После того, как налажено грудное вскармливание или подобрана искусственная смесь, следующая задача, которую решают родители — научить кроху есть что-то кроме молока или смеси, то есть прикорм.
Как правильно вводить прикорм?
Педиатры постоянно пересматривают правила введения прикорма, и рекомендации, с чего начать, становятся все менее строгими.
Когда вводить прикорм?
Время, когда ребенок начинает нуждаться в более плотном питании, можно определить по некоторым признакам в развитии. Он:
может сидеть с небольшой поддержкой или без нее,
не выталкивает твердые предметы, которые оказываются у него во рту (этот рефлекс обычно угасает к 4-5 месяцам),
засовывает в рот разные объекты, в том числе свои руки, тянется к еде, когда видит, что едят другие,
может отвернуться от ложки, если не хочет есть.
Почему не нужно вводить прикорм раньше?
Потребности ребенка в энергии, витаминах и микроэлементах до полугода полностью удовлетворяются грудным молоком или адаптированной молочной смесью. Когда-то при искусственном вскармливании прикорм грудничка начинали раньше, но это было связано с недостатками старых молочных смесей, которые удалось исправить в современных.
До 6 месяцев пищеварительная система не приспособлена к разнообразной плотной пище, а кроме того, высок риск подавиться, поскольку ребенок еще не умеет глотать правильно ничего, кроме жидкостей. Поэтому не рекомендуется 2 давать каши с хлопьями из бутылочки ребенку, который ест лежа.
С чего начинать прикорм?
Ответ может быть неожиданным, но вы можете начать прикорм с любых не запрещенных для малышей продуктов подходящей консистенции. Дети до 8 месяцев обычно не умеют жевать и могут подавиться твердыми кусочками, поэтому им нужно превращать все продукты в пюре, которое со временем можно делать все более густым.
Нет подтверждений того, что порядок введения прикорма как-то влияет на здоровье ребенка.
Также до года не рекомендуется поить ребенка большим количеством коровьего молока и давать ему мёд. Но причина не в аллергии, а в том, что коровье молоко содержит мало железа, а мед может содержать споры бактерий, вызывающих ботулизм.
Конечно, не следует давать жирные, соленые, содержащие искусственные красители и консерванты продукты, но большинство родителей вряд ли решит это сделать.
Как это ни удивительно, по современным рекомендациям 1,2,5 на этом запреты заканчиваются. Вы можете выбрать абсолютно любой вид овощей и фруктов любого цвета, любое нежирное мясо, крупу или детский кисломолочный продукт и начать прикорм с него.
Для домашнего использования не актуальны сложные таблицы введения прикорма по месяцам с точностью до 2 недель и 10 граммов. У вас же нет задачи рассчитать стоимость продуктов для 500 грудничков на год. Вы будете ориентироваться на аппетит и вкусы своего малыша, а также семейные традиции питания.
Схема введения прикорма и аллергия
Как заменять кормления прикормом?
На эту тему не проводилось строгих исследований, поэтому нельзя сказать, что какая-то методика точно лучше другой. Многие врачи рекомендуют сначала давать прикорм, а потом грудное молоко или смесь, чтобы ребенок не успел насытиться и охотнее ел непривычные пюре.
Однако иногда советуют сначала дать грудь или бутылочку, чтобы ребенок настроился на прием пищи, а не на игру с ней, потом дать прикорм, потом докормить жидким питанием. Может быть, кому-то будет удобнее сначала делать так, а когда ребенок привыкнет есть с ложки, переходить к первому варианту.
Как быстро вводить новые виды продуктов?
Нет необходимости давать малышу сразу несколько видов новой еды. Он в любом случае не голодает, и разумно делать перерывы несколько дней (чаще всего рекомендуют 3 дня) перед следующим продуктом.
Сначала дают совсем небольшое количество еды (примерно половину ложки). Если все в порядке, можно постепенно увеличивать порцию. До скольких граммов? До маленькой детской мисочки. Совершенно не обязательно взвешивать порцию на весах. Все равно ребенку надо дать столько, сколько он охотно согласится съесть.
Имеет смысл отложить ввод нового продукта на несколько дней, если ребенок болеет или ожидается какое-то значимое изменение (например, смена молочной смеси или места жительства). Тогда будет легче понять причину возможной реакции.
«Педиатрический» и «педагогический» прикорм
Педагогическим называют метод введения прикорма, когда ребенку дают очень маленькие кусочки еды с общего стола, когда ест вся семья. Часто его противопоставляют педиатрическому, когда ребенка специально сажают в стульчик и пытаются как-то сделать так, чтобы он съел количество определенной еды, написанное в специальной таблице.
На самом деле никакого противопоставления этих двух видов прикорма нет, и нет четких границ между ними. Никакой современный педиатр не требует ребенка есть строго 150 г именно брокколи обязательно в одно кормление.
Как продолжать введение прикорма?
В 8-10 месяцев дети научаются откусывать и жевать пищу (даже если еще нет зубов, им можно начинать давать кусочки плотных продуктов, например, овощей, но по-прежнему они могут подавиться твердыми продуктами, например, нельзя давать орехи или семечки.
