как принимать альфазокс сразу после еды
Инструкция
Состав и описание медицинского изделия
Регистрационное удостоверение на медицинское изделие от 22 декабря 2020 года № РЗН 2017/5664
ПРОИЗВОДИТЕЛЬ
«Афарм С.р.Л.», Италия / Apharm S.r.L., Italy
Виа Рома, 26-28041 Арона (НО), Италия / Via Roma, 26-28041 Arona (NO), Italy
МЕСТО ПРОИЗВОДСТВА МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ
О.Ф.И. ОФФИСИНА ФАРМАСЕУТИКА ИТАЛИАНА С.П.А./O.F.I. OFFICINA FARMACEUTICA ITALYANA S.P.A.
Via A. Verga 14 24127 Bergamo (BG) Italia / Виа А. Верга, 14 24127 Бергамо (БГ), Италия
СОСТАВ МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ
Раствор для приема внутрь Альфазокс, пакетики – саше 10 мл, в упаковке 20 пакетиков – саше.
ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ
Прозрачная жидкость янтарно-жёлтого цвета с фруктовым запахом. рН: 5,00 ± 0,2. Плотность: 1,10 ± 0,05. Вязкость: 0-150 ц/с
Принцип действия
Медицинское изделие Альфазокс действует механически, обеспечивая быстрое устранение симптомов, обусловленных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) характеризуется такими симптомами как изжога, кислотный рефлюкс либо некислотный (смешанный, щелочной) рефлюкс, кашель и дисфония, которые могут быть связаны с наличием эрозивных дефектов слизистой пищевода. Выраженность симптомов ГЭРБ часто усиливается в положении на спине, поэтому состояние пациентов ухудшается в ночное время.
Комбинация гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата обеспечивает защиту слизистой оболочки желудка и пищевода. Наличие в составе Альфазокс компонента «Полоксамер 407», обладающего высокой способностью к биоадгезии, обеспечивает надёжный контакт комплекса «гиалуроновая кислота – хондроитина сульфат» с поверхностью стенки пищевода, способствуя её защите от агрессивного воздействия соляной кислоты желудка. Хондроитина сульфат также способствует восстановлению слизистой оболочки пищевода и желудка. Альфазокс способствует снижению воспаления и заживлению эрозий слизистой при эзофагитах и гастродуоденитах.
Показание к применению и противопоказания
Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Не рекомендуется применять Альфазокс в случаях известной или подозреваемой повышенной чувствительности к любому его компоненту.
Не рекомендуется применять Альфазокс беременным и кормящим женщинам, так как соответствующие исследования не проводились. Нет известных взаимодействий с препаратами для приёма внутрь.
Указания по безопасности
Нельзя превышать рекомендованную дозу. Если симптомы ГЭРБ сохраняются, или возникли нежелательные явления, необходимо обратиться к врачу. Нельзя применять после истечения срока годности, указанного на упаковке. Не замораживать. Хранить в недоступном для детей месте.
Ингредиенты: натрия гиалуронат, хондроитина сульфат натрия, ксилитол С, полоксамер 407, поливинилпирролидон, бензоат натрия, сорбат калия, ароматизатор, вода.
Применение
Пакетики-саше: по 1 пакетику (10 мл) после основных приёмов пищи и перед сном или в соответствии с рекомендациями врача.
ТАБЛИЦА УСЛОВНЫХ ЗНАКОВ
| Символ | Значение |
|---|---|
 | Производитель |
 | Номер партии |
 | Изготовлено в соответствии с Директивой Европейского сообщества 93/42/EEC о медицинских изделиях |
 | Температурный диапазон |
 | Ознакомьтесь с инструкцией по применению |
 | Использовать до |
Хранение
При температуре от +5 °C до +30 °C. Не замораживать.
СРОК ГОДНОСТИ:
УТИЛИЗАЦИЯ ИЗДЕЛИЯ:
утилизируется как домашний мусор.
Служба поддержки покупателей
ООО «Альфасигма Рус»
125009 г. Москва, Тверская ул., 22/2 корп. 1, 4 этаж, пом. VII, комн.1.
Бакулина Н.В., Тихонов С.В., Лищук Н.Б. Альфазокс – инновационное медицинское изделие с доказанным эзофагопротективным потенциалом. Consilium Medicum. Гастроэнтерология | Хирургия | Интенсивная терапия. (Прил.) 2019; 02: 17-23.
Альфазокс – инновационное медицинское изделие с доказанным эзофагопротективным потенциалом
Н.В. Бакулина, С.В. Тихонов, Н.Б. Лищук
Аннотация. Статья посвящена инновационному медицинскому изделию с доказанным эзофагопротективным потенциалом – Альфазоксу, в состав которого входят гиалуроновая кислота и хондроитина сульфат, нанесенные на биоадгезивный носитель полоксамер 407. Проведенные доклинические и клинические исследования с применением Альфазокса продемонстрировали высокую эффективность и безопасность данного медицинского изделия у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эзофагопротектор, Альфазокс, гиалуроновая кислота, хондроитина сульфат, полоксамер 407.
