Стент в мочеточнике зачем ставят
Стент мочеточника
Стент мочеточника
Для чего устанавливают стент мочеточника?
Моча, образующаяся в почках, попадает в мочевой пузырь через мочеточники. В норме у человека две почки и два мочеточника. Нарушения оттока мочи, проявляется сильной болью в поясничной области, но иногда в случае медленно протекающей обструкции, может встречаться безболевой блок почки.
Основными показаниями к процедуре стентирования являются состояния сопровождающиеся нарушением оттока мочи из почки, вызывающие почечную колику (камень мочеточника, кровяные сгустки, опухоль просвета мочеточника или мочевого пузыря), при реконструктивных операциях в малом тазу, на мочеточнике или при необходимости пассивной «дилатации» просвета мочеточника перед или после эндоскопического удаления камней (уретероскопией, уретеронефроскопией, перкутанная нефролитотрипсия). В зависимости от показаний, варьируется тип стента и сроки, на который он устанавливается – от 2 недель до 1 года.
Причины нарушения оттока мочи из почки
Урологические:
Не урологические:
Как происходит установка стента мочеточника? Преимущества гибкой цистоскопии
Для снижения интенсивности болей, мужчинам просто необходимо выполнение данной процедуры с использованием гибкого цистоуретроскопа и местным обезболиванием уретры.
В случаях при невозможности установки стента цистоскопическим путем, например если камень или стриктура обтурируют просвет мочеточника, таким образом, что не получается пройти данное препятствие специальным проводником, тогда выполняется установка черезкожной нефростомы.
Важный факт! Необратимая гибель почечной паренхимы наступает через 4 недели после нарушения оттока мочи из почки!
На какой срок устанавливают стент?
Как происходит удаление стента мочеточника?
В случаях инкрустации, запутывании или миграции стента может требоваться оперативное лечение.
Возможные осложнения после установки стента:
Госпитализация с целью хирургического лечения осуществляется по принципу «одного окна». Пациенту (или лицу его представляющему) достаточно написать письмо с формулировкой своего вопроса. В любой момент времени (и до госпитализации, и после) Вы можете задать интересующие вопросы сотрудникам отделения.
В любой момент времени (и до госпитализации, и после) Вы можете задать интересующие вопросы сотрудникам отделения.
Организация госпитализации с целью хирургического лечения осуществляется по принципу «одного окна». Для этого пациенту (или лицу его представляющему) достаточно написать письмо с формулировкой своего вопроса.
Стентирование мочеточника
Стентирование мочеточника – это процедура, проводимая для восстановления оттока мочи при сужении мочеточников под влиянием различных патологических процессов. При онкологических заболеваниях нарушение оттока мочи обычно связано с тем, что опухоль пережимает мочеточник и перекрывает поступление мочи из почек в мочевой пузырь.
Стент увеличивает просвет в мочеточнике и поддерживает его проходимость.
Показания и противопоказания для стентирования мочеточника
Стентирование мочеточника может быть показано при следующих состояниях, вызывающих сдавливание мочеточников и нарушение оттока мочи:
Кандидат медицинских наук
Опыт работы: Более 19 лет
К противопоказаниям для стентирования мочеточника, – в случае если процедура проводится через мочеиспускательный канал, – относятся главным образом:
Стентирование мочеточников при онкологии
При онкологических заболеваниях перекрытие мочеточников может иметь несколько причин. В одних случаях отток мочи блокируется из-за сдавливания мочеточника опухолью, в других – из-за прорастания в него опухоли из соседних органов. Второе характерно для рака мочевого пузыря, колоректального рака, рака шейки матки, рака предстальной железы.
Также мочеточник может оказаться перекрыт из-за поражения опухолью лимфатических узлов при лимфоме, раке яичника и раке яичка. Кроме того, причинами могут стать появление рубцов и спаек, ретроперитонеальный фиброз (воспаление в жировой клетчатке забрюшинного пространства), осложнения после операций, химио- или радиотерапии.
