меню при зондовом питании
Руководство к действию
Специально для практикующих врачей-диетологов в этой статье собраны воедино все особенности проведения диетотерапии в различные периоды до и после оперативного лечения в виде характеристик и основных принципов применения специализированных диет, разработанных кандидатом медицинских наук, врачом- диетологом высшей квалификационной категории Э. Н. Преображенской (Северо- Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, г. Санкт- Петербург). Все представленные диеты имеют высокий уровень эффективности и усвояемости и применяются в работе хирургических отделений.
Диета зондовая для хирургических больных
Показания: нарушение актов глотания, жевания; нарушение проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта; бессознательное или резко ослабленное состояние; анорексия и нежелание принимать пищу; невозможность естественного перорального приема пищи.
Общая характеристика
Диета состоит из жидких и полужидких (консистенции сливок) продуктов и блюд, способных проходить через зонд в желудок или тонкую кишку. Супы, бульоны заправляются сливочным или растительным маслом, сливками, сметаной, льезоном. Плотные продукты и блюда (мясо, рыба, овощи и др.) измельчаются протирочными машинами (блендером) или протираются через сито после измельчения через мясорубку. Отдельные продукты растирают и разводят жидкостью с учетом характера смеси (кипяченой водой, бульоном, чаем, овощными отварами, молоком, соком и др.). Исключают холодные и горячие блюда и напитки. Температура блюд должна быть 45–50 °С, так как в охлажденном виде пища становится вязкой и трудно проходит через зонд.
Широко применяются в составе зондовой диеты специализированные продукты питания, в том числе энтеральные смеси и смеси белковые композитные сухие. Однако следует помнить, что в отличие от энтеральных смесей, которые используются как самостоятельное питание, смеси белковые композитные сухие применяются исключительно в составе блюда (вводятся на стадии его приготов-ления как составная часть рецептуры).
Режимы зондового питания
Послеоперационные больные в критических ситуациях или оперированные на органах пищеварения нуждаются в последовательном расширении рациона питания. Различают несколько вариантов зондового питания:
После каждого приема пищи зонд следует промывать кипяченой водой (30–50 мл) комнатной температуры!
Химический состав и энергоценность зондовых диет
«Зонд 1–1 день», «Зонд 1 день»: белки — 10–12 г; жиры — 10–12 г; углеводы — 40–50 г; калорийность — 300–320 ккал, общая энергетическая ценность питания и содержание жидкости в рационе в раннем послеоперационном периоде складывается из парентерально и энтерально вводимых растворов и смесей и определяется лечащим врачом.
«Зонд 1–2 день», «Зонд 2 день»: белки — 23–25 г; жиры — 20–22 г; углеводы — 100–150 г; калорий-ность — 600–800 ккал.
«Зонд 2–3 день»: белки — 65– 70 г; жиры — 55–60 г; углеводы — 100–150 г; калорийность — 1100– 1400 ккал.
«Зонд 1–4–5 день», «Зонд 4–5 день»: белки — 80–85 г; жиры — 75–80 г; углеводы — 250 г; кало-рийность — 2000 ккал.
Ежедневно диетологическая составляющая часть питания увеличивается, и на 4–5-е сутки по энергоценности, содержанию белков, жиров и углеводов рацион соответствует физиологическим нормам. Недостающее количество жидкости определяется лечащим врачом и вводится по показаниям с учетом электролитного баланса. Дальше осуществляется переход к естественному оральному пи-танию с постепенной заменой питательных смесей натуральными продуктами. При необходимости больной может получать питание по рациону 4–5-го дня длительное время.
Больным истощенным, с явлениями гипопротеинемии дополнительно к естественному питанию назначаются полимерные или олигомерные сбалансированные энтеральные смеси. При необходимости добавляются специальные метаболически направленные специализированные смеси и модули.
С целью обогащения пищевого рациона, усиления его биологической ценности рекомендуется сочетанный прием традиционных продуктов питания и готовых сбалансированных по всем нутриентам питательных смесей, а также включение в пищевой рацион смесей белковых композитных сухих на стадии приготовления диетического блюда. Кроме того, это облегчает приготовление зондовых диет.
Рекомендуемые продукты и блюда
ФГБУ «НИИ питания» РАМН к употреблению в пищу рекомендованы следующие продукты:
Исключены из употребления следующие блюда и продукты:
Ограничено употребление в пищу следующих продуктов:
В настоящее время существует достаточно большое количество разнообразных энтеральных сме сей: стандартные, полисубстратные, сбалансированные, полуэлементные сбалансированные, модульные, специализированные, мономерные. Кроме того, в зондовом питании используются и другие специализированные продукты — смеси белковые композитные сухие.