Для цитирования: Бакулина Н.В., Тихонов С.В., Лищук Н.Б. Альфазокс – инновационное медицинское изделие с доказанным эзофагопротективным потенциалом. Гастроэнтерология. Хирургия. Интенсивная терапия. Consilium Medicum. 2019; 2: 17–23. DOI: 10.26442/26583739.2019.2.190404
Alfasoxx is an innovative nonprescription medication with proven esophagoprotective potential
Natalya V. Bakulina, Sergey V. Tikhonov, Nadezhda B. Lishchuk
I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, Saint Petersburg, Russia sergeyvt2702@ gmail.com
Abstract. The article presents the innovative nonprescription medication with proven esophagoprotective potential. Alfasoxx is consist of a mixture of hyaluronic acid and chondroitin sulfate with poloxamer 407, which facilitates the product adhesion on the esophageal mucosa. Conducted preclinical and clinical studies of Alfasoxх demonstrated the high efficacy and safety of this nonprescription medication in patients with gastroesophageal reflux disease.
Key words: gastroesophageal reflux disease, esophagoprotector, Alfasoxx, hyaluronic acid, chondroitin sulfate, poloxamer 407.
For citation: Bakulina N.V., Tikhonov S.V., Lishchuk N.B. Alfasoxx is an innovative nonprescription medication with proven esophagoprotective potential. Gastroenterology. Surgery. Intensive care. Consilium Medicum. 2019; 2: 17–23. DOI: 10.26442/26583739.2019.2.190404
Введение
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является наиболее распространенным гастроэнтерологическим заболеванием, при этом эффективность стандартных подходов к терапии ГЭРБ нельзя признать удовлетворительной, так, различные комбинации ингибиторов протонной помпы (ИПП), антацидов и альгинатов недостаточно эффективны у 25% больных [1]. ГЭРБ относится к часто рецидивирующим заболеваниям, данное положение подтверждается тем, что более чем у 80% пациентов рефлюкс-эзофагит (РЭ) рецидивирует в течение года, возобновление симптомов рефлюкса встречается у 75% пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) на фоне прекращения медикаментозной терапии [2].
В 2018 г. в Российской Федерации был зарегистрирован первый эзофагопротектор. Медицинское изделие Альфазокс включает в свой состав гиалуроновую кислоту (ГК), хондроитина сульфат (ХС) и поверхностно-активное вещество полоксамер 407, обладающее выраженными биоадгезивными свойствами. Полоксамер 407 опосредует надежный и длительный контакт комплекса ГК–ХС со слизистой оболочкой (СО) пищевода, способствуя ее защите от воздействия агрессивного желудочного рефлюктата. Альфазокс обеспечивает дополнительную защиту пищевода на преэпителиальном и эпителиальном уровнях, что способствует снижению воспаления и заживлению эрозивных повреждений СО пищевода [3, 4].
Патогенез ГЭРБ
ГЭРБ является гетерогенным заболеванием со сложным патогенезом, в основе которого, согласно классическим представлениям, лежит патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) [5]. Патологические ГЭР могут возникать вследствие:
Оценка рН-импедансометрии проводилась в соответствии с Лионским консенсусом от 2018 г. – последним согласительным документом, посвященным диагностическим критериям суточной рН-импедансометрии в диагностике ГЭРБ [6]. У пациентки время с рН 6% является патологией), также в пределах физиологической нормы было и количество ГЭР в течение суток – менее 40 (>80 ГЭР является патологией). Количество эпизодов ГЭР является дополнительным показателем, который следует использовать, когда время с рН
Альфазокс, раствор для приема внутрь, 10 мл, 20 шт.
Инструкция на Альфазокс раствор для приема внутрь, 10 мл, 20 шт.
Состав
Раствор для приема внутрь Альфазокс, пакетики – саше 10 мл, в упаковке 20 пакетиков – саше.
Ингредиенты: натрия гиалуронат, хондроитина сульфат натрия, ксилитол С, полоксамер 407, поливинилпирролидон, бензоат натрия, сорбат калия, ароматизатор, вода.
Описание
ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ
Прозрачная жидкость янтарно-жёлтого цвета с фруктовым запахом. рН: 5,00 ± 0,2. Плотность: 1,10 ± 0,05. Вязкость: 0-150 ц/с
ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ:
Медицинское изделие Альфазокс действует механически, обеспечивая быстрое устранение симптомов, обусловленных гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР).
Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) характеризуется такими симптомами как изжога, кислотный рефлюкс либо некислотный (смешанный, щелочной) рефлюкс, кашель и дисфония, которые могут быть связаны с наличием эрозивных дефектов слизистой пищевода. Выраженность симптомов ГЭРБ часто усиливается в положении на спине, поэтому состояние пациентов ухудшается в ночное время.
Комбинация гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата обеспечивает защиту слизистой оболочки желудка и пищевода. Наличие в составе Альфазокс компонента «Полоксамер 407», обладающего высокой способностью к биоадгезии, обеспечивает надёжный контакт комплекса «гиалуроновая кислота – хондроитина сульфат» с поверхностью стенки пищевода, способствуя её защите от агрессивного воздействия соляной кислоты желудка. Хондроитина сульфат также способствует восстановлению слизистой оболочки пищевода и желудка. Альфазокс способствует снижению воспаления и заживлению эрозий слизистой при эзофагитах и гастродуоденитах.