Независимо от причин, перекрытие мочеточников представляет серьезную опасность. Застой мочи нарушает водный, электролитный, азотистый и другие виды обмена, вызывает почечную недостаточность, из-за инфекции в почках может развиться уросепсис. Все это не только пагубно влияет на состояние пациента, но и осложняет лечение онкологического заболевания, так как появляется ряд ограничений в проведении процедур. Стентирование может восстановить функцию почек и улучшить общий прогноз.
Поначалу при злокачественной обструкции мочеточника может почти не наблюдаться симптомов, но существует ряд диагностических методов, позволяющих своевременно обнаружить данную проблему:
Как проводят стентирование мочеточника?
Подготовительный этап подразумевает комплексное обследование, включающее КТ, МРТ, УЗИ, цистоскопию (эндоскопическое исследование мочевого пузыря), урографию (исследование, при котором внутривенно вводится рентеноконстрастное вещество, и врач может оценить, как оно выводится почками). За несколько дней до процедуры пациенту необходимо приостановить прием любых препаратов, снижающих свертываемость крови, и нестероидных противовоспалительных средств.
Само по себе стентирование мочеточников не требует госпитализации, это амбулаторная процедура. Обычно его проводят ретроградно (не делая никаких разрезов или проколов) под местной анестезией. В отдельных случаях врач может отдать предпочтение общему наркозу.
Отправьте документы на почту cc@nacpp.ru. Возможность проведения лечения рассмотрит главный врач клиники.
В мочевой пузырь через мочеиспускательный канал после введения анестетика вводится специальный инструмент – цистоскоп, оснащенный видеокамерой и подсветкой. С его помощью в устье мочеточника вводится стент. Второй конец стента должен достичь почечной лоханки. Нанесенные на стент деления позволяют отследить глубину его введения. Процедура проводится под контролем рентгена. После того как стент установлен, цистоуретроскоп извлекают, из мочевого пузыря эвакуируют жидкость. На этом процедура завершается. При ретроградной установке стентирование занимает обычно не более получаса.
В тех случаях, когда установить стент ретроградно не представляется возможным, стентирование проводят через прокол кожи в области поясницы, нередко в два этапа. На первом этапе делают нефростомию: производят пункцию, создавая отверстие, ведущее в почечную лоханку, и вводят в него трубку для выведения мочи. Вторым этапом, через 5-7 дней, выполняют непосредственно стентирование.
Устанавливают стент в мочеточнике обычно на 3-6 месяцев. Это связано с тем, что позже удалить его будет крайне сложно, так как стент обрастет камнями, к тому же может начать нарушаться его проходимость, возможно развитие инфекции.
Как удаляют стент в мочеточнике?
Обычно удаляется стент также цистоскопически, но иногда могут использоваться и другие способы:
Виды стентов
Обычно в мочеточник устанавливается селиконовый стент, но существуют также и стенты из полиуретана, металла, армированные титаном и никелем, покрытые гидрогелем.
Загнутые концы обеспечивают лучшую фиксацию стента, поэтому в большинстве случаев используются двухпетлевые, или J-J, стенты. Но могут применяться и однопетлевые – у которых загнут только один конец.
Длина стентов может варьироваться от 6 до 80 см. Диаметр тоже бывает разным – от 1,3 до 4 мм.
Для каждого пациента оптимальная модель и размер стента определяются индивидуально.
Возможные осложнения при стентировании мочеточника
Стентирование мочеточника – достаточно безопасная процедура, которая очень редко дает серьезные осложнения, если проведена по всем правилам.
Однако в некоторых случаях возникшие осложнения требуют удаления стента.
Из серьезных осложнений могут наблюдаться:
Иногда проявляются аллергические реакции на рентгеноконтрастный раствор или анестетики, применяемые в ходе процедуры.
Первое время после стентирования пациент может испытывать:
Также возможно периодическое появление незначительной примеси крови в моче (как правило, после физических нагрузок, которых в первое время после процедуры следует избегать). Этих симптомов не стоит опасаться, в большинстве случаев они довольно быстро проходят.