Необходимые специализированные продукты питания:
Хирургическая специализированная предоперационная диета
Показания к назначению — подготовка плановых хирургических больных:
По рекомендациям Американской ассоциации парентерального и энтерального питания (ESPEN, 2002) питательная (нутриционная) поддержка должна назначаться в предоперационном периоде.
Цель назначения: улучшить состояние питания организма, повысить его сопротивляемость к инфекции, способствовать повышению иммунитета.
Общая характеристика
Диета с повышенной калорийностью с преимущественным увеличением содержания белков, вита-минов и минеральных веществ в 1,5–2 раза выше физиологической нормы.
Кулинарная обработка
Разрешены блюда разной степени измельчения, обеспечивающие умеренное механическое и химическое щажение. Продукты отваривают в воде или на пару, запекают без грубой корочки, готовят в основном в протертом виде. Протирают блюда из продуктов, богатых соединительной тканью или клетчаткой.
Исключают: продукты и блюда, которые долго задерживаются в желудке, трудно перевариваются, раздражают слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Температура пищи: горячих блюд от 57 до 62 °С, холодных не ниже 15 °С.
Режим питания: дробный — 5–6 раз в день.
Химический состав и калорийность: белки — 110–120 г (60 % животные); жиры — 85–95 г (20–25 % растительные), углеводы — 400– 450 г (100–120 г легкоусвояемые), энергоценность — 2800–3100 ккал. Натрия хлорид — 6 г (при отсутствии отеков), свободная жидкость — 2–2,5 л (при отсутствии отеков).
Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда
К употреблению в пищу разрешены следующие продукты:
Исключены из употребления такие блюда и продукты:
Ограничено употребление в пищу таких продуктов:
Необходимо использовать специализированные продукты питания:
Нулевые (хирургические) диеты
Поскольку приказом № 330 (в ред. приказов Минздравсоцразвития РФ от 07.10.2005 № 624, от 10.01.2006 № 2, от 26.04.2006 № 316) наряду с основными стандартными диетами сохранены различные хирургические диеты в медицинских учреждениях соответствующего профиля, мы придерживаемся традиционной системы хирургических диет: 0а; 0б; 0в и др.
За счет правильной организации питания пациентам в послеоперационном периоде возможно:
Хирургическая специализированная диета 0а
Показания к назначению
Назначается после операций на органах пищеварения, когда прием обычной пищи невозможен, за-труднен или противопоказан.
Цель назначения: диета обеспечивает максимальную разгрузку и щажение органов пищеварения, предупреждает вздутие кишечника.
Общая характеристика
Кулинарная обработка: пища состоит из жидких и желеобразных блюд. Резко ограничено количество натрия хлорида. Обычные продукты и блюда могут заменяться адекватными по химическому составу и калорийности растворами питательных смесей. Режим питания: 6–8 раз в день; на 1 прием не более 100–300 мл. Температура пищи: не выше 45 °С и не ниже 20 °С.
Химический состав и калорийность: белки — 5 г; жиры — 15–20 г; углеводы — 150 г; калорийность — 750–800 ккал; поваренная соль — 1 г; свободная жидкость — до 2 л.
Рекомендуемые продукты и блюда
К употреблению в пищу разрешены следующие продукты и блюда:
Исключены из употребления такие блюда и продукты:
Ограничено употребление в пищу следующих продуктов:
Необходимо использовать специализированные продукты питания:
Таблица 1. Схема парентерального и энтерального зондового питанияв раннем послеоперационном периоде (1–7-е сутки)
| Применяемые растворы и смеси | Сутки после операции | |||||
| 1-е | 2-е | 3-и | 4-е | 5–6-е | ||
| Парентерально | 20% глюкоза | – | 800 | 800 | – | – |
| 10% жировые эмульсии | – | 500 | 500 | – | – | |
| 10% растворы аминокислот | – | 1000 | 1000 | – | – | |
| Итого: | – | 2300 | 2300 | – | – | |
| Энтерально | Глюкозо-электролитный раствор | 500 | 1000 | – | – | – |
| Стандартная энтеральная смесь | ||||||
| Итого: | 500 | 1500 | 500–1000 | 1000–1500 | 1000–2000 | |
Примечание. Диетотерапия + белковая коррекция смесями белковыми композитными сухими —при восстановлении функции пищеварения.
Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!
Хирургическая специализированная диета 0б
Показания к назначению
Диета показана при хорошем самочувствии пациента.
