меню для детей с аутизмом
Значение коррекции питания в терапии расстройств аутистического спектра у детей
Статья содержит обзор современных литературных данных, посвященных использованию безглютеновой, безказеиновой и кетогенной диет в комплексном лечении детей с расстройствами аутистического спектра. Рассмотрены вопросы лабораторной диагностики непереносимо
The article contains a review of current literature data on the use of gluten-free, casein-free and ketogenic diets in the complex treatment of children with autism spectrum disorders. The questions of laboratory diagnostics of intolerance of food components are considered, examples of clinical efficiency of correction of food, and also the researches reflecting lack of dynamics in sticking to the diets are given.
Расстройства аутистического спектра (РАС) можно отнести к числу тех патологий, распространенность которых во всем мире в последние годы возрастает в геометрической прогрессии. Согласно последним статистическим сведениям аутичные черты отмечаются у каждого 60-го ребенка на планете. По некоторым данным РАС коснулись 1–2% населения всего мира [1–2]. Общая распространенность аутизма в США в группе детей 4-летнего возраста достигала в 2010 г. 13,4 на 1000, возросла до 15,3 к 2012 г. и еще через 2 года (2014 г.) составила 17,0 на 1000 детского населения. Учеными замечена тенденция увеличения числа детей с аутизмом в этой возрастной группе, объясняемая тем, что диагноз РАС впервые устанавливается чаще именно в 4-летнем возрасте. Таким образом, рост количества пациентов отмечается из-за случаев впервые официально диагностированных расстройств. Авторы отмечают значимость ранней диагностики РАС для организации своевременной терапевтической помощи, психолого-педагогической коррекции, что, безусловно, будет положительно влиять на результаты для детей с аутизмом [3]. Аутизм называют «неврологической чумой XXI века», в связи с чем всестороннее изучение вопросов ранней диагностики, всестороннего лечения и комплексной реабилитации является крайне актуальным [2].
В настоящее время продолжаются исследования, посвященные патогенетическим аспектам развития РАС, изучаются топографические особенности головного мозга. Новый виток развития получили в последние годы исследования механизмов влияния желудочно-кишечного тракта на возникновение расстройств и обоснование использования диет в комплексном лечении [4–5].
В объективе научных исследований в основном находятся глютен, казеин и углеводы пищи как основные компоненты питания, элиминация из пищи которых может способствовать улучшению течения заболевания. Наиболее изученной и широко распространенной среди пациентов с РАС является безглютеновая диета (БГД). При проведении собственных исследований установлена высокая частота встречаемости непереносимости глютена у детей с РАС. У 33 детей с аутизмом в возрасте от 2,5 до 15 лет определены генетические и серологические маркеры непереносимости глютена. При этом у 41,9% пациентов установлено наличие генетической предрасположенности к целиакии, а у 13,8% определяется чувствительность к глютену. Следует отметить, что необходимо использовать индивидуальный подход при назначении и оценке эффективности БГД [5–6].
J. W. Blackett с соавт. изучили структуру заболеваемости пациентов, проходящих лечение в медицинском центре Колумбийского университета в 2011–2016 гг., придерживающихся диетотерапии. Авторами установлено, что из 769 стационарных больных 63,6% не имели целиакии. Остальные пациенты имели такую патологию, как воспалительные заболевания (OR 1,56; 95% ДИ 1,02–2,41) и синдром раздраженного кишечника (OR 6,16; 95% ДИ 2,11–10,23), заболевания щитовидной железы (OR 2,73; 95% ДИ 1,22–6,10 — для гипертиреоза и OR 2,06; 95% ДИ 1,39–3,06 — для гипотиреоза), системная красная волчанка (OR 2,87; 95% ДИ 1,13–7,29) и РАС (OR 23,42; 95% ДИ 5,29–103,73), что позволяет предположить, что пациенты с данными заболеваниями используют диетотерапию как дополнительный терапевтический фактор, несмотря на необоснованную доказательную базу [7]. Существует исследование, подтверждающее использование БГД на момент опроса или в прошлом 31,5% детьми с РАС в возрасте 30–68 месяцев. Родители всех пациентов отмечают клинический эффект от использования как со стороны желудочно-кишечного тракта, так и психоневрологического статуса. При этом из всех пациентов, когда-либо использовавших БГД, лишь в половине (50,7%) случаев диетотерапия была назначена врачом [8]. Ряд исследований подтверждают повышение титров серологических маркеров непереносимости глютена (антител к глиадину и деамидированным пептидам глиадина) при проведении лабораторной диагностики у детей с РАС [6, 8]. H. D. Pusponegoro с соавт. [9] в своем исследовании демонстрируют противоположные данные. Ученые провели рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование с участием 74 пациентов детского возраста с аутизмом, которым было предложено соблюдать БГД в течение недели. После подведения итогов установлено отсутствие клинического эффекта. F. Navarro с соавт. предложили детям с РАС 4-недельный курс БГД, при этом они также не отмечали наличие клинического эффекта [10].
