Статус опухоли негативный что это значит
HER2 положительный рак молочной железы
Один из распространенных видов рака – это рак молочной железы у женщин. Каждые пять минут в мире умирают три женщины от рака груди. HER2 положительный – это молекулярный подтип рака молочной железы. Опухоль HER2 может быть положительной и отрицательной. HER2 положительный подтип характеризуется развитием эстроген-независимой агрессивной опухоли, с выраженным процессом образования дополнительных копий определенных участков хромосомной ДНК. При развитии такого типа рака молочной железы существует повышенный риск негативного исхода заболевания.
В онкологическом отделении Юсуповской больницы проводится обследование женщин с подозрением на рак молочной железы на инновационном оборудовании известных производителей медицинского оборудования в мире. Раннее обнаружение рака молочной железы увеличивает шансы женщины на благополучный исход заболевания. Каждой женщине следует проходить один, два раза в год осмотр у врача-гинеколога, делать маммографию, проводить ежедневный осмотр молочных желез перед зеркалом. При появлении узелков в молочной железе, изменении положения соска, цвета кожи груди следует обратиться к врачу-онкологу.
Молекулярный тип рака груди определяется по наличию рецепторов на поверхности клетки. HER2 определяется по рецептору человеческого эпидермального фактора роста 2, обнаруживается у 20% женщин, болеющих раком молочной железы. HER2 положительный – это более агрессивная форма рака в отличие от HER2 отрицательного. Опухоль HER2 отрицательная встречается у 80 % заболевших раком молочной железы женщин, характеризуется отрицательным статусом рецепторов человеческого эпидермального фактора роста 2.
Рак молочной железы HER2 позитивный: симптомы
Симптомы положительного HER2 зависят от стадии развития опухоли. Опухоль отличается агрессивным ростом, имеет большое количество рецепторов к белку HER2. На ранней стадии развития диагностируется редко, случайно обнаруживается во время обследования или профилактического осмотра. Диагностируется опухоль с помощью маммографии, УЗИ, МРТ. В большинстве случаев рак молочной железы диагностируется после появления первых симптомов. Выраженные симптомы проявляются на поздних стадиях развития опухоли. Появляются уплотнения в подмышечных лимфоузлах, уплотнение в молочной железе, боль, дискомфорт, выделения из соска, изменяется положение соска, цвет кожи груди над местом поражения.
HER2 позитивный рак молочной железы: выживаемость
Выживаемость при раке груди зависит от многих факторов:
Около 60% женщин обращается за помощью на 2 ранней стадии развития рака молочной железы, около 30% обращаются на третьей стадии развития опухоли. Позднее обращение к онкологу повышает риск негативного исхода, шанс на выживание на протяжении 5 лет есть у 15 % поздно обратившихся женщин. HER2 позитивный рак молочной железы, прогноз при котором неблагоприятный, характеризуется более частыми рецидивами, в отличие от трижды негативного рака молочной железы.
HER2 негативный рак молочной железы
Согласно исследованиям, проведенным в США, более чем в 75% случаев поздней диагностики рака молочной железы определяется HER2 негативный рак. При исследованиях рака молочной железы выделены следующие иммуногистохимические подтипы рака:
Трижды негативный рак не характеризуется экспрессией HER2, в группу негативного подтипа рака входят заболевания с благоприятным прогнозом (варианты слизистого, тубулярного, медуллярного рака) и неблагоприятно протекающий рак (протоковый тип злокачественной опухоли).
Лечение HER2 положительного рака молочной железы
Одной из причин гибели женщин при раке молочной железы становятся метастазы опухоли. Для лечения положительного подтипа опухоли HER2 применяют хирургическое лечение с последующим проведением гормонотерапии, химиотерапии или проводят предоперационную неоадъювантную терапию. Адъювантная терапия трастузумабом при данном типе рака позволяет увеличить показатель выживаемости женщин больных позитивным HER2 раком. HER2 положительный подтип имеет высокую чувствительность к антрациклинам, в то же время антрациклины обладают высокой кардиотоксичностью. Совместное применение трастузумаба и антрациклинов усиливает токсическое воздействие на сердце, в случае риска развития осложнений трастузумаб рекомендован как монотерапия после проведения лечения по схеме АС. Для адъювантной химиотерапии при HER2 положительном подтипе, в результате исследований был рекомендован режим АС с последующим применением других препаратов химиотерапии. Исследователи добивались снижения токсического воздействия препаратов на организм женщины.
HER позитивный рак молочной железы: схема АС
Схема АС – это лечение с помощью доксорубицина, циклофосфамида, а также паклитаксела в некоторых странах. Исследователи проводили лечение рака молочной железы различными методами – это могло быть первоначальное лечение химиотерапией, затем проведение операции. Или проведение операции по удалению опухоли груди, затем применение адъювантной терапии. Варианты с применением неоадъювантной терапии:
Высокая эффективность отмечена во втором варианте лечения. После неоадъювантной терапии по второму варианту чаще проводились органосохраняющие операции, часто наблюдался полный регресс злокачественной опухоли. В Юсуповской больнице проводят лечение злокачественных опухолей с помощью адъювантной и неоадъювантной терапии. Больница оснащена современным оборудованием, в штате онкологической клиники опытные, высококвалифицированные врачи.