Об осложнениях могут свидетельствовать
Последние новости
Последние статьи
Рейтинг: 3.5/5 Голосов: 2
Стент в мочеточнике зачем ставят
Информация о работе и расписание
Госпитальная высококвалифицированная медицинская помощь
Услуги центра по восстановительной медицине
Восстановление после спортивных травм
Современная диагностика – шанс предупредить болезнь
Он-лайн консультации для врачей по сложным практическим случаям
Трудоустройство в ФГАУ ЛРЦ
Стандарты и порядки оказания медицинской помощи
Проведение этической экспертизы клинических исследований, медицинских испытаний
Статьи и презентации
Мочеточниковым стентом является тонкая гибкая трубка, устанавливаемая в мочеточник, осуществляющая отток мочи из почки в мочевой пузырь или внешнюю систему сбора.
Цель
Отток мочи, как известно, осуществляется из почек в мочевой пузырь через пару длинных узких трубок называемых мочеточником (каждая почка подключается к одному из мочеточников). Мочеточник может засоряться в результате ряда факторов, таких как почечные камни, опухоли, сгустки крови, послеоперационный отек или инфекции. Мочеточниковоый стент устанавливается в мочеточник, чтобы восстановить отток мочи в мочевой пузырь. Мочеточниковые стенты могут быть использованы у больных с активной инфекцией почек или с заболеваниями мочевого пузыря (например, в результате рака или лучевой терапии). Кроме того, мочеточниковый стент может устанавливаться во время или после некоторых хирургических вмешательств на мочевыводящих путях – эндоскопичекое удаление камней, после реконструктивных операций, перед органосохраняющими операциями на почках и т.д. Иногда стент устанавливается для облегчения идентификации мочеточника в трудных хирургических вмешательствах. Различные стенты устанавливаются на различные сроки – от 2 недель до 1 года.
Рисунок. Виды стентов.
Показания к выполнению стентирования мочеточника является наличие обструкции чашечно-лоханочной системы почек (препятствие для оттока мочи из почек).
Причины обструкции:
Не урологические:
Ятрогенные
Описание
Размер, форма и материал мочеточникового стента зависит от анатомии пациента и причин установки стента. Большинство стентов 12-30 см в длину и имеют диаметр 1,5-6 мм. Один или оба конца стента могут быть спиральными (так называемый свиной хвост), что является удерживающим механизмом стента и препятствует его миграции.
Стент обычно устанавливается под общей анестезией или наркозом, что обеспечивает безболезненность процедуры. Цистоскоп (эндоскоп для осмотра мочевого пузыря) вводится через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь, визуализируется устье мочеточника, куда вводится мочеточниковый стент. Как правило эта процедура проводится под рентген теревизионным контролем. После установки стента цистоскоп удаляется. В некоторых случаях при невозможности установки стента стандартно через мочевой пузырь (ретроградно), выполняется установка стента антеградно через кожу через предварительно установленную нефростому (ЧПНС).
Рисунок. Рентгенограмма пациента со стентом.
Удаление стента производится амбулаторно в процессе цистоскопии.
Стандартные силиконовые и полиуретановые стенты.
Мочеточниковый стент: установка в мочеточник
Этот стент представляет собой полую конструкцию, помещаемую в мочеточник. Он применяется при сужении мочевыводящих путей, препятствующем оттоку мочи.
» data-medium-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2019/10/Консультация-хирурга-уролога.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2019/10/Консультация-хирурга-уролога.jpg?fit=825%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2019/10/%D0%9A%D0%BE%D0%BD%D1%81%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%82%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F-%D1%85%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%80%D0%B3%D0%B0-%D1%83%D1%80%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B0.jpg?resize=900%2C600&ssl=1″ alt=»Консультация хирурга-уролога» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2019/10/Консультация-хирурга-уролога.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2019/10/Консультация-хирурга-уролога.jpg?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2019/10/Консультация-хирурга-уролога.jpg?resize=825%2C550&ssl=1 825w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2019/10/Консультация-хирурга-уролога.jpg?resize=768%2C512&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Консультация хирурга-уролога
Посетители нашего сайта задают много вопросов, касающихся стентирования. В этой статье вы найдете ответы на самые частые из них.
Стент или истома? Почувствуйте разницу!