Литературные данные об использовании безказеиновой диеты (БКД) крайне ограничены в связи с тем, что практически в 100% случаев исключение казеина происходит совместно с ограничением в питании глютена, а данные по использованию также противоречивы. A. Piwowarczyk с соавт. наблюдали 214 детей с РАС, половина которых соблюдали БГД и БКД, при этом не отмечали, за редким исключением, статистически значимых различий в основных симптомах патологии между группами детей в зависимости от приверженности к диетотерапии. Однако авторы научной работы установили существенные улучшения в отношении показателей «коммуникация» и «социальное взаимодействие» согласно Гиллиамской шкале оценки аутизма (GARS; Gilliam Autism Rating Scale; Gilliam и соавт., 1995; Рейтинговая шкала аутизма Гиллиама). При анализе по стандартизированной датской схеме показатели «аутичные черты», «общение» и «социальный контакт» у детей, соблюдающих диету, также значительно превышали таковые у обследуемых, не имеющих ограничений в питании. Другие отличия, которые были установлены, касались родительской оценки. При этом не отмечалось негативных последствий от соблюдения диеты [11]. После проведения анализа литературы, имеющейся на 2019 г., C. Millward с соавт. сделали вывод о том, что проведенные ранее научные исследования демонстрируют хорошие результаты использования БГД и БКД у детей с РАС, однако, по мнению ученых, недостаточно данных для того, чтобы включать диетотерапию в курс терапии РАС, необходимо проведение крупномасштабных, рандомизированных контролируемых исследований [12].
K. W. Lange с соавт. проанализировали питание детей с РАС, проживающих в Великобритании. Установлено, что более 80% обследованных используют диетотерапию, при этом практически треть (29%) из них придерживаются БГД/БКД. При этом, со слов родителей, отмечается значительное улучшение основных клинических проявлений заболевания [13]. Опрос 387 родителей пациентов детского возраста с РАС показал, что при использовании БГД/БКД отмечается положительная динамика в поведении детей, их социализации, а также снижение симптомов нарушения со стороны пищеварительной системы в сравнении с опрошенными, не соблюдающими диету [14]. Имеются сведения о том, что существенное значение в отношении эффективности имеет возраст ребенка на момент начала использования диетотерапии [12, 14].
Использование кетогенной диеты (КГД) — относительно недавнее направление в коррекции питания детей с аутизмом. O. El-Rashidy с соавт. обследовали 45 детей в возрасте 3–8 лет, которых разделили на 3 группы по 15 человек в каждой. Первую группу составили пациенты, использующие КГД, вторую — соблюдающие БГД/БКД, а в третью группу включены дети, не имеющие ограничений в питании (контрольная группа). Анализ состояния неврологического статуса, антропометрические данные и оценка по шкалам рейтинга детского аутизма (CARS; Childhood Autism Rating Scale, Schopler et al., 1988; Ранговая шкала детского аутизма) и оценки лечения аутизма (ATEC; Autism Treatment Evaluation Checklist) проведены до начала диетотерапии и через полгода после ее введения детям всех обследуемых групп. В результате обе группы детей, приверженных к диетам, продемонстрировали существенное улучшение показателей ATEC и CARS в сравнении с группой контроля, при этом данные обследования пациентов из 1-й группы превосходили таковые при анализе познавательности и коммуникабельности у детей 2-й группы [15].