Определение HER2 статуса опухоли методом СISH
Описание
Определение HER-2 статуса опухоли методом CISH — исследование предрасположенности к развитию опухоли и подбор своевременного адекватного лечения при раке молочной железы (РМЖ) или раке желудка (РЖ).
HER-2 (HER-2/neu) — human epidermal growth factor receptor-2 — это белок, который может влиять на рост раковых клеток. Он создается специальным геном, который называется ген HER-2/neu. HER-2 является рецептором для определённого фактора роста, который называется человеческим эпидермальным фактором роста, естественным образом существующим у человека. Когда человеческий эпидермальный фактор роста прикрепляется к рецепторам HER-2 на раковых клетках груди, он может стимулировать рост и деление этих клеток. В здоровой ткани HER-2 передаёт сигналы, регулирующие пролиферацию и выживаемость клеток, но гиперэкспрессия HER-2 может обусловить злокачественную трансформацию клеток.
Гиперэкспрессия HER-2 при некоторых подтипах РМЖ ведёт к усилению пролиферации и ангиогенеза, нарушению регуляции апоптоза (генетически запрограммированного самоуничтожения клеток). Показано, что при раке молочной железы гиперэкспрессия этого рецептора в ткани опухоли ассоциирована с более агрессивным течением болезни, повышенным метастатическим потенциалом опухоли и менее благоприятным прогнозом. Открытие связи гиперэкспрессии HER-2 с неблагоприятным прогнозом РМЖ привело к поиску таких подходов к лечению, которые направлены на специфическое блокирование онкогена HER-2/neu (таргетная анти-HER2-терапия).
Рак молочной железы (РМЖ) — злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы. РЖМ занимает первое место среди всех злокачественных заболеваний у женщин.
В зависимости от наличия биологических маркёров опухоли — экспрессии гормональных рецепторов (эстрогена и/или прогестерона), экспрессии HER-2 — выделяют гормон-рецептор-положительный, HER-2-положительный и тройной негативный РМЖ.
HER-2/neu-положительные (HER-2+) типы рака молочной железы отличаются высокой экспрессией белка HER-2/neu.
HER=2/neu-негативные (HER-2-) типы рака молочной железы отличаются низкой экспрессией или отсутствием белка HER-2/neu.
Считается, что у одной из пяти женщин с раком груди опухоль является HER-2-положительной. Большинство раковых опухолей молочной железы являются гормонально-зависимыми: эстрогены и прогестерон оказывают на них стимулирующий эффект (пролиферативный и неопластический). При HER-2-положительном раке молочной железы на поверхности опухолевых клеток присутствует избыток HER-2-рецепторов. Данное явление носит название «положительный HER-2-статус» и диагностируется у 15–20% женщин, страдающих РМЖ.
HER-2 — рецептор эпидермального фактора роста человека 2-го типа, который присутствует в тканях и в норме, участвуя в регуляции деления и дифференцировки клеток. Его избыток на поверхности опухолевых клеток (гиперэкспрессия) предопределяет быстрый неконтролируемый рост новообразования, высокий риск метастазирования, низкую эффективность некоторых видов лечения. HER-2-положительный РМЖ является особенно агрессивной формой данного заболевания, поэтому точное определение HER-2-статуса имеет ключевое значение для выбора тактики лечения.
Рак желудка (РЖ) — злокачественная опухоль, происходящая из эпителия слизистой оболочки желудка.
РЖ занимает 4-е место в структуре онкологической заболеваемости и 2-е место в структуре онкологической смертности в мире. Заболеваемость РЖ у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. Россия относится к регионам с высоким уровнем заболеваемости РЖ и смертности от данного заболевания. Диагностика РЖ на ранних стадиях затруднена из-за длительного бессимптомного течения заболевания. Часто РЖ выявляют на поздних стадиях, когда 5-летняя выживаемость не превышает 5–10%, а единственным методом лечения остаётся химиотерапия.
Основным методом лечения РЖ является хирургический. Однако у большинства пациентов на момент постановки диагноза определяется распространённый опухолевый процесс, что делает невозможным выполнение радикальной операции и требует проведения системной лекарственной терапии. Проведение химиотерапии статистически достоверно увеличивает общую выживаемость больных метастатическим РЖ, улучшая качество их жизни.
Онкоген HER-2 (erbB-2) был первоначально идентифицирован в опухолях молочной железы. Амплификация и гиперэкспрессия данного гена является относительно специфическим событием для карцином молочной железы и практически не встречается в опухолях других локализаций. Рак желудка представляется одним из немногих исключений: активация HER-2 отмечается примерно в 10–15% злокачественных новообразований этого органа и коррелирует с агрессивным течением заболевания.
Гиперэкспрессия HER-2 является фактором неблагоприятного прогноза. По данным разных исследований, амплификация гена HER-2 у больных РЖ коррелирует с низкими показателями общей выживаемости.