При стентировании, в отличие от нефростомы, дренаж в мочеприёмник не выводят. Помещаемая в мочеточник трубка или металлический сетчатый цилиндр остается внутри. Поэтому такое дренирование называют закрытым.
Смещаться внутри мочеточника стенту не дают специальные «крючки» на концах, поэтому человек с таким устройством может двигаться, не боясь, что трубочка выпадет. Благодаря сетчатому строению конструкция надежно удерживается на стенке мочеточника. Ухаживать за стентом, в отличие от нефростомы, не нужно.
Из каких материалов делают устройства для стентирования?
Конструкции изготавливают из пластика с гидрофильным или гидрогелевым напылением, улучшающим «вживление». Не менее популярны стенты из гибкой металлической сетки с саморастягивающейся петлевой структурой. Такое устройство само «подгоняется» под размеры мочеточника. Сетчатая стенка изготавливается из титана или нитинола – сплава титана и никеля.
» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2019/10/Стент.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2019/10/Стент.jpg?fit=825%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2019/10/%D0%A1%D1%82%D0%B5%D0%BD%D1%82.jpg?resize=900%2C600″ alt=»Стент» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2019/10/Стент.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2019/10/Стент.jpg?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2019/10/Стент.jpg?resize=825%2C550&ssl=1 825w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2019/10/Стент.jpg?resize=768%2C512&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Стент
Если говорить о сверхсовременных стентах, то в последних моделях использованы современные биоабсорбирующие и термопластичные материалы с биологической памятью формы. Такое устройство не сместится, сохраняя придаваемую изначально конфигурацию. Еще один современный материал, используемый для изготовления стентов, – С-flex. Дренирующие устройства из него могут оставаться в организме до 6 месяцев.
При каких болезнях устанавливают мочеточниковый стент?
Устройство устанавливают на разный срок, все зависит от заболевания. Наиболее частые показания:
Как только позволяет состояние здоровья больного, стент извлекают. В любом случае он может простоять только до истечения срока, указанного производителем. Если необходимость в стентировании не отпала, устройство заменяют новым.
Как проводится стентирование мочеточника
Сетчатую конструкцию вводят под местным наркозом в амбулаторных условиях. Стент помещают в мочеточник под цистоскопическим контролем. Для этого его надевают на специальный баллончик. Затем баллон вынимают, а расширившийся каркас остается, предохраняя стенки мочеточника от слипания. По окончании лечения или при замене тент извлекается через уретру. Его загнутые концы распрямляют проводником и вынимают.
Могут ли после стентирования появляться неприятные ощущения?
Поскольку при введении конструкции травмируются ткани мочеточника, в первые дни после процедуры могут ощущаться:
Стентирование мочеточников при мочекаменной болезни: проблемы, пути решения
Стрельцова О.С., Крупин В.Н., Почтин Д.П., Юнусова К.Э., Щербатюк Т.Г., Яшанова М.И., Мамонов М.В.
Cреди урологической патологии мочекаменная болезнь (МКБ) занимает второе место в мире после воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей, и встречается не менее чем у 3-4% населения планеты. По данным статистики в Российской Федерации МКБ составляет 38-40% всей урологической патологии, причем в 70% случаев болезнь выявляют у пациентов трудоспособного возраста (20-60 лет) [1]. После эндоскопического удаления камней, после обширных полостных операций на мочевой системе, при угрозе обструкции мочеточника или перфорации его при травматичных вмешательств, возникает необходимость установки катетера-стента с целью поддержания просвета мочеточника. [2]. Дренирование мочеточниковыми стентами может осуществляться сроком до трех месяцев, а при необходимости и более. Одной из основных проблем длительного пребывания стента в просвете мочеточника является его инкрустация солями, а также высокая вероятность бактериальной колонизации. Несмотря на поиски различных способов устранения этой проблемы вопрос остается по-прежнему не решeнным.
Целью работы явилось изучение влияние лекарственного препарата «Роватинекс» на состояние мочи и стентов у больных МКБ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Изучены результаты хирургического лечения 1579 больных мочекаменной болезнью, из них 368 пациентам (23,3%) в мочеточник были установлены катетеры – стенты. Целью стентирования явилось купирование воспалительного процесса в почке как в период подготовки к плановой операции, так и в послеоперационном периоде. Обструкция стента солевыми наслоениями, развитие бактериальной инфекции были ведущим показанием для рестенирования.