При сочетанном соблюдении БГД и КГД в течение 3 месяцев положительную динамику в CARS-2 (Childhood Autism Rating Scale — Second Edition; Schopler и соавт., 2010; Ранговая шкала детского аутизма, вторая редакция) наблюдали в отношении целенаправленных движений, страха или нервозности (р = 0,031, р = 0,008, р = 0,039). Отмечали также взаимосвязь с изменениями показателей в сравнении с базовыми уровнями липопротеинов высокой плотности (ρ = –0,67, p = 0,007) и альбумином (ρ = –0,60, p = 0,019). При использовании сочетания БГД и КГД в течение 6 месяцев, согласно тестированию по ADOS-2 (Autism Diagnostic Observation Schedule — Second Edition; План диагностического обследования при аутизме, второе издание) 10 человек имели достоверно устойчивое улучшение общего показателя ADOS-2 и социального взаимодействия по сравнению с базовыми показателями (p = 0,019; p = 0,023), однако значимого улучшения показателей ограниченного и повторяющегося поведения не было выявлено (p = 0,197) [16].
H. Cekici и N. Sanlier утверждают, что для пациентов с РАС может быть одинаково полезно использование БГД, БКД, КГД, куркумина, верблюжьего молока, пробиотиков и ферментных препаратов. Все это может приводить к нивелированию симптомов РАС, а употребление сахара, пестицидов, добавок, генетически модифицированных продуктов, неорганически обработанных пищевых продуктов и трудноперевариваемых крахмалов может привести к усугублению симптомов патологии [16].
Особенно хочется отметить, что, вводя ограничения в питание детей, нельзя забывать о возможных нарушениях в состоянии нутритивного статуса растущего организма. В литературе неоднократно описывались изменения, возникающие на фоне использования диетотерапии, характерные для детского возраста. Согласно результатам собственных исследований, изменения в состоянии нутритивного статуса у детей и подростков с РАС проявляются у 21,9% пациентов повышением индекса массы тела, а у 18,7% — его снижением. Ожирение 1–2 степени имеют 12,5%, при этом у 6,2% обследуемых определяется белково-энергетическая недостаточность 1-й степени. Снижение уровня сывороточного железа отмечается у 37,3% детей, а общего кальция у 45,1% пациентов. Вышеперечисленные изменения отмечаются равномерно, вне зависимости от приверженности к соблюдению БГД, однако нами выявлены несколько закономерностей. Так, у детей, длительно соблюдающих БГД, показатель сывороточного железа с возрастом достоверно возрастает, в то время как при несоблюдении диеты — незначительно снижается (p
И. А. Бавыкина, кандидат медицинских наук
ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н. Н. Бурденко Минздрава России, Воронеж
Значение коррекции питания в терапии расстройств аутистического спектра у детей/ И. А. Бавыкина
Для цитирования: Лечащий врач № 8/2019; Номера страниц в выпуске: 45-47
Теги: дети, аутистические расстройства, питание, диета
Диета для аутистов без глютена
О тесной взаимосвязи работы головного мозга и пищеварительного тракта известно давно. «Мы есть то, что мы едим», – говорили древние. Хотя до сих пор нет научно доказанных фактов негативного влияния глютена на функциональность головного мозга детей аутистов, положительное воздействие безглютеновой диеты подтверждено на практике. Сбалансированное питание и безглютеновая диета у детей с диагнозом аутизм вызывает улучшения и вряд ли стоит исключать и эту возможность из общей схемы коррекции расстройств аутического спектра.
Записаться на прием
ЗАЧЕМ НУЖНА ДЕТЯМ АУТИСТАМ БЕЗГЛЮТЕНОВАЯ ДИЕТА
Два таких важных для здоровья белка, как глютен и казеин, у аутистов не расщепляются полностью в ЖКТ. Из-за нарушенной ферментативной функции, в кишечнике постоянно создаётся патогенная среда. В итоге токсины и белковые пептиды попадают в кровь, воздействуют на головной мозг и провоцируют различные негативные реакции: агрессию, неконтролируемое поведение и т.д.
Дело в том, что мозг аутистов воспринимает эти вещества как опиаты и эндорфины, то есть возбудители. И под действием таких наркотиков, в результате постоянной интоксикации тормозятся процессы естественного развития и, напротив, усиливается деградация. Поэтому в последнее время все более популярна при аутизме безглютеновая диета, призванная нивелировать поведенческие проблемы и восстановить деятельность ЖКТ. Задать вопрос
ПОЛЬЗА БЕЗГЛЮТЕНОВОЙ ДИЕТЫ ПРИ АУТИЗМЕ
О тесной взаимосвязи работы головного мозга и пищеварительного тракта известно давно. «Мы есть то, что мы едим», – говорили древние. Хотя до сих пор нет научно доказанных фактов негативного влияния глютена на функциональность головного мозга детей аутистов, положительное воздействие безглютеновой диеты подтверждено на практике. Сбалансированное питание и безглютеновая диета у детей с диагнозом аутизм вызывает улучшения и вряд ли стоит исключать и эту возможность из общей схемы коррекции расстройств аутического спектра.