Цель назначения: для расширения рациона в послеоперационном периоде, как правило, после хирургической специализированной диеты 0а. Назначают на 2–4 дня.
Общая характеристика
Питание строится по принципу постепенного увеличения нагрузки на желудочно-кишечный тракт и включения достаточного количества белка для более скорого и полного восстановления функций органов пищеварения. Рекомендовано в рацион включать свободную жидкость до 2 л. Хлорида натрия 4–5 г. Пищу необходимо принимать 6 раз не более 350– 400 г на прием. На весь день — 50 г сахара и 20 г сливочного масла. На первые 4–5 дней рекоменду-ется 5–6 приемов пищи в объеме 70–100 мл на 1 прием. Назначается после хирургической специализированной диеты 0а. Диета применяется для дальнейшего расширения рациона.
Кулинарная обработка: пищу готовят в протертом виде, отваривают в воде или на пару. Из мяса удаляют сухожилия, фасции, жир, у кур — кожу. Изделия протертые, ограниченно — из котлетной мас-сы, 3–4 раза провернутой через мясорубку с мелкой решеткой. Количество поваренной соли — ограничено. Режим питания: 6 раз в день. Температура пищи: горячих блюд — не выше 50 °С, холодных — не ниже 20 °С.
Химический состав и калорийность: 40–50 г белка, 40–50 г жира, 250 г углеводов, 1550–1650 ккал. Свободная жидкость до 2 л. Хлорид натрия 4–5 г.
Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда
К употреблению в пищу разрешены следующие продукты и блюда:
Исключены из употребления такие блюда и продукты:
Ограничены в употреблении в пищу такие продукты:
Необходимо использовать специализированные продукты питания:
В дальнейшем требуется расширить рацион и перейти к физиологически полноценному питанию. Рекомендованный химический состав диеты: 80–90 г белка, 65–70 г жира, 320–350 г углеводов, 2200– 2300 ккал, 6–7 г (!) хлорида натрия. Хлеб в виде белых сухарей до 100 г рекомендуется на 8 день. Пищу принимают от 6 до 7 раз в день в количестве 200–400 мл. На весь день сахара — 60 г, масла сливочного 20 г.
Хирургическая специализированная диета 0в
Показания к назначению
Назначается после диеты 0б.
Цель назначения: служит для дальнейшего расширения рациона и перехода к физиологически полноценному питанию.
Общая характеристика
Питание строится по принципу постепенного увеличения нагрузки на желудочно-кишечный тракт и включения достаточного количества белка для более скорого и полного восстановления функций органов пищеварения.
Кулинарная обработка: пищу готовят в протертом виде, отваривают в воде или на пару. Из мяса удаляют сухожилия, фасции, жир, у кур — кожу. Изделия протертые, ограниченно — из котлетной массы, 3–4 раза провернутой через мясорубку с мелкой решеткой. Количество поваренной соли — ограничено. Режим питания: 6 раз в день. Температура пищи: горячих блюд — не выше 50 °С, холодных — не ниже 20 °С.
Химический состав и калорийность: белки — 80–90 г; жиры — 65–70 г; углеводы — 320–350 г; калорийность — 2200–2300 ккал; поваренная соль — 6–7 г; свободная жидкость — 2 л.
Рекомендуемые продукты и блюда
К употреблению в пищу разрешены следующие продукты и блюда:
Исключены из употребления такие блюда и продукты:
Ограничены в употреблении в пищу следующие продукты:
Необходимо использовать специализированные продукты питания:
Хирургическая специализированная диета № 1
Показания к назначению
Рекомендована для больных, перенесших резекцию желудка.
Общая характеристика
Диета умеренно механически и химически щадящая, физиологически полноценная, с высоким содержанием белка, содержание жира на нижней границе нормы, ограничение легкоусвояемых угле-водов. Хирургическая специализированная диета № 1 отличается включением некрепких мясных и рыбных бульонов и овощных отваров и ограничением цельного молока. Она может рассматриваться как вариант диеты с механическим щажением, назначается больным, перенесшим резекцию желудка, на 10–14-й день на 2–4 месяца; с 14–15-го дня после операций на кишечнике в том случае, когда отсутствуют осложнения и восстановительные процессы пищеварительной системы протекают благоприятно. Диета физиологически полноценная с умеренным химическим, механическим и термическим щажением желудочно-кишечного тракта. Ограничены сильные возбудители секреции желудка и кишечника, раздражители слизистой оболочки ЖКТ, долго задерживающиеся в желудке и трудно перевариваемые продукты и блюда.