В качестве препарата, профилактирующего литогенную инкрустацию стентов, в комплексном лечении был применен лекарственный препарат Роватинекс (РоваФармасьютикалз Лимитед, Ирландия), имеющий шестидесятилетний положительный опыт применения.
Проведен анализ лабораторных показателей мочи (анализ мочи, посев мочи на флору) и состояния стентов после их удаления у 40 больных: 20 – традиционного ведения (группа К), 20 – получавших с момента установки стента до шести недель «Роватинекс» по две капсулы три раза в день (группа Р). При этом 10 пациентов имели обычный питьевой режим (Р1), 10 употребляли жидкость более 2 литров в день (Р2). В исследовании использованы термопластичные стенты одной фирмы. Среднее время дренирования почек стентом составило 32+10 дней. После удаления все стенты были оценены визуально и тактильно на наличие солевых наслоений. Поперечный их срез исследовали методом световой микроскопии при увеличении окуляра 10х10.
Для определения способности мочи к кристаллизации у больных, получающих Роватинекс, нами впервые был применен метод клиновидной дегидратации.
Метод клиновидной дегидратации, описанный В.Н. Шабалиным и С.Н Шатохиным, основан на анализе кристаллической структуры биологической жидкости, позволяет визуализировать системную структурную организацию биологической жидкости при переводе ее в твердую фазу путем высушивания капли на предметном стекле [3, 4].
Изучено 63 твердых образца мочи от 14 пациентов: у 7 больных с МКБ мочу забирали до приема препарата Роватинекс и через 5 дней на фоне его приема. Для сравнения изучали высушенные капли мочи 7 здоровых респондентов. Особенности стуктуропостроения кристаллов мочи от каждого пациента оценивали по трем твердым (высушенным) образцам. Высушенные образцы мочи (фации) исследовали с помощью светового микроскопа в проходящем свете. Фотографирование фаций производили с помощью микроскопа МикМед 1 и цифровой фотокамеры CanonPowerShort A480 с последующим формированием компьютерной базы изображений. Анализ фаций включал в себя определение наличия и характеристик зон и детальное описание особенностей структуропостроения каждой зоны. Процесс кристаллообразования фации оценивали по 4-х балльной шкале по степени выраженности показателя: 0отсутствие кристаллов, 1-слабая степень выраженности, 2 – умеренная степень выраженности, 3 – высокая степень выраженности. При необходимости вводились промежуточные значения (1,5 и 2,5). На рисунке 1 представлены варианты образцов мочи здоровых пациентов.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В посевах мочи на флору до установки стентов в обеих группах флора была выделена в 22,5% (9/40)в титре более 103 КОЕ/мл. Преобладали Е.coli, Enterococcus spp., Klebsiella, Staphylococcus spp. Перед удалением стента в группе К флора была выявлена в трех случаях, в группе Р – все посевы мочи были отрицательные. Исходно количество лейкоцитов в моче более 7 в поле зрения в группах выявлено у 12 и 10 пациентов соответственно. Перед удалением стента воспалительный процесс по лабораторным показателям в группе Р зафиксирован в трех случаях, в группе контроля в два раза чаще – в шести. Количество лейкоцитов в анализе мочи по Нечипоренко в группе К составило 3650 в 1 мл, в группе Р – не превышало референсных значений. Количество выделяемой в сутки мочи отличалось. В группе Р в среднем 1750+250 мл (Р1-1500 – 1750 мл, Р21800 – 2100 мл), в группе К – 1150+ 250 мл (от 900 до 1400 мл). Относительная плотность мочи в группе Р составила 1009-1018, в группе К1014-1030.
Визуальный анализ удаленных стентов больных группы К: в 45% (n=9) они меняли цвет на более темный или приобретали тусклую шероховатую поверхность – свидетельство агрессивного действия мочи. Из них в 25% случаях (n=5) имелись солевые наслоения. В группе Р – визуально литогенные наслоения отсутствовали.