ВОЗ и все врачебные организации мира рекомендуют продолжать кормление грудью по крайней мере до 1 года (ВОЗ даже дольше, но это важно в странах с плохим питанием и гигиеной). Дальше это не имеет несомненных преимуществ для здоровья при полноценном основном питании.
Таблица прикорма детей до года (по рекомендациям Американской педиатрической ассоциации, базы и Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания).
Только грудное молоко или адаптированная молочная смесь.
Можно по желанию давать очень небольшое количество прикорма (те же продукты, что в 6-8 месяцев, но без намерения заменять ими основное питание).
Начинают прикорм с любого из продуктов следующих групп: овощи, мясо, фрукты, зерновые каши, детские кисломолочные продукты, постепенно добавляя остальные продукты этих групп, включая потенциально аллергенные (рыбу, яйца). Консистенция — однородное пюре. Нельзя мёд и коровье молоко до года. Можно предлагать воду, особенно в жару.
Продолжают расширять набор продуктов из групп, подходящих для месяцев, можно давать более крупные кусочки.
Ребенок может есть все продукты, входящие в здоровое питание взрослых (можно ориентироваться на рекомендации ВОЗ), в том числе коровье молоко и мёд. 2,3 Семечки, орехи и мелкие леденцы опасно давать до 3 лет из-за риска подавиться.
Имеет смысл обсудить соки, которые раньше рекомендовали вводить по каплям чуть ли не с 2 месяцев. Сейчас специалисты по детскому питанию не рекомендуют давать много сока (как и других сладких напитков) ни в каком возрасте. Сок снижает аппетит, провоцирует кариес и не содержит ничего дополнительно полезного по сравнению с фруктами.
Ссылки на источники:
Togias A, Cooper SF, Acebal ML, Assa’ad A, Baker JR Jr, Beck LA, Block J, Byrd-Bredbenner C, Chan ES, Eichenfield LF, Fleischer DM, Fuchs GJ 3rd, Furuta GT, Greenhawt MJ, Gupta RS, Habich M, Jones SM, Keaton K, Muraro A, Plaut M, Rosenwasser LJ, Rotrosen D, Sampson HA, Schneider LC, Sicherer SH, Sidbury R, Spergel J, Stukus DR, Venter C, Boyce JA. Addendum Guidelines for the Prevention of Peanut Allergy in the United States: Report of the National Institute of Allergy and Infectious Diseases-Sponsored Expert Panel. Pediatr Dermatol. 2017;34(1):e1.
Fewtrell, Mary; Bronsky, Jiri; Campoy, Cristina; Domellöf, Magnus; Embleton, Nicholas; Fidler Mis, Nataša; Hojsak, Iva; Hulst, Jessie M.; Indrio, Flavia; Lapillonne, Alexandre; Molgaard, Christian. Complementary Feeding. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition: January 2017 — Volume 64 — Issue 1 — p 119-132
BR Carruth, PJ Ziegler, A Gordon, SI Barr Prevalence of picky eaters among infants and toddlers and their caregivers’ decisions about offering a new food. Journal of the American Dietetic Association, Volume 104, Supplement 1, 2004,Pages 57-64
Прикорм: каши и мясо в питании ребенка первого года жизни
Продукты на зерновой основе (каши) и мясо — незаменимые блюда прикорма ребенка первого года жизни. Данная статья посвящена обзору этих продуктов, представленных на российском рынке. Широкий ассортимент каш, мясных и мясорастительных
Продукты на зерновой основе (каши) и мясо — незаменимые блюда прикорма ребенка первого года жизни. Данная статья посвящена обзору этих продуктов, представленных на российском рынке. Широкий ассортимент каш, мясных и мясорастительных консервов поможет педиатру сделать правильный выбор с учетом индивидуальных особенностей ребенка, а также при наличии патологии.
Не вызывает сомнения тот факт, что ребенок к 4–6 мес жизни нуждается в дополнительных продуктах питания — прикорме (помимо грудного молока или искусственной смеси). Это связано с интенсивными процессами роста и развития, возрастающими потребностями организма младенца в пищевых веществах и энергии, обеспечить которые материнское молоко или искусственная смесь к этому времени уже не могут [1, 2]. Кроме того, к концу первого полугодия жизни «созревают» основные ферменты, участвующие в переваривании белков, жиров и углеводов, снижается проницаемость слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что делает обоснованным введение прикорма именно с этого возраста. Необходимо помнить, что раннее необоснованное введение прикорма повышает частоту появления аллергических реакций, различных нарушений со стороны пищеварительного тракта.
В настоящее время проблеме введения прикорма уделяется пристальное внимание. Однако многие вопросы остаются дискуссионными и требуют дальнейшего изучения. Это касается выбора необходимого прикорма для конкретного ребенка, последовательности, сроков введения различных видов прикорма и т. д.