Кулинарная обработка: блюда готовятся в отварном виде, на пару, отдельные блюда запекают без корочки; пища в основном протертая. Рыба и негрубые сорта мяса допускаются куском. Поваренная соль ограничивается умеренно. Режим питания: 5–6 раз в день. Температура блюд: исключаются очень холодные и горячие блюда.
Химический состав и калорийность: белки 110 г (из них 60 % животных), жиры 100 г (20 % рас-тительных), углеводы 400–450 г; калорийность 2950–3150 ккал, поваренная соль — 6 г; свободная жидкость — 1,5 л. Масса суточного рациона — 3 кг.
Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда
К употреблению в пищу разрешены следующие блюда и продукты:
Исключены из употребления такие блюда и продукты:
Ограничены в употреблении в пищу следующие блюда и продукты:
Необходимо использовать специализированные продукты питания:
Особенности пищевого рациона хирургического больного
Пищевой рацион хирургического больного зависит также от объема и характера оперативного вмешательства.
После операций на желудочно- кишечном тракте в первые дни больной может получать только энтеральное питание, затем необходимо начинать расширение пищевого рациона: назначать по-следовательно хирургические специализированные диеты в зависимости от состояния больного.
После операций на верхнем отделе желудочно-кишечного тракта (пищеводе, желудке) первые два дня больной через рот ничего не должен получать. Проводится парентеральное питание. Со 2–3-го дня назначают полное энтеральное питание, сипинг и переход на хирургические специализированные диеты 0а, 0б, 0в, с 10–12-го дня при отсутствии осложнений больного переводят на специализиро-ванную хирургическую диету № 1.
После операций на органах брюшной полости, но без нарушения целостности пищеварительного тракта (желчном пузыре, поджелудочной железе, селезенке) хирургические специализированные диеты можно назначить в первые дни после операции.
После операций на толстой кишке необходимо создать условия, чтобы в течение 4–5 суток у больного не было стула. Больной должен получать пищу с малым количеством клетчатки.
После операций в полости рта через нос вводят зонд, и через него больной получает жидкую пищу. В первые сутки после операции предпочтительно назначение энтеральных смесей.
После оперативных вмешательств, не связанных с желудочно-кишечным трактом, в первые 1–2 дня больной может получать хирургические специализированные диеты и достаточно быстро (в течение недели) перейти на высокобелковую диету механически и химически щадящую.
Выводы для диетологов
Таким образом, питание в послеоперационном периоде строится исходя из того, что у многих больных развивается дефицит белка, витаминов, микроэлементов, тенденция к ацидозу, обезвоживание. Диетотерапия направлена на коррекцию метаболических нарушений, обеспечение физиологических потребностей организма в пищевых веществах и энергии, щажение пораженных органов, повышение сопротивляемости организма и стимуляцию заживления операционной раны.
Мы рассмотрели общие принципы диетотерапии хирургических больных, применение которых не-обходимо для повышения эффективного лечения и снижения риска развития осложнений и форми-рования хронических заболеваний. Применяя эти принципы, вам удастся обеспечить больного:
В следующих статьях мы представим информацию и рекомендации по диетотерапии в зависимости от клинико-статистических групп хирургических больных, конкретных видов оперативных вмешательств, определив при этом основные особенности проведения лечебного питания, с конкретными примерами диетотерапии хирургических больных.
Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!
Что такое зондовое питание
Что такое зондовое питание
Зондовым питанием называется процесс ввода питательных веществ в организм больного, минуя ротовую полость и пищевод. Через специальный зонд пища подается непосредственно в желудок, либо в кишечник.
Зондовое питание применяется в случаях нарушений акта жевания и глотания (заболевания, травмы, оперативные вмешательства, ранения и ожоги челюстно-лицевого аппарата, полости рта, глотки, пищевода, при некоторых неврологических заболеваниях, черепно-мозговых травмах и операциях). Также к зондовому питанию прибегают для кормления пациентов, которые находятся в бессознательном состоянии или коме. В некоторых случаях при помощи зонда кормят резко ослабленных больных, которые не в состоянии принимать пищу обычным путем.
В случае нарушения проходимости пищевода зондовое питание осуществляется через гастростому (отверстие в брюшной стенке, соединяющее желудок с внешней средой) в которую вводят зонд. При тотальном поражении желудка, когда наложение гастростомы невозможно или при стенозе антрального отдела желудка, зондовое питание осуществляется через еюностому. При сохранении проходимости пищевода зонд вводится в желудок через носоглотку. После резекции желудка зонд вводится непосредственно в начальные отделы кишечника.