При световой микроскопии 90% стентов (n=18) больных группы К имели литогенные наслоения (рис. 2, К а, б, в ). У получавших Роватинекс менее интенсивные инкрустации выявлены в 45% (n=9), причем на фоне обычного питьевого режима в 7 случаях из 10 (рис. 2, Р 1 а1, б 1,в1), на фоне усиленной водной нагрузки – у 2 из 10 (рис. 2, Р2 а2, б2, в2).
Рис.1. Исследование мочи методом клиновидной дегидратации у здоровых пациентов: а, б – варианты нормы. Выраженность кристаллообразования в фациях в баллах: медиана 3; среднее 2,6
Рис.2. Исследование мочеточниковых стентов методом световой микроскопии в группах: К а,б,в примеры стенов пациентов группы контроля; Р1, Р2 примеры стентов пациентов, получавших Роватинекс; а1, б1, в1 при обычном питьевом режиме; а2, б2, в2 на фоне усиленной водной нагрузке
Метод клиновидной дегидратации. Характеристика структурообразующих элементов дегидратированной капли мочи на фоне приема Роватинекса отличалась от исходной: после введения препарата наблюдалось разнонаправленное изменение структуры фации. После приема фитопрепарата (9 фаций – 42,9% от трех пациентов) наблюдалось увеличение количества кристаллов (медиана до лечения – 1, после лечения – 2), при этом было зарегистрировано появление кристаллов «крестовидной» и «дендритной» форм, характерных для здоровых волонтеров (рис. 3 а1, б1). У одного пациента после лечения наблюдалось изменение в структуре «подложки» фации, а именно увеличение ее «пористости». Анализ показал, что исходно у этих больных была зарегистрирована лейкоцитурия – более 70 лейкоцитов в поле зрения.
У трех пациентов, количество лейкоцитов в анализе мочи которых соответствовало норме, после пятидневного приема Роватинекса наблюдалось уменьшение кристаллообразования (медиана до лечения 1,5, после – 1) – 9 фаций, что составило 42,9%. Причем в двух случаях наблюдалось уменьшение размеров кристаллов и изменение их формы на «неопределенную» по сравнению с показателями кристаллов фации больных до лечения (рис. 3: в1, г1); и у одного больного наблюдалось полное отсутсвие кристаллов.
Рис. 3. Исследование мочи методом клиновидной дегидратации до и через 5 дней с момента начала приема фитопрепарата (описание в тексте).
Применение препарата никак не отразилось на кристаллической структуре фации мочи у одного пациента (медиана-1). Пациент Г. (68 лет) с двухсторонним нефролитиазом после чрескожной пункционной нефролитотрипсии с одной стороны три недели находился со стентом. Госпитализирован для замены стента в связи обструкцией его солями, обострением пиелонефрита: фебрилитет, в общем анализе мочи лейкоциты до 100 в поле зрения. В стационаре проведено эмпирическое лечение цефалоспориновым антибиотиком третьего поколения. За 5 дней до замены стента в лечение введен Роватинекс. Стент заменен. В контрольном анализе мочи лейкоцитов 150 в поле зрения, единичные кристаллы мочевой кислоты на фоне кислой реакции мочи (рH 5,0). На фоне приема Роватинекса при выраженной лейкоцитурии усиления кристаллообразования не зафиксировано (рис. 3 д, д1).
Генез литогенных наслоений многофакторный, в связи с чем соблюдение известных общих принципов метафилактики МКБ, а также индивидуальной схемы ведения больного МКБ со стентом неукоснительно должно соблюдаться пациентом и врачом. Результат некорректного ведения больного представлен на рисунке 4. Стент больному С., 51 года, был установлен в связи с травматичной трипсией камня мочеточника, конверсией в уретеролитотомию. В связи с дизурией пациент ограничивал прием жидкости до 600 – 700 мл в сутки, получал по рекомендации врача ЦРБ фурамаг 100 мг 3 раза в сутки, что является нерациональным при калькулезном пиелонефрите. Выяснено, что Роватинекс после выписки из стационара получал неполным курсом, лишь 10 суток. При УЗИ лоханочный конец катетера инкрустирован солями. В анализе мочи: уд. вес – 1008, лейкоцитов – 60 в поле зрения, эритроцитов – 3-5 в поле зрения. Удаление стента выполнено на 28 день с момента установки в условиях операционной после механического разрушения солевых структур через уретероскоп щипцами (рис. 4).