ПОКАЗАНИЕ К ПРИМЕНЕНИЮ
Лечение гастроэзофагеального рефлюкса
Способ применения и дозы
Пакетики-саше: по 1 пакетику (10 мл) после основных приёмов пищи и перед сном или в соответствии с рекомендациями врача.
Альфазокс: Противопоказания
Не рекомендуется применять Альфазокс в случаях известной или подозреваемой повышенной чувствительности к любому его компоненту.
Не рекомендуется применять Альфазокс беременным и кормящим женщинам, так как соответствующие исследования не проводились.
Меры предосторожности
УКАЗАНИЯ ПО БЕЗОПАСНОСТИ
Нельзя превышать рекомендованную дозу. Если симптомы ГЭР сохраняются, или возникли нежелательные явления, необходимо обратиться к врачу. Нельзя применять после истечения срока годности, указанного на упаковке. Не замораживать. Хранить в недоступном для детей месте.
Условия хранения
При температуре от +5 °C до +30 °C. Не замораживать.
УТИЛИЗАЦИЯ ИЗДЕЛИЯ: утилизируется как домашний мусор.
Как принимать альфазокс сразу после еды
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
Лечение и профилактика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) встречается часто, но редко обнаруживается и, следовательно, не лечится или лечится самостоятельно и неправильно, что нежелательно, так как ГЭРБ обычно хорошо поддается лечению.
ГЭРБ лечится постепенно. Врач поможет подобрать необходимый курс лечения. Если заболевание находится в легкой форме, пациенту достаточно будет соблюдать определенную диету, отказаться от некоторых видов деятельности и иногда принимать медикаменты, отпускаемые без рецепта.
В случаях, когда симптомы более устойчивы (ежедневная изжога, симптомы, которые проявляются по ночам) может потребоваться приём лекарств, отпускаемых по рецепту. Операция является разумной альтернативой постоянному приёму лекарств, особенно если заболевание приобретается в раннем возрасте.
Операция также рекомендована, если лекарства не помогают. Однако сегодня появилось новое поколение препаратов, которые могут эффективно контролировать гастроэзофагеальный рефлюкс.
Если после приёма сильнодействующих препаратов, симптомы все еще причиняют дискомфорт, скорее всего их причиной является не ГЭРБ. Большинство гастроэнтерологов и хирургов не рекомендуют проводить операцию в подобных случаях, так как и после неё симптомы все равно продолжают беспокоить.
Изменения в образе жизни
Лечение гастроэзофагеального рефлюкса начинается с изменения образа жизни. Для начала нужно понять, что влияет на возникновение симптомов.
Если у Вас есть симптомы ГЭРБ, воспользуйтесь следующими советами:
Медикаментозное лечение гастроэзофагеального рефлюкса
Лечащий врач может назначить медикаментозное лечение ГЭРБ. Поскольку ГЭРБ часто является хроническим заболеванием, Вам придется принимать лекарства в течение всей жизни. В некоторых случаях длительное лечение не требуется.
Будьте терпеливы, для того, чтобы подобрать нужный препарат и дозировку, требуется время. Если симптомы не проходят даже после приёма препаратов или, если они возобновляются сразу после завершения курса, проконсультируйтесь у своего лечащего врача. Если симптомы ГЭРБ проявляются во время беременности, обратитесь к акушеру, перед тем как начать приём препаратов.
Ниже представлена информация о препаратах, которые обычно назначаются для лечения ГЭРБ:
Антациды, отпускаемые без рецепта
Такие средства помогают при легких и редко проявляющихся симптомах. Их действие заключается в нейтрализации кислого желудочного сока. Обычно антациды быстро действуют и могут приниматься по мере необходимости. Так как их действие не обладает долгим эффектом, они не предотвращают возникновение изжоги и менее эффективны при симптомах, которые часто проявляются.
В большинстве антацидов содержится карбонат кальция («Маалокс» Maalox) или гидроксид магния. Бикарбонат натрия или пищевая сода, помогает при изжоге и несварении желудка. Её надо смешать, по крайней мере, со 120 мл воды м принимать через один-два часа после еды, чтобы не перегружать полный желудок. Поговорите со своим лечащим врачом о необходимости такого лечения. Не используйте данный метод более двух недель и применяйте его только в крайних случаях, поскольку сода может привести к нарушению обмена веществ (pH) и образованию эрозий в пищеводе и желудке. Перед тем как применить его в отношении детей до 12 лет, проконсультируйтесь у врача.
Другой вид антацидов содержит альгинат или альгиновую кислоту (например, «Гевискон» Gaviscon). Преимуществом такого антацида является то, что он не позволяет жидкости просачиваться обратно в пищевод.
Антациды могут влиять на способность организма усваивать другие препараты, поэтому если Вы принимаете другие лекарства, проконсультируйтесь у своего лечащего врача перед тем, как начать приём антацидов.