В зондовом питании применяют жидкую или полужидкую пищу: продукты тщательно измельчаются, протираются и разводятся в той же жидкости, в которой они готовились (бульон, молоко, отвар, чай. ). Если нет специальных показаний, то за основу зондового питания берется диетический стол №2.
Примерное меню для зондового питания
Вполне подойдут для зондового питания выпускаемые пищевой промышленностью измельченные пюреобразные или гомогенизированные продукты для детского и диетического питания. Подойдут для зондового питания и энпиты (специальные сухие молочные продукты), которые обладают высокой биологической ценностью, высокой степенью дисперсности частиц, входящих в их состав компонентов, легкой усвояемостью.
Как готовить энпиты
Берется на 50 грамм сухого порошка 200..250 мл воды. Сначала порошок заливают теплой кипяченой водой, тщательно размешивают, доливают горячей водой и доводят до кипения.
Энпиты и гомогенизированные продукты для детского и диетического питания показаны при сопутствующих заболеваниях кишечника, которые протекают с нарушениями процессов переваривания и всасывания.
Противопоказания к зондовому питанию
ВНИМАНИЕ! Информация, представленная на данном сайте, носит справочный характер. Мы не несем ответственности за возможные негативные последствия самолечения!
Показания к зондовому питанию и методы его проведения
Показания:
1) челюстно-лицевые операции и травмы;
2) рак полости рта, глотки, пищевода;
3) ожоги, рубцовые изменения, резекция пищевода;
4) черепно-мозговые операции, травмы, опухоли и другие поражения мозга (инсульт, ботулизм и др.) с нарушением нервной регуляции жевания и глотания;
5) бессознательное состояние при черепно-мозговых поражениях, коме, недостаточности печени, почек, сахарном диабете и др.;
6) заболевания желудка с его непроходимостью, реже — после резекции последнего, тяжелая ожоговая болезнь, сепсис и другие заболевания с крайне ослабленным состоянием больного.
Общая характеристика: 1) диеты состоят из жидких и полужидких продуктов и блюд, проходящих через зонд непосредственно в желудок или тонкий кишечник. Исключают холодные и горячие блюда и напитки. Температура блюд — 45 — 50°С, так как охлаждение делает пищу вязкой и труднопроходимой через зонд;
Используют следующие виды смесей:
1) смесь из жидких компонентов: молока, сливок, яйца, бульон, соки с добавлением протертых продуктов (мясо, рыба),
2) детские питательные смеси,
3) консервированные смеси из натуральных продуктов (мясо-овощные, фруктово-овощные),
4) различные ЭНПИТы (белковый, обезжиренный),
5) смеси синтетических аминокислот, простых сахаров и минеральных веществ.
Примерное меню диеты. 1-й завтрак: яйцо всмятку, жидкая молочная манная каша — 250 г, молоко — 180 г. 2-й завтрак: пюре яблочное — 100 г, отвар шиповника — 180 г. Обед: суп овсяный с овощами на мясном бульоне протертый — 400 г, мясное пюре с картофельным полужидким молочным пюре — 100/250 г, отвар компота — 180 г. Полдник: творог протертый с молоком — 100 г, кисель — 180 г. Ужин: суп рисовый на бульоне протертый — 250 г, суфле из отварной рыбы — 100 г, пюре морковное — 200 г. На ночь: кефир — 180 г.
Для зондовых диет можно на короткий срок использовать упрощенную питательную смесь следующего состава (на сутки): молоко — 1,5 л, масло сливочное — 40 г, масло растительное— 10 г, сахар — 150 г, яйца — 4 штуки. В смеси 67 г животного белка, 110 г легкоперевариваемых жиров, 220 г простых углеводов; 8,8 МДж (2100 ккал). Смесь распределяют на 5 приемов. В нее вводят 100 мг аскорбиновой кислоты.
Энтеральный двух- или трехпросветный зонд проводят до тощей кишки во время операции на брюшной полости. Одни конец зонда находится в желудке и служит для введения воды и декомпрессии, другой — в тощей кишке Капельно с частотой 20 капель в минуту.
Гастро- и энтеростомия.
При нарушении проходимости пищевода прибегают к кормлению больного через гастростому (свищ желудка). Для кормления через гастростому используют воронку с надетым на конец обрезком желудочного зонда диаметром 10 мм. Зонд через отверстие осторожно вводят в просвет желудка, через воронку дробно (по 50-70 мл) вливают жидкую питательную смесь: Мейленграхта, бульоны, жидкие каши, бульоны с протертым мясом и др. объемом до литра. Кожу вокруг стомы обpaбатывают пастой Лассара или цинковой мазью. Закрывают ватно-марлевым тампоном. Пациент должен находиться в постели около часа.