Правильность выбора (особенно первого блюда или продукта прикорма) в ряде случаев зависит от индивидуальных особенностей младенца. Это необходимо учитывать при наличии какой-либо патологии: железодефицитной анемии, рахита, пищевой аллергии и т. д. [3]. Проблемы выбора прикорма также связаны с большим ассортиментом продуктов прикорма промышленного производства, представленных в настоящее время на российском рынке и рекомендуемых к использованию, в частности овощных, фруктовых и мясных пюре, каш, фруктовых соков и т. д.
Значительное место среди блюд прикорма занимают продукты на зерновой основе (каши) и мясо. Эти продукты являются обязательной частью рациона ребенка первого года жизни, особенно во втором полугодии. Прежде чем перейти к описанию данных групп, отметим несколько общих моментов, которые необходимо учитывать при введении и выборе прикорма для детей первого года жизни.
Правила введения прикорма и преимущества продуктов прикорма промышленного производства
Соблюдение данных правил позволит избежать негативных реакций со стороны еще незрелого организма ребенка грудного возраста, возможных при назначении новых, незнакомых продуктов.
Следует отметить, что ряд научных работ указывает на возможность развития дефицита некоторых витаминов и минеральных веществ (в первую очередь цинка и железа) у детей грудного возраста, получающих продукты прикорма «домашнего» приготовления. В связи с этим в настоящее время рекомендуется использовать в питании детей первого года жизни продукты прикорма промышленного производства. Отметим основные преимущества этих продуктов (в сравнении с продуктами прикорма «домашнего» приготовления) [4]:
По принятой в России терминологии продукты прикорма на зерновой основе называются кашами. За рубежом используется термин cereal.
Каши отличаются высокой пищевой ценностью и являются источником практически всех пищевых веществ — белков, жиров, углеводов, ряда витаминов и минеральных веществ.
Не рекомендуется введение каш ранее 4–5 мес [4].
Пищевая ценность каш определяется в первую очередь видом крупы или муки. Также пищевая ценность каш зависит от технологии обработки зерна.
Все виды зерновых продуктов являются преимущественно источником углеводов — в основном крахмала. Его содержание в различных видах муки или крупы составляет 60–70%. Каши включают также небольшие количества растительных белков (7–13%) и жиров (1–6%). Различные виды муки и крупы существенно отличаются по уровню витаминов и минеральных солей, а также пищевых волокон. Наличие последних в достаточных количествах в некоторых злаках (кукуруза, гречка) делает обоснованным использование каш, приготовленных из этих культур, у детей со склонностью к запорам. В то же время низкое содержание пищевых волокон, например в рисе, указывает на целесообразность использования этого злака в случае диареи у детей. Основные характеристики различных видов муки и крупы представлены в таблице 1 [5, 6].
В питании детей первого года жизни рекомендуются каши промышленного производства, получившие широкое распространение и имеющие, в отличие от каш «домашнего» приготовления, ряд преимуществ. Так, они дополнительно обогащены витаминами и минералами, необходимыми для растущего организма. Уровень этих нутриентов не изменяется на протяжении всего срока хранения каши и при ее приготовлении. Достоинством каш промышленного приготовления является то, что это каши «инстантные», не требующие варки. При использовании же каш «домашнего» приготовления в процессе варки уровни витаминов группы В и С значительно снижаются, что может приводить к дефициту данных нутриентов.
Наличие того или иного компонента в составе каши (молока, фруктовой или овощной добавки, сахара и т. д.) является фактором, влияющим на выбор каши. В зависимости от этого каши могут быть поделены на несколько групп.
Каши могут быть молочными или безмолочными, состоять из одного вида крупы или муки (монокомпонентные) или из нескольких (поликомпонентные). Молочные каши содержат в составе сухое молоко. В составе безмолочных каш молоко, как следует из названия, отсутствует. Разводить их рекомендуется водой или детской искусственной смесью, которую получает ребенок.
Перспективным направлением является производство каш на основе детской молочной смеси («Нутрилак — Гречка на основе детской молочной смеси», каши «Топ-Топ» («Нутриция»)), изолята соевого белка («Нутрилак — Кукуруза на основе соевой смеси», «Хумана СЛ» («Хумана»)) или гидролизата молочного белка («Хумана ГА» («Хумана»)). Использование последних двух групп каш является особенно актуальным у детей, страдающих пищевой аллергией и атопическим дерматитом.
Одна из основных характеристик каш — наличие или отсутствие в их составе глютена. В качестве первого крупяного прикорма следует использовать каши из безглютеновых злаков (рис, гречка, кукуруза, пшено). Это связано с тем, что раннее введение в рацион каш из злаков, содержащих глютен (манной, пшенной, овсяной), может способствовать развитию у детей целиакии. Показано, что вероятность развития целиакии зависит от количества глютена в рационе и возраста, в котором впервые у ребенка отмечался контакт с антигеном [7]. Представляют интерес данные о том, что грудное вскармливание, по-видимому, снижает риск развития целиакии в раннем детстве и/или увеличивает продолжительность латентного периода от момента введения глютенсодержащего прикорма до начала клинических проявлений [8]. Тем не менее (даже в случае естественного вскармливания) у здоровых детей в качестве первого прикорма рекомендуется использовать безглютеновую гречневую, кукурузную или рисовую каши.