В идеале, Вы должны принимать антациды, по крайней мере, через 2-4 часа после приёма других препаратов, чтобы максимально снизить вероятность их неусвоения. Людям с повышенным артериальным давлением лучше воздержаться от приёма антацидов с высоким содержанием натрия («Гевискон» Gaviscon).
И наконец, антациды не являются надежным средством для лечения эрозивного эзофагита, заболевания, которое нужно лечить другими препаратами.
Препараты подавляющие продукцию соляной кислоты
Эти препараты снижают количество кислоты, вырабатываемой желудком, и отпускаются как по рецепту, так и без него. Обычно по рецепту отпускаются те же самые препараты, но в большей дозировке. Они могут помочь тем, кому не помогают антациды. Большинству пациентов становится легче, если они принимают препараты подавляющие продукцию соляной кислоты и меняют образ жизни.
По механизму действия различают две группы таких препаратов:
— Блока́торы H2-гистами́новых реце́пторов
— Ингибиторы протонового насоса
Скорее всего, сначала врач рекомендует в течение нескольких недель принимать препарат в стандартной дозе, а затем если не удастся добиться желаемого эффекта, назначит препарат с большей дозировкой.
К традиционным H2-блокаторам относятся :
— низатидин («Аксид AR» Axid AR)
— фамотидин («Пепсид АС» Pepcid AC)
— циметидин («Тагамет HB» Tagamet HB)
— ранитидин («Зантак 75» Zantac 75)
К традиционным ингибиторам протонового насоса относятся :
— лансопразол («Превацид», Prevacid)
— омепразол («Прилосек», Prilosec)
— рабепразол («АципХекс», AcipHex, «Париет» Pariet)
— пантопразол («Протоникс» Protonix, «Нольпаза» Nolpaza)
— эзомепразол («Нексиум», Nexium)
— омепразол + бикарбонат натрия («Зегерид» Zegerid)
— декслансопразол («Дексилант» Dexilant)
Ингибиторы протонового насоса (ИПП) также понижают кислотность, но являются более мощным средством по сравнению с H2-блокаторами. Ингибиторы протонового насоса чаще всего назначаются для лечения изжоги и кислотного рефлюкса.
Эти средства блокируют выделение кислоты клетками слизистой оболочки желудка, и значительно снижают количство желудочной кислоты. Они действуют не так быстро как антациды, но могут облегчить симптомы рефлюкса на долгие часы.
ИПП также используются для лечения воспаления пищевода (эзофагита) и эрозий пищевода. Исследования показали, что большинство пациентов, страдающих эзофагитом, которые принимали такие препараты, выздоровели через 6-8 недель. Скорее всего, лечащий врач повторно оценит состояние Вашего здоровья через 8 недель приёма ингибиторов протонового насоса и в соответствии с полученными результатами уменьшит дозировку или прекратит лечение. Если симптомы не возобновляются в течение трех месяцев, Вам, придется принимать лекарства только время от времени. Перед приёмом данных препаратов люди, страдающие заболеваниями печени, должны проконсультироваться у своего лечащего врача.
Прокинетики
Прокинетики, например, метоклопрамид (Церукал, Реглан, Метозолв), повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, благодаря чему кислота не попадает в пищевод. Они также в некоторой степени усиливают сокращения пищевода и желудка, для того, чтобы желудок быстрее освобождался. Данные препараты могут использоваться в качестве дополнительного лечения людей с ГЭРБ.
Хирургическое лечение ГЭРБ
Операция является альтернативой консервативному лечению ГЭРБ. Операцию чаще всего назначают пациентам молодого возраста (поскольку в обратном случае им потребуется длительное лечение) с типичными симптомами ГЭРБ (изжога и отрыжка), которым помогает медикаментозное лечение, но они ищут альтернативу ежедневному приёму лекарств.
Пациентам с нетипичными симптомами или пациентам, которым не помогает медикаментозное лечение, операция назначается только в том случае, когда не возникает никаких сомнений по поводу поставленного диагноза ГЭРБ и взаимосвязь между проявляющимися симптомами и рефлюксом подтверждается результатами исследований.
В большинстве случаев применяется фундопликация. Во время данной операции верхняя часть желудка обворачивается вокруг нижнего пищеводного сфинктера, благодаря чему повышается его тонус. В наши дни, вместо традиционной «открытый» операции обычно применяются минимально инвазивные (лапароскопические) технологии. Одним из преимуществ фундопликации является то, что во время операции можно также избавиться от грыжы пищеводного отверстия.
Операция не всегда эффективна, и после её проведения некоторым пациентам все равно приходится принимать лекарства. Результаты этой операции обычно оказываются положительными, но, тем не менее, могут возникнуть осложнения, например, затрудненное глотание, вздутие и газообразование, тяжелое восстановление после операции и диарея, которая возникает из-за повреждения нервных окончаний, которые прилегают к желудку и кишечнику.
Профилактика ГЭРБ
Прежде всего, необходимо уделять внимание образу жизни и избегать ситуаций, которые могут спровоцировать появление болезни.