При этом через зонд, введенный в желудок через свищ, вливают по 100 — 150 мл жидкой пищи через каждые 2-3 ч, затем по 400-500 — 4-5 раз в день. Используют те же смеси, что и для зондового питания
При тонкокишечных свищах, образовавшихся в результате повреждения кишки или наложенных искусственно, используется питание через зонд, введенный в кишку через свищ. Питание в этом случае мало отличается от такового при гастростомии.
Показания к парентеральному питанию
Парентеральное питание — это внутривенное введение белковых препаратов, жировых эмульсий, растворов глюкозы, витаминов, минеральных солей. Его используют невозможности проведения энтерального питания в предоперационном и послеоперационном периоде, при обширных ожогах, сепсисе, тяжелой кровопотере.
Сущность парентерального питания состоит в обеспечении организма всеми необходимыми для нормальной жизнедеятельности субстратами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обмена и кислотно-щелочного равновесия.
Парентеральное питание может быть полным и неполным (частичным).
Полное парентеральное питание обеспечивает весь объём суточной потребности организма в пластических и энергетических субстратах, а также поддержание необходимого уровня обменных процессов.
Неполное парентеральное питание является вспомогательным и направлено на избирательное восполнение дефицита тех ингредиентов, поступление или усвоение которых не обеспечивается энтеральным путем.
Полное парентеральное питание (ППП) у хирургических больных показано:
Ø в предоперационном периоде у больных с явлениями полного или частичного голодания при заболеваниях ЖКТ в случаях функционального или органического поражения его с нарушением пищеварения и резорбции;
Ø в послеоперационном периоде после обширных операций на органах брюшной полости или осложнённом его течении (несостоятельность анастомозов, свищи, перитонит, сепсис);
Ø в посттравматическом периоде (тяжёлые ожоги, множественные травмы);
Ø при усиленном распаде белка или нарушении его синтеза (гипертермия, недостаточность функций печени, почек и др.);
Ø реанимационным больным, когда больной длительное время не приходит в сознание или резко нарушена деятельность ЖКТ (поражения ЦНС, столбняк, острые отравления, коматозные состояния др.)
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
Приложение 5. Инструкция по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях
Информация об изменениях:
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 апреля 2006 г. N 316 в приложение внесены изменения
Инструкция
по организации энтерального питания в лечебно-профилактических
учреждениях
(утв. приказом Минздрава РФ от 5 августа 2003 г. N 330)
С изменениями и дополнениями от:
Энтеральное питание — вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводятся через желудочный (внутрикишечный) зонд при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний.
В лечебно-профилактических учреждениях организацию энтерального питания осуществляют врачи анестезиологи-реаниматологи, гастроэнтерологи, терапевты, хирурги, фтизиатры, объединенные в бригаду нутритивной поддержки, прошедшие специальную подготовку по энтеральному питанию.
Приобретение питательных смесей для энтерального питания осуществляется в соответствии с Указаниями о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, утвержденными приказом Министерства финансов Российской Федерации от 21 декабря 2005 г. N 152н (в соответствии с письмом Министерства юстиции Российской Федерации от 10 января 2006 г. N 01/32-ЕЗ приказ в государственной регистрации не нуждается) по статье 340 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации «Увеличение стоимости материальных запасов» с отнесением питательных смесей для энтерального питания к разделу «медикаменты и перевязочные материалы.
Члены бригады нутритивной поддержки: проводят занятия по вопросам энтерального питания с врачами лечебно-профилактического учреждения; осуществляют консультативную помощь врачам других специальностей и анализ клинической и экономической эффективности энтерального питания больных.
Показания к применению энтерального питания
— белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов:
— новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка;
— расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния, цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса;
— лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях;
— заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей;
— питание в пред- и послеоперационном периодах;
— травма, ожоги, острые отравления;
— осложнения послеоперационного периода (свищи желудочно-кишечного тракта, сепсис, несостоятельность швов анастомозов);
— психические расстройства: нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия;
— острые и хронические радиационные поражения;
— распространенные и генерализованные формы туберкулеза с обсеменением и распадом, со значительным дефицитом веса, туберкулез в сочетании с ВИЧ в III Б и далее стадиях; до- и послеоперационные периоды; локальные формы туберкулеза у детей раннего возраста и в подростковом периоде.
Противопоказания к применению энтерального питания
— тяжелые формы мальабсорбции.
Оценка нарушений питания
См. Методическое письмо «Способ определения пищевого статуса больных и методы его коррекции специализированными продуктами лечебного питания в условиях стационарного и санаторно-курортного лечения», утвержденное Департаментом развития медицинской помощи и курортного дела Министерства здравоохранения и социального развития РФ 23 декабря 2004 г.
