического вмешательства по поводу ЖКБ, должна проводиться терапия современными минимикросферическими полиферментными препаратами и спазмолитиками с эукинетическим эффектом. Кроме того, прием панкреатинов и Дюспаталина в дооперационном периоде обусловлен необходимостью достижения полноценной клинической ремиссии ФБР и ХП. В этих же целях показано дополнительное назначение средств, корригирующих состояние кишечного микробиоценоза и препаратов урсодезоксихолиевой кислоты. Поэтому пациенты, которым планируется выполнить холецистэктомию, нуждаются в подготовительной (до операции) и дальнейшей (после операции) медикаментозной коррекции. По сути, вариант предоперационной подготовки включает те же принципы и препараты, которые используются в плановой терапии:

I ступень

II ступень

III ступень

В послеоперационный период, с момента разрешения приема внутрь жидкости, параллельно назначаются:

Поддерживающая терапия, включает:

Диспансерное наблюдение за больными, перенесшими холецистэктомию, проводится в течение не менее 12 месяцев и направлено на профилактику и своевременную диагностику рецидивов ЖКБ и сопутствующих заболеваний органов панкреато-гепатодуоденональной системы. Диспансерное наблюдение должно включать регулярные осмотры терапевта и не менее 4 раз в год осмотр гастроэнтеролога с полугодовым контролем лабораторных показателей (АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, ГГТП, амилаза, липаза), УЗИ органов брюшной полости. По показаниям возможно проведение фиброгастродоуденоскопии (ФГДС), МРТ и т. д.

К сожалению, на сегодняшний день преемственность в ведении пациентов с ЖКБ отсутствует. Как правило, эти больные попадают в хирургические стационары без предварительного обследования и медикаментозной подготовки, что значительно увеличивает риск как операционных, так и послеоперационных осложнений. Первым в этом списке является формирование так называемого постхолецистэктомического синдрома, представляющего вариант ФБР и обострение ХП. В особенности это касается пациентов, имеющих клиническую симптоматику до оперативного лечения.

Наш опыт наблюдения больных, прошедших специальную амбулаторную и/или стационарную подготовку к операции, включающую ступенчатую терапию, позволил сделать заключение, что в том случае, когда пациент с ЖКБ не проходил предоперационной терапии, клиническая симптоматика после операции, как правило, усиливалась. Ухудшение состояния удлиняло послеоперационный период и требовало повторных обращений за медицинской помощью в ближайшие сроки после выписки пациента из хирургического отделения. В тех ситуациях, когда такая подготовка проводилась, послеоперационное течение было гладким, с минимальным количеством осложнений.

Таким образом, формирование подходов к лечению ЖКБ продолжает оставаться перспективным, при этом предложенный алгоритм (см. табл. «Алгоритм терапевтических мероприятий при желчнокаменной болезни (ЖКБ)» на стр. 56) позволяет произвести не только правильное распределение пациентов на клинические группы, но, с учетом раннего и взвешенного использования современных фармакотерапевтических средств, добиться эффективной профилактики и лечения заболевания, включающего полноценную реабилитацию после холецистэктомии.

Литература

* СПбГМУ им. И. П. Павлова,
** СПбГМА им. И. И. Мечникова,
*** Больница Святой преподобномученицы Елизаветы, Санкт-Петербург

Источник