Рис. 4. Стент пациента С. Время стояния 28 дней: а) визуальная характеристика: темного цвета, покрыт солями, пузырный и лоханочный концы с конкрементами. б) при световой микроскопии поперечный срез сужен солевыми наслоениями
ОБСУЖДЕНИЕ
Одной из основных причин развития «докаменного» нефролитиаза считают гипоксию почки [5]. В то же время доказано, что терпены, вещества из ненасыщенных углеводородов, влияют на микроциркуляторные процессы в почках и являются патогенетически обоснованными в комплексном лечении [6]. В препарате Роватинекс имеется шесть терпеновых компонентов (активные ингредиенты: пинен [α+β] 31,0 мг, камфен 15,0 мг, цинеол 3,0 мг, фенхон 4,0 мг, борнеол 10,0 мг, анетол 4,0 мг), выработанных из эфирных масел хвойных растений [7]. Терпены природного происхождения, входящие в состав Роватинекса, оказывают спазмолитическое, диуретическое и противовоспалительное действие. Они жирорастворимые и быстро усваиваются, претерпевают метаболические изменения в организме, превращаясь в глюкурониды, которые выводятся с мочой и являются стабилизаторами, препятствующими камнеобразованию.
Любые дренажи, стенты в частности, как инородные тела мочевых путей, сами являются факторам риска рецидива камнеобразования. Вокруг стентов развивается асептическое воспаление со всеми присущими этому процессу молекулярными и клеточными реакциями 8. У больных со стентами даже небольшое бактериальное число патогенных микроорганизмов в моче способно привести к инфекционно-воспалительным изменениям с образованием биопленок на поверхности импланта, которые, в свою очередь, нечувствительны к используемым антибактериальным препаратам [11]. Анализ лабораторных показателей мочи в группах свидетельствует о противовоспалительном эффекте Роватинекса и препятствии прогрессии пиелонефрита. Наши результаты согласуются с данными других авторов, свидетельствующих о том, что у принимающих Роватинекс пациентов существенно реже развивается клинически значимая бактериурия. В работах И.В. Казанской [12] показано, что Роватинекс препятствует манифестации инфекционных осложнений и даже потенцирует антибактериальную терапию за счет воздействия на микроорганизм через более широкий спектр биохимических механизмов. Препарат может использоваться как в активной стадии воспаления в комбинации с антибактериальными препаратами, так и в качестве поддерживающей противорецидивной терапии [6]. Минимальные жалобы больных на присутствие стента в мочевом пузыре, клинико-биохимические показатели пациентов, принимавших фитопрепарат, свидетельствуют о его спазмолитическом и антисептическом эффектах.
В свою очередь, структурные патологические изменения надмембранной системы эпителия почечных канальцев, чем бы они ни были вызваны – бактериальным повреждением, ишемией и др., являются основными причинами усиленного выделения органического субстрата в литогенности мочи [13]. Любое изменение в составе мочи отражается на показателях ее «механических» характеристик (вязкости, структуре, поверхностном натяжении), которые определяют форму образующихся структур высыхающей капли биологической жидкости. Включение фитопрепарата в схему ведения больных со стентами не только препятствовало манифестации инфекционных осложнений, но и влияло на биохимические показатели мочи, на коллоиды мочи, соответственно на ее литогенные свойства, что подтверждено методом клиновидной дегидратации в нашем исследовании. Анализ структуропостроения мочи у больных МКБ, получающих Роватинекс, свидетельствует о его способности модулировать процесс формирования кристаллов и уролитов.
Компонентом комплексной профилактики инкрустации стентов солями должна быть водная нагрузка, влияющая на фактор насыщения для всех возможных преципитирующих солей.