Помните, что ГЭРБ случается, когда происходит заброс желудочной кислоты в пищевод, который соединяет глотку с желудком.
Чтобы нижний пищеводный сфинктер нормально функционировал, следуйте следующим рекомендациям :
Не делайте наклоны и другие физические упражнения, во время которых увеличивается давление на брюшную полость. Не занимайтесь спортом на полный желудок.
Не носите одежду, которая тесно сидит вокруг пояса, например, эластичные пояса и ремни, которые могут увеличить давление на желудок.
Не ложитесь поле еды. Если Вы легли на спину после обильной еды, содержимому желудка будет легче попасть в пищевод. По схожей причине, не ешьте перед сном. Изголовье кровати должно возвышаться на 15-20см, чтобы под действием силы тяжести кислота оставалась в желудке, где она и должна находиться, пока Вы спите.
Не переедайте. Из-за того, что в желудке находится большое количество пищи, увеличивается давление на нижний пищеводный сфинктер, вследствие чего он размыкается.
Чтобы нижний пищеводный сфинктер и пищевод нормально функционировали, придерживайтесь следующих советов :
Бросьте курить и не употребляйте продукты, содержащие табак. Из-за курения происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера, а в ротовой полости и глотке снижается количество слюны, нейтрализующей кислоту, и происходит повреждение пищевода.
Не употребляйте продукты, которые обостряют симптомы, например, томатные соусы, мятные конфеты, цитрусовые, лук, кофе, жареное и газированные напитки.
Не употребляйте алкогольные напитки. Из-за алкоголя происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера, а пищевод может начать сокращаться неравномерно, вследствие чего произойдет заброс кислоты в пищевод и начнется изжога.
Проверьте препараты, которые Вы принимаете. Из-за приёма некоторых препаратов, симптомы могут обостряться. Не прерывайте назначенное лечение, не проконсультировавшись у врача. К препаратам, которые обладают таким эффектом, относятся препараты для лечения астмы и эмфиземы (например, теофиллин), антихолинергические средства для лечения болезни Паркинсона и астмы, содержащиеся, иногда, в препаратах, отпускаемых без рецепта, некоторые блокаторы кальциевых каналов, альфа-блокаторы и бета-блокаторы для лечения заболеваний сердца или повышенного артериального давления, некоторые препараты, которые влияют на работу нервной системы, препараты железа.
Несмотря на то, что одни препараты обостряют симптомы ГЭРБ, из-за приёма других может возникнуть лекарственный эзофагит, заболевание при котором возникают те же симптомы, что и при ГЭРБ, но не из-за рефлюкса. Лекарственный эзофагит случается, когда таблетка проглатывается, но не достигает желудка, так как прилипает к стенке пищевода. Из-за этого разъедается слизистая оболочка пищевода, возникает боль в груди, язвы пищевода и болезненные ощущения во время глотания.
К препаратам, провоцирующим лекарственный эзофагит, относится аспирин, негормональные противовоспалительные средства (НПВС), например, ибупрофен («Мортин» Motrin, «Алив» Aleve), алендронат («Фозамакс» Fosamax), калий и некоторые антибиотики (особенно тетрациклин и доксициклин).
Более подробную информацию о симптомах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Вы можете получить у гастроэнтерологов клиники «Здоровье 365» г. Екатеринбурга.
Новый подход к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: защита слизистой оболочки пищевода
Расширение межклеточных пространств обнаруживается у всех больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) независимо от наличия эрозий пищевода. В связи с этим расширение межклеточных пространств принято считать гистологическим маркером ранних повреждений слизистой оболочки вследствие рефлюкса. В лечении больных ГЭРБ используется комплексный подход с применением препаратов, снижающих повреждающие свойства рефлюктата, улучшающих пищеводный клиренс и защищающих слизистую оболочку пищевода. Недостаточное уменьшение выраженности симптомов на фоне адекватной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) может быть связано с сохранением микроскопических изменений слизистой оболочки, вызванных слабокислым рефлюксом, пепсином или другими компонентами рефлюктата. Новым современным подходом признана терапия ИПП с добавлением препаратов, способных усиливать защиту слизистой оболочки пищевода.
Расширение межклеточных пространств обнаруживается у всех больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) независимо от наличия эрозий пищевода. В связи с этим расширение межклеточных пространств принято считать гистологическим маркером ранних повреждений слизистой оболочки вследствие рефлюкса. В лечении больных ГЭРБ используется комплексный подход с применением препаратов, снижающих повреждающие свойства рефлюктата, улучшающих пищеводный клиренс и защищающих слизистую оболочку пищевода. Недостаточное уменьшение выраженности симптомов на фоне адекватной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) может быть связано с сохранением микроскопических изменений слизистой оболочки, вызванных слабокислым рефлюксом, пепсином или другими компонентами рефлюктата. Новым современным подходом признана терапия ИПП с добавлением препаратов, способных усиливать защиту слизистой оболочки пищевода.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – одна из самых распространенных патологий в структуре кислотозависимых заболеваний. Распространенность ГЭРБ в странах Западной Европы колеблется от 10% в Испании и Великобритании до 17% в Швеции, в США – от 13 до 29% [1]. Данный показатель в Москве составляет 23,6%, в городах России, согласно результатам исследования МЭГРЕ, – 11,3–14,3% [2].