Глютенсодержащие каши могут использоваться у детей более старшего возраста, но не ранее 5–6 мес.
У детей с атопическим дерматитом и пищевой аллергией (даже при отсутствии сенсибилизации к глютену) на протяжении всего первого года жизни не рекомендуется введение каш из круп, содержащих глютен, так как он способен потенцировать реакции пищевой непереносимости. Кроме того, у детей с аллергическими реакциями используемые каши должны быть не только безглютеновыми, но и безмолочными, не содержащими сахар или соль, т. е. гипоаллергенными.
В состав некоторых каш вводятся добавки в виде фруктовых, овощных и ягодных наполнителей, повышающих пищевую ценность и улучшающих вкусовые качества продукта. Эти виды каш рекомендуются для питания детей старшего возраста, когда первый прикорм будет уже введен.
Достаточно новым и интересным направлением является обогащение каш про- и пребиотиками.
Пробиотики — это живые микроорганизмы: молочнокислые бактерии, чаще бифидо- и лактобактерии, иногда — дрожжи, которые относятся к нормальной флоре здорового кишечника человека и оказывают благоприятное воздействие на здоровье хозяина при их потреблении в адекватном количестве.
В состав каш «Кисломолочная с фруктами» («Анеко Апс»), «Молочная каша с южными фруктами и йогуртом» («ХиПП») и «Молочная каша с клубнично-йогуртным пюре» («Хумана») входит живая йогуртовая культура. Компания «Нестле» выпускает кашу «8 злаков с бифидобактериями».
К пребиотикам относятся пищевые волокна, инулин, олигосахариды, лактулоза. Их действие направлено на подавление роста патогенной флоры и стимуляцию роста собственной полезной микрофлоры кишечника, что ведет к улучшению состояния здоровья человека. Инулин входит в состав каш «Кукурузная низкоаллергенная каша с инулином» («Колинска») и «Фрутолино Кукуруза с инулином» («Подравка»), «Низкоаллергенная рисовая кашка с пребиотиками» и «Первая овсяная кашка с пребиотиками» («Хайнц»). В состав некоторых каш («Кукуруза с лактулозой», «Овсянка с лактулозой» («Нутритек»)) входит пребиотик лактулоза. Исследования, проведенные в Научном центре здоровья детей РАМН, показали эффективность использования каш с лактулозой у детей при нарушениях моторной деятельности кишечника (запорах). Также показано положительное влияние этих продуктов на состав кишечной микрофлоры [9].
Все большее распространение получают так называемые готовые каши, представляющие собой консервированные продукты. Они также делятся на молочные и безмолочные каши. Молочные содержат в составе ингредиенты из трех видов продуктов: молока, круп и фруктов; безмолочные — из двух видов: круп и фруктов. Эти продукты фасуются в стеклянные баночки, а затем подвергаются стерилизации. Например, это каши и кашицы (с более жидкой консистенцией) фирмы «Валио», каши «Нестле» («Рисовая каша с яблоками и манго», «Каша из сухарей с яблоками» и др.), каши «Тема Тип-Топ» («Грушево-яблочная с рисом», «Бананово-абрикосовая с рисом», «Яблочно-персиковая с овсянкой», «Яблочно-банановая с овсянкой»), а также каши «ХиПП» («Зерновая каша с яблоками и бананами», «Каша из цельного риса с фруктами» и др.).
Итак, каша — одно из основных и важных блюд прикорма, позволяющее скорректировать и расширить рацион питания ребенка первого года жизни. Данные продукты представляют многие компании — как отечественные, так и зарубежные: «Нестле», «Нутриция», «Колинска», «Сэмпер», «ХиПП», «Нутритек», «Фрисо», «Валио», «Хайнц», «Хумана», «Даниа», «Подравка», ООО «ЮниМилк», ОАО «Вологодский завод детского питания» и др. Наличие большого ассортимента каш промышленного производства позволяет выбрать продукт, соответствующий индивидуальным особенностям ребенка.
Еще одно важное блюдо прикорма — мясо. Как незаменимый продукт прикорма, оно является наиболее ценным источником животного белка, потребность в котором у ребенка с возрастом увеличивается. Мясо является ценным источником гемового железа, которое наиболее полно и легко усваивается в кишечнике, что очень важно для ребенка — особенно ближе ко второму полугодию жизни, когда увеличивается риск развития железодефицитной анемии. Кроме того, оно содержит много солей фосфора, калия, магния.
Согласно отечественным рекомендациям по питанию, мясо включается в рацион ребенка с 7 мес при естественном вскармливании и с 6 мес — при искусственном. Начинать прикорм следует с мясного пюре, которое затем, при хорошем развитии жевательного аппарата, заменяется фрикадельками (8–9 мес) и паровыми котлетами (к концу первого года жизни).
С 6 мес вводится пюре из говядины, свинины, курицы, индейки и др., а с 8 мес — пюре с включением субпродуктов (табл. 2) [10].