Читать отзывы
Сказать, что безглютновая диета помогает при диагнозе аутизм – ничего не сказать! Я не ждала значительного эффекта. Любушка стала совершенно другим ребёнком! Исчезли приступы агрессии, стала самостоятельной девочкой.
Особенно много положительных отзывов о безглютеновой диете у родителей маленьких детей. Аутизм, выявленный до трёх лет, гораздо легче поддаётся корректировке. Такие дети имеют все шансы на полноценное развитие в будущем и даже обучение в обычной школе. При соблюдении безглютеновой диеты по отзывам ускоряется динамика социального, речевого, умственного развития ребёнка. Эффект становится очевиден примерно через 6 месяцев строгой безглютеновой диеты.
ЗАПРЕЩЁННЫЕ И РАЗРЕШЁННЫЕ ПРОДУКТЫ ПРИ БЕЗГЛЮТЕНОВОЙ ДИЕТЕ
Глютен содержится в злаковых. Безглютеновую диета аутистам запрещает употреблять блюда из ячменя, пшеницы, ржи, овса, перловки. Под строгий запрет попадают все хлебобулочные изделия, а также пицца, пирожки, выпечка.
Казеин содержится в молочных продуктах. При безказеиновой и безглютеновой диете детям аутистам не рекомендуется давать: молоко и кисломолочные продукты, творог, сыр, растительное масло и маргарин, мороженое, шоколад. Ограничить или полностью исключить из рациона консервированные продукты, бобовые, сахар, газированные напитки.
При безглютеновой диете детям разрешено употреблять гречневую, рисовую каши, а также орехи, соки и минеральную воду в большой количестве. В списке рекомендуемых продуктов: овощи (кабачки, томат, картофель, морковь, капуста, огурцы и т.д.), фрукты (бананы, яблоки, груши, виноград), любое мясо, рыбу мелких видов, растительное масло.
МЕНЮ БЕЗГЛЮТЕНОВОЙ ДИЕТЫ ДЛЯ АУТИСТОВ
Ежедневный рацион при безглютеновой диете для детей с диагнозом аутизм должен быть примерно следующий:
1.ранний завтрак – яйцо (лучше перепелиное), сваренное вкрутую, 2 кусочка домашнего хлеба из рисовой муки, чай
2.второй завтрак – запечённые фрукты или овощи
3.обед – овощной лук с зеленью, кусок домашнего хлеба или булочка из рисовой муки, компот из фруктов
4.полдник – блины или булочка из рисовой муки, сок
5.ужин – блюдо из отварной рыбы, салат из овощей, заправленный растительным или оливковым маслом, 1 кусочек домашнего хлеба
Придерживаться такой безглютеновой диеты вполне реально. Тем более, что существует достаточно магазинов, предлагающих безглютеновые продукты.
Меню для детей с аутизмом
Ниже мы привели базовый алгоритм дальнейших действий.
Максимально уточните, каким образом проявляется пищевая избирательность. Ясная формулировка облегчит постановку задачи, а также последующее общение с окружением.
ШАГ 2. Вам нужна сильная команда ребенка
— Члены семьи, проживающие с ребенком
Команда – это не Чип и Дейл, и не «волшебный педагог» из далекой теплой страны у моря, где на четверть бывший наш народ, а те люди, которые живут и работают с ребенком. Семья. Воспитатели детского сада. АВА-терапевты. В команду обязательно входит врач.
Соберите семейный совет, расскажите всем родственникам сложившуюся ситуацию и обсудите как вы справитесь. Заручитесь их пониманием, и, что самое важное, поддержкой.
Что нужно обсудить:
— Педагоги
Например, с воспитателями можно договориться об объемах предлагаемой пищи и о том, как взрослым следует реагировать на отказ.
— Психолог/поведенческий аналитик
Критерий при выборе этого члена команды ─ наличие успешного опыта работы с нарушениями пищевого поведения/пищевыми расстройствами. Лучше всего, найти именно того, кто специализируется в этой области.