Для оценки HER-2-статуса при РЖ и РМЖ используют СISH метод (хромогенная in situ гибридизация).
CISH — альтернативный нефлуоресцентный метод, при котором выявление гибридизованных ДНК-зондов происходит с помощью иммунопероксидазной реакции.
Необходимы гистологический протокол и иммуногистохимический протокол, стекло ИГХ.
Интерпретация результатов
HER-2 CISH определяет, есть ли повышенное количество (амплификация) гена HER-2 в клетках опухоли молочной железы.
Определение HER2 методом ИГХ
Иммуногистохимическое исследование маркера HER2 при раке молочной железы.
Иммуногистохимическое исследование маркера HER2 это неотъемлемая часть ведения пациентов с инвазивным раком молочной железы. В данной статье мы разберем основные моменты исследования данного маркера врачом-патологоанатомом.
Что такое HER2?
Аббревиатура HER2 расшифровывается как Human Epidermal Growth Factor Receptor-2 (его синонимы: HER2/neu, NEU, NGL, TKR1, c-erbB2, CD340, ERBB2), что переводится как рецептор человеческого эпидермального фактора роста 2. Данный рецептор является членом семейства рецепторов нескольких факторов роста, которые действуют на внутриклеточные сигналы через МАР- и PI3-киназы, регулируя клеточный рост и развитие клетки. Ген ERBB2 локализуется на хромосоме 17 и представляет собой протоонкоген.
В норме HER2 экспрессируется на многих клетках организма, в том числе на эпителии молочной железы. Но при HER2-позитивном раке молочной железы выявляется гиперэкспрессия рецептора/протеина HER2 из-за амплификации (увеличения количества копий) гена ERBB2. Такую гиперэкспрессию определяют при помощи иммуногистохимического метода на мембране клетки, а амплификацию гена можно выявить генетическим методом, например, in situ гибридизация (метод FISH). В 95% случаев гиперэкспрессия маркера HER2 сочетается с амплификацией ERBB2, в 5% случаев наличие гиперэкспрессии обусловлено другими механизмами.
Результаты иммуногистохимического и генетического исследования обычно коррелируют между собой, а иммуногистохимического метода в большинстве случаев достаточно для определения статуса HER2 при раке молочной железы.
По всем возникшим вопросам Вы можете проконсультироваться у нашего медицинского администратора по телефону: 8-800-555-92-67 или написать нам в WhatsApp: +7 925 740 05 87
Клиническое значение
Амплификация HER2 при раке молочной железы встречается примерно в 15% случаев и имеет важное клиническое значение — течение таких опухолей более агрессивное, а прогноз хуже чем при HER2-негативных опухолях. Но самое важное, что позитивные опухоли хорошо поддаются химиотерапевтическому лечению. Расположение рецепторов HER2 на поверхности клеток создает благоприятные условия для атаки химиопрепаратов. Для терапии чаще всего используются препараты на основе HER2-специфичных моноклональных антител (например, трастузумаб).
Перед проведением терапии моноклональными антителами к HER2 очень важно определить действительно ли в опухоли есть амплификация гена. Чаще всего для этого применяется иммуногистохимический метод исследования, а необходимым условием является сохранение антигенных свойств материала — в случае нарушенных антигенных свойств провести достоверное исследование не получится и пациент может не получить важной терапии. Для достижения оптимальной сохранности рецепторов необходима своевременная фиксация препарата опухоли в 10% нейтральном забуференном формалине на протяжении не менее 6 часов (желательная продолжительность не более 72 часов перед проведением исследования, время фиксации зависит от размера исследуемого образца).
Варианты клонов
Существует большое количество разных наборов для определения HER2 и клонов маркера. Нельзя однозначно рекомендовать какой-то один клон — важное значение имеет соблюдение методики исследования в каждой отдельной лаборатории. Даже при наличии самого лучшего маркера нарушение методики приведет к ложному результату. Сравнительные характеристики клонов приведены в таблице ниже (по материалам https://www.nordiqc.org).
Интерпретация результатов анализов
Для интерпретации результата иммуногистохимического окрашивания существуют разработанные рекомендации. В настоящее время большую популярность имеет руководство по оценке от коллегии американских патологов. Результат иммуногистохимического окрашивания делится на четыре степени по баллам: 0, 1, 2, 3, оценка проводится путем световой микроскопии врачом-патологоанатомом с опытом диагностики рака молочной железы.
Возможные варианты оценки:
0 баллов (это негативный результат) — полное отсутствие окрашивания клеток опухоли или крайне слабое и малозаметное окрашивание менее 10 % клеток опухоли.
1 балл (негативный результат) — неполное мембранное слабо заметное окрашивание более 10 % клеток опухоли. Большая часть карцином молочной железы демонстрируют негативный результат (0 или 1 балл).