При некоторых заболеваниях мясо можно рекомендовать в более ранние сроки — с 5–5,5 мес — детям, страдающим железодефицитной анемией, рахитом, отстающим в физическом развитии.
Как любой новый прикорм, мясо вводится в рацион ребенка постепенно, начиная с 1/4 чайной ложки гомогенизированного пюре. В течение 7–10 дней это количество увеличивается до 30 г/сут. К 8 мес жизни можно давать 50 г мясного пюре в день, а с 9 мес — 60–70 г [4].
В питании грудных детей целесообразно использование мясных консервов промышленного производства, учитывающих особенности пищеварения детей раннего возраста и для приготовления которых используется мясо высших сортов (говядина, конина, свинина, птица), а также субпродукты. Детские консервы содержат 9–14% белка и 6–12% жира. В консервы могут добавляться сливочное или растительное масло, йодированная соль в минимальных количествах, пряности (укроп, петрушка, сельдерей и др.) для повышения вкусовых качеств (табл. 2). Для придания пюре нужной консистенции может использоваться крахмал и/или крупа.
Мясные консервы различаются по составу, степени измельчения, консистенции и другим параметрам.
По составу мясные пюре для детского питания можно разделить на две группы.
При этом содержание мяса в «чисто мясных консервах» составляет не менее 40%, в мясорастительных его содержание несколько меньше — 8–12%.
Учитывая возрастные физиологические особенности ребенка и постепенное формирование ЖКТ, предусмотрен выпуск консервов с различной степенью измельчения мяса. В соответствии с этим в России выделяют следующие группы мясных консервов, предназначенных для питания детей первого года жизни:
В настоящее время на отечественном рынке появились новые виды готовых продуктов прикорма — детские супчики (сухие инстантные и гомогенизированные консервы) на растительной и мясорастительной основе, которые могут быть использованы как в качестве продуктов прикорма у детей первого года жизни, так и в питании малышей постарше. Эти продукты имеют жидкую консистенцию и при приготовлении разводятся водой. Например, «Овощной супчик с курочкой», «Борщик с говядинкой» («Хайнц») и др.
Мясные и мясорастительные консервы выпускают отечественные и зарубежные производители («Гербер», «Хайнц», «ЮниМилк», «Бич-Нат», «Сэмпер», «ХиПП», ОАО «Лебедянский», «Колинска» и др.).
Итак, продукты на зерновой основе (каши) и мясо являются незаменимыми в питании детей первого года жизни. Большой ассортимент данных групп прикорма промышленного производства позволяет выбрать необходимый продукт с учетом индивидуальных особенностей и состояния здоровья ребенка. При знании особенностей состава и классификаций этот выбор будет обоснованным и целесообразным.
Литература
Е. А. Гордеева, кандидат медицинских наук Т. Н. Сорвачева, доктор медицинских наук, профессор РМАПО, Москва
Лечебное питание при острых кишечных инфекциях у детей
Острые кишечные инфекции (ОКИ) — это большая группа инфекционных заболеваний человека с энтеральным механизмом заражения, вызываемых патогенными и условно-патогенными бактериями, вирусами или простейшими
Острые кишечные инфекции (ОКИ) — это большая группа инфекционных заболеваний человека с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызываемых патогенными (шигеллы, сальмонеллы и др.) и условно-патогенными бактериями (протеи, клебсиеллы, клостридии и др.), вирусами (рота-, астро-, адено-, калицивирусы) или простейшими (амеба дизентерийная, криптоспоридии, балантидия коли и др.).
ОКИ до настоящего времени занимают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста, уступая по заболеваемости только гриппу и острым респираторным инфекциям. По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируются до 1–1,2 млрд «диарейных» заболеваний и около 5 млн детей ежегодно умирают от кишечных инфекций и их осложнений.
Ведущим компонентом терапии ОКИ является рациональное лечебное питание, адаптированное к возрасту ребенка, характеру предшествующего заболевания и вскармливания.
Цель диетотерапии — уменьшение воспалительных изменений в желудочно-кишечном тракте, нормализация функциональной активности и процессов пищеварения, максимальное щажение слизистой оболочки кишечника.
Принципиально важным является отказ от проведения «голодных» или «водно-чайных» пауз, так как даже при тяжелых формах ОКИ пищеварительная функция кишечника сохраняется, а «голодные диеты» значительно ослабляют защитные силы организма и замедляют процессы восстановления слизистой.
Основные требования к диете при ОКИ:
Из диеты исключаются стимуляторы перистальтики кишечника, продукты и блюда, усиливающие процессы брожения и гниения в кишечнике: сырые, кислые ягоды и фрукты, соки, сырые овощи, сливочное и растительные масла (в чистом виде), сладости, свежая выпечка. Не следует давать бобовые, свеклу, огурцы, квашеную капусту, редис, апельсины, груши, мандарины, сливы, виноград. Не рекомендуется овсяная крупа, так как она усиливает бродильные процессы. Должны быть исключены из питания жирные сорта мясных и рыбных продуктов (свинина, баранина, гусь, утка, лосось и др.).