Что обязан предпринять ответственный поведенческий аналитик:
— Врачи: педиатр, диетолог, невролог, гастроэнтеролог и т.д.
До начала активных действий необходимо проконсультироваться как минимум с педиатром и диетологом. Педиатр оценит общее состояние и назначит дополнительные исследования, перенаправит к профильным специалистам. Диетолог ответит на вопрос о том, отвечает ли питание возрастным нормам, есть ли дефициты, а также обозначит продукты или сочетания продуктов, которые уже вредят или могут потенциально навредить здоровью ребенка. Невролог определит уровень развития орально-моторных навыков, выявит, есть ли болевой синдром, проблемы с глотанием и жеванием и т.п.
Именно врачебная оценка повлияет на ход дальнейшего вмешательства. Об этом мы поговорим ниже.
ШАГ 3. Медицинское обследование
— Вполне возможно также привлечь к участию сверстников (партнеров по игре), которые согласятся побыть положительными ролевыми моделями во время приемов пищи
Прежде чем начать вмешательство, имея дело с таким комплексным поведением, как пищевое, чрезвычайно важно исследовать медицинские причины и исключить противопоказания. Вполне может обнаружиться рефлюкс, скрытые инфекции верхних дыхательных путей и ЖКТ, болевые синдромы, нарушения иннервации пищеварительного тракта, аллергические реакции, паразиты и т.п.
Какие существуют варианты?
ШАГ 4. Наблюдение
Прежде чем что-либо предпринять, соберите сведения о текущей ситуации, которую вы и планируете изменить. Мы рекомендуем это делать письменно в форме подробного дневника непосредственно после каждого приема пищи в течение трех-пяти дней. Вы также можете заснять несколько эпизодов проблематичного поведения для анализа другими членами команды.
Что следует записывать?
Это поможет сделать выводы о характере режима питания ребенка.
Рекомендуем также отметить такие моменты как состав, цвет и форму, запах, вкус, консистенцию, температуру, происхождение, производителя, характер упаковки, место, способ приготовления и подачи.
Для многих детей с РАС чувствительность к тем или иным признакам является значимым фактором в выборе продуктов. Некоторые стремятся получить специфические ощущения и поэтому переедают соответствующие виды пищи, другие, наоборот, избегают определенной стимуляции.
Отдельно стоит указать, является ли продукт привычным, абсолютно новым или же известным, но ранее отвергнутым ребенком.
Речь об устойчивых поведенческих паттернах, не отделимых от приема пищи и вызывающих сопротивление при попытке внешнего вмешательства. Например, ребенок после каждой ложки выливает следующую на стол и старательно вытирает пятно или же раскладывает приборы причудливым образом.
Список видов поведения (не исчерпывающий):
Зафиксируйте дополнительно, как именно реагируют окружающие на проблематичное поведение.
| Бабушка убирает холодец и дает блинчики с вареньем |
| Отец выгоняет Васю из кухни в его комнату. |
| Все сидящие за столом начинают уговаривать Сережу попробовать свекольник. |
ШАГ 5. Выбор продуктов питания и постановка целей
При отборе продуктов питания руководствуйтесь рекомендациями диетолога или педиатра. Составьте набор из 15-20 видов пищи, максимально питательных при сравнительно меньших объемах. Дополнительными критериями послужат: распространенность или популярность, простота в приготовлении, возможность гармоничного сочетания с привычным рационом, относительная совместимость с предпочтениями ребенка, вероятность того, что ребенок согласится попробовать.
ШАГ 6. Подготовка среды к вмешательству
Перед началом вмешательства озаботьтесь организацией времени, пространства и участников. Важно создать предельно структурированную среду. Она должна быть ясна («время приема пищи») и предсказуема для ребенка.
| Рекомендация | Пояснение | Пример |
| Одна обучающая сессия в день | Не пытайтесь вводить новые продукты в каждый прием пищи. Выберите конкретный временной промежуток. | Час дня, за полчаса до обеда. |
| Время сессии. Вся еда в доме (особенно любимая) под строгим контролем взрослого |
При необходимости сначала введите режим питания, убрав свободный доступ к еде.
Запланируйте сессию так, чтобы не прерывать высокомотивационные занятия ребенка (просмотр мультфильмов и т п.). Пусть тренировочная сессия, например, станет частью визуализированной рутины.
Или инструктор показывает планшетку «сначала-потом».