2 балла (неопределенный или сомнительный результат) — слабое и умеренное полное мембранное окрашивание более 10 % клеток опухоли или выраженное полное мембранное окрашивание менее 10 % клеток опухоли. Встречается примерно в 25% случаев рака молочной железы. Все случаи с сомнительным результатом должны быть подвергнуты дополнительному исследованию HER2 генетическими методами исследования, например, методом in situ гибридизации (метод FISH). В последующей оценке генетического исследования следует учитывать возможную гетерогенность опухоли, когда одни участки опухоли демонстрируют гиперэкспрессию, а другие нет.
3 балла (позитивный результат) — полное выраженное мембранное окрашивание более 10% клеток опухоли. Результат в 3 балла, как правило, легко заметить на малом увеличение микроскопа в виде крупного участка опухоли с выраженной гомогенное экспрессией. Под полным окрашиванием подразумевается непрерывное окрашивание мембраны без пропусков. Выраженное окрашивание — толстый слой красителя на мембране, иногда его называют “проволочная сетка”. Позитивный результат встречается примерно в 15 % рака молочной железы. Чаще результат выражен одинаково по всему объему опухоли, однако, в ряде случаев встречается фокально гиперэкспрессия в разных участках опухоли, в таких случаях патологоанатом должен оценить объем гиперэкспрессии — если она занимает более 10% опухолевой ткани результат считается позитивным. В ряде случаев сопутствующая карцинома in situ демонстрирует гиперэкспрессию, однако, инвазивный рак может быть негативен в маркеру. Гиперэкспрессия HER2 возможна как в первичной опухоли, так и в метастазах.
Причины получения ложных результатов
Ложно негативные результаты иммуногистохимического исследования возможны по следующим причинам:
— длительное нахождение опухоли без фиксации в формалине
— опухолевая гетерогенность, например, исследован только малый фрагмент опухоли, в котором отсутствует амплификация, но в соседнем фрагменте, который не попал в биоптат, реакция может быть позитивной
— нарушение методики исследования или плохое качество используемого маркера
Ложно позитивные результаты возможны при:
— краевых артефактах окрашивания, когда выявлена выраженная реакция по периферии образца, но крайне слабая или негативная реакция в центральной части — в таких случаях нельзя оценивать периферическую реакцию как однозначно позитивную и лучше выполнить исследование заново
— цитоплазматическая экспрессия без достоверной мембранной экспрессии
— избыточное окрашивание образца из-за нарушения протокола исследования
— оценка результата по раку in situ, а не по инвазивному раку.
Как избежать ошибочного результата?
Для того, чтобы патолог при оценке иммуногистохимического исследования был уверен в результате желательно использовать внешний контроль в виде фрагмента рака с заведомо известным HER2-позитивным статусом в 3 балла. Этот контроль помещают на то же стекло, на котором расположен исследуемый образец опухоли пациента.
В случаях когда результат исследования не вызывает доверия у патолога, рекомендуется повторное определение HER2-статуса. Если результат оказался негативным на биопсийном материале, но ткани опухоли в биопсии крайне мало, то следует повторить исследование на операционном материале. Также повтор исследования на операционном материале желательно выполнить для низкодифференцированных карцином и для всех сомнительных результатов.
Рецепторы HER2 и их роль в диагностике и лечении рака молочной железы
Рецепторы HER2 и их роль в диагностике и лечении рака молочной железы
Ежегодно в мире выявляется 1 250 000 случаев заболевания раком молочной железы. Тактика лечения рака молочной железы основывается, в том числе, на результатах оценки рецепторного статуса. Клетки новообразования способны вырабатывать и располагать на своей поверхности специальные белки – рецепторы, стимуляция которых приводит к запуску клеточного деления и росту опухоли.
К сегодняшнему дню известно более ста факторов прогноза, дающих понимание в биологическом поведении опухоли. Для предсказания клинического течения большое значение придают маркерам, которые выявляются при иммуногистохимическом исследовании.
Что такое HER2
Ген HER2, известный также как c–erbB–2 или HER2/neu, впервые был обнаружен в нейробластоме крыс. Продуктом гена является трансмембранный гликопротеин HER2/neu, который является представителем семейства рецепторов эпидермального фактора роста (EGFR).
С биологической точки зрения HER2-позитивная опухоль характеризуется:
Механизм HER2
Рак молочной железы в 25 % случаев характеризуется высокой экспрессией онкобелка HER2 вследствие амплификации гена c–erbB–2.
Семейство EGFR, состоит из 4 –х тирозинкиназных рецепторов (ТК): HER1, HER2, HER3, HER4.
Все рецепторы имеют:
Реализация этих этапов приводит к прогрессированию злокачественной опухоли. На данный момент известно более 10 лиганд, который связывается с HER1, HER3, HER4, за исключением HER2, лиганды которых не идентицифицированы. Этот рецептор обладает способностью передавать сигналы в ядро клетки без участия внешних молекул.
Стимуляция этого рецептора приводит к запуску транскрипционных механизмов, что ускоряет пролиферацию и рост клеток.
Как исследовать HER2 статус
Золотым стандартом исследования HER2 – статуса является патологоанатомическое исследование. В этом исследовании используются сразу два метода: ИГХ (иммуногистохимическое) и гибридизацию in situ (Fish).