Цельное молоко в остром периоде кишечных инфекций назначать не следует, так как оно усиливает перистальтику кишечника и бродильные процессы в результате нарушения расщепления молочного сахара (лактозы), что сопровождается усилением водянистой диареи и вздутием живота.
В первые дни заболевания исключается также черный хлеб, способствующий усилению перистальтики кишечника и учащению стула.
При уменьшении проявлений интоксикации, прекращении рвоты и улучшении аппетита вводится творог, мясо (говядина, телятина, индейка, кролик в виде котлет, фрикаделек, кнелей), рыба нежирных сортов, яичный желток и паровой омлет. Разрешаются тонко нарезанные сухари из белого хлеба, каши на воде (кроме пшенной и перловой), супы слизистые, крупяные с разваренной вермишелью на слабом мясном бульоне.
В остром периоде заболевания рекомендуется использовать молочнокислые продукты (кефир, ацидофильные смеси и др.). Молочнокислые продукты за счет активного действия содержащихся в них лактобактерий, бифидобактерий, конечных продуктов протеолиза казеина (аминокислот и пептидов, глутаминовой кислоты, треонина и др.), увеличенного количества витаминов В, С и др. способствуют улучшению процессов пищеварения и усвоению пищи, оказывают стимулирующее влияние на секреторную и моторную функции кишечника, улучшают усвоение азота, солей кальция и жира. Кроме того, кефир обладает антитоксическим и бактерицидным действием на патогенную и условно-патогенную флору за счет наличия молочной кислоты и лактобактерий. Однако длительное применение только кефира или других молочнокислых смесей нецелесообразно, поскольку эти продукты бедны белками и жирами. Лечебным кисломолочным продуктом является Лактофидус — низколактозный продукт, обогащенный бифидобактериями.
При лечении детей с ОКИ в периоде выздоровления необходимо широко использовать плодово-овощные продукты (яблоки, морковь, картофель и др.), так как они содержат большое количество пектина. Пектин — коллоид, обладающий способностью связывать воду и набухать, образуя пенистую массу, которая, проходя по кишечному тракту, адсорбирует остатки пищевых веществ, бактерий, токсических продуктов. В кислой среде от пектина легко отщепляется кальций, оказывая противовоспалительное действие на слизистую оболочку кишечника. Фрукты и овощи содержат органические кислоты, обладающие бактерицидным действием, а также большое количество витаминов, глюкозу, фруктозу, каротин и др. Применение вареных овощей и печеных фруктов уже в остром периоде кишечных инфекций способствует более быстрому исчезновению интоксикации, нормализации стула и выздоровлению.
Питание детей грудного возраста
Оптимальным видом питания грудных детей является материнское молоко, которое назначают дробно до 10 раз в день (каждые 2 часа по 50,0 мл). Возможно применение принципа «свободного вскармливания».
В последнее время в клинике кишечных инфекций предпочтение отдается назначению детям, находящимся на искусственном вскармливании, низко- и безлактозных смесей (Низколактозный Нутрилон, Фрисопеп, Хумана ЛП+СЦТ, соевые смеси). При тяжелых формах ОКИ и развитии гипотрофии широко используются гидролизованные смеси (Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутримиген, Алфаре, Прегестимил и др.), способствующие быстрому восстановлению процессов секреции и всасывания в кишечнике и усвоению белков, жиров и углеводов, что предупреждает развитие ферментопатии в исходе кишечной инфекции (табл).
По нашим данным, в результате клинико-лабораторной оценки влияния низколактозных смесей на клиническую картину и состояние микробиоценоза кишечника при вирусных диареях у детей раннего возраста был получен положительный эффект стимуляции функциональной активности нормальной и, в первую очередь, сахаролитической микрофлоры (по стабилизации показателей уксусной, масляной и пропионовой кислот), а также регулирующее влияние на процессы метаболизма углеводов и жиров в острый период заболевания. Клинический эффект заключался в быстром и стойком купировании основных проявлений болезни: рвоты, диареи, абдоминального синдрома и эксикоза, что наряду с хорошей переносимостью позволило рекомендовать низколактозные смеси для использования в качестве лечебного питания у детей раннего возраста в острый период кишечных инфекций вирусной этиологии.
Тактика вскармливания и введения прикормов у больных ОКИ индивидуальна. Кратность кормлений и количество пищи на прием определяются возрастом ребенка, тяжестью заболевания, наличием и частотой рвоты и срыгиваний. Важно учитывать, что при 8–10-кратном кормлении (через 2 часа) с обязательным ночным перерывом в 6 часов ребенок должен получать на одно кормление 10–50 мл пищи, при 8-кратном (через 2,5 часа) — по 60–80 мл, при 7-кратном (через 3 часа) — по 90–110 мл, при 6-кратном (через 3,5 часа) — по 120–160 мл, при 5-кратном (через 4 часа) — 170–200 мл. Недостающий объем питания до физиологической потребности для детей первого года жизни должен быть возмещен жидкостью (глюкозо-солевыми растворами — Регидроном, Глюкосоланом и др.).