При назначении энтерального питания, а также при выборе состава питательных смесей и определении дозировки необходим контроль за степенью нарушений пищевого статуса. На первом этапе с помощью сбора анамнеза и клинического обследования больных выявляют группы риска по недостаточности питания. У больных, отнесенных к группе риска, проводится более детальная оценка состояния питания и при необходимости назначается соответствующее лечение.
Оценка состояния питания производится по показателям, совокупность которых характеризует питательный статус больного и его потребность в нутриентах:
а) антропометрические данные:
— индекс массы тела (ИМТ)
— измерение кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ)
б) биохимические показатели:
в) иммунологические показатели:
— общее количество лимфоцитов
Для проведения энтерального питания необходимо определение энергетических потребностей организма. Определять расход энергии необходимо с помощью методов прямой или непрямой калориметрии. При невозможности проведения указанных методов исследования оценку энергетических потребностей можно осуществлять расчетным путем с использованием соответствующих уравнений:
по уравнению Харриса-Бенедикта:
ДРЭ = ОЭО х ФА х ФТ х ТФ х ДМТ,
где ДРЭ — действительные расходы энергии (ккал/сут);
ОЭО — основной энергетический обмен;
ФА — фактор активности; ФТ — фактор травмы;
ТФ — температурный фактор; ДМТ — дефицит массы тела.
ОЭО(мужчины) = 66 + (13,7 х МТ) + (5 х Р) — (6,8 х В)
ОЭО(женщины) = 655 + (9,6 х МТ) + (1,8 х Р) — (4,5 х В)
где МТ — масса тела(кг);
Для наиболее точного определения расхода энергии при тяжелых состояниях больных необходимо использовать следующие поправки к уравнению Харриса-Бенедикта:
Зондовая диета 1з и 2з
Зондовая диета готовится по типу диеты 1 (1з) или 15 (2з), сливкообразной консистенции. Пища размельчается через мясорубку и протирается через сито. При необходимости разбавляется молоком, бульоном или кипяченой водой. Больные принимают пищу при помощи желудочного или дуоденального зонда, введенного через рот или через нос. Диета 1з содержит 100 г белков, 100 г жиров, 400— 450 г углеводов, 3000—3200 ккал, 10—12 г поваренной соли. Температура пищи обычная. Количество приемов пищи 5—6 раз в сутки. Диета 1з показана при челюстно- лицевых травмах с сопутствующими заболеваниями органов пищеварения.
Примерное меню на диету 1з (зондовая)
Завтрак: 9 часов — масло сливочное, 2 яйца всмятку, кисель фруктовый.
Второй завтрак: 11 часов— сливки, отвар шиповника.
Обед: 14 часов — бульон с манной крупой, суфле из отварного мяса, морковное пюре, желе фруктовое.
Полдник: 16 часов — молоко.
Ужин: 19 часов — жидкая молочная каша с маслом, кисель фруктовый.
Второй ужин: 22 часа — кефир.
Зондовая диета 2з назначается больным с челюстно-лицевой травмой без нарушения функциональной способности желудка и кишечника. Пища протертая, жидкая, легко проходит через зонд. Диета содержит 100 г белков, 100 г жиров, 400—450 г углеводов, 3000—3200 ккал, 12—15 г поваренной соли. Количество приемов пищи 5 раз в сутки.
Примерное меню на диету 2з (зондовая)
Завтрак: 9 часов — яйпо всмятку, каша манная 10%-я, чай с молоком.
Второй завтрак: 11 часов — молоко.
Обед: 14 часов — суп перловый на мясном бульоне, пюре из отварного мяса, картофельное пюре, кисель.
Полдник: 16 часов — сок фруктовый.
Ужин: 19 часов — омлет белковый паровой, чай.
Второй ужин: 22 часа — кефир.
Примечание: на весь день на зондовые диеты дается 30 г сливочного масла. 30 г сахара. 200 г белого хлеба в виде сухарей.
Через зонд можно кормить больных питательной смесью следующего состава: молоко — 150 мл, масло сливочное — 50 г, сахар — 150 г, яйца — 4 шт. Химический состав этой смеси: 70 г белков, 110 г жиров, 215 г углеводов. Энергетическая ценность 2210 ккал. Питание 5-разовое.
Питание зондовое
Один из видов искусственного введения пищевых веществ в организм при невозможности или затруднении приема пищи через рот. Различают внутрижелудочное П. з., осуществляемое через назогастральный зонд или через гастростому, и внутрикишечное, или энтеральное, П. з., проводимое с помощью назоинтестинального зонда или через еюностому.