По результатам иммуногистохимического определения HER2 статуса опухоли может быть получен один из следующих результатов:
В большинстве случаев Fish – анализ используется когда результат результат ИГХ неопределенный, но также он может быть использован как основной метод. Суть метода заключается в количественном определении амплификации гена. Оценивают пропорции числа копии HER2 к числу копии 17 хромосомы. FISH-положительным считается когда соотношение равно 2,0.
Роль HER2 в лечении рака молочной железы
Ген HER2, влияет на продукцию белка HER2, считается протоонкогенам.
Не смотря на то, что белок в норме выполняет функцию регуляции, минимальное отклонение в генах HER2 может стать пусковым фактором к возникновению опухоли, вот почему в диагностике рака важен показатель статуса HER2.
Благодаря достижениям современной молекулярной биологии и биотехнологий мы сегодня имеем возможность по-новому лечить злокачественные новообразования.
На сегодняшний день разработаны 4 основных препарата, которые подавляют активность HER 2 рецептора. Они различны по структуре и по механизму действия. Могут назначаться в качестве монотерапии, или же в комбинации с другими препаратами.
Наиболее популярным таким препаратом считается Трастузумаб (герцептин). Он обладает сильным противоопухолевым действием, блокирует активность рецепторов, также стимулирует иммунный ответ.
Сегодня это дает нам новые возможности прогнозирования течения заболевания, а также выбора обоснованной, рациональной и узко индивидуализированной терапии.
Статус опухоли негативный что это значит
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва
Кафедра акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия
ГУЗ «Рязанский областной клинический онкологический диспансер»
ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Рязань, Россия
ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань, Россия; ГБУ РО «Областной клинический онкологический диспансер», Рязань, Россия
ГБУ Рязани «Областной клинический онкологический диспансер», Рязань
PD-L1-статус рака молочной железы
Журнал: Архив патологии. 2019;81(2): 3-9
Франк Г. А., Кузнецова О. А., Завалишина Л. Э., Андреева Ю. Ю., Олюшина Е. М., Виноградов И. Ю., Виноградов М. И., Куликов Е. П., Шомова М. В. PD-L1-статус рака молочной железы. Архив патологии. 2019;81(2):3-9.
Frank G A, Kuznetsova O A, Zavalishina L É, Andreeva Yu Yu, Olyushina E M, Vinogradov I Iu, Vinogradov M I, Kulikov E P, Shomova M V. PD-L1 status in breast cancer. Arkhiv Patologii. 2019;81(2):3-9.
https://doi.org/10.17116/patol2019810213
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва
Цель исследования — исследовать экспрессию PD-L1 в тройной негативной и люминальной В, HER2-негативной карциноме молочной железы и оценка связи PD-L1-статуса опухоли с прогнозом течения заболевания. Материал и методы. У 72 больных раком молочной железы изучен PD-L1-статус первичной опухоли иммуногистохимическим методом. Результаты. Обнаружены различия в частоте встречаемости карцином с экспрессией PD-L1в опухолевых клетках в зависимости от молекулярно-генетического типа: в люминальных B, HER2-негативных опухолях положительный PD-L1-статус выявлен в 4 (14,81%) из 27 случаев и в тройных негативных опухолях в 17 (37,78%) из 45. При анализе опухолей после неоадъювантной терапии позитивный PD-L1-статус опухолевых клеток обнаружен у 1 из 18 пациенток с умеренной остаточной опухолевой нагрузкой и у 6 из 13 с высокой остаточной опухолевой нагрузкой (5,56 и 46,15% соответственно), оцененной по системе RCB. Заключение. Положительный PD-L1-статус в тройном негативном раке определялся более чем в 2 раза чаще, чем в люминальном B, HER2- негативном (37,78 и 14,81%). Выявлена значимая корреляция между высокой остаточной опухолевой нагрузкой и позитивным PD-L1-статусом опухоли.
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва
Кафедра акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия
ГУЗ «Рязанский областной клинический онкологический диспансер»
ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Рязань, Россия
ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань, Россия; ГБУ РО «Областной клинический онкологический диспансер», Рязань, Россия
ГБУ Рязани «Областной клинический онкологический диспансер», Рязань
Рак молочной железы (РМЖ) в настоящее время является самой распространенной злокачественной опухолью у женского населения (20,9%) и, несмотря на имеющийся прогресс в лечении этого заболевания, продолжает занимать лидирующие позиции среди причин женской смертности от злокачественных новообразований. Во всем мире ежегодно РМЖ диагностируется более чем у 1,7 млн женщин. При этом примерно 25% из них женщины в возрасте до 50 лет и 5% моложе 35 лет. Около 6% пациенток на момент постановки диагноза имеют метастазы, средняя продолжительность жизни таких больных составляет 24 мес, а 5-летняя выживаемость — 21% [1, 2].
В то же время на сегодняшний день возможности морфологической диагностики РМЖ значительно возросли и позволяют получить множество данных, характеризующих биологические свойства опухоли, которые врач-онколог может использовать при оценке прогноза заболевания и выборе лекарственной терапии. В клинической практике принципиальное значение имеет молекулярно-генетический подтип РМЖ, именно он определяет, будет ли опухоль положительно отвечать на ту или иную схему терапии.