При разгрузке в питании ежедневно объем пищи увеличивается на 20–30 мл на одно кормление и соответственно изменяется кратность кормлений, то есть увеличивается интервал между кормлениями. При положительной динамике заболеваний и улучшении аппетита необходимо довести суточный объем пищи до физиологической потребности не позднее 3–5 дня от начала лечения.
Детям 5–6 месяцев при улучшении состояния и положительной динамике со стороны желудочно-кишечного тракта назначается прикорм кашей, приготовленной из рисовой, манной, гречневой круп на половинном молоке (или воде при ротавирусной инфекции). Кашу назначают в количестве 50–100–150 г в зависимости от возраста ребенка и способа вскармливания до заболевания. Через несколько дней добавляют к этому прикорму 10–20 г творога, приготовленного из кипяченого молока, а затем — овощные пюре, ягодный или фруктовый кисель в количестве 50–100–150 мл, соки.
Питание детей 7–8 месяцев должно быть более разнообразным. При улучшении состояния им назначают не только каши, творог и кисели, но и овощные пюре, желток куриного яйца на 1/2 или 1/4 части, затем бульоны, овощной суп и мясной фарш. В каши и овощное пюре разрешается добавлять сливочное масло. Желток (яйцо должно быть сварено вкрутую) можно давать отдельно или добавлять его в кашу, овощное пюре, суп.
Питание детей старше года строится по такому же принципу, как и у детей грудного возраста. Увеличивается лишь разовый объем пищи и быстрее включаются в рацион продукты, рекомендуемые для питания здоровых детей этого возраста. В остром периоде болезни, особенно при наличии частой рвоты, следует провести разгрузку в питании. В первый день ребенку назначают кефир по 100–150–200 мл (в зависимости от возраста) через 3–3,5 часа. Затем переходят на питание, соответствующее возрасту, но с исключением запрещенных продуктов. В остром периоде заболевания всю пищу дают в протертом виде, применяется паровое приготовление вторых блюд. Крупу для приготовления каши и гарнира, овощи разваривают до мягкости. Набор продуктов должен быть разнообразным и содержать кисломолочные смеси, кефир, творог, сливки, сливочное масло, супы, мясо, рыбу, яйца, картофель, свежие овощи и фрукты. Можно пользоваться овощными и фруктовыми консервами для детского питания. Из рациона исключают продукты, богатые клетчаткой и вызывающие метеоризм (бобовые, свекла, репа, ржаной хлеб, огурцы и др.). Рекомендуются арбузы, черника, лимоны, кисели из различных ягод, желе, компоты, муссы, в которые желательно добавлять свежевыделенный сок из клюквы, лимона.
Правильно организованное питание ребенка с кишечной инфекцией с первых дней заболевания является одним из основных условий гладкого течения заболевания и быстрого выздоровления. Неадекватное питание и погрешности в диете могут ухудшить состояние ребенка, равно как и длительные ограничения в питании. Важно помнить, что на всех этапах лечения ОКИ необходимо стремиться к полноценному физиологическому питанию с учетом возраста и функционального состояния желудочно-кишечного тракта ребенка.
Значительные трудности в диетотерапии возникают у детей с развитием постинфекционной ферментопатии, которая развивается в разные сроки заболевания и характеризуется нарушением переваривания и всасывания пищи вследствие недостатка ферментов.
При ОКИ, особенно при сальмонеллезе, кампилобактериозе, протекающих с реактивным панкреатитом, наблюдается нарушение всасывания жира и появление стеатореи — стул обильный с блеском, светло-серый с неприятным запахом. Диетотерапия при стеаторее проводится с ограничением жира в рационе, но не более 3–4 мг/кг массы тела в сутки для детей первого года жизни. Это достигается путем замены части молочных продуктов специализированными низкожировыми продуктами (Ацидолакт) и смесями зарубежного производства, в состав которых в качестве жирового компонента входят среднецепочечные триглицериды, практически не нуждающиеся в панкреатической липазе для усвоения (Нутрилон Пепти ТСЦ, Хумана ЛП+СЦТ, Алфаре, Прегестимил, Фрисопеп и др.). При появлении признаков острого панкреатита из рациона исключают свежие фрукты, ягоды, овощи, концентрированные фруктовые соки на срок до 1 мес.
Наиболее частой формой ферментативной недостаточности при ОКИ, особенно при ротавирусной инфекции, эшерихиозах, криптоспоридиазе, является дисахаридазная недостаточность (нарушение расщепления углеводов, в первую очередь молочного сахара — лактозы). При этом наблюдается частый «брызжущий» стул, водянистый с кислым запахом, вздутие живота, срыгивания и беспокойство после кормления.
При лактазной недостаточности рекомендуется использование адаптированных низколактозных смесей (Низколактозный Нутрилон, Фрисопеп, Хумана ЛП+СЦТ и др.) или соевых смесей (Нутрилон Соя, Фрисосой, Хумана СЛ, Симилак Изомил, Энфамил Соя и др.). При их отсутствии — 3-суточный кефир; детям первых трех месяцев жизни можно давать смесь типа В-кефир, состоящую из 1/3 рисового отвара и 2/3 3-суточного кефира с добавлением 5% сахара (глюкозы, фруктозы), 10% каши на воде, овощных отварах.