Показанием для П. з. являются: нарушение акта глотания при инсульте, острых полирадикулоневритах, миастении, опухолях ствола мозга, энцефалитах различной этиологии, тяжелых черепно-мозговых травмах, нейротоксикозах (ботулизм, столбняк); повреждения и операции в ротоглоточной зоне; переломы челюстей; определенные патологические состояния пищеварительного тракта, например ожоги и рубцовые изменения пищевода, непроходимость выходного отдела желудка различной этиологии; анорексия, связанная с химиотерапией, сепсисом, обширными ожогами.
Противопоказания: непроходимость, парез или инфаркт кишечника, нарушение всасывательной способности тонкой кишки.
Для П. з. применяют пищевые смеси, которые условно можно разделить на три группы. К первой группе относятся смеси, приготовляемые из натуральных продуктов; они подвергаются высокодиспергированной гомогенизации. Часто применяются гомогенизированные мясные и овощные диетические консервы. Смеси готовятся в пищeблоке больницы. Недостатки этих смесей: несбалансированность по основным пищевым веществам, неполноценность по витаминному и минеральному составу и высокая вязкость, затрудняющая применение через зонды малых сечений.
Полноценные смеси, специально выпускаемые для П. з. отечественной промышленностью («Инпитан», «Оволакт» и др.), обладают существенными преимуществами по сравнению со смесями больничного приготовления. Их состав точно известен, они имеют небольшую вязкость, что способствует введению через зонды малого диаметра, могут быть приготовлены в течение нескольких минут, учет их потрeбления весьма прост. Эти смеси полностью обеспечивают потребности организма в основных пищевых веществах. Их выpaбатывают из белков молока, яичного белка, растительного масла, кукурузной патоки с добавлением водо- и жирорастворимых витаминов, макро- и микроэлементов. Энергетическая ценность смесей: белок — 12—15 —; жиры — 30—37 —; углеводы 50—55 —. Белок в этих смесях находится в высокомолекулярной форме, и поэтому их часто называют полимерными. Некоторые смеси (например, «Инпитан») не содержат лактозу в связи с тем, что часть больных ее не переносит из-за нарушения расщепления последней в тонкой кишке. Смеси выпускают в жидком виде и в виде порошка, который перед использованием разводят теплой кипяченой водой. Энергетическая ценность готовых для употрeбления смесей составляет 4,18 кДж (1 ккал) на 1 мл раствора при введении в тонкую кишку и 4,18—8,36 кДж — при введении в желудок. Полимерные смеси показаны больным без резко выраженных нарушений пищеварения (нарушение акта жевания и глотания, при анорексии, после оперативных вмешательств на пищеводе и желудке и т.д.). Они могут использоваться в качестве единственного источника питания длительное время (многие месяцы).
Вторая группа — гидролизованные пищевые смеси, составляющие моно- и олигомерные диеты. В них белок и углеводы находятся в гидролизованной форме. Эти диеты содержат все (незаменимые и заменимые) аминокислоты (или гидролизаты белка), простые сахара, олигосахариды, эссенциальные жирные кислоты, растительные масла и широкий набор витаминов, макро- и микроэлементов. Эта группа смесей характеризуется малым содержанием балластных веществ, высокой осмотичностью и отсутствием лактозы. Они не требуют активного переваривания и легко всасываются. Выпускаются в виде порошка, который перед употрeблением разводят водой согласно рекомендациям. Гидролизованные пищевые смеси назначают больным с нарушенным пищеварением (резко выраженная недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, обширные резекции тонкой кишки, тонкокишечные свищи и др.). Из-за высокой осмотичности диет нередко наблюдаются побочные явления в виде тошноты, демпинг-синдрома (см. Постгастрорезекционные синдромы), диареи.
Третья группа — питательные модули. Они состоят из какого-либо одного компонента — белка, жира, углевода. Эти препараты служат для добавления к основному рациону с целью обеспечения потребностей больных, нуждающихся в повышенном количестве того или иного пищевого вещества. В определенной мере к модулям относятся энпиты — сухие молочные смеси, обладающие высокой биологической ценностью и хорошей усвояемостью. На их основе при необходимости готовят и полимерную смесь. Энпиты выпускаются промышленностью в виде порошка, который разводят водой до определенной концентрации (энпит жировой, энпит противоанемический и др.).
В таблице представлен состав основных смесей, используемых в П. з.
Состав смесей для зондового питания на 4186 кДж (1000 ккал)