В эксперименте на животных В.М. Брюхановым и соавт. продемонстрирована прямая зависимость литогенных процессов в тканях почек от изменений именно концентрации ионов в моче, а не от экскреции этих ионов [14]. Таким образом, важным параметром, поддерживающими работоспособность стентов, является объем суточной мочи. Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что Роватинекс стимулирует функцию почек, увеличивая диурез (группа Р1).
По данным разных авторов бактериальная контаминация дренажей, в том числе и мочевых стентов, происходит в срок от нескольких часов, до нескольких суток [11,13]. Методом клиновидной дегидратации определено, что назначение препарата Роватинекс уже через 5 суток влияло на формирование кристаллической структуры высушенной мочи.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Назначение фитопрепарата Роватинекс, как компонента профилактики инкрустации стента солями, патогенетически оправдано по многим параметрам. Роватинекс способен оказывать комбинированный эффект на ключевые функции почек и потенцировать ингибирующий эффект камнеобразования. Режим профилактики литогенных наслоений на стенте необходимо вводить за несколько дней до планового стентирования. Обязательным компонентом профилактики должен быть увеличенный объем потребления жидкости.
ЛИТЕРАТУРА
1. Междисциплинарные проблемы в урологии. Руководство для врачей [под ред. П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляева]. М.: Медфорум, 2015.580 с.
2. Lukenda J, Biocina-Lukenda D. Stent, endovascular prosthesis, net or strut? What would British dentist Charles Stent (1807-1885) have to say on all this? Lijec Vjesn 2009;131(1-2):30-33.
3. Шабалин В.Н. Шатохина С.Н. Принципы аутоволновой самоорганизации биологических жидкостей. Вестник РАМН 2000;(3):45-49.
4. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Морфология биологических жидкостей человека. М.: Хризостом, 2001. 304 c.
5. Татевосян А.С., Осипов А.А., Опольский А.Б., Татевосян Т.С. Способ консервативного лечения мочекаменной болезни и предупреждения рецидивного образования камней почек. Патент РФ публикация патента: 10.06.2005. URL: http://www.freepatent.ru/patents/2253366
6. Гуденко Ю.А., Казанская И.В., Лобжанидзе З.Д. Применение препарата Ровтинекс в детской урологии. Экспериментальная и клиническая урология 2013;(3):61-65.
7. Инструкция по медицинскому применению препарата Роватинекс. URL: http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?idReg=85572&t=
8. Серегин А.В., Мулабаев Н.С., Толордава Э.Р. Современные аспекты этиопатогенеза мочекаменной болезни. Лечебное дело 2012;(4):4-10
9. Venkatesan N, Shroff S, Jeyachandran K, Doble M. Effect of uropathogens on in vitro encrustation of polyurethane double J ureteral stents. Urol Res 2011;39(1):29-37.
10. Rosman BM, Barbosa JA, Passerotti CP, Cendron M, Nguyen HT. Evaluation of a novel gel-based ureteral stent with biofilmresistant characteristics. Int Urol Nephrol 2014; 46(6):1053-1058.
11. Коган М.И., Шводкин С.В., Любушкин А.В., Мирошниченко О.В. Направления и перспективы в разработке урологических стентов (обзор литературы). Экспериментальная и клиническая урология 2014;(4):64-71
12. Казанская И.В., Бабанин И.Л., Ростовская В.В., Матюшина К.М., Воронцов А.Л. Влияние фитопрепарата «Роватинекс» на уродинамику верхних мочевыводящих путей и дисметаболические процессы у детей с гидронефорозом и обструктивным мегауретером. Экспериментальная и клиническая урология 2015;(4):117-122.
13. Газымов М.М., Газымова Д.М., Филиппов Д.С. Мочекаменная болезнь: Этиотропное и патогенетическое лечение, метафилактика. Чебоксары: Издво Чуваш. ун-та, 2010.174 с.
14. Брюханов В.М., Зверев Я.Ф., Лампатов В.В., Жариков АЮ., Кудинов А.В., Мотина Н.В. Влияние питьевых режимов на движущие силы кристаллизации при экспериментальном нефролитиазе. Урология 2011;(1):6-11.