В сегодняшней клинической практике широко используется определение молекулярно-генетического подтипа РМЖ с помощью суррогатных иммуногистохимических маркеров, позволяющее выделять следующие биологические подтипы [3, 4]:
— люминальный, А (ER +, HER2-neu-негативный, Ki-67 менее 20%, PgR 20% и более);
— люминальный B, подразделяющийся на HER2-негативный (ER +, HER2-neu-негативный, Ki-67 20% и более, PgR менее 20%) и HER2-позитивный (ER +, HER2-neu — гиперэкспрессия или амплификация, Ki-67 — любой, PgR — любой);
— HER2-neu-позитивный (ER – негативный, HER2-neu — гиперэкспрессия или мплификация, Ki-67 — любой, PgR — негативный);
— тройной негативный, подразделяющийся на небазальный (ER 0, HER2-neu-негативный, Ki-67 — любой, PgR0, CK5/6-негативный) и базальный (ER 0, HER2-neu-негативный, Ki-67 — любой, PgR0, CK5/6-позитивный).
Повышенное внимание к тройному негативному фенотипу обусловлено тем, что этот вариант РМЖ, встречающийся в основном у молодых пациенток, наиболее неблагоприятен по прогнозу в силу агрессивного поведения и ограниченных возможностей фармакотерапии, обусловленных отсутствием в данном фенотипе РМЖ возможных точек приложения для воздействия гормональными и таргетными лекарственными препаратами.
Это обстоятельство диктует необходимость дальнейшего изучения биологических свойств РМЖ, в частности тех, что позволяют опухоли избегать иммунный надзор со стороны организма и, как следствие, прогрессировать и метастазировать, и которые в дальнейшем можно будет использовать в качестве потенциальной мишени для борьбы с опухолью посредством иммунотерапии. Активно ведется поиск новых маркеров РМЖ, уровень экспрессии которых можно будет использовать для прогнозирования течения заболевания и оценки перспективности назначения новых иммунотерапевтических препаратов. Одним из таких маркеров может стать PD-L1, повышенная экспрессия которого является одним из механизмов «обмана» опухолевыми клетками иммунной системы.
Лиганд запрограммированной гибели клеток (PD-L1), он же CD274 и B7-H1 — трансмембранный белок массой 40 кД, кодирующийся геном CD274, располагается на 9-й хромосоме и связывается с клеточным рецептором PD1. Уровень экспрессии этого гена контролируется регуляторным фактором 1 интерферона (IRF1) и STAT1 [1]. Экспрессия PD-L1 выявляется как на опухолевых, так и на иммунных клетках. Коэкспрессия PD-L1 и его рецептора PD-1 является причиной ингибирования пролиферации лимфоцитов, регулируемой рецепторами T-клеток секреции цитокинов [2]. Путь ингибирования PD-1/PD-L1 является ключевым фактором регуляции работы T-лимфоцитов при иммунном ответе, одним из так называемых chekpoint-ингибиторов [5]. В норме он играет критическую роль в предотвращении аутоиммунных реакций и поддержании иммунного гомеостаза [6]. Некоторые опухоли могут экспрессировать белки, подавляющие иммунный ответ, в том числе и PD-L1 [7].
На сегодняшний день существует несколько моноклональных антител анти-PD-L1 для иммуногистохимического определения экспрессии PD-L1, из которых в России зарегистрированы только три: 22C3 («Dako»), SP142, SP263 («Ventana»), для них разработаны протоколы проведения реакции и системы интерпретации результатов для рака легкого, мочевого пузыря и желудка. Выбор моноклонального антитела влияет на результат реакции и интерпретацию результатов PD-L1-статуса опухоли, однако для РМЖ пороговые значения не утверждены.
При интерпретации результатов иммуногистохимического исследования нужно учитывать, что экспрессия PD-L1 отмечается как в эпителии, так и в строме опухоли, может быть мембранной и цитоплазматической и выявляется только в определенных участках опухоли. Предполагается, это связано с тем, что зона экспрессии PD-L1 в атипичных клетках ограничена областью инвазивного фронта опухоли [1,10]. Также необходимо отметить, что PD-L1 может присутствовать не только в раковых, но и в иммунокомпетентных клетках, инфильтрирующих опухоль [1, 8, 9]. Считается, что в данном случае характер экспрессии PD-L1 обусловлен адаптивными процессами и является признаком противоопухолевой иммунной реакции. Учитывая данные обстоятельства, ряд авторов предполагают, что экспрессия PD-L1 в иммунных клетках, инфильтрирующих опухоль, может являться благоприятным прогностическим признаком, и для более полноценной оценки прогноза РМЖ и возможности принятия решения о назначении анти-PD-1/PD-L1-антител при лечении необходимо учитывать уровень экспрессии PD-L1 как в раковых, так и в иммунных клетках микроокружения опухоли [8—11].