Высокая распространенность, тенденция к увеличению заболеваемости на всех континентах, хроническое рецидивирующее течение, негативное влияние на качество жизни и психологический статус, сложности лечения выделяют ГЭРБ среди других заболеваний органов пищеварения и обусловливают необходимость разработки новых алгоритмов ведения этой группы больных.
В основе патогенеза заболевания лежат моторные нарушения, приводящие к дисфункции антирефлюксных механизмов и возникновению патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), источником которого является «кислотный карман» [3]. Результат воздействия ГЭР на слизистую оболочку пищевода зависит от состава, длительности воздействия (определяется адекватностью пищеводного клиренса) и собственной резистентности слизистой оболочки пищевода [4]. Прослеживается четкая связь между риском развития рефлюкс-эзофагита и длительностью закисления пищевода. Сама по себе соляная кислота характеризуется незначительным повреждающим потенциалом на многослойный плоский эпителий пищевода. На ситуацию влияет наличие в содержимом желудка пепсина, особенно желчных кислот, с экспозицией которых в пищеводе связывают его воспалительно-деструктивные изменения.
В экспериментальных моделях с использованием биоптатов из пищевода пациентов с ГЭРБ изучали влияние различных химических раздражителей (соляной кислоты при рН 1, желудочного содержимого при рН 1–3 и рН 7, желчных кислот при рН 1–3 и рН 7) на состояние эпителия. Наиболее тяжелое повреждение пищеводного эпителия наблюдалось при воздействии желудочного сока и неконъюгированных желчных кислот при рН 1–3. Минимальное негативное влияние оказывал желудочный сок при рН 7 [5]. Показано, что содержание в рефлюктате желчи повышает риск развития пищевода Барретта и рака пищевода [6].
К настоящему времени накоплена серьезная доказательная база, свидетельствующая о том, что не только кислый, но и некислый рефлюкс способен вызывать гистопатологические изменения, выявляемые при электронной и световой микроскопии [7–9]. Отличительной особенностью микроскопического эзофагита является расширение пространства между прилегающими клетками многослойного плоского эпителия пищевода. Вследствие этого повышается проницаемость, и ионы водорода и другие вещества (включая пепсин и желчь), проникая в подслизистый слой пищевода, стимулируют нервные волокна, вызывая типичный симптом изжоги.
В ряде исследований [10] продемонстрирован синергический эффект кислоты и компонентов дуоденального содержимого в развитии очагов поражения. Подтверждена роль пепсина в патогенезе внепищеводных проявлений ГЭРБ [11].
Впервые межклеточные пространства слизистой оболочки пищевода были изучены в 1970-е гг. D. Hopwood и соавт. с помощью электронного микроскопа как у здоровых лиц [12], так и больных ГЭРБ [13]. В межклеточных пространствах поверхностных слоев содержатся в основном мукополисахариды, обеспечивающие защиту пищевода от физических и химических повреждений. При воспалении расстояние между клетками увеличивается, накапливаются разрушенные частицы нейтральных мукосубстанций, обнаруживаются лимфоциты и нейтрофилы. Впоследствии было установлено, что расширение межклеточных пространств обнаруживается у всех пациентов с ГЭРБ независимо от наличия эрозий в пищеводе. В связи с этим расширение межклеточных пространств принято считать гистологическим маркером ранних повреждений слизистой оболочки пищевода вследствие рефлюкса. В отличие от больных ГЭРБ у пациентов с функциональной изжогой межклеточные пространства не расширены [14].
С. Calabrese и соавт. [15] предложили считать верхней границей нормы расстояние между клетками 0,74 микрон. Значения выше этого уровня могут свидетельствовать о рефлюксном повреждении. Среднее расстояние у пациентов с ГЭРБ увеличивается как минимум в три раза независимо от характера рефлюксов, как кислых, так и некислых. При высоких рефлюксах в пищеводе также может иметь место расширение межклеточных промежутков [16].
По мнению других исследователей, верхний порог нормы межклеточного пространства, позволяющий отличить больных от здоровых, составляет 2,4 микрометра с чувствительностью 73% и специфичностью 100% [17].
До 2000 г. оценка межклеточных промежутков проводилась только с использованием электронной микроскопии. В настоящее время аналогичные изменения можно определить с помощью светового микроскопа при окраске гематоксилин-эозином. Большинство изменений локализуется в базальном слое, но может обнаруживаться как в поверхностных слоях, так и промежуточном слое [18]. Так же, как и при электронной микроскопии, световая микроскопия не выявляет значимой разницы в расширении межклеточных промежутков между больными эрозивной и неэрозивной ГЭРБ и пациентами с пищеводом Барретта [19]. Световой микроскоп позволяет выделять нулевую стадию – отсутствие расширений межклеточных промежутков, первую степень – наличие единичных незначительно расширенных межклеточных пространств, вторую – среднее количество расширенных промежутков и третью – наличие множества очень больших межклеточных пространств [20].