В качестве прикорма этим больным дают безмолочные каши и овощные пюре на воде с растительным или сливочным маслом, отмытый от сыворотки творог, мясное пюре, печеное яблоко. Схемы введения прикормов могут быть индивидуализированы, следует обратить внимание на раннее назначение мясного (суточная доза в 3–4 приема). Избегают применения сладких фруктовых соков, продуктов, повышающих газообразование в кишечнике и усиливающих перистальтику (ржаной хлеб, белокочанная капуста, свекла и другие овощи с грубой клетчаткой, кожура фруктов, чернослив, сухофрукты). Длительность соблюдения низколактозной диеты индивидуальна — от 1,5–2 до 6 месяцев.
После тяжелых кишечных инфекций может возникнуть непереносимость не только лактозы, но и других дисахаридов, реже — полная углеводная интолерантность (глюкозо-галактозная мальабсорбция), при которой у больных отмечается выраженная диарея, усиливающаяся при применении смесей и продуктов, содержащих дисахариды, моносахариды и крахмал (молочные и соевые смеси, крупы и практически все фрукты и овощи). Это чрезвычайно тяжелое состояние, приводящее к обезвоживанию и прогрессирующей дистрофии, требует строгого безуглеводного питания и парентерального введения глюкозы или полного парентерального питания. В отдельных случаях возможно пероральное введение фруктозы. При индивидуальной переносимости в диете сохраняются белок и жиросодержащие продукты: нежирное мясо — индейка, конина, говядина, кролик, растительное масло, ограниченный ассортимент овощей с низким содержанием сахарозы и глюкозы — цветная и брюссельская капуста, шпинат, стручковая фасоль, салат.
Дефицит белка возникает за счет нарушения утилизации, всасывания либо за счет потери эндогенного белка, особенно у детей с исходной гипотрофией. Коррекция потерь белка проводится путем назначения гидролизованных смесей (Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутримиген, Алфаре, Прегестимил, Фрисопеп и др.).
При длительных постинфекционных диареях, особенно у детей, получавших повторные курсы антибактериальных препаратов, возможно развитие вторичной пищевой аллергии, сопровождающейся сенсибилизацией к белкам коровьего молока, реже — к яичному протеину, белкам злаковых культур. Такие нарушения могут возникать не только у детей с аллергическим диатезом, но и у больных без отягощенного преморбидного фона. Клинически постинфекционная пищевая аллергия проявляется гиперчувствительностью к ранее хорошо переносимым продуктам — молочным смесям, молочным кашам, творогу и др. У детей отмечаются боли в животе, вздутие после кормления, срыгивания, жидкий стул с мутной стекловидной слизью, иногда с прожилками крови, при копрологическом исследовании в кале обнаруживаются эозинофилы. Характерна остановка прибавки массы тела, вплоть до развития гипотрофии.
При выявлении аллергии к белкам коровьего молока в питании детей первого года жизни используются смеси на соевой основе (Нутрилак Соя, Нутрилон Соя, Фрисосой, Хумана СЛ, Энфамил Соя и др.) и на основе гидролизатов белка (Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутримиген, Прегестимил, Фрисопеп и др.).
Отсутствие специализированных продуктов не является непреодолимым препятствием в организации безмолочного рациона. Элиминационная диета в этом случае составляется на основе безмолочных протертых каш (рисовой, гречневой, кукурузной), фруктовых и овощных пюре, картофеля, кабачков, цветной капусты, тыквы, из печеного яблока, банана, растительного и сливочного масла, мясного пюре. При этом необходимо учитывать физиологические потребности ребенка в основных пищевых веществах и энергии. Мясное пюре, как основной источник белка, при отсутствии специализированных смесей можно назначать с 2–3-месячного возраста. Предпочтительно использовать конину, мясо кролика, птицы, постную свинину, а также диетические мясные консервы — Конек-Горбунок, Чебурашка, Петушок, Пюре из свинины и др.
У детей старше года принцип составления рациона тот же. При назначении безмолочной диеты необходимо полностью компенсировать недостающее количество животного белка протеинами мяса, соевых смесей, а также исключить из диеты продукты, обладающие повышенной сенсибилизирующей активностью (шоколад, рыба, цитрусовые, морковь, свекла, красные яблоки, абрикосы и другие плоды оранжевой или красной окраски, орехи, мед). При постинфекционной пищевой аллергии срок соблюдения указанной диеты составляет не менее 3 месяцев, а чаще — от 6 до 12 месяцев. Эффект от элиминационной диеты оценивается по исчезновению симптомов заболевания, прибавке массы тела, нормализации стула.
Л. Н. Мазанкова, доктор медицинских наук, профессорН. О. Ильина, кандидат медицинских наукЛ. В. БегиашвилиРМАПО, Москва