Актуальность данного исследования подтверждается тем, что на конгрессе ESMO в 2018 г. доложены первые результаты применения анти-PD-L1-терапии иммуноонкологическим препаратом атезолизумаб при тройном негативном РМЖ [10]. Авторы исследования применили атезолизумаб в комбинации с наб-паклитакселом в первой линии лечения метастатического тройного негативного РМЖ. Их трехфазное исследование проведено на 902 пациентках с метастатическим РМЖ. Средний возраст больных составил 55—56 лет. В исследование включали пациенток с экспрессией PD-L1 более 1%, наличием метастаза в печени без предшествующей химиотерапии. Все пациентки были распределены на две группы в соотношении 1:1. 1-я группа получала 840 мг атезолизумаба в 1-й и 15-й день + 100 мг/м 2 наб-паклитаксела в 1, 8, 15-й день каждые 28 дней до начала прогрессирования. 2-я группа получала то же лечение, только вместо атезолизумаба — плацебо. Медиана наблюдения составила 12,9 мес. По результатам исследования назначение атезолизумаба в первой линии терапии снизило риск прогрессирования или смерти на 38% по сравнению с группой плацебо [12].
Материал и методы
Исследование проведено на операционном материале 72 больных РМЖ, проходивших лечение в клинике РМАНПО и Рязанском областном клиническом онкологическом диспансере. Регресс опухоли молочной железы после проведенного неоадъювантного лечения оценивался по системе RCB. Критерием для отбора стал иммуногистохимический статус опухоли: целенаправленно были выбраны люминальные B, HER2-негативные и тройные негативные карциномы по суррогатной молекулярно-биологической классификации. Часть пациенток (n=31) получали неоадъювантную химиотерапию, согласно рекомендациям RUSSCO и NCCN Guidelines. При анализе данных учитывали следующие факторы: возраст, степень дифференцировки (градация), стадию T, выраженность ответа опухоли на неоадъювантную химиотерапию по системе RCB [13] и Г.А. Лавниковой [14].
Весь операционный материал фиксировали в забуференном нейтральном 10% формалине не более 24 ч. Обезвоживание и обезжиривание проводили при помощи автоматизированных процессоров с изопропиловым спиртом. Пропитку парафином проводили при 60 °C, чтобы не допустить перегревания. На изготовленных с полученных блоков срезах проведена иммуногистохимическая реакция с набором PD-L1 ICH 22C3 pharmDx, (SK006, DAKO) в стейнере Avtosteiner Link 48 («Dako») по стандартному протоколу для данного набора не позднее 24 ч после изготовления парафиновых срезов. Для контроля иммуногистохимических реакций параллельно поставлены реакции на контрольных тканях. С этой целью выбраны клеточные линии, прилагаемые к набору, ткани миндалины и плаценты (рис. 1).
Рис. 1. Окрашивание тканевых контролей. а — положительная клеточная линия, ×400; б — отрицательная клеточная линия, ×400; в — плацента, ×100; г — миндалина, ×100.
Учитывая объективную сложность оценки уровня экспрессии PD-L1 в опухолях, ее проводили с привлечением трех экспертов, которые независимо друг от друга оценивали процент окрашенных опухолевых клеток, а также пери- и интратуморальных иммунных клеток. В случае возникновения разногласий у экспертов к консенсусу приходили в процессе коллегиального обсуждения, анализируя не только гистологические препараты, но и отсканированные изображения.
Критерием для позитивного статуса опухоли выбрано полное или частичное мембранное окрашивание не менее 1% опухолевых или иммунных клеток, расположенных интратуморально или не далее 1 мм от границы опухоли. Расчеты проводили отдельно для экспрессии PD-L1 в опухолевых и иммунных клетках (рис. 2, 3).
Рис. 3. Позитивное окрашивание PD-L1 более 1% иммунных клеток, ×100. 
Рис. 2. Позитивное окрашивание PD-L1 более 1% опухолевых клеток, ×100.
Методика подсчета позитивных клеток
Ткань РМЖ, окрашенную с помощью набора PD-L1 ICH 22C3 pharmDx, (SK006, DAKO), оценивали поэтапно. На первом этапе исключали из подсчета поля некроза и очаги карциномы in situ (рис. 4).
Рис. 4. Рак молочной железы, окрашивание PD-L1, маркировка зон для подсчета. 1 — граница опухолевой ткани; 2 — зона некроза, исключенная из подсчета; 3 — очаги карциномы in situ, исключенные из подсчета; 4 — зона перитуморальной инфильтрации, расположенная не далее 1 мм от края опухоли. На втором этапе всю область опухоли и перитуморальной инфильтрации разделили на поля зрения (рис. 5). 
Рис. 5. Рак молочной железы, окрашивание PD-L1, разделение площади опухоли на поля зрения. Далее оценивали собственно клетки РМЖ, определяя долю окрашенных клеток относительно общего количества живых раковых клеток в области опухоли. Позитивно окрашенными считали опухолевые клетки, имеющие полное или частичное окрашивание мембраны любой интенсивности. Допускается окрашивание в виде зерен или гранул, формирующих цепочку по ходу мембраны клетки. Процент окрашенных клеток подсчитывали отдельно для каждого из полей зрения и выводили среднее значение для всего препарата.