В лечении больных ГЭРБ используется комплексный подход, традиционно включающий диету и модификацию образа жизни, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода. Медикаментозная терапия предполагает использование лекарственных препаратов, обладающих кислотонейтрализующей способностью (антацидов), физически препятствующих рефлюксу желудочного содержимого в пищевод (альгинатов) и уменьшающих кислотопродукцию в желудке в целях повышения pH и уменьшения объема рефлюктата (ингибиторов протонной помпы (ИПП)) [21]. ИПП признаны препаратами первого выбора в лечении ГЭРБ.
Метаанализ клинических исследований медикаментозного лечения изжоги показал, что вероятность ее устранения возрастает по мере угнетения секреции кислоты: относительный риск изжоги при назначении прокинетиков 0,86, при использовании блокаторов Н2-рецепторов – 0,77, ИПП – 0,37 [22]. ИПП обеспечивают восстановление слизистой оболочки пищевода, включая эпителизацию язв, в 80–85% – поддержание симптоматической и эндоскопической ремиссии, снижают частоту осложнений [23].
Систематические обзоры продемонстрировали достижение контроля или облегчение симптомов в 56–76% случаев на фоне применения стандартных доз ИПП [24, 25]. Вместе с тем, по данным P.O. Katz и соавт., у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) в отличие от пациентов с эрозивным эзофагитом облегчение симптомов при приеме ИПП менее выражено, а терапевтическая эффективность снижена приблизительно на 20%.
В обширном исследовании AGA [26], несмотря на использование ИПП более чем у 55% пациентов с симптомами ГЭРБ (при неэрозивной и эрозивной форме), отмечалось снижение качества жизни.
В целом ИПП считаются безопасным классом препаратов. В то же время обсуждаются риски их длительного использования [27]. ИПП рекомендуется назначать по показаниям, длительность их применения зависит от ситуации, но после достижения клинического эффекта необходимо подбирать минимальные эффективные дозы [28, 29].
Оптимальное лечение больных ГЭРБ должно быть направлено не только на подавление секреции кислоты, но и на повышение эффективности защитных патофизиологических механизмов, которые обеспечивают барьерные свойства и/или связывают остаточные агрессивные компоненты рефлюктата (пепсин, желчные кислоты, лизолецитин и др.) и стимулируют восстановление слизистой оболочки. Для достижения этих целей разработано новое медицинское изделие Альфазокс – смесь (в соотношении 1:2,5) низкомолекулярной (80–100 кДа) гиалуроновой кислоты и низкомолекулярного (10–20 кДа) хондроитина сульфата, растворенных в биоадгезивном носителе (полоксамер 407). Этот макромолекулярный комплекс покрывает слизистую оболочку пищевода и создает механический барьер в отношении повреждающих компонентов рефлюкса. Как известно, время транзита жидкости по пищеводу крайне ограниченно (менее 16 с) даже в положении лежа [30]. Вязкий состав, обволакивающий слизистую оболочку, ограничивает контакт компонентов рефлюктата с поверхностью эпителия [31], оказывая защитное действие.
Действующие компоненты Альфазокса – два хорошо известных вещества. Гиалуроновая кислота – биологически активное вещество, регулирующее клеточную функцию за счет взаимодействия с определенными рецепторами [32]. Это многофункциональный высокомолекулярный гликозаминогликан, компонент большинства внеклеточных матриксов, участвующий в различных ключевых физиологических процессах, включая заживление ран и регенерацию, морфогенез и организацию матрикса [33]. Биологическая роль гиалуроновой кислоты отчасти обусловлена ее гидрофильными и гидродинамическими свойствами, которые позволяют ей удерживать воду и играть структурирующую роль. Гидрогели (поперечно связанные гидрофильные полимеры) используют для восстановления или регенерации тканей в местах повреждения, после чего они распадаются под воздействием ферментов ткани [32]. Низкомолекулярная гиалуроновая кислота является проангиогенной, она стимулирует формирование новых кровеносных сосудов и активирует путь передачи сигнала, что приводит к пролиферации и миграции эндотелиальных клеток. Препараты гиалуроновой кислоты для местного применения используются для лечения рецидивирующих афтозных язв слизистой оболочки рта [34, 35] и обеспечивают быстрое облегчение симптомов, чему также может способствовать дозозависимое противовоспалительное действие данного соединения [36].
Хондроитина сульфат – естественный гликозаминогликан, присутствующий в окружающем клетки внеклеточном матриксе, в частности хрящах, коже, кровеносных сосудах, связках и сухожилиях, где он формирует важный компонент протеогликанов [37].