Далее провели подсчет иммунных клеток. Позитивно окрашенный лимфоцит, расположенный не далее 1 мм от границы опухоли (рис. 6),
Рис. 6. Рак молочной железы, окрашивание PD-L1, ×50. 1 — опухолевые клетки; 2 — позитивно окрашенные лимфоциты, расположенные на расстоянии более 1 мм, при подсчете не учитываются. имеет те же критерии окрашивания, что и опухолевая клетка, однако здесь гранулярное окрашивание встречали чаще, чем линейное. Определяли соотношение окрашенных лимфоцитов относительно всех интратуморальных и перитуморальных лимфоцитов.
Стоит отметить особенности выделения оценочных зон в препаратах пациенток, прошедших неоадъювантное лечение. При оценке данного материала зона, занимаемая опухолью, не имеет отношения к первичному ложу опухоли. Подсчет клеток проводили только в той зоне, где остались живые опухолевые клетки (рис. 7).
Рис. 7. Рак молочной железы после проведенного неоадъювантного лечения, окрашивание гематоксилином и эозином. Маркировка площади области опухоли. 1 — оставшиеся после неоадъювантного лечения живые опухолевые клетки; 2 — зона ложа опухоли, инфильтрированная лимфоцитами, ксантомными клетками, не включается в площадь области опухоли.
Результаты и обсуждение
Положительная экспрессия PD-L1 в опухолевых клетках выявлена в 21 (29,17%) из 72 случаев. Обнаружены различия в частоте встречаемости карцином с экспрессией PD-L1 в опухолевых клетках в зависимости от молекулярно-генетического типа: в люминальных B HER2-негативных опухолях положительный PD-L1-статус имели 4 (14,81%) из 27, а в тройных негативных опухолях — 17 (37,78%) из 45. Позитивный статус иммунных клеток наблюдался в 37,04 и 64,44% случаев соответственно (рис. 8, 9).
Рис. 9. Диаграмма распределения позитивного PD-L1 иммунных клеток в зависимости от молекулярно-биологического типа опухоли. 
Рис. 8. Диаграмма распределения позитивного PD-L1 опухолевых клеток в зависимости от молекулярно-биологического типа опухоли.
При исследовании взаимосвязи PD-L1-статуса с возрастом и степенью дифференцировки корреляции не обнаружено. Ожидаемая зависимость статуса от стадии T оказалась статистически незначимой (p=0,635), однако была обнаружена слабая зависимость (критерий Спирмена 0,37) между стадией Т и количеством окрашенных лимфоцитов. Возможно, это стало результатом недостаточно широкой выборки (рис. 10).
Рис. 10. Диаграмма, отражающая корреляцию между стадией Т и процентом окрашенных иммунных клеток относительно всей перитуморальной инфильтрации.
При оценке значения PD-L1-статуса опухоли для прогноза течения заболевания пациентов, прошедших неоадъювантное лечение, корреляции при использовании системы Г.А. Лавниковой не получено, и пациенты были разделены на две группы по классу остаточной опухолевой нагрузки RCB: RCB-II и RCB-III (больных со значительной резорбцией опухоли и средней клеточностью менее 10% в исследование не включали). Позитивный статус опухолевых клеток выявлен у 1 из 18 пациенток 1-й группы и 6 из 13 пациенток 2-й группы (5,56 и 46,15% соответственно). Окрашивание не менее 1% иммунных клеток наблюдали в 38,89% случаев RCB-II и в 76,92% RCB-III. Таким образом выявлена значимая корреляция между высокой остаточной опухолевой нагрузкой и позитивным PD-L1-статусом опухоли (p=0,02) (см. таблицу).
Опухоли с позитивным PD-L1-статусом в различных категориях больных
Заключение
Положительный PD-L1-статус опухоли определяли в тройном негативном раке почти в 2,5 раза чаще, чем в люминальном B HER2-негативном. Учитывая более агрессивное течение гормонорезистентного РМЖ, можно предположить, что позитивный PD-L1-статус является признаком худшего прогноза течения заболевания. Об этом же свидетельствует факт, что опухоли, плохо отреагировавшие на классические химиотерапевтические схемы, чаще экспрессируют этот маркер. Стоит отметить и связь между стадией Т с позитивно окрашенными иммунными клетками: опухоли с лучшим прогнозом показывают более высокий уровень экспрессии PD-L1, что не противоречит мнению других исследователей [8—11]. Вместе с тем наличие позитивного PD-L1-статуса опухоли открывает возможности для иммунотерапевтических подходов к лечению этих опухолей.
Концепция и дизайн — Г. А.Ф., Л.Э.З., Ю.Ю.А.
Сбор и обработка информации — О.А.К., И.Ю.В., М.В.Ш., Е.М.О.
ИГХ-исследование — О.А.К. Ю.Ю.А.
Написание текста — О.А.К., М.И.В., Ю.Ю.А.
Редактирование — Г. А.Ф., Л.Э.З., Е.П.К.,
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.