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что хондроитина сульфат выполняет важную биологическую функцию при воспалительных процессах, в пролиферации, дифференциации, миграции клеток, морфогенезе тканей, органогенезе, при инфекционных процессах и заживлении ран [38]. Такое действие связано со способностью хондроитина сульфата взаимодействовать с различными молекулами, включая молекулы матрикса, факторы роста, ингибиторы протеазы, цитокины, хемокины и адгезивные молекулы, за счет неспецифичных/специфичных сахаридных доменов внутри цепей. Это соединение обладает иммуномодулирующими [39], противовоспалительными и антиоксидантными [40] свойствами. Помимо неспецифичных взаимодействий хондроитина сульфат способен специфически связываться с биоактивными молекулами, например с пепсином. При этом его пептическая активность снижается in vitro [41] и in vivo [42, 43]. Не случайно ранее предпринимались попытки лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки хондроитина сульфатом [44].
Полоксамер 407 (блоки этиленоксида и пропиленоксида) – гидрофильное неионное поверхностно активное вещество с адгезивными свойствами, которое может выступать в качестве носителя для доставки лекарственных препаратов местного действия в пищеводе [45].
Формулы, содержащие полоксамер 407, помогают увеличить растворимость плохо растворимых в воде лекарственных препаратов и обеспечивают пролонгированное высвобождение различных лекарственных форм [46]. Адгезивные свойства полоксамера 407 используют для увеличения времени удерживания препаратов в желудочно-кишечном тракте. Хорошая адгезия в пищеводе и выраженная диффузия лекарственного препарата в слизистой оболочке определялись у мышей с помощью оптоволоконного спектрофлуорометрического метода [46].
Результаты экспериментального исследования ex vivo на модели свиней показали, что перфузия данного медицинского изделия в просвете пищевода способна предотвращать повышение проницаемости слизистой оболочки. Повреждение слизистой оболочки пищевода вызывали путем орошения соляной кислотой с добавлением или без добавления пепсина. Затем было выполнено гистологическое исследование 30 образцов слизистой оболочки пищевода. Для оценки проницаемости слизистой оболочки пищевода после его химического повреждения использовали краситель Эванса синий. На фоне применения Альфазокса снижалась проницаемость поврежденной слизистой оболочки пищевода. На основании полученных данных авторы пришли к предварительному выводу о перспективности применения Альфазокса у больных ГЭРБ [47].
В двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании, результаты которого были опубликованы в 2009 г., участвовало 40 пациентов с изжогой, болью в эпигастральной области, симптомами диспепсии, метеоризмом и отрыжкой. Десяти из них был установлен диагноз рефлюксной болезни. Пациенты получали Альфазокс (сироп) или плацебо по одной столовой ложке (10 мл) каждые восемь часов (между приемами пищи) и по две столовые ложки перед сном в течение двух недель. После недельного «периода отмывки» больным назначали иной вид терапии (плацебо или действующее вещество), затем оценивали динамику симптомов. Альфазокс и плацебо продемонстрировали статистически значимые различия в степени уменьшения выраженности симптомов. При эндоскопическом исследовании до и после лечения также отмечались уменьшение явлений воспаления и улучшение процесса заживления слизистой оболочки у пациентов с патологией пищевода или гастродуоденальной зоны. Исследователи сделали заключение, что применение Альфазокса считается целесообразным для контроля симптомов рефлюкса и воспаления пищевода и желудка. В ходе исследования нежелательных явлений не зарегистрировано [48].
В 2013 г. те же авторы провели двойное слепое рандомизированное плацебоконтролируемое исследование эффективности Альфазокса у больных НЭРБ, у которых сохранялись симптомы, несмотря на терапию ИПП. В исследовании участвовало 20 пациентов (17 мужчин, три женщины; средний возраст – 55 ± 18 лет; среднее значение индекса массы тела – 28,3 ± 5 кг/м 2 ) с жалобами на изжогу и (или) отрыжку кислым в течение минимум трех дней на протяжении семидневного вводного периода в отсутствие эндоскопических признаков повреждения слизистой оболочки. Пациенты получали четыре суточные дозы Альфазокса или плацебо 14 дней. По завершении семидневного «периода вымывания» схема лечения менялась – пациентам назначали Альфазокс или плацебо в течение дополнительных 14 дней. На протяжении всего периода исследования больные получали поддерживающую терапию ИПП в стандартной дозе. Пациенты вели дневники, в которых ежедневно отмечали интенсивность изжоги и/или отрыжки кислым. Для оценки выраженности симптомов использовалась четырехбалльная рейтинговая шкала (0 – симптомы отсутствуют; 1 – симптомы выражены незначительно и практически не вызывают дискомфорта; 2 – симптомы доставляют некоторый дискомфорт, однако не влияют на сон или повседневную деятельность, возможно применение антацидов; 3 – выраженные симптомы, влияющие на повседневную деятельность и (или) сон, постоянное применение антацидов). В качестве основных показателей эффективности использовали суммарную оценку интенсивности симптомов (SSSI) за 14-дневный терапевтический период, которая выражалась в виде разницы в степени интенсивности симптомов (SSID). Значение SSID оценивали как разницу между исходным значением и SSSI в каждой временной точке. На момент окончания терапии Альфазоксом получен значимо более низкий абсолютный показатель SSSI по сравнению с группой плацебо (от 4,5 ± 1,4 до 1,8 ± 2,2 и от 4,0 ± 2,1 до 3,4 ± 1,9 соответственно; p